Liệu pháp dinh dưỡng ở bệnh nhân người lớn nhập viện: hướng dẫn của hội Tiêu hóa Hoa Kỳ

30/01/2020 15:07
Liệu pháp dinh dưỡng là điều trị một tình trạng y tế, thông qua thay đổi chế độ ăn uống, bằng cách điều chỉnh số lượng, chất lượng và phương pháp bổ sung chất dinh dưỡng

Chỉ định và đánh giá

Chỉ định

Ở những bệnh nhân nhập viện có nguy cơ dinh dưỡng cao và không thể duy trì ăn uống đường miệng (PO) đầy đủ, nên bắt đầu dinh dưỡng qua đường ruột sớm.

Dinh dưỡng qua đường ruột (EN) được ưu tiên hơn dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa (PN) ở những bệnh nhân nhập viện cần dinh dưỡng chuyên biệt và không có chống chỉ định với dinh dưỡng qua đường ruột (ví dụ tắc nghẽn cơ học, thiếu máu cục bộ).

Ở những bệnh nhân nhập viện có nguy cơ dinh dưỡng thấp, co vẻ được nuôi dưỡng tốt và dự kiến ​​sẽ tiếp tục đường miệng sau 5 - 7 ngày, dinh dưỡng ngoài đường ruột / dinh dưỡng qua đường ruột không bắt buộc.

Chỉ nên sử dụng dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa ở những bệnh nhân có nguy cơ dinh dưỡng cao khi dinh dưỡng qua đường ruột không khả thi hoặc đủ để đáp ứng các mục tiêu năng lượng / protein.

Đánh giá

Trước khi bắt đầu dinh dưỡng đường ruột / dinh dưỡng ngoài đường ruột, nên đánh giá rủi ro dinh dưỡng với hệ thống tính điểm được xác nhận (NRS-2002, NUTRIC Score) ở những bệnh nhân nhập viện với lượng dự kiến ​​không đủ.

Cần đánh giá các yếu tố bệnh nhân bổ sung (ví dụ như độ hấp thụ, chức năng đường tiêu hóa, nguy cơ hít phải) có thể ảnh hưởng đến việc thiết kế / cung cấp kế hoạch dinh dưỡng.

Nên tránh sử dụng albumin, pre-albumin, transferrin và nhân trắc học để chỉ ra tình trạng dinh dưỡng.

Không nên sử dụng các dấu hiệu thay thế của nhiễm trùng / viêm để đánh giá dinh dưỡng.

Nên xác định nhu cầu calo để giúp thiết lập mục tiêu.

Xác định nhu cầu calo bằng cách đo nhiệt lượng gián tiếp (tiêu chuẩn vàng), phương trình trọng lượng đơn giản (ví dụ 25-30 kcal / kg / ngày) hoặc phương trình dự đoán được công bố.

Nên tính toán protein cần độc lập với nhu cầu calo (~ 1,5-2 g / kg / ngày) và nên đánh giá việc cung cấp protein liên tục.

Nuôi ăn đường ruột

Đường vào

Nên sử dụng ống thông qua mũi (NGT - thường dễ dàng hơn) hoặc miệng (OGT) ban đầu để bắt đầu nuôi dưỡng đường ruột.

Nên xác nhận đặt ống thông dạ dày bằng x-quang (trừ khi có ống dẫn điện từ); xác nhận lặp đi lặp lại không cần thiết trừ khi quan tâm đến dịch chuyển ống.

Nên chuyển thức ăn sau môn vị nếu nguy cơ hít phải cao hoặc dung nạp của thức ăn dạ dày kém.

Hút / giải nén dạ dày bằng thức ăn hỗ trợ có thể được thực hiện với ống thông mũi dạ dày kép, ống thông dạ dày qua da hoặc cả hai.

Nên đặt ống thông qua nội soi vào môn vị nếu viêm tụy mạn tính hoặc viêm dạ dày (cần tiếp cận lâu dài).

Nên đặt ống thông mũi dạ dày/ống qua dạ dày qua da nếu dự đoán > 4 tuần dinh dưỡng qua đường ruột.

Tốt nhất nên đặt ống thông mũi dạ dày trong hang vị để dễ chuyển đổi sang môn vị nếu không cho ăn tại dạ dày.

