Định hướng chẩn đoán đau ngực cấp

2022-11-20 10:02 AM

Mục đích chủ yếu là để nhận diện hội chứng vành cấp và những nguyên nhân đe dọa mạng sống khác như bóc tách động mạch chủ và thuyên tắc phổi.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Phân tích ECG, xquang ngực và marker sinh học như troponin, D-dimer đóng vai trò quan träng và liên hệ mật thiết với đánh giá lâm sàng. Đau ngực kiểu mµng phổi có tính chất như dao đâm và thay đổi theo hô hấp (nặng lên lúc hít vào); nó nên được phân biệt với đau không phải kiểu màng phổi vì nó sẽ gợi ý những chẩn đoán khác có khả năng.

Hội chứng vành cấp (ACS)

Nứt vỡ một mãng xơ vữa sẽ hình thành huyết khối cấp tính trong động mạch vành.

Tắc nghẽn hoàn toàn đột ngột các nh¸nh mạch chính gây nên thiếu máu suốt bề dày một vùng cơ tim gây ra nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI). Nếu tắt nghẽn không hoàn toàn hoặc tuần hoàn phụ tốt thì nhồi máu sẽ ít lan rộng hoặc không nhồi máu, gây ra đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI).

Đau thắt ngực không ổn định hoặc NSTEMI có thể xảy ra khi không có sự nứt vỡ cá mãng xơ vữa nếu có giảm oxy máu, thiếu máu, nhịp nhanh hoặc tăng huyết áp tác động lên bệnh mạch vành ổn định.

Với đạu thắt ngực không ổn định:

Mới nặng lên hoặc mới khởi phát.

Xảy ra lúc nghỉ hoặc.

Tăng tần suât, thời gian triệu chứng hoặc mức độ.

Với STEMI, triệu chứng điển hình là đau dữ dội, khởi phát đột ngột và dai dẵng, không giảm bởi glyceryl trinitrat (GTN) xịt và kết hợp rối loạn thần kinh tự động (vã mồ hôi, buồn nôn và nôn).

Triệu chứng của NSTEMI có thể nằm giữa đau thắt ngực không ổn định và STEMI; nó được phân biệt với đau thắt ngực không ổn định bằng bằng chứng hóa sinh (tăng Troponin) và với STEMI bằng biểu hiện trên ECG.

Những nhóm bệnh nhân nhất định như lớn tuổi hoặc tiểu đường có thể không đau hoặc đau ít.

Bóc tách động mạch chủ

Đây là sự xé rách thành động mạch chủ.

Đau ngực thường khởi phát đột ngột, dữ dội, liên tục, lan ra lưng giữa hai vai (có thể đau chủ yếu ở đây). Tính chất cơn đau thường mô tả như là xé toạt, bóc ra. Rối loạn thần kinh tự động là phổ biến; ngất và dấu thần kinh khu trú có thể có. Tỉ lệ tử vong cao (1% cho một giờ từ lúc bắt đầu)

Thuyên tắc phổi (PE)

Đau do PE phụ thuộc vị trí và kích thước vùng thuyên tắc. Thuyên tắc vùng nhỏ thường gây ra triệu chứng kiểu màng phổi.

Thuyên tắc vùng rộng có thể gây ra đau ngực ở giữa dữ dội, khởi phát đột ngột tương tự MI. Hầu hết bệnh nhân có khó thở và biểu hiện khác như ho ra máu, hoặc ngất hoặc sốc (khi PE vùng rộng). Hầu hết huyết khối xuất phát từ huyết khối tĩnh mạch s©u chi dưới (DVT), nhưng triệu chứng của DVT thường không có.

Viêm màng ngoài tim cấp

Triệu chứng điển hình là đau sau xương ức kiểu dao đâm, liên tục và lan ra vai,tay hoặc cơ thang. Thường khu trú hơn đau do thiếu máu và có thể kèm theo tiếng cọ khi thăm khám. Đau là thường tăng lên khi thở vào hoặc nằm xuống và giảm đi khi ngồi gập tới trước.

Bệnh lý dạ dày thực quản

Co thắt thực quản có thể gây ra khó chịu sau xương ức dữ dội tương tự như đau do tim.

Trào ngược dạ dày thực quản (GORD) thường biểu hiện kiểu bỏng rát: cảm giác nóng, bỏng rát sau xương ức, lan lên trên, một số bệnh nhân có thể có cơn đau như cơn đau do tim, có thể là co thắt do trào ngược.

Manh mối quan trọng gồm khởi phát sau ăn, triệu chứng nặng lên khi nằm ngữa hoặc cúi xuống và thường có tăng cân gần đây.

