- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Khó thở cấp: đánh giá lâm sàng và chỉ định can thiệp
Khó thở cấp: đánh giá lâm sàng và chỉ định can thiệp
Đánh giá hô hấp gắng sức bởi quan sát lặp lại các yếu tố lâm sàng tần số, biên độ và dạng hô hấp; tìm kiếm dấu hiệu sử dụng cơ hô hấp phụ và những đặc điểm của suy kiệt hô hấp.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Cần phải điều chỉnh lại ngay
Như trong phần quá trình đánh giá ABCDE, xác định và điều trị để điều chỉnh lại ngay lập tức khi có:
Tắc nghẽn đường thở.
Tràn khí màng phổi áp lực.
Phản vệ
Loạn nhịp kèm với thương tổn tim.
Chuyển chuyên khoa nếu như cần thiết và lặp lại đánh giá lại sau khi can thiệp.
Đánh giá sự gắng sức và sự cân bằng giữa thông khí và khí máu
Đây là vấn đề cơ bản để đánh giá tổn thương hô hấp cấp và cần được đánh giá lại thường xuyên để theo dõi tiến triển và đánh giá hiệu quả của các can thiệp.
Đánh giá hô hấp gắng sức bởi quan sát lặp lại các yếu tố lâm sàng tần số, biên độ và dạng hô hấp; tìm kiếm dấu hiệu sử dụng cơ hô hấp phụ và những đặc điểm của suy kiệt hô hấp. Theo dõi SpO2 trong tất cả các bệnh nhân và tiến hành phân tích khí máu nếu như có bất kì đặc điểm nào sau đây xuất hiện:
Cần thiết hỗ trợ đường thở và thông khí.
SpO2 <92% (hoặc không đáng tin cậy), xanh tím trung ương hoặc đòi hỏi thở O2 liều cao.
Các đặc điểm tăng CO2 máu: lơ mơ, lú lẫn hoặc rung vỗ cánh.
Suy hô hấp nặng hoặc kéo dài.
Bệnh cảnh COPD và/hoặc suy hô hấp type 2 mạn tính.
Hít khói thuốc lá (carboxyhaemoglobin)
Nhiễm toan chuyển hóa hoặc tăng thông khí tự phát được nghĩ đến.
Sử dụng SpO2 ± PaO2 để đánh giá sự cân bằng trong oxy hóa máu.
Điều chỉnh lại giảm oxy máu qua cung cấp O2. Hiệu chinh lại nồng độ O2 thở vào (FiO2) nhỏ nhất đảm bảo được SpO2 mục tiêu:
94-98% ở những bệnh nhân trước đó khỏe mạnh.
SpO2 ở mức cơ bản bình thường ở những bệnh nhân giảm oxy máu mạn tính. Theo dõi sát FiO2 để duy trì SpO2 mục tiêu.
Sử dụng PaCO2 để đánh giá cân bằng trong thông khí.
Phân biệt suy hô hấp cấp và cấp trên nền mạn ở những trường hợp tăng CO2 máu còn bù mạn.
Tìm kiếm các yếu tố thuận nghịch góp phần vào tình trạng suy hô hấp, ví dụ co thắt phế quản, giảm đau, an thần, các chất ức chế hô hấp. Cảnh giác đến mất trung tâm nhận cảm hạ oxy máu ở những bệnh nhân bị suy hô hấp type 2 mạn tính đã được cung cấp O2, nhưng cần nghĩ đến nguyên nhân thay thế, ví dụ suy kiệt hô hấp, tắc nghẽn đường thở, nếu bệnh nhân có biểu hiện khó thở hoặc gia tăng gắng sức hô hấp đáng kể.
Chuyển đơn vị chăm sóc tích cực và cân nhắc đến hỗ trợ hô hấp, ví dụ thông khí không xâm nhập hoặc đặt nội khí quản và thông khí cơ học nếu như có bất kỳ đặc điểm sau:
Suy kiệt hô hấp đe dọa.
