- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Shock: phân tích các đặc điểm triệu chứng lâm sàng
Shock: phân tích các đặc điểm triệu chứng lâm sàng
Một số bệnh nhân có thể duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường mặc dù có rối loạn chức năng cơ quan, cân nhắc bệnh lý khu trú nếu chỉ có một cơ quan bị rối loạn, chẳng hạn thiểu niệu mà không có bằng chứng rõ ràng của rối loạn huyết động.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Đặc điểm lảm sàng của shock
Sử dụng các đặc điểm để xác định shock. Giảm tưới máu mô là một đặc điểm để xác định. Giá trị tuyệt đối của nhịp tim và huyết áp cho ít thông tin hơn là việc theo dõi chiều hướng của bệnh nhân theo thời gian. Một số bệnh nhân có thể duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường mặc dù có rối loạn chức năng cơ quan, cân nhắc bệnh lý khu trú nếu chỉ có một cơ quan bị rối loạn, chẳng hạn thiểu niệu mà không có bằng chứng rõ ràng của rối loạn huyết động. Nếu bệnh nhân không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn nhưng vẫn nghi ngờ có tổn thương tuần hoàn đáng kể, tiếp tục tiến hành chẩn đoán 'shock mới xuất hiện' và tiếp tục theo sơ đồ chẩn đoán.
Nguồn chảy máu rõ ràng
Với shock phát sinh do chảy máu, mục tiêu đầu tiên của điều trị là hạn chế đển mức thấp nhất mất máu và phục hồi thể tích tuần hoàn tương ứng. Đánh giá yêu cầu hồi sức và theo dõi đáp ứng của điều trị. Đổi với bệnh nhân chảy máu do chấn thương, luôn luôn cân nhắc khả năng nguyên nhân phối hợp gây shock, như chèn ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực.
Đặc điểm lâm sàng của shock
Huyết động
Huyết áp tâm thu <100 mmHg hoặc tụt >40 mmHg so với bình thường.
Mạch >100/min.
Tưới máu mô
Da: Thời gian làm đầy mao mạch >2 giấy hoặc tay chân lạnh/nhợt nhạt/ẩm.
Thận: thiểu niệu (<0.5 mL/kg/h) hoặc ĩ creatinine (cấp).
Thần kinh trung ương: Điểm glasgow <15, lơ mơ hoặc kích thích.
Toàn thể: Tăng lactate (không có tình trạng thiếu oxy máu).
Hướng đến shock khi có >2 đặc điểm trên.
Nguyên nhân đòi hỏi điều trị đặc hiệu ngay
Trong một số trường hợp, can thiệp đặc hiệu đối với nguyên nhân shock có thể phục hồi là phương pháp điều trị duy nhất có hiệu quả và được ưu tiên trong đánh giá bổ sung hoặc dự kiến hỗ trợ. hầu hết sẽ được xác định và điều trị như là một phần của đánh giá ABCDE. Nếu một trong các rối loạn này được nghi ngờ nhưng chẫn đoán vẫn chưa chắc chắn, tìm kiếm chuyên gia hỗ trợ khẩn, như tim mạch.
Bằng chứng của suy tim
Phù phổi cấp gợi ý shock tim. Nguyên nhân phổ biến là rối loạn chức năng thất trái nặng do nhồi máu cơ tim. Đo (chuỗi) ECG để tìm kiếm bằng chứng của nhồi máu hoặc thiếu máu. Tiến hành siêu âm tại giường để đánh giá chức năng thất trái và loại trừ nguyên nhân cơ học (đặc biệt là hở hai lá cấp).
Bệnh nhân không có phù phổi nhưng tăng áp lực tĩnh mạch cảnh ± phù ngoại biên có thể có yếu tố tim mạch cấu thành shock. Với nhồi máu thất phải (nghi ngờ với nhồi máu vùng sau hoặc dưới trong 72 giờ trước), suy tim phải mạn tính hoặc hở 3 lá có thể có đổ đầy không tương ứng mặc dù tăng áp lực tĩnh mạch cảnh và đáp ứng với thử thách dịch. Mặt khác, siêu âm tim là bắt buộc để tìm kiếm bằng chứng của rối loạn chức năng thất phải, chèn ép tim cấp và PE.
Bệnh nhân với shock tim đòi hỏi theo dõi xâm nhập và can thiệp đặc hiệu; nếu thuận lợi, hội chẩn tim mạch và ICU là cần thiết.
