Suy tim sung huyết: phân tích triệu chứng

Suy tim (HF) được định nghĩa là “một hội chứng lâm sàng phức tạp do bất kỳ rối loạn cấu trúc hoặc chức năng nào của tim làm suy yếu khả năng làm đầy hoặc tống máu của tâm thất”. Thuật ngữ suy tim được ưa chuộng hơn so với thuật ngữ cũ suy tim sung huyết vì bệnh nhân suy tim có thể không có bằng chứng về tắc nghẽn (nghĩa là quá tải dịch) tại thời điểm đánh giá. Suy tim rất phức tạp, tốn kém và nguy hiểm.

Nguyên nhân

Hai quá trình có liên quan với nhau, tái tạo buồng tim và rối loạn chức năng thất trái, đóng vai trò quan trọng trong suy tim. Ở bệnh nhân suy tim, khoảng 70% có rối loạn chức năng tâm thu, 15% có rối loạn chức năng tâm trương và 15% còn lại có cả hai. Suy tim tâm thu hiện được gọi là suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm (LVEF) . Suy tim tâm trương bây giờ được gọi là suy tim với phân suất tống máu thất trái được bảo tồn. Giảm phân suất tống máu thất trái (trước đây là suy tim tâm thu) có liên quan đến giảm co bóp cơ tim. Phân suất tống máu thất trái bảo tồn (trước đây là suy tim tâm trương) có liên quan đến giảm đổ đầy thất trái.

Nguyên nhân của suy tim khác nhau tùy thuộc vào chức năng thất trái (phân suất tống máu thất trái giảm hoặc bảo tồn), bên trái hoặc bên phải, hoặc cấp tính hoặc mãn tính. Ở Hoa Kỳ và Tây Âu, bệnh động mạch vành và tăng huyết áp là nguyên nhân phổ biến nhất của cả hai loại rối loạn chức năng thất trái. Trong 75% trường hợp, suy tim có tiền sử tăng huyết áp. Nguyên nhân phổ biến nhất của suy tim bên phải là suy tim bên trái. Các nguyên nhân khác của suy tim bên phải bao gồm tăng huyết áp phổi, bệnh tim phổi hoặc rối loạn chức năng van bên phải.

Khi đánh giá bệnh nhân suy tim, điều quan trọng là phải xác định không chỉ (các) nguyên nhân cơ bản mà cả (các) yếu tố thúc đẩy. Nghiên cứu OPTIMIZE-HF đã xác định các yếu tố thúc đẩy ở bệnh nhân nhập viện vì suy tim: viêm phổi/tình trạng hô hấp (15%), thiếu máu cục bộ (15%), rối loạn nhịp tim (14%), tăng huyết áp không kiểm soát được (11%), không tuân thủ điều trị (9%), suy giảm chức năng thận (7%) và không tuân thủ chế độ ăn kiêng (5%) (6). Tổng cộng có 61% bệnh nhân suy tim này có một hoặc nhiều yếu tố; 39% không có yếu tố kết tủa được xác định. Các yếu tố thúc đẩy ít phổ biến hơn là thuyên tắc phổi, tình trạng sản lượng cao (tức là thiếu máu, mang thai và nhiễm độc giáp), chất độc tim và thuốc có tác dụng phụ của thuốc suy tim (ví dụ: rượu, cocain, thuốc chống loạn nhịp, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chống viêm không steroid, và thuốc chống ung thư), và nhiễm trùng tim (tức là viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc và viêm màng ngoài tim).

Đánh giá đặc điểm

Các triệu chứng lâm sàng xảy ra sau những thay đổi về huyết động và về bản chất “chỉ là phần nổi của tảng băng chìm” (tức là một khía cạnh nhỏ của một điều gì đó phần lớn bị che giấu). Khó thở khi gắng sức (DOE), khó thở khi nằm và khó thở kịch phát về đêm (PND) do xung huyết phổi tiềm ẩn và là những triệu chứng cụ thể nhất của suy tim. Khó thở là triệu chứng nổi bật nhất của suy tim, trong khi khó thở khi nằm và khó thở kịch phát về đêm xảy ra ở giai đoạn nặng hơn của suy tim. Khó thở khi nằm có thể được đánh giá bằng cách hỏi "có thể thở thoải mái khi nằm thẳng không?" khó thở kịch phát về đêm có thể được đánh giá bằng cách hỏi “có thức dậy và thở dốc sau khi ngủ không?” khó thở kịch phát về đêm xảy ra sau 2–3 giờ ngủ và thuyên giảm khi ngồi dậy trong 5–30 phút. Tắc nghẽn mạch máu hệ thống gây phù ngoại vi, cổ trướng, đau/đầy bụng và buồn nôn, trong khi cung lượng tim thấp gây mệt mỏi và thay đổi trạng thái tinh thần. Không có gì lạ khi bệnh nhân Suy tim mệt mỏi, tăng cân, giảm khả năng gắng sức, ho, buồn ngủ hoặc giảm trí nhớ. Những triệu chứng này là phổ biến, nhưng không xuất hiện trong mọi trường hợp suy tim. Ví dụ, khó thở khi gắng sức có độ nhạy 66% và độ đặc hiệu 52%; khó thở khi nằm có độ nhạy 66% và độ đặc hiệu 47%. Bệnh nhân suy tim ít vận động hoặc không điều hòa có thể không có khó thở gắng sức do khả năng chịu đựng tập thể dục kém cơ bản của họ. Bệnh nhân suy tim lớn tuổi thường có các triệu chứng không điển hình như ho khan, thiểu niệu ban ngày kèm tiểu đêm hoặc lú lẫn. Điều quan trọng là phải đánh giá năng lực chức năng (nghĩa là khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, chẳng hạn như tắm rửa, mặc quần áo và đi lại) và các hoạt động mong muốn bằng cách hỏi “muốn làm một số hoạt động nào nhưng không thể làm được nữa?” .

