Ung thư tuyến tiền liệt khu trú: hướng dẫn từ AUA , ASTRO và SUO

06/01/2020 12:17
Ung thư tuyến tiền liệt khu trú, thường không có triệu chứng, hoặc có thể liên quan đến các triệu chứng chồng chéo, với các triệu chứng đường tiết niệu dưới lành tính

Quyết định chung

Tư vấn cho bệnh nhân lựa chọn chiến lược quản lý ung thư tuyến tiền liệt khu trú nên kết hợp việc ra quyết định chung và xem xét rõ ràng mức độ nghiêm trọng của ung thư (loại nguy cơ), giá trị và sở thích của bệnh nhân, tuổi thọ, các triệu chứng chức năng chung và điều trị trước, tình trạng chức năng sau điều trị dự kiến và tiềm năng điều trị cứu cánh. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt nên được tư vấn về tầm quan trọng của các hành vi liên quan đến sức khỏe có thể thay đổi hoặc các yếu tố nguy cơ, chẳng hạn như hút thuốc và béo phì.

Các bác sĩ lâm sàng nên khuyến khích bệnh nhân gặp các chuyên gia ung thư tuyến tiền liệt khác nhau (ví dụ như tiết niệu và xạ trị hoặc ung thư hoặc cả hai), khi có thể để thúc đẩy việc ra quyết định sáng suốt. (Khuyến nghị vừa phải).

Ra quyết định chia sẻ hiệu quả trong chăm sóc ung thư tuyến tiền liệt đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải thông báo cho bệnh nhân về tình trạng bệnh tật ngay lập tức và lâu dài hoặc tác dụng phụ của các lựa chọn điều trị hoặc chăm sóc được đề xuất.

Các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho bệnh nhân về các thử nghiệm lâm sàng phù hợp và khuyến khích bệnh nhân cân nhắc tham gia vào các thử nghiệm đó dựa trên tính đủ điều kiện và quyền truy cập.

Quản lý bệnh nhân

Bệnh nguy cơ rất thấp / nguy cơ thấp

Các bác sĩ lâm sàng không nên thực hiện CT bụng-xương chậu hoặc xạ hình xương thường quy trong dàn bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú không có triệu chứng có nguy cơ rất thấp hoặc thấp.

Các bác sĩ lâm sàng nên đề nghị giám sát tích cực như là lựa chọn chăm sóc tốt nhất cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ rất thấp. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Các bác sĩ lâm sàng nên đề nghị giám sát tích cực như là lựa chọn chăm sóc tốt nhất cho hầu hết bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ thấp. (Khuyến nghị vừa phải).

Các bác sĩ lâm sàng có thể đưa ra phương pháp điều trị dứt điểm (nghĩa là cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để hoặc xạ trị) để lựa chọn những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ thấp, giám sát tích cực những người có khả năng tiến triển cao. (Khuyến nghị có điều kiện).

Các bác sĩ lâm sàng không nên thêm liệu pháp androgen cùng với xạ trị trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt khu trú có nguy cơ thấp, ngoại trừ việc giảm kích thước tuyến tiền liệt để điều trị bằng phương pháp brachytherther. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho các bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ thấp xem xét phẫu thuật lạnh toàn bộ tuyến mà các tác dụng phụ là đáng kể và lợi ích sống sót không được thể hiện so với giám sát tích cực. (Khuyến nghị có điều kiện).

Các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ thấp đang xem xét liệu pháp khu trú hoặc siêu âm tập trung cường độ cao rằng những can thiệp này không phải là lựa chọn chăm sóc tiêu chuẩn vì thiếu bằng chứng kết quả so sánh.

Các bác sĩ lâm sàng nên đề nghị quan sát hoặc chờ đợi thận trọng cho những người đàn ông có tuổi thọ ≤ 5 năm bị ung thư tuyến tiền liệt khu trú có nguy cơ thấp. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Trong số hầu hết các bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ thấp, các dấu ấn sinh học dựa trên mô không cho thấy vai trò rõ ràng trong việc lựa chọn các ứng cử viên để giám sát tích cực.

Bệnh nguy cơ trung bình

Các bác sĩ lâm sàng nên xem xét dàn bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ trung bình có nguy cơ với hình ảnh (CT hoặc MRI) và xạ hình xương.