Suy hô hấp cấp hoặc cấp/mạn không cải thiện với những phương pháp trên.
Tăng PaCO2 tiến triển.
SpO2 < 90% hoặc PaO2 < 8kPa mặc dù có sự hỗ trợ hô hấp tối đa.
Tăng FiO2 tiến triển đòi hỏi phải duy trì SpO2 mục tiêu.
Đặc điểm lâm sàng/XQ ngực của phù phổi
Chẩn đoán phù phổi nếu như có hình ảnh trên XQ ngực đặc trưng kèm theo ran ẩm nổ ± ran rít 2 pha.
Hình. Suy thất trái. Chú ý đến bóng mờ quanh rốn phổi (đôi cánh dơi), các tĩnh mạch thùy trên giãn và nổi rõ các đường kerley B ở đáy phổi, tất cả các đặc trưng của phù phổi. Cũng có hình ảnh bóng tim lớn.
Khó khăn có thể xuất hiện khi XQ ngực không thể chẩn đoán (ví dụ trong giai đoạn sớm hoặc ở những trường hợp nhẹ) và các dấu hiệu khi nghe tương tự với những bệnh cảnh khác (ví dụ xơ hóa phổi, viêm phổi 2 bên). Trong những trường hợp đó, tìm kiếm bằng chứng hỗ trợ cho chẩn đoán suy tim bao gồm:
Phù mắt cá chân tiến triển/khó thở khi gắng sức, khó thở phải ngồi.
Dấu hiệu của quá tải dịch: Phù ngoại vi, tăng JVP.
Bệnh tim trước đó, ví dụ suy thất trái, bệnh lý van tim, rối loạn nhịp cấp.
Có bệnh lý COPD nền
Xem thêm đánh giá bổ sung khó thở cấp ở bệnh nhân COPD nếu như bệnh nhân có COPD đã được biết hoặc nghi ngờ.
Khi chưa được chấn đoán trước đó, nghĩ đến COPD ở bất kỳ bệnh nhân nào có tiền sử hút thuốc lá và có dấu hiệu:
Đặc điểm lâm sàng hoặc XQ ngực của tình trạng tăng ứ khí, hoặc,
Khó thở khi gắng sức mạn tính kèm theo khò khè và/hoặc ho đờm kéo dài.
Ran rít toàn bộ với giảm cung lượng đỉnh
Xem thêm đánh giá cơn hen cấp chi tiết ở những bệnh nhân hen đã biết hoặc có biểu hiện:
Ran rít toàn bộ 2 phế trường, hoặc,
Giảm lưu lượng dòng thở đỉnh (PEFR).
Cân nhắc đến những nguyên nhân gây khó thở cấp khác, ví dụ tràn khí màng phổi hoặc thuyên tắc phổi, nếu như không có biểu hiện nào ở trên.
Nghĩ đến bệnh cảnh hen đầu tiên (và chuyển đến phần đánh giá chi tiết đợt cấp hen phế quản) nếu như có ran rít lan tỏa 2 phế trường mà không có bằng chứng COPD, phản vệ hoặc phù phổi. Đánh giá với test nhật ký chức năng phổi (PFTs) ± PEFR sau khi ổn định được đợt cấp.
Nguyên nhân gây toan và kiềm chuyền hóa
Toan chuyển hóa (HCO3- thấp)
Có tăng khoảng trống anion:
Toan lactic, ví dụ giảm oxy máu, shock, nhiễm trùng huyết, nhồi máu.
Toan cetone (đái tháo đường, đói ăn kéo dài, sử dụng rượu quá mức).
Suy thận.
Ngộ độc (aspirin, methanol, ethylene glycol).
Có khoảng trống anion bình thường:
Toan ống thận.
Tiêu chảy.
Nuốt Ammonium chloride.
Suy thượng thận.
Kiềm chuyển hóa (HCO3- cao)
Nôn.
Thải kali, ví dụ các thuốc lợi tiểu.
