Nguyên tắc chăm sóc rối loạn ở người già (lão khoa)

Những thành công ấn tượng của y học và sức khỏe cộng đồng trong thế kỷ qua đã làm có thể cho người cao tuổi sống lâu hơn và khỏe mạnh hơn bao giờ hết. Những người trên 65 tuổi sẽ chiếm 20% dân số và hơn 50% tất cả các dịch vụ y tế vào năm 2030. Như vậy, hầu hết các bác sĩ sẽ dành một phần quan trọng của cuộc sống chuyên nghiệp của họ đối phó với chăm sóc sức khỏe người cao tuổi.

Người lớn tuổi đáng chú ý là không đồng nhất: khác nhau về tình trạng sức khỏe, chẩn đoán, chăm sóc và sở thích. Nhiều người ở độ tuổi 60 khỏe mạnh và có thể sống thêm 30 năm hoặc lâu hơn. Tuy nhiên, các bệnh mãn tính sẽ gây ra khuyết tật và cuối cùng là cái chết sẽ phát triển trong gần như tất cả những người lớn tuổi. Vì vậy, các bác sĩ chăm sóc cho người cao tuổi phải có kỹ năng trong việc quản lý nhiều bệnh đi kèm một cách khôn ngoan và hướng dẫn bệnh nhân trong cả hai "chữa bệnh" "chăm sóc giảm nhẹ."

Các nguyên tắc sau đây là hữu ích để ghi nhớ khi chăm sóc cho người cao tuổi

Nhiều chứng rối loạn đa yếu tố có nguồn gốc và được can thiệp bởi sự đa yếu tố để quản lý tốt nhất.

Bệnh thường xuất hiện không điển hình.

Không phải tất cả những bất thường cần phải đánh giá và điều trị.

Phác đồ thuốc phức tạp, vấn đề tuân thủ, và những thách thức chung của nhiều thuốc được chỉ định.

Bệnh đi kèm phổ biến ở người lớn tuổi, và "sự cẩn thận" chẩn đoán thường không áp dụng. Ví dụ, sốt, thiếu máu, và một âm thổi ở tim gần như luôn luôn chẩn đoán viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân trẻ hơn; Tuy nhiên, ở bệnh nhân lớn tuổi, ba giải thích khác nhau - bệnh do virus, ung thư ruột kết, xơ cứng động mạch chủ, có thể là có khả năng như chẩn đoán thống nhất của viêm nội tâm mạc.

Dấu hiệu bệnh thường không điển hình ở bệnh nhân cao tuổi. Một rối loạn trong một hệ thống cơ quan có thể dẫn đến các triệu chứng trong bối cảnh đan xen, đặc biệt là bị ảnh hưởng bởi bệnh từ trước. Một số hạn chế về diễn biến các triệu chứng, tức là, sự nhầm lẫn, té ngã, tiểu không tự chủ, chóng mặt, suy giảm chức năng chiếm ưu thế, không phân biệt rõ bệnh. Vì vậy, bất kể triệu chứng ở người lớn tuổi, chẩn đoán phân biệt thường tương tự. Một người 80 tuổi với sự giảm mới và sự nhầm lẫn có thể bị viêm phổi, nhồi máu cơ tim cấp tính, đột quỵ, hoặc bị nhiễm trùng đường tiết niệu.

Bởi vì nhiều hội chứng lão khoa có nhiều nguyên nhân, nhiều can thiệp mục tiêu có thể là một cách tiếp cận thực tế hơn là cố gắng để tìm "chữa bệnh". Ví dụ, chóng mặt thường là đa yếu tố ở người lớn tuổi. Một bác sĩ tập trung vào việc tìm kiếm một chẩn đoán duy nhất có thể trở thành thất vọng, trong khi bác sĩ làm việc trên nhiều vấn đề, chẳng hạn như điều chỉnh tầm nhìn, quy định vật lý trị liệu, tập trung vào sức mạnh và sự cân bằng, và giảm thuốc an thần, có thể đáp ứng với sự thành công hơn.

Nhiều phát hiện bất thường ở bệnh nhân trẻ là tương đối phổ biến ở người lớn tuổi và có thể không chịu trách nhiệm về một triệu chứng cụ thể. Các kết quả trên có thể bao gồm nhiễm khuẩn không triệu chứng, co tâm thất sớm, và thời gian phản ứng chậm lại. Ngoài ra, nhiều bệnh nhân lớn tuổi với nhiều bệnh đi kèm có thể có những bất thường trong xét nghiệm, trong khi bệnh lý, có thể không quan trọng về mặt lâm sàng. Khi xét nghiệm thấy bệnh thiếu máu nhẹ của bệnh mãn tính trong một người với nhiều vấn đề khác có thể là gánh nặng cho bệnh nhân với rất ít cơ hội tác động đến chất lượng cuộc sống hay tuổi thọ. Trong khi những bất thường nên được thừa nhận trong hồ sơ bệnh án, có thể được giải quyết trong thứ tự ưu tiên, với các mục tiêu của bệnh nhân (quản lý triệu chứng, mong muốn kéo dài tuổi thọ) đưa ra mệnh lệnh chiến lược đánh giá.