Các bác sĩ lâm sàng nên đề nghị phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để hoặc xạ trị cộng với điều trị bằng androgen là lựa chọn điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ trung bình. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho bệnh nhân rằng ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ trung bình thuận lợi có thể được điều trị bằng xạ trị, nhưng cơ sở bằng chứng kém mạnh mẽ hơn so với việc kết hợp xạ trị với liệu pháp androgen. (Khuyến nghị vừa phải).

Giám sát tích cực có thể được cung cấp để lựa chọn bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú có nguy cơ trung bình thuận lợi; tuy nhiên, bệnh nhân nên được thông báo rằng điều này đi kèm với nguy cơ phát triển di căn cao hơn so với điều trị dứt điểm. (Khuyến nghị có điều kiện).

Các bác sĩ lâm sàng nên đề nghị quan sát hoặc chờ đợi thận trọng cho những người đàn ông có tuổi thọ ≤ 5 năm bị ung thư tuyến tiền liệt khu trú có nguy cơ trung bình. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ trung bình đang xem xét liệu pháp khu trú hoặc siêu âm tập trung cường độ cao rằng những can thiệp này không phải là lựa chọn chăm sóc tiêu chuẩn vì thiếu bằng chứng kết quả so sánh.

Bệnh nguy cơ cao

Các bác sĩ lâm sàng nên xem xét giai đoạn bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú có nguy cơ cao với hình ảnh cắt ngang (CT hoặc MRI) và xạ hình xương.

Các bác sĩ lâm sàng nên đề nghị phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để hoặc xạ trị cộng với điều trị thiếu hụt androgen là lựa chọn điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ cao. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Bác sĩ lâm sàng không nên đề nghị giám sát tích cực cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ cao. Chờ đợi thận trọng chỉ nên được xem xét ở những người đàn ông không có triệu chứng với tuổi thọ hạn chế (≤ 5 tuổi). (Khuyến nghị vừa phải).

Phẫu thuật lạnh, điều trị đầu mối và điều trị siêu âm tập trung cường độ cao không được khuyến cáo cho nam giới bị ung thư tuyến tiền liệt khu trú có nguy cơ cao ngoài thử nghiệm lâm sàng.

Các bác sĩ lâm sàng không nên đề nghị điều trị thiếu hụt androgen nguyên phát cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ cao trừ khi bệnh nhân có cả tuổi thọ giới hạn và các triệu chứng tại chỗ. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Các bác sĩ lâm sàng có thể xem xét giới thiệu tư vấn di truyền cho bệnh nhân (và gia đình họ) bị ung thư tuyến tiền liệt khu trú có nguy cơ cao và tiền sử gia đình mạnh về các bệnh ung thư cụ thể (ví dụ như vú, buồng trứng, tụy, khối u đường tiêu hóa, ung thư hạch).

Điều trị

Giám sát tích cực

Bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú chọn giám sát tích cực nên có giai đoạn bệnh chính xác bao gồm sinh thiết có hệ thống với siêu âm hoặc hình ảnh hướng dẫn MRI.

Bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú trải qua giám sát tích cực nên được kiểm tra giám sát PSA thường xuyên và kiểm tra trực tràng. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú trải qua giám sát tích cực nên được khuyến khích sinh thiết xác nhận trong vòng hai năm đầu và sinh thiết giám sát sau đó.

Các bác sĩ lâm sàng có thể coi MRI tuyến tiền liệt đa diện là một thành phần của giám sát tích cực đối với bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú.

Các dấu ấn sinh học dựa trên mô không cho thấy vai trò rõ ràng trong giám sát tích cực đối với ung thư tuyến tiền liệt khu trú và không cần thiết phải theo dõi.

Các bác sĩ lâm sàng nên đưa ra phương pháp điều trị dứt điểm cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú đang được theo dõi tích cực, người phát triển phân loại bất lợi. (Khuyến nghị vừa phải).

Cắt bỏ tuyến tiền liệt

Các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú rằng những người đàn ông trẻ hơn hoặc khỏe mạnh hơn (ví dụ < 65 tuổi hoặc > 10 tuổi) có nhiều khả năng trải nghiệm các lợi ích kiểm soát ung thư từ phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú rằng phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để và hỗ trợ robot có khả năng kiểm soát ung thư tương tự, phục hồi liên tục và kết quả phục hồi tình dục. (Khuyến nghị vừa phải).