Hội chứng Cushing’s.
Hội chứng Conn’s (Cường aldosterone nguyên phát).
Bằng chứng nhiễm trùng hô hấp (RTI)
Khi không nghĩ đến tình trạng nào ở trên, đến mục đánh giá chi tiết nhiễm trùng hô hấp nếu như có bất kỳ đặc điểm nào sau đây:
Ho đờm mủ mới xuất hiện hoặc gia tăng lường đờm mủ.
Nhiệt độ > 38°C hoặc < 35°C.
Bệnh cảnh cấp tính với vã mồ hôi, run và đau mỏi cơ.
Dấu hiệu lâm sàng/XQ ngực của đông đặc phổi với tăng WBC/CRP.
Bất thường chẩn đoán trên XQ ngực
XQ ngực có thể nhạy hơn thăm khám lâm sàng trong việc phát hiện một số bất thường phổi, ví dụ tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi hoặc xẹp thùy phổi.
Nếu như bệnh nhân có xẹp thùy phổi, cân nhắc làm những xét nghiệm chuyên sâu, ví dụ nội soi phế quản để loại trừ nguyên nhân tắc nghẽn ở đoạn gần.
Nếu như hình ảnh trên phim XQuang ngực không đặc hiệu hoặc không chắc chắn, tiếp tục quá trình chẩn đoán và xâu chuỗi các dấu hiệu lâm sàng. Cân nhắc các xét nghiệm hình ảnh khác, ví dụ CT ngực, hoặc chuyển chuyên khoa hô hấp nếu chẩn đoán không chắc chắn.
Hình. Viêm thùy giữa phổi phải.
Hình. Viêm thùy trên phổi phải với hình ảnh khí nội phế quản.
Hình. Tràn khí màng phổi phải.
Hình. Tràn dịch màng phổi trái.
Thay đổi thiếu máu trên ECG
Khó thở có thể là bệnh cảnh chủ yếu của thiếu máu/nhồi máu cơ tim. Nếu như có bằng chứng thiếu máu cục bộ rõ ràng trên ECG và không có nguyên nhân nào rõ ràng thay thế cho tình trạng khó thở.
Kết qủa khí máu cho thấy nhiễm toan chuyển hóa nguyên phát với PaO2 bình thường
Xác định nhiễm toan chuyển hóa bằng phân tích khí máu. Nếu có, tìm kiếm nguyên nhân nền:
Thăm khám tìm bằng chứng của sốc hoặc nhồi máu mạc treo.
Xét nghiệm nước tiểu tìm glucose và ketones.
Kiểm tra Urê và điện giải.
Đo nồng độ glucose tĩnh mạch, lactate và salicylate.
Tính khoảng trống anion.
Không chỉ góp phần vào khó thở một cách đơn độc đối với nhiễm toan chuyển hóa nếu như có bằng chứng thiếu oxy máu.
Lâm sàng nghĩ đến thuyên tắc phổi hoặc giảm oxy máu không giải thích được
Thuyên tắc phổi là một chấn đoán khó khăn. Thăm khám thực thể, XQ ngực, khí máu và ECG đều không hoàn toàn đáng tin cậy. Đánh giá thuyên tắc phổi ở bất kỳ bệnh nhân nào có khó thở cấp và bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:
Yếu tố nguy cơ có liên quan, ví dụ bệnh lý ác tính hoạt động, phẫu thuật gần đây hoặc bất động kéo dài.
Dấu hiệu hoặc triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT).
Ho ra máu.
Không có giải thích thay thế rõ ràng nào khác.
Ở những bệnh nhân cần tiến hành xét nghiệm hình ảnh để loại trừ thuyên tắc mạch phổi thì chụp mạch phổi với CT cho độ nhạy cao hơn là quét thông khí/tưới máu và có thể phát hiện được một chấn đoán thay thế nào khác.
