- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Tiếp cận bệnh nhân bị bệnh thận
Tiếp cận bệnh nhân bị bệnh thận
Bệnh thận có thể là cấp hoặc mãn, suy thận cấp thì chức năng thận xáu đi từng giờ hoặc từng ngày làm ứ đọng sản phẩm chuyển hóa nitơ trong máu.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Bệnh nhân đến khám cho bệnh thận do hai kiểu:
Phát hiện tình cờ do kiểm tra sức khỏe.
Có chứng cứ rõ ràng của suy thận như tăng huyết áp, phù, buồn nôn, đái máu.
Tiếp cận bệnh nhân trong hai loại này đều phải đánh giá mức độ nặng và tìm nguyên nhân, bao gồm:
Đánh giá thời gian bị bệnh.
Xét nghiệm nước tiểu.
Đánh giá mức lọc cầu thận.
Thời gian bị bệnh
Bệnh thận có thể là cấp hoặc mãn, suy thận cấp thì chức năng thận xáu đi từng giờ hoặc từng ngày làm ứ đọng sản phẩm chuyển hóa nitơ (ure, creatinin) trong máu (hội chứng tăng nitơ máu). Suy thận mãn là do mất chức năng thận sau hàng tháng đến hàng năm. Việc phân biệt hai loại suy thận rất quan trọng cho chẩn đoán, điều trị và tiên lượng. Trong suy thận mãn thường không có thiểu niệu, còn thiếu máu lại hiếm gặp trong suy thận cấp. Khi kích thước thận bé thường là suy thận mãn, tuy nhiên kích thước thận bình thường cũng có thể gặp cả trong suy thận cấp và mãn.
Xét nghiệm nước tiểu
Cần lấy nước tiểu giữa dòng - nếu không thể thì có thể lấy qua thông tiểu.
Xét nghiệm càng nhanh càng tốt vì để lâu các thành phần trong nước tiểu sẽ bị hủy hoại nhiều.
Thường làm xơ bộ bằng que nhúng, nếu bất thường sẽ soi kính hiển vi.
Xét nghiệm vi thể nước tiểu phải tập trung vào các yếu tố hữu hình: Các tế bào, trụ, tinh thể, vi khuẩn.
Cặn nước tiểu nhất là trong bệnh thận cấp hoặc mãn tại thận hoặc sau thận.
Hồng cầu biến dạng, trụ và protein nhẹ chứng tỏ bệnh lý viêm thận (hồng cầu biến dạng khi đi từ mao mạch thận qua màng đáy vào khoang nước bowman).
Trụ niệu do mucoprotein Tamm – Horsfall tạo thành theo hình thái của ống thận nới trụ hình thành.
Protein niệu cao và nhiều lipid niệu chứng tỏ hội chứng thận hư.
Có trụ hạt sắc tố cùng với liên bào ống thận gợi ý hoại tử ống thận cấp, có thể gặp trong suy thận cấp.
Nước tiểu có bạch cầu, trụ bạch cầu, hồng cầu và một ít protein thường trong viêm thận kẽ.
Mủ niệu đơn thuần chứng tỏ nhiễm khuẩn tiết niệu.
Protein niệu
Protein niệu không phải một bệnh mà là dấu hiệu đang có một bệnh lý nào đó của thận.
Phát hiện bằng que nhúng là cách xét nghiệm thường quy nhất để phát hiện protein niệu, đặc biệt là albunin niệu., khi nước tiểu cô đặc hoặc pha loãng, nên định lượng protein niệu 24 giờ. Khi dương tính qua que nhúng, cần định lượng protein niệu 24 giờ.
Nếu protein niệu > 150m/24 giờ là có protein niệu.
Bốn nguyên nhân chính gây protein niệu
Protein niệu chức năng do. Sang chấn tình cảm, hoạt động thể lực, người dưới 30 tuổi đứng lâu. Loại này thường protein niệu < 1g/ 24 giờ.
