Nhịp tim chậm: phân tích triệu chứng

Nhịp tim chậm, được định nghĩa là nhịp tim dưới 60 nhịp/phút, là kết quả của những bất thường trong quá trình hình thành xung động hoặc suy giảm dẫn truyền. Nó có thể hoặc không thể là một nguyên nhân cho mối quan tâm. Đối với vận động viên có thể trạng tốt, nhịp tim chậm có thể không gây nguy cơ hoặc bệnh tật tiềm ẩn, nhưng đối với bệnh nhân mắc bệnh tim hoặc bệnh thần kinh, nhịp tim chậm có thể gây tử vong.

Đánh giá ban đầu quan trọng nhất là liệu nhịp tim chậm là bệnh lý hay vô căn. Khi có ngất, thay đổi thần kinh, thiếu máu cục bộ cơ tim/đau thắt ngực, mệt mỏi hoặc khó thở, người ta có thể yên tâm cho rằng nhịp tim chậm ảnh hưởng xấu đến sức khỏe.

Nguyên nhân

Các tình trạng có thể biểu hiện như nhịp tim chậm bao gồm phơi nhiễm, mất cân bằng điện giải (hạ kali máu), nhiễm trùng, hạ đường huyết, suy giáp/cường giáp, nhồi máu cơ tim thành dưới, thiếu máu cơ tim, tăng áp lực nội sọ, thuốc (ví dụ: thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chống loạn nhịp, lithium và digoxin), rung nhĩ, hội chứng QT kéo dài và hội chứng suy xoang. Các nguyên nhân có thể đảo ngược bao gồm nhịp tim chậm sâu, thường phát triển ở những bệnh nhân bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn và thiếu oxy, nhưng có thể được loại bỏ bằng cách điều trị chứng ngưng thở thích hợp.

Hội chứng QT dài

Tình trạng này được mô tả lần đầu tiên vào năm 1957 trong một gia đình có người bị ngất tái phát và đột tử. Một số hội chứng gia đình khác nhau biểu hiện như kéo dài khoảng QT trên điện tâm đồ (ECG), với xu hướng rối loạn nhịp thất ác tính và có thể ngất hoặc đột tử. Nếu nó xuất hiện dấu hiệu lâm sàng của rối loạn này là ngất, đánh giá lâm sàng bao gồm ECG hầu như luôn cho thấy sự kéo dài của khoảng QT. Một số loại thuốc có thể kéo dài khoảng QTc, và điều quan trọng là phải phân biệt kéo dài QTc do thuốc gây ra với dạng hội chứng QT dài di truyền.

Các vấn đề tim mạch đe dọa tính mạng có xu hướng xảy ra trong những trường hợp cụ thể theo cách thức cụ thể của gen: một số xảy ra khi tập thể dục, một số xảy ra khi bị kích thích/cảm xúc, một số xảy ra khi ngủ/nghỉ ngơi và một số xảy ra khi có tiếng ồn lớn.

Hội chứng bệnh xoang

Hội chứng bệnh xoang bao gồm nhiều tình trạng liên quan đến rối loạn chức năng nút xoang (phổ biến hơn ở người cao tuổi). Nhiều biểu hiện trên điện tâm đồ bao gồm nhịp chậm xoang, ngừng xoang, blốc xoang nhĩ và hội chứng nhịp tim chậm, được đặc trưng bởi các giai đoạn nhịp chậm xoang và nhịp nhanh trên thất xen kẽ nhau. Phương pháp điều trị chính là máy tạo nhịp tim hai buồng hoặc nhĩ.

Các nguyên nhân có thể bao gồm bệnh cơ tim, bệnh collagen-mạch máu, thiếu máu cục bộ, nhồi máu, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, bệnh thấp tim, rối loạn điện giải (đặc biệt là hạ kali máu hoặc giảm CO2) và thuốc. Nguyên nhân phổ biến nhất là thâm nhiễm xơ hóa thoái hóa vô căn. Bệnh động mạch vành có thể cùng tồn tại với hội chứng xoang bị bệnh.

Đánh giá đặc điểm

Triệu chứng. Gợi ý bằng chứng về tổn thương thần kinh tim hoặc hô hấp, chẳng hạn như khó thở, đánh trống ngực, đau thắt ngực, giảm khả năng gắng sức, thở nhanh, choáng váng hoặc ngất.

Các yếu tố nguy cơ tim mạch. Hỏi về tiền sử gia đình, sử dụng thuốc lá, tăng lipid máu, đái tháo đường và tăng huyết áp.