Các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú rằng các kỹ thuật robot / nội soi hoặc nội soi có liên quan đến việc mất máu ít hơn so với phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Các bác sĩ lâm sàng nên tư vấn cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú rằng việc dây thần kinh liên quan đến việc phục hồi chức năng cương dương tốt hơn so với việc không còn dây thần kinh. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Các bác sĩ lâm sàng không nên điều trị cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú đã chọn phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để bằng liệu pháp thiếu hụt androgen bổ sung hoặc liệu pháp hệ thống khác ngoài các thử nghiệm lâm sàng. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú xem xét phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt, rằng những người đàn ông lớn tuổi có tỷ lệ rối loạn cương dương vĩnh viễn cao hơn và tiểu không tự chủ sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt so với nam giới trẻ tuổi. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Cắt hạch vùng chậu có thể được xem xét cho bất kỳ bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú nào tiến hành phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để và được khuyên dùng cho những người có nguy cơ trung bình hoặc bệnh có nguy cơ cao. Bệnh nhân nên được tư vấn về các biến chứng phổ biến của phẫu thuật cắt bỏ hạch, bao gồm phát triển lymphocele và điều trị.

Các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú có nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao về lợi ích và rủi ro liên quan đến lựa chọn xạ trị bổ trợ tiềm năng khi ung thư tuyến tiền liệt lan rộng được tìm thấy khi cắt bỏ tuyến tiền liệt. (Khuyến nghị vừa phải).

Xạ trị

Các bác sĩ lâm sàng có thể chỉ định phương pháp xạ trị chùm tia ngoài đơn phương thức hoặc xạ trị cho bệnh nhân chọn xạ trị trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt khu trú có nguy cơ thấp.

Các bác sĩ lâm sàng có thể chỉ định xạ trị chùm tia ngoài hoặc xạ trị đơn thuần hoặc kết hợp với ung thư tuyến tiền liệt khu trú có nguy cơ trung bình thuận lợi.

Các bác sĩ lâm sàng nên chỉ định liệu pháp thiếu hụt androgen trong 24-36 tháng như một liệu pháp bổ sung cho xạ trị chùm tia ngoài hoặc xạ trị chùm tia ngoài kết hợp với xạ trị cho bệnh nhân chọn xạ trị trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ cao. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú rằng sử dụng liệu pháp androgen thiếu phóng xạ làm tăng khả năng và mức độ nghiêm trọng của các tác dụng phụ liên quan đến điều trị đối với chức năng tình dục ở hầu hết nam giới và có thể gây ra các tác dụng phụ toàn thân khác. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Các bác sĩ lâm sàng nên xem xét giảm hấp thu vừa phải khi bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú (thuộc bất kỳ loại nguy cơ nào) và bác sĩ lâm sàng quyết định xạ trị chùm tia bên ngoài đến tuyến tiền liệt (không cần xạ trị nốt). (Khuyến nghị vừa phải).

Đối với bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú với chức năng tiết niệu dưới tắc nghẽn, không liên quan đến ung thư, phương pháp phẫu thuật có thể được lựa chọn. Nếu xạ trị được sử dụng cho những bệnh nhân này hoặc những người bị cắt bỏ tuyến tiền liệt đáng kể trước đó, nên sử dụng liệu pháp xạ trị liều thấp. (Khuyến nghị vừa phải).

Các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú đang xem xét liệu pháp chùm tia proton rằng nó không mang lại lợi ích lâm sàng so với các hình thức điều trị dứt điểm khác. (Khuyến nghị vừa phải).

Các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho các bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú xem xét liệu pháp brachytherther rằng nó có tác dụng tương tự như xạ trị chùm tia bên ngoài liên quan đến rối loạn chức năng cương dương và viêm ruột nhưng cũng có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng tắc nghẽn đường tiết niệu.

Phẫu thuật toàn bộ tuyến

Các bác sĩ lâm sàng có thể xem xét phẫu thuật lạnh toàn bộ tuyến ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú có nguy cơ thấp và trung bình không phù hợp với phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để hoặc xạ trị do bệnh lý có tuổi thọ > 10 năm.

Khiếm khuyết từ cắt bỏ tuyến tiền liệt trước đó là chống chỉ định tương đối cho phẫu thuật lạnh toàn bộ tuyến do tăng nguy cơ bong niệu đạo.

