Lú lẫn: mê sảng và mất trí

2020-12-21 02:49 PM

Chẩn đoán phân biệt mê sảng thường rộng và gặp trong bệnh nhân có não dễ bị tổn thương, bao gồm hầu hết các bệnh lý cơ thể cấp tính, sang chấn tinh thần hay các chấn thương do môi trường bên ngoài gây ra.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Lú lẫn (suy giảm nhận thức) là suy giảm toàn bộ chức năng trí tuệ.

Mê sảng là sự giảm đột ngột chức năng nhận thức, nó diễn tiến dao động và đi kèm với giảm khả năng tập trung chú ý ví dụ như dễ phân tâm, không có khả năng duy trì sự tập trung và rối loạn nhận thức (tăng cảnh tỉnh/ kích động hoặc lơ mơ/ giảm nhận biết). Các đặc điểm phổ biến liên quan bao gồm sự đảo ngược chu kỳ thức-ngủ, ảo giác, hoang tưởng và sự thay đổi cảm xúc/hành vi.

Mất trí là sự suy giảm chức năng nhận thức mạn tính, tiến triển nặng dần mà không có rối loạn ý thức.

Thách thức ban đầu với các bệnh nhân lú lẫn là "phát hiện ra". Những bệnh nhân kích động, đứng ngồi không yên thì nhanh chóng được chú ý nhưng với bệnh nhân 'mê sảng giảm động' thì lại yên tĩnh, lãnh đạm và dễ bị bỏ sót. Đối với những bệnh nhân tồn tại mất trí trước đó thì mê sảng có thể bị bỏ qua trừ khi chức năng nhận thức cơ bản được củng cố. Có thể nhầm với chứng khó đọc và viết, điếc và những bệnh nhân trầm cảm.

Mê sảng

Chẩn đoán phân biệt mê sảng thường rộng và gặp trong bệnh nhân có não dễ bị tổn thương, bao gồm hầu hết các bệnh lý cơ thể cấp tính, sang chấn tinh thần hay các chấn thương do môi trường bên ngoài gây ra. Nguyên nhân được liệt kê bên dưới; những nguyên nhân in đậm không phải là nguyên nhân đơn độc gây ra mê sảng, trừ khi gặp ở những bệnh nhân có 'não dễ bị tổn thương'.

Thuốc

Rượu*

Opioids*

Benzodiazepines*

Chống co giật.

Chống trầm cảm ba vòng*

Anticholinergics.

Antihistamines.

Chống loạn thần*

Lithium.

Corticosteroids (đặc biệt liều cao).

Baclofen.

Levodopa/đồng vận dopamine.

Digoxin.

(*cho biết rằng lú lẫn có thể xuất hiện từ sự ngộ độc thuốc hoặc ngưng đột ngột thuốc).

Rối loạn sinh lý/ chuyển hóa

Giảm Oxy máu.

Tăng CO2 máu.

Shock.

Giảm/ tăng thân nhiệt.

Giảm/ tăng đường máu.

Hạ Natri máu.

Hạ/ tăng canxi máu.

Mất nước.

Tăng ure máu.

Toan chuyển hóa.

Bệnh não gan.

Suy/ cường giáp.

Nhiễm trùng

Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

Viêm màng não (vi khuẩn, virut, nấm, lao).

Viêm não.

Áp xe não.

Sốt rét thể não.

Không nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

Sepsis.

Viêm phổi.

Đường tiểu.

Đường mật/ổ bụng.

Viêm nội tâm mạc.

Nguyên nhân nội sọ

Co giật (tình trạng sau co giật).

Xuất huyết.

Thương tổn choán chỗ.

Chấn thương đầu.

Tăng áp lực nội sọ.

Mê sảng và não dễ bị tổn thương

Khi đánh giá mê sảng, cần cân nhắc những yếu tố nguy cơ cũng như các nguyên nhân cấp tính. Bệnh nhân lớn tuổi (đặc biệt > 80 tuổi) và những người có suy giảm nhận thức tồn tại trước đó (đã được chẩn đoán hoặc chưa), những người mất đi nhiều giác quan, tổng trạng suy nhược, lạm dụng rượu mãn tính hoặc có bất kỳ bệnh lý não quan trọng nào ví dụ bệnh lý mạch máu não, bệnh Parkinson, xơ cứng rải rác, các trường hợp này có ngưỡng bị mê sảng thấp. Những bệnh nhân này có 'não dễ bị tốn thương' và mê sảng có thể do các tổn thươ ng nhỏ gây ra, trong khi các tổn thương này không gây giảm chức năng nhận thức ở người khỏe mạnh không có các yếu tố nguy cơ.