Sản xuất quá nhiều protein. Protein được lọc qua thận quá nhiều như protein Bence Jones trong bệnh đa u tủy xương.
Bất thường màng đáy cầu thận hoặc thay đổi áp lực mao mạch cầu thận. Mọi bệnh lý cầu thận đều gây protein niệu.
Tổn thương khả năng tái hấp thu. Protein được cầu thận lọc ra ống lượn gần. Các nguyên nhân chủ yếu là hoại tử ống thận cấp, nhiễm độc ống thận (chì, kháng sinh nhóm aminoglycosid) hoặc bệnh chuyển hóa di truyền (Wilson, hội chứng Fanconi).
Tỷ lệ protein niệu/ creatinin niệu bình thường < 0,2 và tương ứng khá chặt chẽ với nồng độ protein khoảng 200 mg/ 24 giờ.
Nếu bệnh nhân vừa có protein niệu vừa giảm chức năng thận, cần sinh thiết thận.
Điều trị protein niệu bao giờ cũng hướng tới nguyên nhân cơ bản. Các thuốc ức chế men chuyển thường là hữu ích, vì chúng giảm sức cản ở tiểu động mạch đi nhiều hơn là tiểu động mạch đến, lên làm giảm áp lực cầu thận và giảm bài xuất protein qua nước tiểu. Thuốc này chỉ tác dụng tốt khi mức lọc cầu thận chưa giảm quá nặng, vì chúng có thể gây nên suy thận và tăng kali máu.
Hồng cầu niệu
Khi có trên 3 – 5 hồng cầu trên một vi trường có độ phóng đại cao.
Hồng cầu niệu có thể phát hiện bằng que hoặc khi có đái máu đại thể.
Que nhúng có thể cho kết quả hồng cầu niệu giả khi có vitamin C, củ cải đường, đại hoàng, vi khuẩn hoặc myoglobin.
Hồng cầu niệu thoáng qua hay gặp và không có ý nghĩa lâm sàng ở người < 40 tuổi.
Hồng cầu niệu có thể do nguyên nhân tại thận hoặc ngoài thận. Các nguyên nhân tại thận chiếm 10% thường là do cầu thận hoặc ngoài cầu thận. Các nguyên nhân tại cầu thận bao gồm bệnh thận IgA, bệnh màng đáy cầu thận mỏng, viêm cầu thận sau nhiễm khuẩn, viêm cầu thận tăng sinh màng và hội chứng thận viêm trong bệnh hệ thống. Các nguyên nhân ngoài cầu thận phổ biến là nang thận, sỏi, viêm thận kẽ và u ác tính ở thận.
Đánh giá mức lọc cầu thận
Mức lọc cầu thận đo lượng huyết tương được lọc qua mao mạch cầu thận và tương ứng chặt chẽ với khả năng lọc dịch và các chất khác của thận.
Mức lọc cầu thận bình thường thay đổi từ 150 – 250 lít/ 24 giờ hoặc 100 – 120 ml/ phút / 1,73m2 da. Mức lọc cầu thận có xu hướng giảm cả trong các bệnh thận cấp và mãn.
Mức lọc cầu thận thấp là chứng cứ chắc chắn cho bệnh thận tiến triển nặng hoặc cho biết giảm tổng lượng cầu thận chức năng.
Mức lọc cầu thận chỉ đo được một cách gián tiếp qua xác định độ thanh thải các chất trong huyết tương như creatinin hay insulin là chất không gắn với protein và được lọc tự do qua cầu thận, không bị hấp thu mà cũng không được tiết thêm tại ống thận.
Công thức tính độ thanh thải một chất là :
C = (U x V)/ P
Trong đó C là độ thanh thải, U và P là nồng độ chất đó trong nước tiểu và trong máu tính bằng mg/ 100ml, và lưu lượng nước tiểu tính bằng ml/ phút.
Trong thực tế, độ thanh thải creatinin nội sinh (Ccr) hay được dùng nhất để đánh giá mức lọc cầu thận do mặc dù tính theo truyền và đo insulin tốt nhất nhưng giá thành cao.
