Khó thở cấp: đánh giá lâm sàng và chỉ định can thiệp

Cần phải điều chỉnh lại ngay

Như trong phần quá trình đánh giá ABCDE, xác định và điều trị để điều chỉnh lại ngay lập tức khi có:

Tắc nghẽn đường thở.

Tràn khí màng phổi áp lực.

Phản vệ

Loạn nhịp kèm với thương tổn tim.

Chuyển chuyên khoa nếu như cần thiết và lặp lại đánh giá lại sau khi can thiệp.

Đánh giá sự gắng sức và sự cân bằng giữa thông khí và khí máu

Đây là vấn đề cơ bản để đánh giá tổn thương hô hấp cấp và cần được đánh giá lại thường xuyên để theo dõi tiến triển và đánh giá hiệu quả của các can thiệp.

Đánh giá hô hấp gắng sức bởi quan sát lặp lại các yếu tố lâm sàng tần số, biên độ và dạng hô hấp; tìm kiếm dấu hiệu sử dụng cơ hô hấp phụ và những đặc điểm của suy kiệt hô hấp. Theo dõi SpO2 trong tất cả các bệnh nhân và tiến hành phân tích khí máu nếu như có bất kì đặc điểm nào sau đây xuất hiện:

Cần thiết hỗ trợ đường thở và thông khí.

SpO2 <92% (hoặc không đáng tin cậy), xanh tím trung ương hoặc đòi hỏi thở O2 liều cao.

Các đặc điểm tăng CO2 máu: lơ mơ, lú lẫn hoặc rung vỗ cánh.

Suy hô hấp nặng hoặc kéo dài.

Bệnh cảnh COPD và/hoặc suy hô hấp type 2 mạn tính.

Hít khói thuốc lá (carboxyhaemoglobin)

Nhiễm toan chuyển hóa hoặc tăng thông khí tự phát được nghĩ đến.

Sử dụng SpO2 ± PaO2 để đánh giá sự cân bằng trong oxy hóa máu.

Điều chỉnh lại giảm oxy máu qua cung cấp O2. Hiệu chinh lại nồng độ O2 thở vào (FiO2) nhỏ nhất đảm bảo được SpO2 mục tiêu:

94-98% ở những bệnh nhân trước đó khỏe mạnh.

SpO2 ở mức cơ bản bình thường ở những bệnh nhân giảm oxy máu mạn tính. Theo dõi sát FiO2 để duy trì SpO2 mục tiêu.

Sử dụng PaCO2 để đánh giá cân bằng trong thông khí.

Phân biệt suy hô hấp cấp và cấp trên nền mạn ở những trường hợp tăng CO2 máu còn bù mạn.

Tìm kiếm các yếu tố thuận nghịch góp phần vào tình trạng suy hô hấp, ví dụ co thắt phế quản, giảm đau, an thần, các chất ức chế hô hấp. Cảnh giác đến mất trung tâm nhận cảm hạ oxy máu ở những bệnh nhân bị suy hô hấp type 2 mạn tính đã được cung cấp O2, nhưng cần nghĩ đến nguyên nhân thay thế, ví dụ suy kiệt hô hấp, tắc nghẽn đường thở, nếu bệnh nhân có biểu hiện khó thở hoặc gia tăng gắng sức hô hấp đáng kể.

Chuyển đơn vị chăm sóc tích cực và cân nhắc đến hỗ trợ hô hấp, ví dụ thông khí không xâm nhập hoặc đặt nội khí quản và thông khí cơ học nếu như có bất kỳ đặc điểm sau:

Suy kiệt hô hấp đe dọa.

Suy hô hấp cấp hoặc cấp/mạn không cải thiện với những phương pháp trên.

Tăng PaCO2 tiến triển.

SpO2 < 90% hoặc PaO2 < 8kPa mặc dù có sự hỗ trợ hô hấp tối đa.

Tăng FiO2 tiến triển đòi hỏi phải duy trì SpO2 mục tiêu.