Nguyên nhân khác

Đau.

Hậu phẩu.

Táo bón.

Bí tiểu.

Bệnh lý ổ bụng cấp tính (viêm tụy, viêm ruột thừa).

Nhồi máu cơ tim.

CO.

Thiếu thiamin cấp (bệnh não Wernicke).

Hội chứng cận u.

Viêm mạch máu não.

Tiểu porphyrin từng cơn cấp tính.

Ngộ độc kim loại nặng: chì, asen.

Kích thích lạ và suy giảm cảm giác.

Mất trí/ suy giảm nhận thức mãn tính

Nguyên nhân phổ biến

Bệnh Alzheimer.

Bệnh mạch máu.

Mất trí thể Lewy.

Nguyên nhân có thể điều trị phục hồi

Thiếu vitamin B12/ folate.

Xuất huyết dưới nhện.

Suy giáp.

Bệnh não úng thủy áp lực bình thường.

HIV.

Giang mai thần kinh.

Bệ nh Wilson.

Nguyên nhân khác

Mất trí thùy thái dương- trán.

Loạn thần Korsakoff.

Xơ cúng rải rác.

Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển.

Viêm não xơ hóa bán cấp.

Bệnh Creutzfeld- Jakob.

Bệnh Huntington.

Rối loạn có thể giống lú lẫn

Trầm cảm.

Rối loạn ngôn ngữ (khó khăn trong đọc và viết).

Điếc.

Loạn thần cấp.

Rối loạn hành vi.

Hội chứng quên.

Khám và đánh giá lú lẫn

Phương pháp đánh giá lú lẫn (CAM) là công cụ nhạy để chẩn đoán mê sảng. Nó bao gồm 4 yếu tố. Mê sảng được chẩn đoán nếu thỏa mãn cả 1 và 2, kèm theo 3 hoặc/ và 4.

Sự thay đổi trạng thái tâm thần cấp tính và diễn tiến dao động

Có hay không sự thay đổi trạng thái tâm thần cấp tính so với tình trạng ban đầu của bệnh nhân? Có dao động trong ngày không? (xuất hiện và biến mất, tăng và giảm mức độ nghiêm trọng)

Không chú ý

Bệnh nhân có gặp khó khăn khi tập trung chú ý ví dụ như dễ phân tâm, hoặc gặp khó khăn khi muốn duy trì những gì đang nói không?

Tư duy lộn xộn

Có phải cuộc hội thoại rời rạc, không liên quan? Dòng tư duy không rõ ràng hoặc phi logic? Chuyển từ chủ đề này sang chủ đề khác không dự đoán được?

Mức độ ý thức thay đổi

Bệnh nhân có tăng cảnh tỉnh không?

Bệnh nhân ngủ gà hay thức tỉnh?

Bài viết cùng chuyên mục

Xét nghiệm Covid-19: hướng dẫn thu thập và xử lý bệnh phẩm

Đối với xét nghiệm chẩn đoán ban đầu với các trường hợp nhiễm SARS-CoV-2 hiện tại, khuyến nghị nên thu thập và xét nghiệm bệnh phẩm đường hô hấp trên.

Đau đầu gối: phân tích triệu chứng

Đau đầu gối có nhiều nguyên nhân như chấn thương cấp tính, lạm dụng, viêm hoặc thoái hóa khớp, nhiễm trùng và các vấn đề khác. Đau quy chiếu từ hông hoặc lưng dưới cũng có thể dẫn đến đau đầu gối.

Loãng xương: phân tích triệu chứng

Sự mất cân bằng hoạt động của nguyên bào xương và nguyên bào xương có thể do một số tình trạng liên quan đến tuổi tác và bệnh tật gây ra, thường được phân loại là loãng xương nguyên phát và thứ phát.