Creatinin là sản phẩm nitơ do chuyển hóa cơ sản sinh ra với nồng độ khá ổn định và được lọc qua thận một cách tự do, không bị hấp tái hấp thu ở ống thận. Khi chức năng thận bình thường, tỷ lệ sản xuất ra và lọc qua thận ngang nhau nên nồng độ creatinin máu ổn định.
Tuy nhiên độ thanh thải creatinin không hoàn toàn trung thực với chức năng thận do:
Một lượng nhỏ creatinin được thải trừ ở ống thận; lượng này càng lớn khi mức lọc cầu thận càng giảm.
Khi suy thận nặng, các vi khuẩn ruột cũng phá hủy creatinin.
Khối cơ cửa cơ thể và lượng thịt ăn vào của từng người cũng làm thay đổi nồng độ creatinin huyết tương.
Các thuốc thường dùng như cimetidin, probenecid, trimethoprim làm giảm khả năng đào thải creatinin máu một cách giả tạo.
Độ chính xác khi đo đòi hỏi nồng độ creatinin máu ổn định suốt 24 giờ, vì vậy khi suy thận đang tiến triển hoặc đang thoái lui, độ thanh thải creatinin không chính xác.
Để đo độ thanh thải creatinin phải đo lượng nước tiểu 24 giờ và định lượng creatinin máu cùng ngày. Có một cách kiểm tra việc lấy nước tiểu 24 giờ có đầy đủ không là tính sự bài xuất creatinin 24 giờ; lượng bài xuất phải luôn ổn định:
Creatinin niệu x Thể tích nước tiểu = 15 – 20 mg/kg với nữ và = 20 – 25 mg/ kg với nam
Độ thanh thải creatini bình thường ở nữ là 100ml/ phút / 1,73 M2 da và ở nam là 120 ml/ phút / 1,73 M2 da. Từ 40 tuổi trở đim đọ thanh thải creatinin sẽ giảm 1 ml/ phút/ năm.
Việc thu thập nước tiểu 24 giờ khó khăn, nên có thể tính độ thanh thải creatinin bằng công thức Cockroft và Gault, dùng tuổi, giới và cân nặng để tính độ thanh thải creatinin qua đo creatinin máu mà không cần creatinin niệu.
Ccr = {(140 – tuổi) x trọng lượng cơ thể (kg)} / (creatinin máu x 0,72)
Ở nữ trừ đi 15% vì khối lượng cơ bé hơn nam.
Ure cũng là chỉ số hữu ích đánh giá chức năng thận. Nó được tổng hợp chủ yếu ở gan và là sản phẩm cuối cungfcuar chuyển hóa đạm, được lọc tự do ở cầu thận và tái hấp thu 30 – 70% tại các đơn vị thận. Không như trong độ thanh thải creatinin là chỉ số hay đánh giá chức năng lọc của cầu thận cao hơn thực tế, độ thanh thải ure thường đánh giá mức lọc thấp hơn bình thường. Mất nước trong cơ thể thường làm tăng tái hấp thu ure và thừa nước gây ngược lại. Bình thường tỷ lệ ure/ creatinin máu = 10 : 1, nhưng khi mất quá nhiều máu hoặc dịch thì tỷ lệ này có thể lên đên 20 : 1 hoặc cao hơn. Các nguyên nhân khác của tăng ure máu là: Tăng dị hóa (xuất huyết tiêu hóa, tiêu hủy tế bào), tăng khẩu phần protein, giảm tưới máu thận (suy tim sung huyết, hẹp động mạch thận.
Hoàn cảnh làm creatin máu độc lập với mức lọc cầu thận
Làm tăng creatinin:
Nhiễm toan ceton do đái tháo đường: Tạo màu không phải creatinin.
Điều trị bằng cephalotin, cefoxitin: Tạo màu không phải creatinin.
Dùng thuốc Aspirin, cimetidin, trimethoprim: Ức chế sự tiết creatinin của ống thận.