Đặc điểm lâm sàng/XQ ngực của phù phổi

Chẩn đoán phù phổi nếu như có hình ảnh trên XQ ngực đặc trưng  kèm theo ran ẩm nổ ± ran rít 2 pha.

Hình. Suy thất trái. Chú ý đến bóng mờ quanh rốn phổi (đôi cánh dơi), các tĩnh mạch thùy trên giãn và nổi rõ các đường kerley B ở đáy phổi, tất cả các đặc trưng của phù phổi. Cũng có hình ảnh bóng tim lớn.

Khó khăn có thể xuất hiện khi XQ ngực không thể chẩn đoán (ví dụ trong giai đoạn sớm hoặc ở những trường hợp nhẹ) và các dấu hiệu khi nghe tương tự với những bệnh cảnh khác (ví dụ xơ hóa phổi, viêm phổi 2 bên). Trong những trường hợp đó, tìm kiếm bằng chứng hỗ trợ cho chẩn đoán suy tim bao gồm:

Phù mắt cá chân tiến triển/khó thở khi gắng sức, khó thở phải ngồi.

Dấu hiệu của quá tải dịch: Phù ngoại vi, tăng JVP.

Bệnh tim trước đó, ví dụ suy thất trái, bệnh lý van tim, rối loạn nhịp cấp.

Có bệnh lý COPD nền

Xem thêm đánh giá bổ sung khó thở cấp ở bệnh nhân COPD nếu như bệnh nhân có COPD đã được biết hoặc nghi ngờ.

Khi chưa được chấn đoán trước đó, nghĩ đến COPD ở bất kỳ bệnh nhân nào có tiền sử hút thuốc lá và có dấu hiệu:

Đặc điểm lâm sàng hoặc XQ ngực của tình trạng tăng ứ khí, hoặc,

Khó thở khi gắng sức mạn tính kèm theo khò khè và/hoặc ho đờm kéo dài.

Ran rít toàn bộ với giảm cung lượng đỉnh

Xem thêm đánh giá cơn hen cấp chi tiết ở những bệnh nhân hen đã biết hoặc có biểu hiện:

Ran rít toàn bộ 2 phế trường, hoặc,

Giảm lưu lượng dòng thở đỉnh (PEFR).

Cân nhắc đến những nguyên nhân gây khó thở cấp khác, ví dụ tràn khí màng phổi hoặc thuyên tắc phổi, nếu như không có biểu hiện nào ở trên.

Nghĩ đến bệnh cảnh hen đầu tiên (và chuyển đến phần đánh giá chi tiết đợt cấp hen phế quản) nếu như có ran rít lan tỏa 2 phế trường mà không có bằng chứng COPD, phản vệ hoặc phù phổi. Đánh giá với test nhật ký chức năng phổi (PFTs) ± PEFR sau khi ổn định được đợt cấp.

Nguyên nhân gây toan và kiềm chuyền hóa

Toan chuyển hóa (HCO3- thấp)

Có tăng khoảng trống anion:

Toan lactic, ví dụ giảm oxy máu, shock, nhiễm trùng huyết, nhồi máu.

Toan cetone (đái tháo đường, đói ăn kéo dài, sử dụng rượu quá mức).

Suy thận.

Ngộ độc (aspirin, methanol, ethylene glycol).

Có khoảng trống anion bình thường:

Toan ống thận.

Tiêu chảy.

Nuốt Ammonium chloride.

Suy thượng thận.

Kiềm chuyển hóa (HCO3- cao)

Nôn.

Thải kali, ví dụ các thuốc lợi tiểu.

Hội chứng Cushing’s.

Hội chứng Conn’s (Cường aldosterone nguyên phát).

Bằng chứng nhiễm trùng hô hấp (RTI)

Khi không nghĩ đến tình trạng nào ở trên, đến mục đánh giá chi tiết nhiễm trùng hô hấp nếu như có bất kỳ đặc điểm nào sau đây:

Ho đờm mủ mới xuất hiện hoặc gia tăng lường đờm mủ.

Nhiệt độ > 38°C hoặc < 35°C.

