Tiểu máu: phân tích triệu chứng

Tiểu máu, được định nghĩa là “có máu trong nước tiểu”, thường là triệu chứng của bệnh nhân ngoại trú. Nó có thể biểu hiện như tiểu máu đại thể (vĩ mô) với sự đổi màu đỏ rõ ràng, lớn hơn 50 tế bào hồng cầu/trường năng lượng cao (400 ×) hoặc tiểu máu vi thể được phát hiện bằng que nhúng sau đó kiểm tra bằng kính hiển vi. Mặc dù hiện có tranh cãi liên quan đến yếu tố cấu thành tiểu máu vi thể, Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ định nghĩa tiểu máu vi thể đáng kể là ba hoặc nhiều tế bào hồng cầu/trường năng lượng cao từ hai trong số ba mẫu nước tiểu được thu thập đúng cách.

Nguyên nhân

Danh sách các nguyên nhân tiềm ẩn của tiểu máu rất dài và bao gồm các bệnh về đường tiết niệu, cũng như các nguyên nhân không liên quan đến tiết niệu. Một số trong số này đe dọa tính mạng (ví dụ: ung thư thận và bàng quang), trong khi những bệnh khác không đáng kể (ví dụ: tiểu máu do tập thể dục, polyp bàng quang và u nang thận). Điều quan trọng cần lưu ý là tiểu máu ở người lớn thường do tiết niệu hơn là do thận. Mức độ điều trị nên được xác định bằng cách xem xét các yếu tố như khả năng mắc các bệnh cùng tồn tại, các biến chứng tiềm ẩn từ các thủ thuật và chi phí cho bệnh nhân. Các nguyên nhân lành tính như kinh nguyệt, nhiễm trùng và chấn thương phải luôn được loại trừ trước khi bắt đầu đánh giá thêm và chuyển đến chuyên khoa tiết niệu hoặc thận.

Tỷ lệ lưu hành tổng thể rất khác nhau (0,1–13%) và phụ thuộc vào nhiều yếu tố (ví dụ: số lượng xét nghiệm sàng lọc được thực hiện và loại dân số được nghiên cứu). Tuy nhiên, không nên sàng lọc tiểu máu vi thể trong quần thể chung. Quyết định kiểm tra tiểu máu nên phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ khác nhau đối với bệnh tiềm ẩn nghiêm trọng và vẫn là quyết định của bác sĩ. Các yếu tố nguy cơ của bệnh tiết niệu nghiêm trọng bao gồm tuổi > 40, hút thuốc lá (quá khứ hoặc hiện tại, bao gồm cả khói thuốc thụ động), tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu, tiền sử tiểu máu, tiếp xúc với nhiều loại thuốc (thuốc giảm đau, thuốc chống viêm, cyclophosphamide, và liệu pháp điều trị vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở người), phơi nhiễm với các nguy cơ nghề nghiệp (benzen, 2-naphthylamine, amin thơm và thuốc nhuộm anilin) và bức xạ vùng chậu. Trong nhiều trường hợp tiểu máu vi thể, không tìm được nguyên nhân mặc dù đã được đánh giá đầy đủ.

Đánh giá đặc điểm

Lịch sử kỹ lưỡng là vô cùng quan trọng.

Các câu hỏi chung nên bao gồm loại tiểu máu (đại thể/đại thể/vi thể) và mối quan hệ giữa việc đi tiểu và thời gian tiểu máu. Phương pháp ba ngăn giúp tách tiểu tiện thành ba phần-phần đầu, phần giữa và phần cuối.

Về mặt giải phẫu, tiểu máu ban đầu thường bắt nguồn từ bệnh niệu đạo trước, và tiểu máu cuối cùng là do bệnh ở cổ bàng quang, niệu đạo sau hoặc tuyến tiền liệt. Tiểu máu trong suốt quá trình đi tiểu gợi ý bệnh lý gần hơn. Các cục giống như giun gợi ý một vị trí phía trên cổ bàng quang. Cần đặt câu hỏi về màu nước tiểu, có thể bị ảnh hưởng bởi những chất sau: phenazopyridine (màu cam), nitrofurantoin (màu nâu), rifampin (màu vàng cam), l-dopa, methyldopa và metronidazole (màu nâu đỏ), phenolphtalein trong thuốc nhuận tràng, màu đỏ tiêu thụ củ cải đường và đại hoàng, màu thực phẩm và thuốc nhuộm thực vật (màu đỏ).

Các triệu chứng liên quan có thể gợi ý các vấn đề cụ thể khác nhau; ví dụ, đau họng, sốt, ớn lạnh và các triệu chứng giống cúm gần đây có thể là dấu hiệu đầu tiên của bệnh thận do immunoglobulin A hoặc viêm cầu thận sau nhiễm trùng. Tần suất đi tiểu, tiểu gấp, khó tiểu, sốt và ớn lạnh chỉ ra một quá trình lây nhiễm. Lưu lượng nước tiểu giảm và đau bụng hoặc đau sườn lan xuống háng có thể chỉ ra sự hiện diện của tắc nghẽn đường tiết niệu. Tiết dịch âm đạo hoặc thay đổi nhu động ruột có thể gợi ý nguyên nhân ngoài đường tiết niệu như dị vật (đặc biệt là ở trẻ em). Phát ban, đau khớp, nhạy cảm với ánh sáng, các triệu chứng giống cúm và hiện tượng Raynaud chỉ ra bệnh mạch máu collagen.