Nhiều bệnh nhân cao tuổi phải sử dụng phác đồ thuốc phức tạp, đặc biệt là những người có nhiều bệnh đi kèm. Tác dụng phụ của thuốc có thể xảy ra với liều thuốc thấp, trong khi thường không có tác dụng phụ ở những người trẻ. Ví dụ diphenhydramine có thể gây nhầm lẫn, thuốc lợi tiểu quai có thể thúc đẩy tiểu không tự chủ, digoxin có thể gây chán ăn thậm chí với nồng độ bình thường, và thuốc giao cảm không cần toa có thể gây bí tiểu ở những người đàn ông lớn tuổi với tắc nghẽn tuyến tiền liệt nhẹ. 

Đánh giá của người lớn tuổi

Đánh giá toàn diện đề cập đến ba chủ đề ngoài việc đánh giá thông thường các triệu chứng bệnh và tiên lượng, giá trị và sở thích, và khả năng hoạt động độc lập. Đánh giá toàn diện được bảo đảm trước khi quyết định quan trọng (ví dụ, phẫu thuật lớn nên được thực hiện, hay một bệnh nhân cần được điều trị viêm phổi tại nhà hoặc tại bệnh viện), và giá trị của từng chủ đề ít nhất là xem xét ngắn gọn trong mỗi quyết định lâm sàng.

Đánh giá tiên lượng

Khi tuổi thọ của một người lớn tuổi > 10 năm (tức là, 50% đối tượng tương tự sống lâu hơn 10 năm), hợp lý để xem xét kiểm tra hiệu quả và phương pháp điều trị nhiều như họ được coi là ở những người trẻ tuổi. Khi tuổi thọ < 10 năm (và đặc biệt là khi ít hơn nhiều), sự lựa chọn của các bài kiểm tra và điều trị nên được thực hiện trên cơ sở khả năng của họ để cải thiện tiên lượng, chất lượng cuộc sống bệnh nhân đặc biệt trong thời hạn ngắn hơn tuổi thọ của bệnh nhân. Những lợi ích liên quan và tác hại của kiểm tra và điều trị thường xuyên thay đổi như tiên lượng xấu đi.

Khi tình trạng lâm sàng một bệnh nhân lớn tuổi bị chi phối bởi một quá trình bệnh duy nhất (ví dụ như ung thư phổi di căn lên não hoặc nhồi máu cơ tim cấp tính với suy thất trái), tiên lượng có thể được ước tính trên bệnh cụ thể. Ngay cả trong tình huống này, tuy nhiên, tiên lượng thường nặng hơn theo tuổi tác (đặc biệt là tuổi > 90) và với sự hiện diện của các điều kiện liên quan đến tuổi nghiêm trọng, chẳng hạn như mất trí nhớ, suy dinh dưỡng, hoặc khả năng suy yếu.

Khi tình trạng lâm sàng một bệnh nhân lớn tuổi không bị chi phối bởi một quá trình bệnh duy nhất, tiên lượng có thể được ước tính ban đầu bằng cách xem xét độ tuổi của bệnh nhân, giới tính và sức khỏe nói chung. Ví dụ, < 25% nam giới độ tuổi 95 năm sẽ sống 5 năm, trong khi gần 75% phụ nữ trong độ tuổi 70 tuổi sẽ sống 10 năm.

Đánh giá giá trị và sở thích

Giá trị và sở thích được xác định bằng cách nói chuyện trực tiếp với bệnh nhân, hoặc khi bệnh nhân không thể diễn tả sở thích đáng tin cậy, với đại diện của bệnh nhân. Giá trị và sở thích có thể được đánh giá dễ dàng nhất trong bối cảnh của một quyết định y tế cụ thể. Ví dụ, bác sĩ có thể hỏi bệnh nhân xem xét thay khớp háng.

Trong việc đánh giá giá trị và sở thích, điều quan trọng là cần lưu ý những điều sau đây:

Bệnh nhân là những chuyên gia về sở thích của họ cho kết quả và kinh nghiệm; Tuy nhiên, họ thường không có đủ thông tin để bày tỏ sở thích quyết định cho các xét nghiệm cụ thể hoặc phương pháp điều trị.

