Shock: phân tích các đặc điểm triệu chứng lâm sàng

Đặc điểm lảm sàng của shock

Sử dụng các đặc điểm để xác định shock. Giảm tưới máu mô là một đặc điểm để xác định. Giá trị tuyệt đối của nhịp tim và huyết áp cho ít thông tin hơn là việc theo dõi chiều hướng của bệnh nhân theo thời gian. Một số bệnh nhân có thể duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường mặc dù có rối loạn chức năng cơ quan, cân nhắc bệnh lý khu trú nếu chỉ có một cơ quan bị rối loạn, chẳng hạn thiểu niệu mà không có bằng chứng rõ ràng của rối loạn huyết động. Nếu bệnh nhân không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn nhưng vẫn nghi ngờ có tổn thương tuần hoàn đáng kể, tiếp tục tiến hành chẩn đoán 'shock mới xuất hiện' và tiếp tục theo sơ đồ chẩn đoán.

Nguồn chảy máu rõ ràng

Với shock phát sinh do chảy máu, mục tiêu đầu tiên của điều trị là hạn chế đển mức thấp nhất mất máu và phục hồi thể tích tuần hoàn tương ứng. Đánh giá yêu cầu hồi sức và theo dõi đáp ứng của điều trị. Đổi với bệnh nhân chảy máu do chấn thương, luôn luôn cân nhắc khả năng nguyên nhân phối hợp gây shock, như chèn ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực.

Đặc điểm lâm sàng của shock

Huyết động

Huyết áp tâm thu <100 mmHg hoặc tụt >40 mmHg so với bình thường.

Mạch >100/min.

Tưới máu mô

Da: Thời gian làm đầy mao mạch >2 giấy hoặc tay chân lạnh/nhợt nhạt/ẩm.

Thận: thiểu niệu (<0.5 mL/kg/h) hoặc ĩ creatinine (cấp).

Thần kinh trung ương: Điểm glasgow <15, lơ mơ hoặc kích thích.

Toàn thể: Tăng lactate (không có tình trạng thiếu oxy máu).

Hướng đến shock khi có >2 đặc điểm trên.

Nguyên nhân đòi hỏi điều trị đặc hiệu ngay

Trong một số trường hợp, can thiệp đặc hiệu đối với nguyên nhân shock có thể phục hồi là phương pháp điều trị duy nhất có hiệu quả và được ưu tiên trong đánh giá bổ sung hoặc dự kiến hỗ trợ. hầu hết sẽ được xác định và điều trị như là một phần của đánh giá ABCDE. Nếu một trong các rối loạn này được nghi ngờ nhưng chẫn đoán vẫn chưa chắc chắn, tìm kiếm chuyên gia hỗ trợ khẩn, như tim mạch.

Bằng chứng của suy tim

Phù phổi cấp gợi ý shock tim. Nguyên nhân phổ biến là rối loạn chức năng thất trái nặng do nhồi máu cơ tim. Đo (chuỗi) ECG để tìm kiếm bằng chứng của nhồi máu hoặc thiếu máu. Tiến hành siêu âm tại giường để đánh giá chức năng thất trái và loại trừ nguyên nhân cơ học (đặc biệt là hở hai lá cấp).

Bệnh nhân không có phù phổi nhưng tăng áp lực tĩnh mạch cảnh ± phù ngoại biên có thể có yếu tố tim mạch cấu thành shock. Với nhồi máu thất phải (nghi ngờ với nhồi máu vùng sau hoặc dưới trong 72 giờ trước), suy tim phải mạn tính hoặc hở 3 lá có thể có đổ đầy không tương ứng mặc dù tăng áp lực tĩnh mạch cảnh và đáp ứng với thử thách dịch. Mặt khác, siêu âm tim là bắt buộc để tìm kiếm bằng chứng của rối loạn chức năng thất phải, chèn ép tim cấp và PE.

Bệnh nhân với shock tim đòi hỏi theo dõi xâm nhập và can thiệp đặc hiệu; nếu thuận lợi, hội chẩn tim mạch và ICU là cần thiết.

Tiếp tục đánh giá và điều trị về mặt sinh lý cua shock trong quá trình thiết lập chẩn đoán

Khi không có tình trạng chảy máu rõ ràng, rối loạn chức năng tim nổi trội hoặc nguyên nhân shock có thể hồi phục nhanh, bước tiếp theo là bắt đầu điều trị và đánh giá đáp ứng. Hiệu quả của thách thức dịch lặp lại lên sự thay đổi huyết động và tưới máu mô giúp phác họa cơ chế của shock và hướng dẫn điều trị hồi sức tiếp tục. Quá trình này nên được tiến hành song song với việc tiếp tục lượng giá nguyên nhân nền đặc hiệu.