Làm hạ creatinin:
Lớn tuổi: Giảm khối cơ sinh lý.
Gầy mòn: Giảm khối cơ sinh lý.
Bệnh gan: Giảm tổng hợp từ gan và gầy mòn.
Bài viết cùng chuyên mục
Bệnh học chứng khó tiêu
Điêu trị chứng khó tiêu hướng về nguyên nhân cơ bản, ở những bệnh nhân khó tiêu không do loét, cần xem xét:
Rối loạn lưỡng cực: phân tích để chẩn đoán và điều trị
Nguyên nhân chính xác của rối loạn lưỡng cực vẫn chưa được biết, nhưng các yếu tố sinh học, tâm lý và xã hội đều đóng một vai trò quan trọng.
Yếu chi: phân tích các đặc điểm lâm sàng
Nếu biểu hiện hiện tại của yếu chi chỉ giới hạn ở một bên của cơ thể thì đánh giá như yếu chi một bên. Mặt khác, tiếp tục theo các cách thức chẩn đoán hiện tại thậm chí nếu các triệu chứng không đối xứng rõ ràng.
Gan to: phân tích triệu chứng
Gan trưởng thành bình thường có khoảng giữa xương đòn là 8–12 cm đối với nam và 6–10 cm đối với nữ, với hầu hết các nghiên cứu xác định gan to là khoảng gan lớn hơn 15 cm ở đường giữa đòn.
Đau thắt lưng: phân tích bệnh cảnh lâm sàng
Cân nhắc đi lặc cách hồi thần kinh nếu đau thắt lưng kèm theo khó chịu ở cẳng chân và đùi hai bên ví dụ: cảm giác bỏng, đè ép, tê rần; tăng lên khi đi hoặc đứng và giảm nhanh khi ngồi, nằm xuống hoặc cúi người tới trước.
Đau đầu gối: phân tích triệu chứng
Đau đầu gối có nhiều nguyên nhân như chấn thương cấp tính, lạm dụng, viêm hoặc thoái hóa khớp, nhiễm trùng và các vấn đề khác. Đau quy chiếu từ hông hoặc lưng dưới cũng có thể dẫn đến đau đầu gối.
Liệu pháp insulin trong điều trị đái tháo đường: tuýp 1 và tuýp 2
Liệu pháp insulin nền và liệu pháp insulin tích cực, cho bệnh nhân đái tháo đường không đạt mục tiêu đường huyết
Vô kinh: phân tích triệu chứng
Vô kinh là một thuật ngữ lâm sàng dùng để mô tả tình trạng không có kinh nguyệt ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Nó có nhiều nguyên nhân tiềm ẩn.
Tràn dịch màng phổi: phân tích triệu chứng
Tràn dịch màng phổi do tăng áp suất thủy tĩnh trong tuần hoàn vi mạch, giảm áp suất keo trong tuần hoàn vi mạch như giảm albumin máu và tăng áp suất âm trong khoang màng phổi.
Sốt không xác định được nguồn gốc (FUO)
Các thuật toán tiêu chuẩn cho sốt không xác định được nguồn gốc rất khó để suy luận cho bệnh nhân, Tuy nhiên, kết quả của lịch sử, khám lâm sàng, xét nghiệm thường quy
Khám lão khoa: điểm đặc biệt trong đánh giá người già yếu suy kiệt
Khi có thể, xem xét các yếu tố trong tiền sử bệnh nhân có tương tự với những thông tin của người chứng kiến, người chăm sóc, người thân, ghi chú của bệnh nhân hoặc các nhân viên y tế khác không.
Mất ý thức thoáng qua: ngất và co giật
Chẩn đoán mất ý thức thoáng qua thường dựa vào sự tái diễn, và sự phân tầng nguy cơ là điều thiết yếu để xác định những người cần phải nhập viện, và những người được lượng giá an toàn như bệnh nhân ngoại trú.