Nên bảo đảm lưu thông ruột ống ở những bệnh nhân có nguy cơ dịch chuyển ống cao (ví dụ mê sảng, mất trí nhớ).

Khởi đầu

Nên bắt đầu nuôi dưỡng đường ruột trong vòng 24-48 giờ sau khi nhập viện nếu nguy cơ dinh dưỡng cao.

Thời gian để tiến tới mục tiêu là không rõ ràng; đề nghị tiến tới mục tiêu trong vòng 48-72 giờ nếu dung nạp.

Nếu giảm dung sai, nên tiến tới mục tiêu sau 5 - 7 ngày.

Cho phép cho ăn dưới mức chấp nhận được nếu chấn thương phổi cấp tính/ Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ALI / ARDS).

Cho phép cho ăn dưới mức chấp nhận được nếu BMI > 30 kg / m2.

Cho phép cho ăn dưới mức chấp nhận được nếu dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa trong tuần đầu tiên.

Nên sử dụng công thức nuôi dưỡng đường tiêu hóa tiêu chuẩn hoặc protein cao thường xuyên ở bệnh nhân nhập viện cần điều trị nuôi dưỡng đường tiêu hóa.

Ở những bệnh nhân đã phẫu thuật lớn và đang ở hồi sức tích cực, nên sử dụng công thức nuôi dưỡng đường tiêu hóa điều chỉnh miễn dịch với arginine và dầu cá omega-3 (giảm nhiễm trùng và thời gian nằm viện).

Không nên thường xuyên sử dụng công thức nuôi dưỡng đường tiêu hóa tạo miễn dịch trong hồi sức cấp cứu.

Theo dõi

Nên theo dõi bệnh nhân nuôi dưỡng đường tiêu hóa hàng ngày bằng khám thực thể.

Nên theo dõi phần trăm lượng calo / protein mục tiêu được phân phối, theo dõi thâm hụt calo tích lũy và theo dõi việc ngừng cho ăn không phù hợp.

Nếu bệnh nhân có nguy cơ cao mắc hội chứng sau nuôi dưỡng (BMI <20 kg / m2), nên tăng cho ăn để đạt mục tiêu chậm trong 3-4 ngày và theo dõi tình trạng điện giải và thể tích.

Nên sử dụng phác đồ nuôi dưỡng đường tiêu hóa ở bệnh nhân nhập viện cần điều trị dinh dưỡng.

Nên sử dụng các cách thức cung cấp nuôi dưỡng đường tiêu hóa được xác thực, ví dụ: cách thức từ trên xuống dựa trên khối lượng hoặc đa chiến lược.

Không nên thường xuyên sử dụng thể tích còn lại của dạ dày để theo dõi nuôi dưỡng đường tiêu hóa (đánh dấu kém về thể tích / làm rỗng dạ dày).

Nên đánh giá bệnh nhân chướng bụng khi nuôi dưỡng đường tiêu hóa (tăng nguy cơ nếu tuổi > 70, tình trạng tâm thần thay đổi, v.v.).

Nếu có nguy cơ cao về chướng bụng, nên sử dụng một tác nhân thúc đẩy tiêu hóa.

Nếu có nguy cơ cao về chướng bụng, nên chuyển hướng cho ăn ít hơn trong đường tiêu hóa.

Nếu có nguy cơ cao về chướng bụng, nên chuyển sang truyền liên tục.

Nếu có nguy cơ cao về chướng bụng, nên sử dụng nước súc miệng chlorhexidine BID.

Nếu tiêu chảy phát triển khi nuôi dưỡng đường tiêu hóa (phổ biến), nên theo đuổi liệu pháp khởi động và bắt đầu điều trị (thường tự giới hạn, nhưng có thể gây mất cân bằng điện giải, phá vỡ da, nhiễm trùng vết thương).

Nếu tiêu chảy khi nuôi dưỡng đường tiêu hóa, nên bổ sung nuôi dưỡng đường tiêu hóa với chất xơ hòa tan.

Nếu tiêu chảy khi nuôi dưỡng đường tiêu hóa, nên chuyển sang chất xơ hòa tan / không hòa tan.

Nếu tiêu chảy khi nuôi dưỡng đường tiêu hóa, nên bắt đầu công thức dầu peptide / MCT nhỏ.