Lịch sử y tế trước đây cũng nên bao gồm lịch sử du lịch. Nếu bệnh nhân đã đi đến những khu vực lưu hành bệnh bilharzia (Schistosoma haematobium), thì khả năng nhiễm ký sinh trùng là rất cao. Hơn nữa, nếu tiền sử bao gồm việc sử dụng thuốc giảm đau, đặc biệt là thuốc chống viêm, hoại tử nhú thận nên được xem xét. Việc tiếp xúc với cyclophosphamide trong quá khứ có thể gây viêm bàng quang do hóa chất, vì việc tiếp xúc với thuốc kháng sinh trong quá khứ (ví dụ: penicillin và cephalosporin) có thể gây viêm thận kẽ. Đặc biệt lưu ý là việc sử dụng thuốc chống đông máu đơn thuần không gây ra tiểu máu.

Ngược lại, những bệnh nhân này trên thực tế có thể xuất hiện sớm hơn trong quá trình bệnh của họ và cần được đánh giá kịp thời.

Tiền sử gia đình có thể dẫn đến nghi ngờ mắc bệnh thận đa nang, đặc điểm và bệnh hồng cầu hình liềm, sỏi thận, các bệnh cầu thận khác nhau, bệnh lao và tiểu máu gia đình lành tính. Sự kết hợp của suy thận, điếc và tiểu máu gợi ý bệnh viêm thận di truyền của Alport.

Việc kiểm tra nên tập trung vào các dấu hiệu của bệnh toàn thân (ví dụ: sốt, phát ban, nổi hạch, sưng khớp và khối ở bụng hoặc vùng chậu) và bệnh nội khoa hoặc bệnh thận tiềm ẩn (ví dụ: tăng huyết áp, phù ngoại vi và toàn thân). Nhiều giãn mao mạch và tổn thương màng nhầy cho thấy giãn mao mạch do xuất huyết di truyền (bệnh Rendu-Osler-Weber). Việc phát hiện một khối ở bụng có thể chỉ ra khối u Wilms ở trẻ em và ung thư bụng và chứng phình động mạch ở người lớn. Khi khám trực tràng và sinh dục tiết niệu, người ta có thể tìm thấy các dấu hiệu của viêm tuyến tiền liệt, phì đại tuyến tiền liệt, ung thư tuyến tiền liệt, những thay đổi ở âm đạo và niệu đạo, và các khối ở vùng chậu.

Xét nghiệm ban đầu bắt đầu bằng việc kiểm tra mẫu nước tiểu sạch, mới được lấy ra bằng que thăm. Điều quan trọng là phải xác nhận tiểu máu bằng cách kiểm tra cặn lắng nước tiểu bằng kính hiển vi. Phần cặn này thu được bằng cách ly tâm một lượng nước tiểu cố định (5 mL) trong 5 phút với tốc độ 3.000 vòng/phút. Sau đó, phần nổi phía trên được đổ ra và phần cặn còn lại được tạo huyền phù lại trong ống ly tâm bằng cách gõ nhẹ vào đáy ống. Một pipet được sử dụng để lấy mẫu chất lỏng còn lại và chuyển nó vào một phiến kính, và một nắp trượt được áp dụng cho phiến kính để đánh giá bằng kính hiển vi. Mẫu vật được kiểm tra dưới độ phóng đại cao (400×) để xác định loại tế bào và các đặc điểm hình thái khác biệt. Kết quả được ghi lại dưới dạng số lượng hồng cầu trên mỗi trường năng lượng cao. Nếu một bệnh nhân không có triệu chứng và không có các yếu tố nguy cơ đặc biệt, nên lấy thêm hai lần phân tích nước tiểu. Nếu một trong số chúng là bất thường, cần phải tiến hành công việc tiếp theo. Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng có một đến hai tế bào hồng cầu/trường năng lượng cao và các yếu tố rủi ro đối với bệnh tiềm ẩn nghiêm trọng, hãy xem xét đánh giá toàn diện về tiết niệu. Khi xét nghiệm que nhúng cho kết quả dương tính với máu, nhưng kính hiển vi nước tiểu không cho thấy hồng cầu, nên xem xét huyết sắc tố niệu hoặc myoglobin niệu.

Việc sử dụng que thăm benzidin cho phép phân biệt sự đổi màu này với sự đổi màu của tiểu máu và myoglobin niệu. Bước tiếp theo, có thể lấy mẫu cấy nước tiểu để loại trừ nhiễm trùng. Nước tiểu cũng có thể được gửi đi xét nghiệm tế bào học để đánh giá các tế bào bất thường.