Ưu tiên bệnh nhân thường xuyên thay đổi theo thời gian. Ví dụ, một số bệnh nhân sống chung với mức độ nhất định của khuyết tật có thể chấp nhận nhiều hơn họ nghĩ trước khi trải qua những khuyết tật.

Đánh giá chức năng

Mọi người thường bị mất chức năng trong nhiều lĩnh vực khi có tuổi, với những kết quả mà họ có thể không có khả năng thực hiện một số hoạt động một cách nhanh chóng hoặc khả thi, có thể cần phải được hỗ trợ với các hoạt động khác. Đánh giá chức năng là cần thiết để xác định nhu cầu của một cá nhân trong bối cảnh giá trị và sở thích của họ, và những ảnh hưởng có thể có của điều trị theo quy định.

Khoảng một phần tư số bệnh nhân trên 65 tuổi có suy yếu trong IADLs của họ (các hoạt động sinh hoạt hàng ngày: vận chuyển, mua sắm, nấu ăn, sử dụng điện thoại, quản lý tiền bạc, dùng thuốc, lau nhà, giặt quần áo) hoặc ADLs (các hoạt động cơ bản của cuộc sống hàng ngày: tắm, mặc quần áo, ăn uống, chuyển từ giường ghế, thể dục, vệ sinh). Một nửa trong số những người lớn tuổi hơn 85 năm có những khiếm khuyết về sau.

Nói chung, những người cần giúp đỡ chỉ với IADLs thường có thể sống độc lập với sự hỗ trợ tối thiểu, chẳng hạn như dịch vụ tài chính hoặc một công nhân giúp việc vặt. Nếu chăm sóc về thể chế là cần thiết, chăm sóc nội trú, hoặc trợ giúp cuộc sống là đủ. Trong khi nhiều người cần giúp đỡ với ADLs có thể yêu cầu mức độ chăm sóc nhà dưỡng lão, hầu hết sống ở nhà có người chăm sóc và các dịch vụ cộng đồng khác (ví dụ, chăm sóc ban ngày).

Các vấn đề chăm sóc

Hầu hết những người lớn tuổi có suy giảm chức năng sống trong cộng đồng với sự giúp đỡ của một người chăm sóc "không chính thức", phổ biến nhất là vợ - chồng hay con. Sức khỏe và phúc lợi của bệnh nhân và người chăm sóc được liên kết chặt chẽ. Mức độ cao của sự phụ thuộc chức năng, một gánh nặng rất lớn về một người chăm sóc, và có thể dẫn đến người chăm sóc "kiệt sức", trầm cảm, bệnh tật, và thậm chí tử vong tăng lên.

Cần nhà dưỡng lão cho bệnh nhân lớn tuổi để có vị trí được dự đoán tốt hơn từ đánh giá các đặc tính chăm sóc so với mức độ nghiêm trọng của căn bệnh của bệnh nhân. Vì vậy, một phần của chăm sóc cho một người già yếu liên quan đến việc chú ý đến sức khỏe của người chăm sóc. Một người chăm sóc bệnh nhân lớn tuổi cũng có nguy cơ bị trầm cảm và cần được sàng lọc. Đối với người chăm sóc chuyên nghiệp, một nhân viên xã hội có thể giúp xác định các chương trình.

Sàng lọc chức năng

Kiểm tra chức năng nên bao gồm đánh giá ADL và IADL và các câu hỏi để phát hiện giảm cân, tiểu không tự chủ, tâm trạng chán nản, tự bỏ bê, lo sợ cho an toàn và sự hư hại cá nhân phổ biến nghiêm trọng (ví dụ, thính giác, thị giác, nhận thức, và di động). Các biện pháp kiểm tra chức năng tiêu chuẩn có thể không hữu ích trong việc nắm bắt suy yếu tinh tế trong những người lớn tuổi chức năng độc lập cao. Một kỹ thuật cho những bệnh nhân này là xác định và thường xuyên hỏi về một hoạt động mục tiêu, chẳng hạn như là chơi bowling hoặc làm vườn. Nếu bệnh nhân bắt đầu gặp rắc rối hoặc khi một hoạt động khác bị rối loạn tiến triển trong cuộc sống hàng ngày, có thể cho thấy suy giảm sớm, chẳng hạn như mất trí nhớ, tiểu không tự chủ, hoặc mất thính giác xấu đi, đặt câu hỏi nhẹ nhàng bổ sung hoặc giám định có thể phát hiện ra.