Biến chứng

Nên làm sạch vị trí tiếp cận đường ruột qua da hàng ngày bằng cồn và nước nhẹ và duy trì vị trí chính xác của vòng đệm bên ngoài.

Nếu ống bị tắc không cải thiện khi xả nước, nên sử dụng dung dịch enzyme tụy không phủ ngoài hòa tan trong dung dịch natri bicarbonate (hoặc nước ngọt có ga); nên tránh papain.

Nếu vẫn không thành công, nên xem xét khử tắc cơ học trước khi đổi ống.

Nếu ống bị trật trong vòng 7-10 ngày sau khi đặt, bệnh nhân nên trả lại nuôi dưỡng đường mũi dạ dày càng sớm càng tốt hoặc x quang can thiệp để thay thế qua cùng một đường.

Nếu ống bị trật khớp > 7-10 ngày, nên đặt ống mù càng sớm càng tốt (và nên xác nhận trên X quang trước khi cho ăn nếu có bất kỳ câu hỏi nào về vị trí không phù hợp).

Nếu hỏng hóc, tăng rò rỉ hoặc mở rộng lỗ thông của vị trí dưới da, nên khám để xác định nguyên nhân và quản lý.

Không nên sử dụng ống lớn hơn để xử lý rò rỉ từ lỗ mở rộng.

Nên thay thế ống qua da (không khẩn cấp nhưng kịp thời) nếu có dấu hiệu không toàn vẹn cấu trúc.

Dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa

Nếu bệnh nhân có nguy cơ dinh dưỡng thấp khi nhập viện và nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm không khả thi, nên nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa trong tuần đầu nhập viện (không có sự khác biệt về kết quả bao gồm thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong).

Nếu bệnh nhân có nguy cơ dinh dưỡng cao khi nhập viện và nuôi dưỡng đường tiêu hóa không khả thi, nên bắt đầu nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa càng sớm càng tốt.

Nếu nuôi dưỡng đường tiêu hóa trong > 7-10 ngày và không đáp ứng > 60% nhu cầu năng lượng và / hoặc protein, nên xem xét bổ sung nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa.

Ở những bệnh nhân nhận nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa, nên cân nhắc cho ăn dưới mức cho phép (80% nhu cầu năng lượng, protein đầy đủ) trong 7-10 ngày đầu tiên, sau đó tăng lên mục tiêu sau đó nếu cần nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa dài hạn.

Không nên sử dụng nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa ngoại vi (nguy cơ viêm tĩnh mạch cao, mất khả năng tiếp cận tĩnh mạch, nói chung là điều trị dinh dưỡng không đầy đủ).

Nếu nuôi dưỡng đường tiêu hóa được bắt đầu trong khi nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa, nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa nên được giảm dần cẩn thận vì khả năng chịu đựng nuôi dưỡng đường tiêu hóa được cải thiện để tránh cho ăn quá nhiều.

Nên dừng nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa khi nuôi dưỡng đường tiêu hóa cung cấp > 60% năng lượng / protein mục tiêu.

Cuối cuộc đời

Quyết định đặt ống thông dạ dày trong tình trạng cuối đời phải dựa trên sự tự chủ của bệnh nhân và mong muốn của gia đình (liệu pháp dinh dưỡng có thể không thay đổi kết quả lâm sàng).

Vị trí ống thông dạ dày phải dựa trên các mục tiêu của bệnh nhân / gia đình, bất kể tiên lượng, ngay cả khi lợi ích chỉ được cải thiện chất lượng cuộc sống cho gia đình, cung cấp thuốc dễ dàng hơn hoặc để tạo điều kiện chuyển ra khỏi bệnh viện.

Bác sĩ lâm sàng không bắt buộc phải cung cấp liệu pháp dinh dưỡng vào cuối đời nếu cảm thấy không chính đáng.

Trong bệnh ác tính ở giai đoạn cuối, liệu pháp dinh dưỡng (nếu được yêu cầu) nên được chuyển qua đường ruột.

Trong bệnh ác tính ở giai đoạn cuối, nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa có thể gây hại và không được khuyến khích.

Nếu quan tâm về đạo đức, các bác sĩ lâm sàng nên tự bào chữa và chuyển chăm sóc cho một nhà cung cấp đủ điều kiện.