Xét nghiệm máu bao gồm xét nghiệm tế bào thận và công thức máu toàn bộ với sự khác biệt, tốc độ máu lắng, thời gian prothrombin và thời gian thromboplastin từng phần. Bất kỳ đánh giá nào khác đều phụ thuộc nhiều vào nguyên nhân nghi ngờ. Các xét nghiệm máu tiếp theo có thể bao gồm hiệu giá bổ thể huyết thanh (có ý nghĩa nếu thấp), hiệu giá antistreptolysin-O (có ý nghĩa nếu cao), kháng thể kháng nhân và bảng mở rộng với hiệu giá kháng deoxyribonuclease B (có ý nghĩa nếu cao) và điện di huyết sắc tố.

Có thể thực hiện xét nghiệm lao tố da hoặc chụp X-quang ngực để phát hiện bệnh lao.

Kiểm tra đường tiết niệu trên như chụp bể thận tĩnh mạch (độ nhạy hạn chế đối với các tổn thương thận nhỏ), siêu âm vùng bụng và vùng chậu (khả năng phát hiện khối u rắn nhỏ hơn 3 cm còn hạn chế), chụp cắt lớp vi tính (độ nhạy cao đối với sỏi thận và các tổn thương nhỏ), hoặc chụp cộng hưởng từ có thể phát hiện các tình trạng lành tính như sỏi niệu, bệnh niệu quản tắc nghẽn, nang thận, bất thường nhu mô và tổn thương đường tiết niệu, cũng như các khối u ác tính ở các vùng giải phẫu khác nhau. Những bất thường của niệu đạo và bàng quang có thể được tìm thấy bằng cách soi bàng quang. Sinh thiết của các khu vực khác nhau, cũng như các nghiên cứu mạch máu xâm lấn, có thể cần thiết. Tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình đánh giá, việc giới thiệu bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa phụ vẫn nằm trong khả năng phán đoán của bác sĩ.

Chẩn đoán

Chìa khóa để chẩn đoán tiểu máu là tiền sử lâm sàng và khám thực thể. Các xét nghiệm và hình ảnh chỉ hỗ trợ xác nhận hoặc loại trừ những nghi ngờ ban đầu. Mục đích là để chẩn đoán nhiều loại bệnh nghiêm trọng, bao gồm cả khối u ác tính và bệnh nhu mô thận. Nói chung, mức độ tiểu máu ít có giá trị chẩn đoán hoặc tiên lượng. Chỉ cần 1 mL máu có thể gây ra sự thay đổi màu sắc có thể nhìn thấy được. Ngoài ra, nhiều loại thuốc, thực phẩm và màu thực phẩm có thể làm đổi màu nước tiểu. Ngoài ra, cần nhớ rằng tiểu máu thoáng qua, đặc biệt là ở người trẻ tuổi, khá phổ biến và hiếm khi là dấu hiệu của bệnh lý quan trọng. Tuy nhiên, khi xuất hiện ở những bệnh nhân trên 40 tuổi, tiểu máu thoáng qua cần được đánh giá toàn diện để loại trừ bệnh lý ác tính. Tương tự như vậy, một công việc chẩn đoán nên được thực hiện khi tìm thấy tiểu máu dai dẳng ở bệnh nhân ở mọi lứa tuổi. Bạn có thể xem tóm tắt các khuyến nghị chính sách thực hành tốt nhất của Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ từ bài báo “Tiểu máu vi thể không triệu chứng ở người lớn”.

Nó chứa một sơ đồ tuyệt vời về quá trình xử lý tiểu máu vi thể không triệu chứng cộng với chiến lược xác định bệnh nhân mắc bệnh nghiêm trọng, đồng thời giảm thiểu chi phí và tỷ lệ mắc bệnh liên quan đến các xét nghiệm không cần thiết.

Đánh giá lặp lại được chỉ định cho những bệnh nhân có đánh giá tiêu cực và nghi ngờ có bệnh ác tính (chủ yếu là người lớn tuổi). Khung thời gian hợp lý dường như là 3–6 tháng đối với các xét nghiệm ít xâm lấn hơn và 1–5 năm đối với các xét nghiệm xâm lấn hơn.

Các biểu hiện lâm sàng khác cũng nên được xem xét. Cho đến khi được chứng minh ngược lại, tiểu máu đại thể không đau khi không bị nhiễm trùng ở nam giới lớn tuổi là do bệnh ác tính, giống như tiểu máu liên quan đến đái mủ “vô trùng” là do lao sinh dục niệu hoặc viêm thận kẽ. Cuối cùng, các vấn đề y tế khác như phì đại tuyến tiền liệt, đái tháo đường (xơ cứng thận), sỏi thận, chấn thương (bao gồm cả thủ dâm mạnh), khối u ác tính đường tiết niệu trước đó tái phát và bệnh hồng cầu hình liềm (hoại tử nhú) có thể gây ra tiểu máu.