Nguy cơ tự tử: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Tự tử được xếp hạng là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ mười trong dân số Hoa Kỳ nói chung, là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai cho thanh niên trong độ tuổi từ 25 đến 34 tuổi, thứ ba cho thanh thiếu niên và thanh niên từ 15 đến 24 tuổi, và thứ tư cho người lớn từ 35 đến 54 tuổi. Trong dân số Hoa Kỳ nói chung, nam giới có nhiều khả năng tự tử hơn nữ giới và Người Mỹ bản địa/Alaska bản địa và Người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha có tỷ lệ tự tử cao nhất. Mặc dù nguy cơ tự tử có thể khó đánh giá và dự đoán do các yếu tố rủi ro góp phần, nhưng đánh giá toàn diện làm tăng độ chính xác của việc xác định các ý nghĩ và hành vi tự tử, cho phép bác sĩ thực hiện các biện pháp phòng ngừa.

Bởi vì khoảng 75% những người có ý định tự tử đến gặp bác sỹ trong vòng 1 tháng và 10% đến phòng cấp cứu của bệnh viện trong vòng 2 tháng kể từ khi họ cố gắng tự tử, các bác sỹ bắt buộc phải quen thuộc với các phác đồ can thiệp và đánh giá tự tử. Bác sỹ cũng có vị trí đặc biệt để cung cấp can thiệp tích cực nhằm ngăn ngừa tự tử nếu họ có thể xác định và nhận ra các yếu tố nguy cơ tự tử.

Nguyên nhân

Tự tử thường được coi là một quyết định đạo đức mâu thuẫn với nhiều giá trị tôn giáo và xã hội. Tuy nhiên, đối với nhiều cá nhân cố gắng hoặc tự tử, chất lượng cuộc sống (thể chất, cảm xúc và/hoặc tinh thần) đã trở nên cạn kiệt đến mức họ không còn lựa chọn nào khác. Nhiều yếu tố góp phần làm giảm chất lượng cuộc sống và do đó dẫn đến quyết định tự kết liễu đời mình. Cả rối loạn thể chất và tâm thần đều được công nhận là một trong những yếu tố này. Những yếu tố góp phần vào thể chất bao gồm bệnh mãn tính và những thay đổi trong chất dẫn truyền thần kinh (tức là serotonin). Một căn bệnh làm suy nhược, đau đớn và kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ tự tử. Các rối loạn tâm thần bao gồm trầm cảm nặng, lạm dụng chất kích thích, tâm thần phân liệt, rối loạn hoảng sợ, mê sảng, tâm thần ăn vô độ, rối loạn lưỡng cực, rối loạn khí sắc, ám ảnh xã hội, rối loạn căng thẳng sau sang chấn, ám ảnh xã hội và rối loạn nhân cách. Các yếu tố khác bao gồm tiền sử cố gắng tự tử của cá nhân hoặc người thân và bạn bè, bạo lực tại nhà, tiền sử lạm dụng thể chất hoặc tình dục, sở hữu súng, tiền sử bệnh tâm thần gia đình, khủng hoảng gần đây (tức là mất thu nhập và ly hôn), bệnh tật và tuổi già. Vô vọng, thù địch, lòng tự trọng tiêu cực và sự cô lập đã được xác định là các yếu tố nguy cơ tự tử ở thanh thiếu niên. Việc sử dụng một số loại thuốc cũng đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ có hành vi tự tử. Những loại thuốc này bao gồm thuốc chống trầm cảm, thuốc chống co giật, thuốc giảm đau, thuốc cai thuốc lá và glucocorticoid.

Dữ liệu mới nhất về tỷ lệ tự tử do Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) Hoa Kỳ đăng tải cho thấy trong năm 2009, 36.909 người đã chết do tự tử ở Hoa Kỳ. Nói một cách dễ hiểu, con số này cao hơn số người chết do bị giết và do biến chứng của vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người/hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải. Nhóm tuổi có nguy cơ tự tử cao nhất bao gồm những người từ 75 tuổi trở lên (36,1 vụ tự tử trên 100.000) và nhóm có nguy cơ tự tử cao nhất là nam giới da trắng từ 85 tuổi trở lên (49,8 trên 100.000). Trong số trẻ em, thanh thiếu niên và thanh niên, những người sau này có nguy cơ tự tử cao hơn một chút (12,7 trên 100.000) so với mức trung bình toàn quốc. Trong tất cả các nhóm tuổi, nam giới có nhiều khả năng tự tử hơn nữ giới (xấp xỉ 4:1), nhưng nữ giới có nhiều khả năng cố gắng tự tử hơn nam giới. Nam giới da trắng có nhiều khả năng tự tử nhất, chiếm 72% tổng số ca tử vong do tự tử. Súng là phương thức tự tử phổ biến nhất của cả nam và nữ.