Tiếp tục đánh giá và điều trị về mặt sinh lý cua shock trong quá trình thiết lập chẩn đoán
Khi không có tình trạng chảy máu rõ ràng, rối loạn chức năng tim nổi trội hoặc nguyên nhân shock có thể hồi phục nhanh, bước tiếp theo là bắt đầu điều trị và đánh giá đáp ứng. Hiệu quả của thách thức dịch lặp lại lên sự thay đổi huyết động và tưới máu mô giúp phác họa cơ chế của shock và hướng dẫn điều trị hồi sức tiếp tục. Quá trình này nên được tiến hành song song với việc tiếp tục lượng giá nguyên nhân nền đặc hiệu.
Bảng. Nguyên nhân Shock có thể hồi phục nhanh
Hình. Sinh lý shock: Sơ đồ đánh giá shock
Nghi ngờ bệnh lý chậu hoặc bụng
Đề nghị xem xét phẫu thuật khẩn nếu nghi ngờ bệnh lý chậu hoặc bụng cấp, AAA hoặc vỡ thai ngoài tử cung đòi hỏi phải can thiệp ngay lập tức. Nghi ngờ vỡ AAA ở bệnh nhân >40 tuổi đã phát hiện AAA, một khối ở bụng đập theo nhịp mạch hoặc đau bụng/lưng nặng khởi phát đột ngột. Nghi ngờ vỡ thai ngoài tử cung ở bất kỳ bệnh nhân nào trong độ tuổi mang thai với đau vùng bụng dưới khởi phát gần đây hoặc chảy máu PV; thực hiện ngay lập tức test thử thai tại giường và cân nhắc USS nếu đủ ổn định. Chỉ điểm khác của nguyên nhân ngoại khoa bao gồm đau bụng nặng +/- cảm ứng/ đề kháng/phản ứng phúc mạc, khí dưới cơ hoành trên CXR hoặc tăng amylase. Tìm kiếm dấu hiệu tắc ruột trên X quang bụng ở bệnh nhân với đau bụng/ chướng bụng và nôn nhiều lần. Đề nghị xem xét hội chẩn ngoại khẩn.
Bằng chứng của nhiễm trùng/viêm hoặc có xu hướng nhiễm trùng
Tìm kiếm các đặc điểm của SIRS hoặc sepsis. Nếu có, tiến hành tầm soát nhiễm trùng đầy đủ để xác định tiêu điểm có khả năng nhưng không trì hoãn sử dụng kháng sinh. Áp dụng chẩn đoán sepsis ỏ những bệnh nhân có suy giảm miễn dịch cho đến khi chứng minh được chẩn đoán khác.
Nghi ngờ suy thượng thận
Suy thượng thận thường bị bỏ sót, chẳng hạn ở nhiều bệnh nhân với sốt và được cho rằng có shock nhiễm trùng (ít ra là trong thời điểm khởi đầu). Luôn cân nhắc chẩn đoán và tìm kiếm các đặc điểm lâm sàng/ sinh hóa. Các chỉ điểm hữu dụng bao gồm các triệu chứng tiêu hóa nổi trội (hầu như luôn có nhưng không đặc hiệu), thay đổi sắc tố của các sẹo gần đây, nếp gấp lòng bàn tay và niêm mạc, bạch biến, giảm Na+, tăng K+ và hạ đường huyết. Glucose máu ở mức giới hạn dưới bình thường (3.5-4.5 mmol/L) gợi ý 'đáp ứng stress' không tương xứng. Nếu nghi ngờ suy thượng thận, gửi máu để kiểm tra nồng độ cortisol bất kỳ sau đó điều trị với hydrocortisone truyền tĩnh mạch mà không đợi kết quả. Test ACTH (Synacthen) ngắn có thể hữu dụng nhưng phải mất 30 phút để thực hiện và không nên trì hoãn điều trị theo kinh nghiệm ở các bệnh nhân nặng. Ghi nhớ rằng với bất kỳ bệnh nhân sử dụng steroid hệ thống trong >3 tuần sẽ ít nhiều có ức chế tình trạng ức chế tuyễn thượng thận.
Khuôn mẫu phân bố hoặc tim mạch
Xác định sự hiện diện của giảm thể tích tương đối hoặc tuyệt đối. Tìm kiếm nguồn gốc chảy máu bị che lấp, mất nước (giảm sức căng da, khô niêm mạc) và các yếu tố nguyên nhân/ góp phần, như tiền sử tiêu chảy và nôn, giảm lượng nước đưa vào, lợi tiểu, thuốc điều trị huyết áp.