Đối với điều trị phẫu thuật lạnh toàn bộ tuyến, các bác sĩ lâm sàng nên sử dụng hệ thống phẫu thuật lạnh dựa trên thế hệ thứ ba hoặc cao hơn để điều trị bằng phẫu thuật lạnh toàn bộ tuyến.

Các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú khi xem xét phẫu thuật lạnh rằng không rõ liệu liệu điều trị androgen đồng thời có cải thiện việc kiểm soát ung thư hay không, mặc dù nó có thể làm giảm kích thước tuyến tiền liệt để tạo điều kiện điều trị.

Các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú xem xét phẫu thuật lạnh toàn bộ tuyến rằng rối loạn cương dương là kết quả sẽ đến.

Các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú xem xét phẫu thuật lạnh toàn bộ tuyến về các tác dụng phụ của tiểu không tự chủ, các vấn đề tiết niệu gây khó chịu và tắc nghẽn. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Siêu âm tập trung cường độ cao và liệu pháp khu trú

Các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú xem xét liệu pháp khu trú hoặc siêu âm tập trung cường độ cao rằng những lựa chọn điều trị này thiếu bằng chứng mạnh mẽ về hiệu quả.

Các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú đang xem xét siêu âm tập trung cường độ cao rằng mặc dù siêu âm tập trung cường độ cao được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ chấp thuận cho phá hủy mô tuyến tiền liệt, nhưng nó không được chấp thuận rõ ràng trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt.

Các bác sĩ lâm sàng nên tư vấn cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú xem xét siêu âm tập trung cường độ cao rằng vị trí khối u có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị ung thư. Hạn chế điều trị apical để giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh làm tăng nguy cơ ung thư dai dẳng. (Khuyến nghị vừa phải).

Vì ung thư tuyến tiền liệt thường là đa diện, các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú xem xét liệu pháp khu trú có thể không điều trị được và có thể cần điều trị thêm cho ung thư tuyến tiền liệt.

Kết quả mong đợi và quản lý bệnh nhân

Điều trị tác dụng phụ và chất lượng cuộc sống

Các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú rằng rối loạn chức năng cương dương xảy ra ở nhiều bệnh nhân sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt hoặc phóng xạ, và việc xuất tinh sẽ bị thiếu mặc dù có khả năng bảo tồn để đạt cực khoái, trong khi quan sát không gây ra rối loạn chức năng tình dục như vậy. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú rằng các vấn đề tiết niệu hoặc tắc nghẽn lâu dài xảy ra ở một tập hợp bệnh nhân sau khi theo dõi hoặc theo dõi tích cực hoặc theo bức xạ, trong khi phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt có thể làm giảm tắc nghẽn đường tiết niệu trước đó. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú rằng phẫu thuật lạnh toàn bộ tuyến có liên quan đến các tác dụng phụ tình dục tồi tệ hơn và các tác dụng phụ đường tiết niệu và ruột / trực tràng tương tự như sau khi xạ trị. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú rằng tình trạng tiểu không tự chủ tạm thời xảy ra ở hầu hết bệnh nhân sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt và tồn tại lâu dài trong một tập hợp nhỏ nhưng có ý nghĩa, nhiều hơn là trong quá trình theo dõi hoặc theo dõi tích cực hoặc sau khi xạ trị. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú rằng viêm ruột tạm thời sau khi xạ trị vẫn tồn tại lâu dài ở một nhóm nhỏ nhưng đáng kể và hiếm khi quan sát hoặc theo dõi tích cực hoặc sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Theo dõi sau điều trị

Các bác sĩ lâm sàng nên theo dõi bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú sau điều trị bằng kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt, mặc dù không phải tất cả các đợt kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt đều liên quan đến bệnh di căn và tử vong do ung thư tuyến tiền liệt.

Các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú về các ước tính dựa trên rủi ro cá nhân của họ về tái phát ung thư tuyến tiền liệt sau điều trị.

Các bác sĩ lâm sàng nên hỗ trợ các bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú, những người sống sót hoặc kết quả mối quan tâm bằng cách tạo điều kiện quản lý triệu chứng và khuyến khích sự tham gia với các nguồn lực chuyên nghiệp hoặc dựa vào cộng đồng.