Chẩn đoán và điều trị tổn thương gan do thuốc: hướng dẫn từ hội Tiêu hóa Hoa Kỳ

1/9/2020 12:09:43 AM
Tổn thương gan do thuốc, bao gồm phổ lâm sàng khác nhau, từ những bất thường sinh hóa nhẹ, đến suy gan cấp, xảy ra hầu hết 5 đến 90 ngày sau khi dùng thuốc

Chẩn đoán

Tổn thương tế bào gan, ứ mật (cholestatic), hoặc hỗn hợp

Tiến hành khai thác lịch sử kỹ lưỡng cho mối quan hệ tạm thời và các thuốc và chất cạnh tranh. Theo quy ước, R ≥ 5 là tổn thương gan tế bào gan do thuốc, R < 2 là tổn thương gan tế bào gan do thuốc ứ mật và 2 < R < 5 là tổn thương gan tế bào gan do thuốc hỗn hợp.

Nên loại trừ viêm gan A, B, C và viêm gan tự miễn với huyết thanh học và HCV RNA tiêu chuẩn. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Xét nghiệm IgM chống HEV thường quy không được khuyến cáo, nhưng nên cân nhắc nếu nghi ngờ lâm sàng (ví dụ như đi du lịch gần đây đến khu vực lưu hành). (Khuyến nghị có điều kiện).

Nếu lymphocytosis không điển hình và bệnh hạch bạch huyết hiện diện và viêm gan siêu vi âm tính, nên xét nghiệm HSV, CMV, EBV cấp tính. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Nên xem xét Wilson và Budd-Chiari khi thích hợp về mặt lâm sàng. Nên sàng lọc Wilson với ceruloplasmin, đặc biệt ở những bệnh nhân < 40 tuổi. Xem xét công việc bổ sung (đồng trong nước tiểu, xét nghiệm đèn chiếu) nếu nghi ngờ lâm sàng mạnh. Nên xem xét Budd-Chiari đặc biệt nếu gan mềm và / hoặc cổ trướng. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Tổn thương gan tế bào gan do thuốc ứ mật

Nên thực hiện hình ảnh ổ bụng (CT hoặc US) trong mọi trường hợp để loại trừ bệnh lý đường mật và các quá trình xâm nhập. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Nên hạn chế chỉ định xét nghiệm về xơ gan mật tiên phát cho những người không có bệnh lý rõ ràng trên hình ảnh. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Nên giới hạn ERCP trong các trường hợp hình ảnh thường quy không thể loại trừ ảnh hưởng sỏi ống mật chủ bị, tiểm xơ viêm đường mật hoặc khối u ác tính tuyến tụy. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Sinh thiết gan

Nên xem xét sinh thiết gan nếu viêm gan tự miễn là một nguyên nhân phân biệt và liệu pháp ức chế miễn dịch được xem xét. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Có thể xem xét sinh thiết gan nếu các sinh hóa gan tiếp tục tăng hoặc có dấu hiệu chức năng gan xấu đi mặc dù đã ngừng nghi ngờ dùng phạm vi thuốc. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Có thể xem xét sinh thiết gan nếu ALT tối đa không giảm > 50% sau 30-60 ngày sau khi khởi phát (tổn thương tế bào gan do thuốc) hoặc Phos kiềm đỉnh không giảm > 50% nếu tổn thương tế bào gan do thuốc ứ mật sau 180 ngày. (Khuyến nghị có điều kiện).

Có thể xem xét sinh thiết gan nếu tiếp tục sử dụng hoặc tiếp xúc lại với thuốc dự kiến. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Có thể xem xét sinh thiết gan nếu bất thường sinh hóa gan kéo dài hơn 180 ngày và nghi ngờ tổn thương tế bào gan do thuốc mạn tính hoặc bệnh gan mãn tính. (Khuyến nghị có điều kiện).

Điều trị

Tác nhân nghi ngờ

Tiếp xúc lại với tác nhân bị nghi ngờ là không được khuyến khích mạnh mẽ, đặc biệt là nếu xảy ra tình trạng tăng aminotransferase đáng kể (ví dụ:> 5x ULN), quy tắc ngón tay cái dương tính hoặc vàng da. Ngoại lệ là nếu tác nhân nghi ngờ là cứu sống và không có sự thay thế phù hợp. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Nên nhanh chóng ngừng nghi ngờ các tác nhân sinh hóa gan tăng nhanh hoặc nếu có bằng chứng rối loạn chức năng gan. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Có ít bằng chứng hỗ trợ sử dụng corticosteroid trong suy gan cấp và không có thử nghiệm kiểm soát nào kiểm tra vai trò của steroid trong tổn thương tế bào gan do thuôc.

N-acetylcystein (NAC)

Không có liệu pháp điều trị dứt điểm nào có sẵn (tổn thương tế bào gan do thuốc bình thường có hoặc không có suy gan cấp), nhưng có thể xem xét NAC ở người lớn mắc suy gan cấp giai đoạn đầu - tính an toàn tốt, một số bằng chứng về hiệu quả ở bệnh nhân giai đoạn hôn mê sớm. (Khuyến nghị có điều kiện).

NAC không được khuyến cáo ở trẻ em mắc suy gan cấp do tổn thương tế bào gan do thuốc nặng. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Thảo dược và thực phẩm bổ sung (HDS)

Bệnh nhân nên được khuyến khích việc sử dụng HDS và được nhắc nhở rằng các chất bổ sung không trải qua thử nghiệm hiệu quả và an toàn như thuốc theo toa. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Phương pháp chẩn đoán tương tự đối với tổn thương tế bào gan do thuốc áp dụng cho HDS nhiễm độc gan. HDS là chẩn đoán loại trừ và có nhiều khả năng trong sử dụng HDS gần đây. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Nếu nghi ngờ nhiễm độc gan HDS, nên dừng tất cả HDS và theo dõi độ phân giải của tổn thương gan. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Tổn thương tế bào gan do thuốc trong bệnh gan mạn tính (CLD)

Tổn thương tế bào gan do thuốc trong CLD đòi hỏi phải có chỉ số nghi ngờ cao và loại trừ các nguyên nhân phổ biến khác gây tổn thương gan cấp tính (ví dụ như bùng phát bệnh tiềm ẩn). (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Nếu sử dụng thuốc gây độc cho gan ở bệnh nhân CLD, nên quyết định dựa trên rủi ro so với lợi ích và tùy theo từng trường hợp. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Nếu kê toa thuốc có khả năng gây độc cho gan cho bệnh nhân mắc CLD, hãy tư vấn cho bệnh nhân về việc báo cáo kịp thời bất kỳ triệu chứng mới nào. Ngoài ra, xem xét theo dõi sinh hóa gan tại 4 đến 6 tuần một lần. (Khuyến nghị có điều kiện).

Bài xem nhiều nhất