Bảng. Nguyên nhân Shock có thể hồi phục nhanh

Hình. Sinh lý shock: Sơ đồ đánh giá shock

Nghi ngờ bệnh lý chậu hoặc bụng

Đề nghị xem xét phẫu thuật khẩn nếu nghi ngờ bệnh lý chậu hoặc bụng cấp, AAA hoặc vỡ thai ngoài tử cung đòi hỏi phải can thiệp ngay lập tức. Nghi ngờ vỡ AAA ở bệnh nhân >40 tuổi đã phát hiện AAA, một khối ở bụng đập theo nhịp mạch hoặc đau bụng/lưng nặng khởi phát đột ngột. Nghi ngờ vỡ thai ngoài tử cung ở bất kỳ bệnh nhân nào trong độ tuổi mang thai với đau vùng bụng dưới khởi phát gần đây hoặc chảy máu PV; thực hiện ngay lập tức test thử thai tại giường và cân nhắc USS nếu đủ ổn định. Chỉ điểm khác của nguyên nhân ngoại khoa bao gồm đau bụng nặng +/- cảm ứng/ đề kháng/phản ứng phúc mạc, khí dưới cơ hoành trên CXR hoặc tăng amylase. Tìm kiếm dấu hiệu tắc ruột trên X quang bụng ở bệnh nhân với đau bụng/ chướng bụng và nôn nhiều lần. Đề nghị xem xét hội chẩn ngoại khẩn.

Bằng chứng của nhiễm trùng/viêm hoặc có xu hướng nhiễm trùng

Tìm kiếm các đặc điểm của SIRS hoặc sepsis. Nếu có, tiến hành tầm soát nhiễm trùng đầy đủ để xác định tiêu điểm có khả năng nhưng không trì hoãn sử dụng kháng sinh. Áp dụng chẩn đoán sepsis ỏ những bệnh nhân có suy giảm miễn dịch cho đến khi chứng minh được chẩn đoán khác.

Nghi ngờ suy thượng thận

Suy thượng thận thường bị bỏ sót, chẳng hạn ở nhiều bệnh nhân với sốt và được cho rằng có shock nhiễm trùng (ít ra là trong thời điểm khởi đầu). Luôn cân nhắc chẩn đoán và tìm kiếm các đặc điểm lâm sàng/ sinh hóa. Các chỉ điểm hữu dụng bao gồm các triệu chứng tiêu hóa nổi trội (hầu như luôn có nhưng không đặc hiệu), thay đổi sắc tố của các sẹo gần đây, nếp gấp lòng bàn tay và niêm mạc, bạch biến, giảm Na+, tăng K+ và hạ đường huyết. Glucose máu ở mức giới hạn dưới bình thường (3.5-4.5 mmol/L) gợi ý 'đáp ứng stress' không tương xứng. Nếu nghi ngờ suy thượng thận, gửi máu để kiểm tra nồng độ cortisol bất kỳ sau đó điều   trị với hydrocortisone truyền tĩnh mạch mà không đợi kết quả. Test ACTH (Synacthen) ngắn có thể hữu dụng nhưng phải mất 30 phút để thực hiện và không nên trì hoãn điều trị theo kinh nghiệm ở các bệnh nhân nặng. Ghi nhớ rằng với bất kỳ bệnh nhân sử dụng steroid hệ thống trong >3 tuần sẽ ít nhiều có ức chế tình trạng ức chế tuyễn thượng thận.

Khuôn mẫu phân bố hoặc tim mạch

Xác định sự hiện diện của giảm thể tích tương đối hoặc tuyệt đối. Tìm kiếm nguồn gốc chảy máu bị che lấp, mất nước (giảm sức căng da, khô niêm mạc) và các yếu tố nguyên nhân/ góp phần, như tiền sử tiêu chảy và nôn, giảm lượng nước đưa vào, lợi tiểu, thuốc điều trị huyết áp.

Kiểm tra ketone niệu và acid chuyển hóa để loại trừ toan ketone đái tháo đường. Nếu sự đáp ứng với truyền dịch gợi ý một nhân tố phân bố hoặc tim mạch, nhập ICU, bắt đầu theo dõi (xâm nhập) thích hợp và cân nhắc siêu âm tim khẩn cấp.