Đánh giá đặc điểm

Đánh giá rủi ro tự tử trong chăm sóc ban đầu nên bao gồm việc hoàn thành bệnh sử ngắn gọn của bệnh nhân và đánh giá rủi ro tự tử và các yếu tố bảo vệ.

Mặc dù không cần thiết phải phỏng vấn toàn diện tất cả bệnh nhân, nhưng những người có các yếu tố nguy cơ đã được xác định nên được đánh giá thêm.

Bởi vì bệnh nhân hiếm khi nói chuyện với bác sỹ về những ý nghĩ tự tử hoặc những nỗ lực trong quá khứ trừ khi được hỏi, các bác sĩ bắt buộc phải sàng lọc ngắn gọn bệnh nhân về các yếu tố nguy cơ tự tử. Với những bệnh nhân nói ra ý định tự tử, bác sỹ phải hỏi bệnh nhân những câu hỏi cụ thể để phát hiện ra ý định của họ. Những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn về ý tưởng hoặc nỗ lực tự tử nên được đánh giá về những ý nghĩ tự làm hại bản thân hiện tại. Điều này có thể được thực hiện một cách hiệu quả như là một phần của đánh giá trầm cảm chẳng hạn như Sức khỏe Bệnh nhân

Bảng câu hỏi-9 (PHQ-9) hoặc bằng cách hỏi bệnh nhân những câu hỏi trực tiếp về ý nghĩ tự làm hại bản thân. Một số bác sỹ có thể cảm thấy do dự khi đặt những câu hỏi trực tiếp như vậy liên quan đến tự tử vì sợ rằng họ có thể gieo rắc ý tưởng vào một bệnh nhân đang gặp khó khăn. Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy rằng nói chuyện với bệnh nhân về tự tử không làm tăng mức độ nguy cơ tự tử của bệnh nhân.

Bệnh nhân có nguy cơ phải được hỏi về ý nghĩ và hành vi tự tử để có thể điều trị thích hợp.

Trước tiên, bác sỹ nên đánh giá ý định tự tử và các yếu tố rủi ro. Đối với những bệnh nhân xác định được ý định tự tử hiện tại, bác sỹ nên xác định xem bệnh nhân có kế hoạch tự tử chi tiết hay không và mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân đối với việc thực hiện kế hoạch đó. Mức độ ý định thực hiện kế hoạch có thể được đánh giá bằng cách hỏi bệnh nhân xem họ đã nói với các cá nhân khác về kế hoạch chưa, bằng cách hỏi về các chi tiết cụ thể của kế hoạch và bằng cách hỏi trực tiếp bệnh nhân mức độ nghiêm trọng của họ về việc thực sự gây hại cho bản thân. Ngoài ra, bác sỹ nên phân biệt giữa kế hoạch tự tử thực tế và phi thực tế.

Một kế hoạch thực tế liên quan đến việc bệnh nhân có quyền truy cập và phương tiện để hoàn thành việc tự tử, ví dụ, một bệnh nhân đe dọa dùng quá liều một loại thuốc đã được kê đơn trước đó. Một kế hoạch phi thực tế dựa trên những phương tiện không chắc chắn hoặc không thể thực hiện được ý định tự tử. Ví dụ, một bệnh nhân có thể nói rằng họ muốn tự bắn mình nhưng không sở hữu hoặc tiếp cận với súng, không biết ai đó sở hữu súng, không thể mua súng và không xem xét các biện pháp tự tử khác thực tế hơn. Mặc dù tất cả các bệnh nhân có kế hoạch tự tử đều xứng đáng có các hành động phòng ngừa, chẳng hạn như kế hoạch quản lý tự tử, nhưng những bệnh nhân có kế hoạch thực tế chi tiết sẽ gặp nguy hiểm tức thời hơn và cần được can thiệp ngay lập tức.

