Chảy máu ruột non: hướng dẫn chẩn đoán và xử trí từ hội Tiêu hóa Hoa Kỳ

Chẩn đoán nội soi

Kiểm tra lần thứ hai

Xem xét nội soi lần 2 nếu xuất huyết tái phát, phân đen cà phê hoặc kiểm tra không đầy đủ trước đó. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Xem xét nội soi đại tràng lần 2 trong chảy máu tươi tái phát hoặc nếu nghi ngờ nguồn thấp hơn. (Khuyến nghị có điều kiện).

Nếu kiểm tra lần 2 là bình thường, bước tiếp theo nên đánh giá ruột non. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Nội soi ruột

Có thể được thực hiện như kiểm tra lần 2. (Khuyến nghị có điều kiện).

Nên được thực hiện nếu nghi ngờ tổn thương gần, vì nội soi viên nang video có tỷ lệ phát hiện tổn thương thấp hơn ở tá tràng và hống tràng gần. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Nội soi viên nang video (VCE)

Nội soi viên nang video nên được coi là đánh giá đầu tiên của chảy máu ruột non một khi các nguồn từ đường tiêu hóa trên và dưới bị loại trừ. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Nội soi viên nang video nên được thực hiện trước khi nội soi sâu. Nội soi sâu có thể được xem xét để đánh giá ban đầu trong xuất huyết ồ ạt hoặc khi chống chỉ định nội soi viên nang video. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Nội soi sâu toàn bộ, nội soi phẫu thuật

Nên cố gắng nội soi sâu nếu nghi ngờ lâm sàng mạnh về tổn thương ruột non. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Bất kỳ phương pháp nội soi sâu có thể được sử dụng khi đánh giá và điều trị nội soi được yêu cầu. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Nội soi ruột phẫu thuật rất nhạy cảm nhưng xâm lấn. Nên hạn chế sử dụng trong các tình huống trong đó nội soi ruột không thể được thực hiện (ví dụ như phẫu thuật trước đó với kết dính ruột). (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Chẩn đoán hình ảnh

Nội soi CT

Nên được thực hiện nếu nội soi viên nang video âm tính. Nội soi CT có độ nhạy cao hơn đối với các khối u và khả năng vượt trội để xác định vị trí khối và hướng dẫn nội soi sâu tiếp theo. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

CT được ưu tiên hơn MR để đánh giá. Có thể xem xét MR ở bệnh nhân trẻ tuổi hoặc những người có chống chỉ định với CT. (Khuyến nghị có điều kiện).

Có thể xem xét nội soi CT trước nội soi viên nang trong hội chứng ruột kích thích, phẫu thuật ruột trước đó và / hoặc nghi ngờ hẹp ruột non. (Khuyến nghị có điều kiện).

Nội soi CT nên được thực hiện nếu nghi ngờ cao đối với nguồn máu từ ruột non trên CT bụng tiêu chuẩn trước đó. (Khuyến nghị có điều kiện).

Chụp CT mạch máu

Ở những bệnh nhân ổn định huyết động với chảy máu, CT có thể được thực hiện để hướng dẫn quản lý. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Trong trường hợp chảy máu cấp tính, chảy máu quá mức, chụp CT mạch máu được ưa thích hơn CT nội soi. (Khuyến nghị có điều kiện).

Chụp động mạch thông thường

Nếu bị chảy máu, huyết động không ổn định và cấp tính quá mức, chụp mạch máu thông thường nên được thực hiện ngay lập tức. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Chụp động mạch thông thường không nên được thực hiện ở bệnh nhân không chảy máu quá mức. (Khuyến nghị có điều kiện).

Chụp động mạch cảnh nên được xem xét nếu tất cả các kỹ thuật chẩn đoán khác không kết luận. (Khuyến nghị có điều kiện).

Xạ hình tế bào hồng cầu

Trong chảy máu chậm quá mức (0,1-2 ml / phút) hoặc không chắc chắn chảy máu, nên thực hiện xạ hình tế bào hồng cầu nếu nội soi sâu hoặc nội soi viên nang không được thực hiện. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Kiểm tra túi thừa Meckel

Ở những bệnh nhân trẻ tuổi bị chảy máu, nội soi viên nang và nội soi bình thường, nên thực hiện kiểm tra túi thừa Meckel. (Khuyến nghị có điều kiện).

Barium

Nghiên cứu barium không nên được thực hiện trong đánh giá chảy máu ruột non. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Xử trí

Liệu pháp nội soi

Nếu nguồn chảy máu được tìm thấy bằng nội soi viên nang hoặc nội soi và liên quan đến thiếu máu đáng kể hoặc chảy máu tích cực, bệnh nhân nên được xử trí bằng liệu pháp nội soi. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Điều trị nội khoa

Nếu không tìm thấy nguồn chảy máu, bệnh nhân nên được xử trí thận trọng bằng truyền sắt hoặc uống như được chỉ định bởi mức độ nghiêm trọng của thiếu máu do thiếu sắt. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Nếu chảy máu kéo dài hoặc tái phát, hoặc nếu tổn thương không thể khu trú, hãy xem xét điều trị y tế bằng sắt, chất tương tự somatostatin hoặc liệu pháp chống ung thư. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Chảy máu dai dẳng, tái phát

Nếu chảy máu kéo dài với tình trạng thiếu máu ngày càng trầm trọng, công việc chẩn đoán thêm nên bao gồm nội soi lặp lại đường tiêu hóa trên và dưới, viên nang nội soi, nội soi sâu, nội soi CT hoặc nội soi MR khi thích hợp. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Trong chảy máu ruột non tái phát, điều trị nội soi có thể được xem xét tùy thuộc vào quá trình lâm sàng và đáp ứng với điều trị trước đó. (Khuyến nghị có điều kiện).

Phẫu thuật

Can thiệp phẫu thuật trong chảy máu ồ ạt có thể hữu ích và được giúp đỡ rất nhiều bởi kiểm tra ít xâm lấn trước phẫu thuật. (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Phẫu thuật nội soi ruột nên sẵn sàng tại thời điểm phẫu thuật để hỗ trợ ít xâm lấn hơn và thực hiện liệu pháp nội soi. (Khuyến nghị có điều kiện).

Thuốc chống đông máu / Thuốc chống tiểu cầu

Nên ngừng điều trị chống đông máu và / hoặc điều trị kháng tiểu cầu ở bệnh nhân chảy máu ruột non, trong một quyết định chung giữa bệnh nhân, bác sĩ tim mạch và bác sĩ tiêu hóa. (Khuyến nghị có điều kiện).

Hội chứng Heyde

Bệnh nhân mắc hội chứng Heyde (hẹp động mạch chủ + bệnh mạch máu đường tiêu hóa) và chảy máu nên được xem xét để thay van động mạch chủ. (Khuyến nghị có điều kiện).