Thủng thực quản thường chẩn đoán muộn và nguy cơ tử vong cao.

Tràn khí màng phổi

Tràn khí màng phổi gây ra đau ngực kiểu màng phổi một bên, thường khởi phát đột ngột, thường kèm theo thở hỗn bễn. Phần lớn trường hợp tràn khí màng phổi có giảm âm thở và gõ vang. Chẩn đoán thường được xác nhận trên xquang ngực.

Viêm phổi

Có thể gây đau kiểu màng phổi, thường kèm theo những biểu hiện lâm sàng khác như sốt, ho, đàm mủ và thở hỗn hễn.

Những vấn đề của cơ xương

Một nguyên nhân của khó chịu ở ngực với biểu hiện rất thay đổi. Đau thường thay đổi theo tư thế hoặc vận động, và có thể tái phát hoặc nặng lên khi sê n¾n. Gãy xương sườn điển hình thường gây ra đau dữ dội sau chấn thương nhưng hầu hết các trường hợp là do chấn thương phần mềm nhẹ.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh lý ác tính xâm lấn thành ngực gây ra đau khu trú liên tục, hằng định mà không liên quan với hô hấp và có thể gây rối loạn giấc ngủ.

Lo lắng

Là một nguyên nhân phổ biến của đau ngực. Thỉnh thoảng biểu hiện kịch tính mà bệnh nhân khai là có triệu chứng nặng.

Những biểu hiện kèm theo gồm thở hổn hển, cảm giác không lấy đủ không khí và râm rang quanh miệng; khởi phát triệu chứng thường trùng với những tình huống tress hoặc xúc cảm.

Những nguyên nhân khác

Bệnh lý ác tính trong lồng ngực hoặc bệnh mô liên kết như lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, có thể liên quan với màng phổi và biểu hiện đau kiểu màng phổi có thể có tràn dịch màng phổi.

Bệnh lý viêm dưới cơ hoành như áp xe có thể giống viêm phổi (đau kiểu màng phổi, sốt, tràn dịch màng phổi ít).

Khối trung thất như u tuyến ức hoặc u lympho, có xu hướng gây nên đau sau xương ức mơ hồ, tăng dần và gây rối loạn giấc ngủ.

Herpes có thể gây đau, thỉnh thoảng bắt đầu với cảm giác râm rang hoặc bỏng rát, sau đó là ban có bọng nước ở da rãi rác.

Bài viết cùng chuyên mục

Rụng tóc: đánh giá đặc điểm

Rụng tóc có thể được phân loại theo biểu hiện lâm sàng, nghĩa là, theo việc rụng tóc là cục bộ hay toàn thể, ngoài ra, việc phân loại có thể dựa trên bệnh lý của tình trạng gây rụng tóc.

Thăm khám bệnh nhân suy dinh dưỡng

Trên cơ sở bệnh sử và kết quả khám sức khỏe, bệnh nhân được xếp theo 3 loại là dinh dưỡng tốt, suy dinh dưỡng trung bình hoặc nghi ngờ và suy dinh dưỡng nặng.

Định hướng chẩn đoán khó thở

Khi đánh giá bệnh nhân bị khó thở, nhớ rằng mức độ nặng của chúng có tính chủ quan cao, có thể không cảm thấy có chút khó thở nào mặc dù có sự rối loạn trao đổi khí nặng.

Đau đầu: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng

Loại trừ xuất huyết dưới nhện ở bất kỳ bệnh nhân nào có đau đầu dữ dội lần đầu tiên hay là đau đầu nặng nhất họ từng trải qua mà đạt đỉnh trong 5 phút từ lúc khới phát và dai dẳng hơn 1 giờ.

Hôn mê và rối loạn ý thức: đánh giá chẩn đoán nguyên nhân

Giảm điểm glasgows thường phổ biến sau cơn co giật, nhưng nhớ rằng khởi phát cơn co giật có thể được làm dễ bởi nhiều nguyên nhân bao gồm hạ glucose máu, chấn thương đầu ± tụ máu nội sọ, hội chứng cai rượu, quá liều thuốc.

Khó thở cấp: đánh giá lâm sàng và chỉ định can thiệp

Đánh giá hô hấp gắng sức bởi quan sát lặp lại các yếu tố lâm sàng tần số, biên độ và dạng hô hấp; tìm kiếm dấu hiệu sử dụng cơ hô hấp phụ và những đặc điểm của suy kiệt hô hấp.