Bệnh cảnh cấp tính với vã mồ hôi, run và đau mỏi cơ.

Dấu hiệu lâm sàng/XQ ngực của đông đặc phổi với tăng WBC/CRP.

Bất thường chẩn đoán trên XQ ngực

XQ ngực có thể nhạy hơn thăm khám lâm sàng trong việc phát hiện một số bất thường phổi, ví dụ tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi hoặc xẹp thùy phổi.

Nếu như bệnh nhân có xẹp thùy phổi, cân nhắc làm những xét nghiệm chuyên sâu, ví dụ nội soi phế quản để loại trừ nguyên nhân tắc nghẽn ở đoạn gần.

Nếu như hình ảnh trên phim XQuang ngực không đặc hiệu hoặc không chắc chắn, tiếp tục quá trình chẩn đoán và xâu chuỗi các dấu hiệu lâm sàng. Cân nhắc các xét nghiệm hình ảnh khác, ví dụ CT ngực, hoặc chuyển chuyên khoa hô hấp nếu chẩn đoán không chắc chắn.

Hình. Viêm thùy giữa phổi phải.

Hình. Viêm thùy trên phổi phải với hình ảnh khí nội phế quản.

Hình. Tràn khí màng phổi phải.

Hình. Tràn dịch màng phổi trái.

Thay đổi thiếu máu trên ECG

Khó thở có thể là bệnh cảnh chủ yếu của thiếu máu/nhồi máu cơ tim. Nếu như có bằng chứng thiếu máu cục bộ rõ ràng trên ECG và không có nguyên nhân nào rõ ràng thay thế cho tình trạng khó thở.

Kết qủa khí máu cho thấy nhiễm toan chuyển hóa nguyên phát với PaO2 bình thường

Xác định nhiễm toan chuyển hóa bằng phân tích khí máu. Nếu có, tìm kiếm nguyên nhân nền:

Thăm khám tìm bằng chứng của sốc hoặc nhồi máu mạc treo.

Xét nghiệm nước tiểu tìm glucose và ketones.

Kiểm tra Urê và điện giải.

Đo nồng độ glucose tĩnh mạch, lactate và salicylate.

Tính khoảng trống anion.

Không chỉ góp phần vào khó thở một cách đơn độc đối với nhiễm toan chuyển hóa nếu như có bằng chứng thiếu oxy máu.

Lâm sàng nghĩ đến thuyên tắc phổi hoặc giảm oxy máu không giải thích được

Thuyên tắc phổi là một chấn đoán khó khăn. Thăm khám thực thể, XQ ngực, khí máu và ECG đều không hoàn toàn đáng tin cậy. Đánh giá thuyên tắc phổi ở bất kỳ bệnh nhân nào có khó thở cấp và bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

Yếu tố nguy cơ có liên quan, ví dụ bệnh lý ác tính hoạt động, phẫu thuật gần đây hoặc bất động kéo dài.

Dấu hiệu hoặc triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT).

Ho ra máu.

Không có giải thích thay thế rõ ràng nào khác.

Ở những bệnh nhân cần tiến hành xét nghiệm hình ảnh để loại trừ thuyên tắc mạch phổi thì chụp mạch phổi với CT cho độ nhạy cao hơn là quét thông khí/tưới máu và có thể phát hiện được một chấn đoán thay thế nào khác.

Thang điểm Wells (PE) (biến đổi lâm sàng và điểm)

Triệu chứng và dấu chứng của DVT*:           3

Không có chẩn đoán nào thích hợp hơn PE:  3

Nhịp tim >100 lần/phút:          1.5

Bất động hoặc phẫu thuật trong vòng 4 tuần trước đó:          1.5

Tiền sử DVT/PE:        1.5

Ho ra máu:      1

Bệnh lý ác tính hoạt động (điều trị trong 6 tháng cuối hoặc chăm sóc giảm nhẹ):     1

Điểm > 4: khả năng PE; < 4: ít khả năng PE

*ít nhất có phù chân và đau khi ấn tĩnh mạch sâu; (dấu chứng trên lâm sàng).