Vấn đề cơ bản. Các yếu tố nguy cơ nhịp tim chậm tiềm ẩn có hiện diện không?

Hỏi về bệnh cơ tim, nghiện/lạm dụng rượu, bệnh tim thấp khớp và bất kỳ tình trạng bệnh lý nào khác cùng tồn tại.

Thuốc men. Nhịp tim chậm có thể được gây ra bởi digoxin, phenothiazine, quinidine, procainamide, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi, clonidine, lithium và thuốc chống loạn nhịp. Nhịp tim chậm của thuốc chẹn beta đặc biệt phổ biến, bởi vì thuốc chẹn beta không chỉ được sử dụng để dự phòng tăng huyết áp và đau thắt ngực mà còn để phòng ngừa chứng đau nửa đầu, run vô căn, nhiễm độc giáp, tăng nhãn áp và lo âu. β-Blockade cũng có thể biểu hiện như kéo dài khoảng QT.

Khám mạch và huyết áp khi nghỉ ngơi, nhiệt độ, nhịp thở, và nếu có lo ngại về tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, nên đo huyết áp và mạch ở cả tư thế nằm và đứng (đánh giá tư thế đứng). Nghe tim sau khi sờ nắn tuyến giáp và tìm kiếm các bằng chứng khác về rối loạn tuyến giáp (da, tóc, lồi mắt). Cần theo dõi sự hiện diện hay vắng mặt của các mạch đập, tìm kiếm các tiếng thổi và chứng phình động mạch bụng. Có phù nề không? Trường phổi có rõ ràng không? Có giãn tĩnh mạch cổ không? tím tái?

Xét nghiệm men tim, nồng độ peptide suy tim sung huyết, chất điện giải, canxi và magie, hormone kích thích tuyến giáp, thyroxine và triiodothyronine, cũng như nồng độ thuốc digoxin và thuốc chống loạn nhịp nếu được chỉ định.

Làm điện tâm đồ và nếu cần, máy theo dõi sự kiện (đối với những bệnh nhân báo cáo các triệu chứng ngắt quãng hiếm gặp hơn) hoặc máy theo dõi Holter (ở những bệnh nhân báo cáo các triệu chứng thường xuyên hơn).

Chẩn đoán phân biệt

Nhịp chậm xoang. Chuỗi P-QRS-T bình thường với tốc độ dưới 60 nhịp/phút.

Block nút xoang: Mất sóng P. Điều này có thể không đầy đủ, trong đó chuỗi P-QRS-T thỉnh thoảng bị mất hoặc hoàn thành, trong đó sóng P hoàn toàn không có và QRS-T với tốc độ "thoát" chậm từ máy tạo nhịp thất.

Hội chứng bệnh xoang. Bất thường tổng quát, như đã mô tả, của sự hình thành xung động tim có thể biểu hiện dưới dạng kết hợp khác nhau của nhịp tim chậm và nhịp tim nhanh.

Block nhĩ thất (AV) độ 1: Dấu hiệu điện tâm đồ phổ biến. Khoảng PR biểu thị thời gian dẫn truyền từ nút xoang qua tâm nhĩ, nút AV và hệ thống His-Purkinje đến sự phát triển của quá trình khử cực tâm thất. Các giá trị trên 0,2 đủ điều kiện (theo quy ước).

Block nhĩ thất độ 2. Điều này xảy ra khi nhịp nhĩ có tổ chức không dẫn đến tâm thất theo tỷ lệ 1:1. Có một số loại, bao gồm những điều sau đây: Mobitz loại 1 (Wenckebach), trong đó ECG cho thấy khoảng PP ổn định nhưng khoảng PR tăng dần cho đến khi sóng P không dẫn truyền được. Mobitz loại II, được đặc trưng bởi khoảng PP ổn định không kéo dài khoảng PR có thể đo được trước khi mất dẫn truyền đột ngột

Blốc nhĩ thất độ ba: Gọi là blốc tim hoàn toàn. Hoạt động của tâm nhĩ và tâm thất độc lập với nhau.

Tiếp cận lâm sàng

Có rất ít chỉ định can thiệp ở bệnh nhân nhịp tim chậm thực sự không có triệu chứng. Nếu có thể, và nếu có các triệu chứng hoặc nguy cơ đáng kể về tim, có thể thay đổi hoặc giảm bớt các loại thuốc vi phạm, nên điều trị các bệnh tiềm ẩn (ví dụ: bất thường về tuyến giáp), có thể xem xét tạo nhịp, và nên thử các chiến lược giáo dục và phòng ngừa cho bệnh nhân.