Định hướng chẩn đoán trước một tình trạng sốt

Sốt thường xảy ra như một phần của đáp ứng pha cấp của do nhiễm trùng, nhiễm trùng gây ra đáp ứng viêm hệ thống có tỉ lệ tử vong đáng kể và cần phải được nhận diện và điều trị kịp thời.

Mất ý thức thoáng qua: ngất và co giật

Chẩn đoán mất ý thức thoáng qua thường dựa vào sự tái diễn, và sự phân tầng nguy cơ là điều thiết yếu để xác định những người cần phải nhập viện, và những người được lượng giá an toàn như bệnh nhân ngoại trú.

Khối u vú: đặc điểm khi thăm khám lâm sàng

Đối với bất kỳ bệnh nhân sau mãn kinh có tổn thương dạng nốt khu trú cần chuyển bệnh nhân làm bộ 3 đánh giá ngay. Đối với bệnh nhân tiền mãn kinh, thăm khám lại sau kỳ kinh tiếp theo và chuyển làm 3 đánh giá nếu vẫn còn những tổn thương dạng nốt khu trú đó.

Tiếng cọ màng ngoài tim: phân tích triệu chứng

Viêm màng ngoài tim cấp nói chung là một tình trạng lành tính, tự giới hạn và dễ điều trị, viêm có thể tạo ra phản ứng huyết thanh, sợi huyết hoặc mủ.

Thở khò khè: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân gây thở khò khè phổ biến nhất ở mọi lứa tuổi là bệnh hen, và cần cố gắng loại trừ các nguyên nhân gây thở khò khè khác, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh.

Rối loạn sắc tố da (nốt ruồi, bớt, tàn nhang) lành tính

Tàn nhang và nốt ruồi son là các đốm nâu phẳng. Tàn nhang đầu tiên xuất hiện ở trẻ nhỏ, khi tiếp xúc với tia cực tím, và mờ dần với sự chấm dứt của ánh nắng mặt trời

Khó nuốt thực quản (rối loạn vận động): các nguyên nhân thường gặp

Co thắt thực quản gây khó nuốt khởi phát chậm (thường là hàng năm), xuất hiện với thức ăn lỏng và rắn, và có thể bắt đầu không liên tục. Khó chịu sau xương ức và tiếng ọc ạch là thường thấy.

Chóng mặt và choáng váng: các nguyên nhân

Thỉnh thoảng, thay đổi ý thức thoáng qua hay khiếm khuyết thần kinh khu trú được mô tả như là choáng váng. Tuy nhiên hầu hết bệnh nhân với choáng váng có chóng mặt, đau đầu nhẹ, muốn xỉu/ cảm giác mất thăng bằng.

Tiêu chảy: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Tiêu chảy cấp thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh ruột viêm. Tiêu chảy mạn tính/tái diễn có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng nhưng phân lớn do hội chứng ruột kích thích.

Đau ngực từng cơn: đặc điểm đau do tim và các nguyên nhân khác

Đau ngực do tim thường được mô tả điển hình là cảm giác bị siết chặt, đè nặng nhưng nhiều trường hợp khác có thể mô tả là bỏng rát. Nhiều bệnh nhân không cảm thấy đau mà chỉ là cảm giác khó chịu nếu chỉ hỏi về đau, có thể bỏ sót chẩn đoán.

Ngứa da: phân tích triệu chứng

Nhiều bệnh ngoài da có biểu hiện ngứa cục bộ hoặc toàn thân, bao gồm viêm da tiếp xúc, viêm da dạng herpes, viêm da dị ứng, bệnh móng chân, pemphigoid bọng nước, nấm mycosis và bệnh vẩy nến.

Phosphatase kiềm tăng cao: phân tích triệu chứng

ALP huyết thanh chỉ nên được chỉ định nếu nghi ngờ có bệnh về xương hoặc gan. Kết quả ALP nên được so sánh với phạm vi bình thường phù hợp trên cơ sở tuổi tác và tiền sử lâm sàng.

Phân tích triệu chứng phù nề để chẩn đoán và điều trị

Phù là do sự bất thường trong trao đổi dịch ảnh hưởng đến huyết động mao mạch, trao đổi natri và nước ở thận, hoặc cả hai, phù nề là một triệu chứng phổ biến trong nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau.

Sốt: tầm soát nhiễm trùng bằng cận lâm sàng

Sự phối hợp lâm sàng với phân tích cận lâm sàng có thể phát hiện được các nguyên nhân không nhiễm trùng của sốt. Các bước tầm soát đầy đủ có thể là không cần thiết ở tất cả bệnh nhân, đặc biệt là với những bệnh nhân đã có tiêu điểm nhiễm trùng rõ ràng.