Kiểm tra ketone niệu và acid chuyển hóa để loại trừ toan ketone đái tháo đường. Nếu sự đáp ứng với truyền dịch gợi ý một nhân tố phân bố hoặc tim mạch, nhập ICU, bắt đầu theo dõi (xâm nhập) thích hợp và cân nhắc siêu âm tim khẩn cấp.
Bài viết cùng chuyên mục
Hỏi bệnh và thăm khám bệnh nhân béo phì
Thừa cân hoặc béo phì làm tăng đáng kể nguy cơ mắc bệnh và tử vong do tăng huyết áp, đái tháo đường týp 2, rối loạn lipid máu, bệnh động mạch vành, đột quỵ, sỏi mật, viêm xương khớp, các vấn đề về hô hấp.
Đau đầu: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng
Loại trừ xuất huyết dưới nhện ở bất kỳ bệnh nhân nào có đau đầu dữ dội lần đầu tiên hay là đau đầu nặng nhất họ từng trải qua mà đạt đỉnh trong 5 phút từ lúc khới phát và dai dẳng hơn 1 giờ.
Khí máu động mạch: công cụ tiếp cận bệnh nhân khó thở cấp
Giảm PaCO2 gợi ý tình trạng tăng thông khí. Nếu PaO2 thấp hơn (hoặc chỉ trong giới hạn bình thường), sự tăng thông khí có thể là một đáp ứng thích hợp đối với sự giảm oxy máu.
Sa sút trí tuệ: phân tích để chẩn đoán và điều trị
Sa sút trí tuệ là một hội chứng hơn là một căn bệnh, nguyên nhân và sinh lý bệnh có thể khác nhau rất nhiều, hầu hết các loại sa sút trí tuệ phổ biến hơn đều tiến triển.
Di chuyển khó khăn: các nguyên nhân gây té ngã
Các vấn đề di chuyển có thể tự thúc đẩy như là tình trạng giảm hoạt động dẫn đến mất chức năng và độ chắc của khối cơ. Cách tiếp cận có hệ thống một cách toàn diện là điều cần thiết.
Chóng mặt choáng váng: triệu chứng nghiêm trọng tiền ngất
Xem xét các cơn váng đầu có xuất hiện trong khi bệnh nhân đang đứng và có yếu tố khởi phát rõ ràng không, ví dụ như xúc cảm mạnh, tiêm tĩnh mạch, đứng lâu và/hoặc kèm theo các triệu chứng phó giao cảm như nôn, vã mồ hôi, rối loạn thị giác.
Đau cổ: phân tích triệu chứng
Các triệu chứng chính liên quan đến cổ là các triệu chứng ở rễ, chẳng hạn như dị cảm, mất cảm giác, yếu cơ, có thể cho thấy chèn ép rễ thần kinh.
Rối loạn lưỡng cực: phân tích để chẩn đoán và điều trị
Nguyên nhân chính xác của rối loạn lưỡng cực vẫn chưa được biết, nhưng các yếu tố sinh học, tâm lý và xã hội đều đóng một vai trò quan trọng.
Rối loạn thăng bằng: các nguyên nhân cảm giác mất thăng bằng
Sự cân bằng đòi hỏi tín hiệu vào từ nhiều bộ phận cảm thụ cảm giác (thị giác, tiền đình, xúc giác, cảm giác bản thể). Giảm chức năng nhi ều hơn một trong các bộ phận này, dù rất nhỏ cũng có thể gây mất thăng bằng.
Ho cấp tính, ho dai dẳng và mãn tính
Ở người lớn khỏe mạnh, chứng ho cấp tính hầu hết là do nhiễm trùng đường hô hấp do virus. Các tính năng khác của nhiễm trùng như sốt, nghẹt mũi, đau họng và giúp xác định chẩn đoán.
Đau mắt đỏ: phân tích triệu chứng
Nguyên nhân chính của đau mắt đỏ là do nhiễm trùng hoặc chấn thương đối với các cấu trúc giải phẫu khác nhau của mắt, bệnh mô liên kết hoặc bệnh mắt nguyên phát cũng có thể biểu hiện bằng mắt đỏ.
Khó thở cấp ở những bệnh nhân bị COPD: những đánh giá bổ sung
Nếu như khò khè là chủ yếu và không có đặc điểm của nhiễm trùng, chẩn đoán có khả năng là đợt cấp COPD không do nhiễm trùng. Tìm kiếm yếu tố khởi phát, ví dụ chẹn beta, không dung nạp với khí dung/bầu hít, yếu tố khởi phát từ môi trường.