Nên thu thập tiền sử gia đình chi tiết không chỉ để xác định xem có khuynh hướng gia đình mắc bệnh xơ vữa động mạch hay không mà còn để xác định người thân mắc bệnh cơ tim, đột tử không rõ nguyên nhân, bệnh hệ thống dẫn truyền và bệnh cơ xương. Khoảng 30% trường hợp bệnh cơ tim giãn vô căn có thể mang tính chất gia đình. Các bệnh ngoài tim như bệnh thấp khớp, nhiễm vi khuẩn hoặc ký sinh trùng, béo phì, bệnh amyloidosis, rối loạn tuyến giáp hoặc u tủy thượng thận có thể gây ra suy tim và là hợp lý để xem xét ở một số bệnh nhân suy tim có nghi ngờ lâm sàng. Lịch sử hút thuốc cũng nên được hỏi.

Nhìn chung, khám thực thể nhạy hơn trong việc phát hiện suy tim cấp tính so với suy tim mãn tính. Trong suy tim nhẹ hoặc trung bình nặng, bệnh nhân không có vẻ khó chịu khi nghỉ ngơi ngoại trừ cảm thấy khó chịu khi nằm thẳng trong hơn một vài phút. Trong suy tim nặng, huyết áp có thể giảm; và huyết áp tâm trương có thể tăng lên. Tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống có thể được phản ánh trong sự căng phồng của các tĩnh mạch cảnh. Khi áp suất này cao bất thường, sẽ thấy hiện tượng trào ngược dạ dày tĩnh mạch cảnh đặc trưng. Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh (JVP) là dấu hiệu cụ thể nhất cho tình trạng quá tải dịch; thật không may, áp lực tĩnh mạch cảnh tăng cao xuất hiện ở một số ít bệnh nhân khó thở và khó đánh giá ở những bệnh nhân béo phì. Giá trị chẩn đoán của áp lực tĩnh mạch cảnh khi nghỉ ngơi là độ nhạy 70% và độ đặc hiệu 42%. Tiếng tim thứ ba và thứ tư thường nghe được nhưng không đặc hiệu cho suy tim. Các dấu hiệu thực thể khác bao gồm ran phổi, phù tim (thường đối xứng và phụ thuộc vào suy tim, rỗ trong cấp tính và thô ráp trong suy tim mãn tính), tràn dịch màng phổi, cổ trướng, gan to sung huyết, thỉnh thoảng lách to, vàng da và suy tim. Rales phổi cho thấy tình trạng mất bù cấp tính hơn, nhưng hầu hết bệnh nhân suy tim mạn tính không có ran phổi. Trong suy tim cấp tính nặng với giảm tưới máu, hạ huyết áp tâm thu có thể xuất hiện với các chi mát, vã mồ hôi và hô hấp Cheyne-Stokes. Có thể có chứng tím tái ở môi và móng tay cũng như nhịp nhanh xoang. Kiểm tra ban đầu nên bao gồm tình trạng thể tích của bệnh nhân, thay đổi huyết áp thế đứng, đo cân nặng và chiều cao (đối với chỉ số khối cơ thể).

Tăng hoặc giảm 3 cân trong 2–3 ngày thường là do quá tải dịch hoặc lợi tiểu. Lên đến 5 lít (11 lb) có thể tích tụ trong các mô cơ thể trước khi thấy phù ngoại biên hai bên. Phù nề có thể phân bổ lại cho các khu vực phụ thuộc, chẳng hạn như xương cùng hoặc đùi trên.