Thang điểm Wells (PE) (biến đổi lâm sàng và điểm)
Triệu chứng và dấu chứng của DVT*: 3
Không có chẩn đoán nào thích hợp hơn PE: 3
Nhịp tim >100 lần/phút: 1.5
Bất động hoặc phẫu thuật trong vòng 4 tuần trước đó: 1.5
Tiền sử DVT/PE: 1.5
Ho ra máu: 1
Bệnh lý ác tính hoạt động (điều trị trong 6 tháng cuối hoặc chăm sóc giảm nhẹ): 1
Điểm > 4: khả năng PE; < 4: ít khả năng PE
*ít nhất có phù chân và đau khi ấn tĩnh mạch sâu; (dấu chứng trên lâm sàng).
Bài viết cùng chuyên mục
Phòng ngừa ung thư
Hút thuốc lá là nguyên nhân quan trọng nhất của ung thư, khám sức khỏe và khám phụ khoa phòng ngừa là một trong những lý do phổ biến nhất cho các chuyến thăm chăm sóc ngoại chẩn
Phòng ngừa khi dùng thuốc ở người cao tuổi
Bệnh nhân, hoặc người chăm sóc, mang tất cả thuốc men, mỗi khi khám lại, có thể giúp các nhà cung cấp sức khỏe củng cố lý do cho sử dụng thuốc
Khối u trung thất: phân tích triệu chứng
Khi nghi ngờ hoặc phát hiện khối trung thất, kiến thức về ranh giới của các ngăn trung thất riêng lẻ và nội dung của chúng tạo điều kiện cho việc đưa ra chẩn đoán phân biệt.
Đau đầu: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng
Loại trừ xuất huyết dưới nhện ở bất kỳ bệnh nhân nào có đau đầu dữ dội lần đầu tiên hay là đau đầu nặng nhất họ từng trải qua mà đạt đỉnh trong 5 phút từ lúc khới phát và dai dẳng hơn 1 giờ.
Đau bụng cấp: triệu chứng kèm các dấu hiệu cảnh báo
Xét nghiệm bổ sung thường được yêu cầu ở bệnh nhân > 45 tuổi có triệu chứng mới khởi phát, sụt cân, suy sụp hoặc xét nghiệm sàng lọc bất thường.
Mất thăng bằng: choáng mặt mất vững
Nhiều yếu tố góp phần gây mất thăng bằng, đặc biệt ở người già, bao gồm yếu chi, bệnh lý thần kinh cảm giác, tổn thương cảm giác bản thể, bệnh khớp, bệnh lý tổn thương thị giác và mất tự tin.
Phòng chống thương tích và bạo lực
Giết người và tai nạn xe cơ giới là một nguyên nhân chính gây tử vong liên quan đến thương tích ở người trưởng thành trẻ tuổi
Triệu chứng và dấu hiệu bệnh mắt
Tiết tố mủ thường do nhiễm vi khuẩn ở kết mạc, giác mạc hoặc túi lệ. Viêm kết mạc hoặc viêm giác mạc do vi rút gây tiết tố nước.
Xuất huyết và ban xuất huyết: phân tích triệu chứng
Trình tự thời gian và tiền sử ban xuất huyết cũng như bất kỳ dấu hiệu chảy máu bất thường nào đều quan trọng, bởi vì nguyên nhân của ban xuất huyết có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải.
Ho ra máu, chẩn đoán và điều trị
Các động mạch phế quản xuất phát từ động mạch chủ hoặc động mạch liên sườn và mang máu dưới áp lực của hệ thống vào đường hô hấp, mạch máu, rốn phổi, và màng phổi tạng
Tiếng thổi tâm trương: phân tích triệu chứng khi nghe tim
Tiếng thổi tâm trương thường do hẹp van hai lá hoặc van ba lá hoặc hở van động mạch chủ hoặc van động mạch phổi, tiếng thổi tâm trương thường không được coi là bệnh lý.
Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân bị bệnh nặng
Việc tiếp cận hầu hết, nếu không phải tất cả, bệnh nhân trong tình huống cấp tính, trước tiên phải xác định không bị ngừng tim phổi và không có xáo trộn lớn các dấu hiệu sinh tồn.
Điều trị theo triệu chứng: điều trị trước khi chẩn đoán xác định
Trong nhiều bệnh nhân có thay đổi ý thức hay rối loạn chức năng thần kinh cấp mà không xác định được nguyên nhân rõ ràng, thì hai tình trạng cần được loại trừ và điều trị ngay.
Định hướng chẩn đoán khó nuốt
Bệnh nhân với khó nuốt cần loại trừ các bệnh lý nghiêm trọng, trừ khi tiền sử chỉ ra vấn đề miệng hầu, kiểm tra thực quản để loại trừ tắc nghẽn cơ học.
Đau màng phổi: phân tích triệu chứng
Màng phổi thành là nguồn gốc chính của cơn đau do hô hấp, bề mặt trên của cơ hoành và ranh giới bên của trung thất, nó được chi phối bởi các dây thần kinh liên sườn.
Phòng chống lạm dụng rượu và ma túy bất hợp pháp
Phòng chống lạm dụng rượu và ma túy bất hợp pháp! Tỷ lệ lạm dụng có vẻ cao hơn ở nam giới, người da trắng, thanh niên chưa lập gia đình và cá nhân...
Suy tim sung huyết: phân tích triệu chứng
Nguyên nhân của suy tim khác nhau tùy thuộc vào chức năng thất trái (phân suất tống máu thất trái giảm hoặc bảo tồn), bên trái hoặc bên phải, hoặc cấp tính hoặc mãn tính.
Lách to: phân tích triệu chứng
Nhiều nguyên nhân gây lách to có thể được nhóm thành các loại sau: giải phẫu, huyết học, nhiễm trùng, miễn dịch, ung thư, thâm nhiễm và xung huyết.
Phân tích triệu chứng chán ăn để chẩn đoán và điều trị
Chán ăn là tình trạng chán ăn kéo dài, đây là một triệu chứng phổ biến của nhiều vấn đề y tế và cần được phân biệt với bệnh chán ăn tâm thần.
Brain natriuretic peptide: phân tích triệu chứng
Brain natriuretic peptide cung cấp một cách để chẩn đoán và quản lý điều trị suy tim sung huyết và một loạt các bệnh khác có ảnh hưởng thứ phát đến tim.
Điện tâm đồ trong viêm màng ngoài tim cấp
Không giống như nhồi máu cơ tim với ST chênh lên, ST chênh lên điển hình kéo dài trong vài ngày. Sóng T cao cùng với thay đổi ST, sau đó đảo ngược.
Triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim
Các triệu chứng khó thở, đau ngực, hồi hộp, choáng và ngất, phù, các dấu hiệu tím, xanh tái, khó thở nhanh, ran hai đáy phổi, mạch đập vùng trước tim.
Phù chân: đánh giá dựa trên kết quả lâm sàng và cận lâm sàng
Cân nhắc huyết khối tĩnh mạch sâu ở bất kỳ bệnh nhân nào có phù chân cả hai bên, kể cả khi các yếu tố nguy cơ hoặc những triệu chứng/ dấu chứng khác không rõ ràng.
Đau nhiều cơ: phân tích triệu chứng
Một số tình trạng có thể dẫn đến đau đa cơ. Các nguyên nhân phổ biến nhất là đau đa cơ do thấp khớp và các tình trạng viêm. Trong nhiều trường hợp, nguyên nhân chính xác là không rõ.
Vàng da: đánh giá bổ sung bệnh gan mạn tính
Đánh giá biến chứng ở tất cả những bệnh nhân xơ gan đã biết hoặc nghi ngờ. Lượng giá bệnh não gan và khám báng, phù, vàng da và suy dinh dưỡng. Đo albumin và PT để đánh giá chức năng tổng hợp của gan.