Điện tâm đồ trong đau thắt ngực không ổn định/ nhồi máu cơ tim không ST chênh lên
Sóng T đảo ngược có thể là bằng chứng điện tâm đồ của thiếu máu. Sóng T âm sâu đối xứng ở chuyển đạo trước tim gợi ý tắc nghẽn nghiêm trọng gốc động mạch vành trái, những những biểu hiện khác ít đặc hiệu hơn.
Sốt: tầm soát nhiễm trùng bằng cận lâm sàng
Sự phối hợp lâm sàng với phân tích cận lâm sàng có thể phát hiện được các nguyên nhân không nhiễm trùng của sốt. Các bước tầm soát đầy đủ có thể là không cần thiết ở tất cả bệnh nhân, đặc biệt là với những bệnh nhân đã có tiêu điểm nhiễm trùng rõ ràng.
Đi lại khó khăn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng
Nếu các vấn đề di chuyển là hậu quả của chóng mặt, đầu tiên hãy lượng giá các triệu chứng hạ huyết áp tư thế, sau khi thay đổi từ nằm sang tư thế đứng, đi kèm với cảm giác xây xẩm mặt mày/tiền ngất.
Thực hành kiểm soát nhiễm trùng khi chăm sóc sức khỏe
Tất cả các nhân viên y tế cần tuân thủ thường xuyên các hướng dẫn này bất cứ khi nào có khả năng tiếp xúc với các vật liệu có khả năng lây nhiễm như máu hoặc các chất dịch cơ thể khác.
Nguy cơ té ngã: cách thực hiện đánh giá dáng đi
Sự an toàn và vững chắc chung; bất thường dáng đi một bên (đột quỵ, tổn thương thần kinh ngoại biên, bệnh khớp, đau); bước đi ngắn, lê chân (bệnh Parkinson, bệnh lý mạch máu não lan tỏa); dáng đi bước cao.
Yếu chi: đánh giá triệu chứng trên bệnh cảnh lâm sàng
Yếu chi một bên có thể do nhiều nguyên nhân không đột quỵ gây ra và không nên vội vàng lờ đi các nguyên nhân này để có thể kiểm soát thích hợp.
Khám lâm sàng tình trạng dinh dưỡng
Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân dựa trên chiều cao và cân nặng được diễn giải bằng chỉ số khối cơ thể, là một chỉ số đáng tin cậy hơn về tình trạng béo phì so với các bảng chiều cao cân nặng.
Đồng tử không đều: phân tích triệu chứng
Ở hầu hết các bệnh nhân, đồng tử không đều được phát hiện tình cờ; các triệu chứng là tương đối hiếm gặp, cần hỏi về các triệu chứng ở mắt như đau, đỏ, chảy nước mắt, sợ ánh sáng.
Tiểu đêm: phân tích triệu chứng
. Sinh lý bệnh cơ bản có thể phụ thuộc vào một số vấn đề hoàn toàn là cơ học và đối với những vấn đề khác có thể liên quan đến các cơ chế nội tiết tố thần kinh phức tạp.
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua tiền sử bệnh lý
Sau khi yêu cầu bệnh nhân mô tả các triệu chứng hoặc vấn đề y tế khiến họ phải tìm kiếm sự chăm sóc y tế, hãy bắt đầu khám phá mối quan hệ giữa chế độ ăn uống và bệnh có thể tồn tại.
Mê sảng mất trí và lú lẫn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng
Ớ những bệnh nhân đang có bệnh lý ác tính, suy giảm miễn dịch hoặc ngã gần đây mà không có chấn thương đầu rõ ràng, đầu tiên cần tìm kiếm những nguyên nhân khác gây mê sảng nhưng cũng nên CT sọ não sớm để loại trừ.
Mất trí nhớ ở người cao tuổi
Mặc dù không có sự đồng thuận hiện nay vào việc bệnh nhân lớn tuổi nên được kiểm tra bệnh mất trí nhớ, lợi ích của việc phát hiện sớm bao gồm xác định các nguyên nhân.
Nguyên tắc chăm sóc rối loạn ở người già (lão khoa)
Dấu hiệu bệnh thường không điển hình ở bệnh nhân cao tuổi. Một rối loạn trong một hệ thống cơ quan có thể dẫn đến các triệu chứng trong bối cảnh đan xen, đặc biệt là bị ảnh hưởng bởi bệnh từ trước.