Trong khi yêu cầu xét nghiệm cho bệnh nhân suy tim, điều quan trọng là phải sàng lọc bệnh tiểu đường, bệnh thận, thiếu máu, nhiễm độc giáp và rối loạn chức năng gan. Định lượng ban đầu trong phòng thí nghiệm nên bao gồm công thức máu toàn bộ, phân tích nước tiểu, chất điện giải (bao gồm canxi và magiê), nitơ urê máu, creatitine huyết thanh, đường huyết lúc đói (và huyết sắc tố A1C), bảng lipid, xét nghiệm chức năng gan và hormone kích thích tuyến giáp.

Các xét nghiệm bổ sung có thể được chỉ định khi có nghi ngờ về một số bệnh gây ra hoặc thúc đẩy suy tim, chẳng hạn như các dấu ấn tim khi có đau ngực. Sàng lọc bệnh hemochromatosis (lắng đọng của lượng sắt dư thừa), rối loạn giấc ngủ (tức là ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn) hoặc vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người là hợp lý ở những bệnh nhân được chọn. Mặc dù các giá trị natri và kali thường bình thường ở những bệnh nhân này, hạ natri máu và tăng kali máu có thể liên quan đến suy tim nặng. Suy giảm chức năng gan thường liên quan đến xung huyết gan hoặc xơ gan.

Siêu âm tim là xét nghiệm chẩn đoán đơn lẻ hiệu quả nhất trong đánh giá bệnh nhân suy tim. Trong suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm, phân suất tống máu nhỏ hơn 40%, trong khi phân suất tống máu bình thường có thể là suy tim với phân suất tống máu thất trái được bảo tồn. Áp suất cuối tâm trương thất trái cao (LVEDP) gợi ý rối loạn chức năng tâm trương. Siêu âm tim cung cấp thông tin về bệnh màng ngoài tim, cơ tim hoặc bệnh van tim có thể liên quan. Cần đánh giá lại suy tim ở những bệnh nhân có thay đổi về tình trạng lâm sàng hoặc được điều trị có thể có ảnh hưởng đáng kể đến chức năng tim.

Điện tâm đồ (ECG) cho thấy rung nhĩ ở khoảng 20–30% bệnh nhân suy tim. Điện tâm đồ cũng có thể cho thấy bằng chứng của nhồi máu cũ, phì đại thất trái, phì đại tâm nhĩ trái, rối loạn nhịp tim khác với rung tâm nhĩ, điện áp thấp hoặc blốc nhánh.

X-quang ngực thường cho thấy tim to, với độ nhạy 97% và độ đặc hiệu 10%. Các phát hiện khác trên phim X-quang của suy tim bao gồm tái phân phối mạch máu phổi, phù phổi kẽ và phế nang, và ít gặp hơn là dạng đám mây với sự tập trung của dịch xung quanh rốn phổi, tạo ra dạng cánh bướm hoặc cánh dơi. Chụp X-quang ngực nối tiếp không được khuyến nghị để theo dõi định kỳ.

Peptide lợi niệu loại B (BNP) là một yếu tố dự đoán độc lập áp suất cuối tâm trương thất trái cao cao. Sự giải phóng của nó tỷ lệ thuận với sự giãn nở thể tích tâm thất và tình trạng quá tải áp suất. BNP < 100 pg/mL chắc chắn loại trừ chẩn đoán suy tim khó thở trong môi trường chăm sóc khẩn cấp, trong đó chẩn đoán lâm sàng về suy tim là không chắc chắn.

Thông tim với chụp động mạch vành có thể được xem xét ở những bệnh nhân bị suy tim, đau thắt ngực, và đã biết hoặc nghi ngờ bệnh động mạch vành nhưng không bị đau thắt ngực, những người có thể được tái thông mạch máu.

Chụp cộng hưởng từ, chụp tâm thất phóng xạ hoặc sinh thiết nội cơ tim hiếm khi được sử dụng để chẩn đoán trong thực hành lâm sàng. Không có xét nghiệm không xâm lấn đơn lẻ nào có thể phát hiện chính xác suy tim và khả năng phát hiện tắc nghẽn bằng đo huyết động vẫn là một thách thức chẩn đoán vì nó thường đi trước các triệu chứng lâm sàng.

Cần nhấn mạnh rằng suy tim không tương đương với bệnh cơ tim hoặc rối loạn chức năng thất trái; những thuật ngữ này mô tả lý do cấu trúc hoặc chức năng cho suy tim. Suy tim là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi các triệu chứng cụ thể từ bệnh sử (chẳng hạn như khó thở và mệt mỏi) và các dấu hiệu cụ thể khi khám (như phù nề và rales). Không có xét nghiệm chẩn đoán duy nhất cho suy tim vì phần lớn đây là chẩn đoán lâm sàng dựa trên bệnh sử và khám thực thể cẩn thận.