Táo bón: phân tích triệu chứng
Những thay đổi về kết cấu của phân, chức năng nhu động hoặc đường kính trong của đại tràng, hoặc chức năng tống xuất của trực tràng và sàn chậu có thể dẫn đến táo bón.
Mê sảng ở người cao tuổi
Mặc dù các bệnh nhân lớn tuổi bị kích động sâu sắc thường nói đến cái tâm khi xem xét tình trạng mê sảng, nhiều cơn mê sảng tinh tế hơn.
Phòng chống lạm dụng rượu và ma túy bất hợp pháp
Phòng chống lạm dụng rượu và ma túy bất hợp pháp! Tỷ lệ lạm dụng có vẻ cao hơn ở nam giới, người da trắng, thanh niên chưa lập gia đình và cá nhân...
Nguy cơ tự tử: phân tích để chẩn đoán và điều trị
Tự tử thường được coi là một quyết định đạo đức mâu thuẫn với nhiều giá trị tôn giáo và xã hội, đối với nhiều cá nhân cố gắng hoặc tự tử, chất lượng cuộc sống đã trở nên cạn kiệt đến mức không còn lựa chọn nào khác.
Nguyên tắc của trị liệu da liễu
Chất làm mềm da có hiệu quả nhất khi được áp dụng khi làm da ướt, Nếu da quá nhờn sau khi sử dụng, lau khô bằng khăn ẩm
Sốt: đánh giá chuyên sâu ở bệnh nhân sốt dai dẳng không rõ nguyên nhân
Nếu nguyên nhân gây sốt vẫn không rõ ràng, tiếp tục làm các xét nghiệm chuyên sâu với chụp bạch cầu gắn nhãn, xạ hình xương, siêu âm Doppler và/hoặc sinh thiết gan, và cân nhắc các chẩn đoán loại trừ, ví dụ bệnh Behget's, sốt địa Trung Hải, sốt giả tạo.
Cổ trướng: phân tích triệu chứng
Cổ trướng là do giãn động mạch ngoại vi ở bệnh nhân xơ gan, tăng áp tĩnh mạch cửa gây ra tăng áp lực xoang, gây ra sự giãn động mạch nội tạng và ngoại biên qua trung gian oxit nitric.
Lesovir: thuốc điều trị nhiễm virus viêm gan C mạn tính
Lesovir được chỉ định điều trị cho những bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C mạn tính genotype 1, 4, 5 hoặc 6. Liều khuyến cáo của Lesovir là 1 viên, uống 1 lần/ngày cùng hoặc không cùng với thức ăn.
Mất điều hòa cơ thể: phân tích để chẩn đoán và điều trị
Mất điều hòa bao gồm tay vụng về, dáng đi bất thường hoặc không ổn định và rối loạn vận ngôn, nhiều bất thường vận động được thấy trong rối loạn chức năng tiểu não.
Đau bụng cấp: vị trí hướng lan và tính chất của đau khi chẩn đoán
Những nguyên nhân gây ra đau bụng cấp được liệt kê dươi đây. Những số trong ngoặc tương ứng với những vùng khác nhau của bụng, được thể hiện ở hình, nơi mà cơn đau nổi bật, điển hình nhất.
Rong kinh: phân tích triệu chứng
Rong kinh được định nghĩa là lượng máu kinh nguyệt bị mất nhiều hơn 80 ml, xảy ra đều đặn hoặc kéo dài ≥7 ngày. việc đánh giá lượng máu mất có tiện ích hạn chế.
Phân tích và quyết định trong chẩn đoán bệnh lý
Thông thường, cây quyết định được sử dụng để đại diện cho các lựa chọn thay thế khác nhau, với các xác suất được chỉ định cho các lựa chọn thay thế và tiện ích gắn liền với các kết quả có thể xảy ra.
Viêm da dị ứng (Eczema)
Sần sùi, mảng màu đỏ thường là không dày và phân định ranh giới riêng biệt của bệnh vẩy nến ảnh hưởng đến khuôn mặt, cổ và thân trên