Ngoài việc tiến hành đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố nguy cơ tự tử, các yếu tố bảo vệ có thể làm giảm ham muốn hoặc hứng thú tự tử của bệnh nhân cũng cần được đánh giá. CDC phác thảo một số yếu tố bảo vệ, bao gồm bệnh nhân được chăm sóc lâm sàng hiệu quả đối với các rối loạn lạm dụng chất kích thích, thể chất và tâm thần, dễ dàng tiếp cận nhiều biện pháp can thiệp lâm sàng và hỗ trợ tìm kiếm, hỗ trợ gia đình và cộng đồng (kết nối), hỗ trợ từ các dịch vụ y tế và chăm sóc y tế liên tục. các mối quan hệ chăm sóc sức khỏe tâm thần, các kỹ năng giải quyết vấn đề, giải quyết xung đột, các cách giải quyết tranh chấp bất bạo động, và các niềm tin văn hóa và tôn giáo ngăn cản hành vi tự tử và hỗ trợ bản năng tự bảo vệ. Các yếu tố bảo vệ này đóng vai trò là nguồn lực có thể được sử dụng trong kế hoạch điều trị ngăn ngừa tự tử giống như bất kỳ thành phần y tế hoặc sức khỏe tâm thần nào khác của kế hoạch.

Đối với những bệnh nhân có ý định và kế hoạch tự tử, bác sỹ phải đánh giá khung thời gian cố gắng tự tử. Bệnh nhân nên được hỏi khi nào họ có ý định tự tử và ước tính khả năng họ có ý định tự tử trước lần khám bác sĩ tiếp theo. Các câu trả lời cho những câu hỏi này là thích hợp trong việc xác định cấp độ quản lý. Ví dụ, một bệnh nhân có thể rất trầm cảm, đưa ra một kế hoạch tự tử thực tế và không đưa ra được lý do gì để sống, nhưng lại nói rằng họ sẽ không có ý định tự tử cho đến khi đứa con 3 tuổi của họ tốt nghiệp trung học. Mặc dù cá nhân này sẽ nhận được sự giúp đỡ, nhưng anh ta có thể không gặp nguy hiểm ngay lập tức để tự tử.

Đánh giá của bác sỹ xác định mức độ rủi ro của bệnh nhân là tối thiểu, trung bình hoặc nghiêm trọng. Chiến lược điều trị nên liên quan trực tiếp đến mức độ rủi ro của bệnh nhân.

Rủi ro tối thiểu. Những bệnh nhân thuộc nhóm này có thể đã từng có ý nghĩ tự làm hại bản thân nhưng không có kế hoạch cụ thể, không có tiền sử về những lần cố gắng trong quá khứ và phủ nhận rằng họ sẽ thực sự có ý định tự tử. Những bệnh nhân này xác định lý do để tiếp tục sống và là những người tham gia tích cực với bác sỹ trong việc phát triển một kế hoạch an toàn.

Rủi ro vừa phải. Những bệnh nhân trong danh mục này đã vạch ra một kế hoạch tự tử (có thể thực tế hoặc không thực tế). Tuy nhiên, khi được hỏi trực tiếp về kế hoạch của họ, họ phủ nhận ý định làm theo. Mặc dù những bệnh nhân có nguy cơ trung bình có thể đã từng có ý định tự tử trong quá khứ xa xôi, nhưng họ sẵn sàng tham gia tích cực với bác sỹ trong việc phát triển một kế hoạch an toàn và khám phá lý do để sống.

Rủi ro nghiêm trọng. Các bệnh nhân trong danh mục này có một kế hoạch thực tế cụ thể, khả năng tiếp cận các phương tiện và ý định tự làm hại bản thân mạnh mẽ và không sẵn lòng hợp tác với bác sỹ để lập một kế hoạch an toàn và khám phá các lựa chọn thay thế.

Chẩn đoán

Đối với những bệnh nhân có ý định tự tử, việc đánh giá tự tử nên trở thành trọng tâm chính của bác sỹ trong cuộc hẹn khám bệnh. Trong những trường hợp này, một kế hoạch đánh giá và điều trị kỹ lưỡng được đảm bảo. Những bệnh nhân được coi là có nguy cơ tự tử thấp cần được tái khám và theo dõi liên tục. Bệnh nhân được coi là có nguy cơ tự tử vừa phải nên có một kế hoạch điều trị. Bác sỹ nên tham khảo ý kiến của một chuyên gia sức khỏe tâm thần khi cần thiết và giới thiệu bệnh nhân đến can thiệp sức khỏe tâm thần. Những bệnh nhân có nguy cơ tự tử cao cần được can thiệp ngay lập tức, có thể bao gồm việc giới thiệu các dịch vụ tâm thần nội trú ngay lập tức và/hoặc giới thiệu ngay đến một chuyên gia sức khỏe tâm thần.