Đi lại khó khăn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Nếu các vấn đề di chuyển là hậu quả của chóng mặt, đầu tiên hãy lượng giá các triệu chứng hạ huyết áp tư thế, sau khi thay đổi từ nằm sang tư thế đứng, đi kèm với cảm giác xây xẩm mặt mày/tiền ngất.

Khám lão khoa: điểm đặc biệt trong đánh giá người già yếu suy kiệt

Khi có thể, xem xét các yếu tố trong tiền sử bệnh nhân có tương tự với những thông tin của người chứng kiến, người chăm sóc, người thân, ghi chú của bệnh nhân hoặc các nhân viên y tế khác không.

Đau ngực, chẩn đoán và điều trị

Thiếu máu cơ tim thường được mô tả là tức nặng, đau cảm giác áp lực, thắt chặt, ép, chứ không phải là nhói sắc nét hoặc co thắt

Định hướng chẩn đoán khó nuốt

Bệnh nhân với khó nuốt cần loại trừ các bệnh lý nghiêm trọng, trừ khi tiền sử chỉ ra vấn đề miệng hầu, kiểm tra thực quản để loại trừ tắc nghẽn cơ học.

Tiểu máu: phân tích triệu chứng

Tiểu máu đại thể với sự đổi màu đỏ rõ ràng, lớn hơn 50 tế bào hồng cầu/trường năng lượng cao hoặc tiểu máu vi thể được phát hiện bằng que nhúng sau đó kiểm tra bằng kính hiển vi.

Cơ sở khoa học và quan sát trong lập luận chẩn đoán bệnh lý

Đây là một trong những phần quan trọng nhất, vì nó xem xét các phương pháp và khái niệm đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến lý luận chẩn đoán.

Khối u vú: đặc điểm ác tính và lành tính

Siêu âm là phương thức chấn đoán hình ảnh được lựa chọn cho phụ nữ dưới 35 tuổi do mô u có mật độ cao. Đánh giá bệnh học được thực hiện bằng chấn đoán tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ hoặc sinh thiết lõi hoặc đôi khi là xẻ sinh thiết.

Lập luận chẩn đoán từ các dấu hiệu và triệu chứng

Dấu hiệu và triệu chứng thu tương tự như các xét nghiệm, thông tin và kết quả thu được được đánh giá theo cùng một cách và tuân theo các quy tắc và tiêu chuẩn bằng chứng giống nhau.

Giảm bạch cầu trung tính: phân tích triệu chứng

Ba quá trình cơ bản dẫn đến giảm bạch cầu trung tính mắc phải bao gồm giảm sản xuất, tăng cường phá hủy ngoại vi và tổng hợp bạch cầu trung tính trong nội mạc mạch máu hoặc mô.

Phòng chống thừa cân béo phì

Béo phì rõ ràng liên quan đến đái tháo đường type 2, cao huyết áp, tăng lipid máu, ung thư, viêm xương khớp, bệnh tim mạch, ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn và hen suyễn

Điện tâm đồ trong nhồi máu phổi

Những bất thường đặc hiệu gợi ý nhồi máu phổi bao gồm trục lệch phải mới xuất hiện, dạng R ở V1, sóng T đảo ngược ở V1=V3 hoặc block nhánh phải.

Suy giảm trí nhớ: phân tích triệu chứng

Trí nhớ là một quá trình nhận thức phức tạp, bao gồm cả hai khía cạnh có ý thức và vô thức của sự hồi tưởng, có thể được chia thành bốn loại.

Yếu chi: phân tích các đặc điểm lâm sàng

Nếu biểu hiện hiện tại của yếu chi chỉ giới hạn ở một bên của cơ thể thì đánh giá như yếu chi một bên. Mặt khác, tiếp tục theo các cách thức chẩn đoán hiện tại thậm chí nếu các triệu chứng không đối xứng rõ ràng.

Đau thắt lưng: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Cân nhắc đi lặc cách hồi thần kinh nếu đau thắt lưng kèm theo khó chịu ở cẳng chân và đùi hai bên ví dụ: cảm giác bỏng, đè ép, tê rần; tăng lên khi đi hoặc đứng và giảm nhanh khi ngồi, nằm xuống hoặc cúi người tới trước.

Khó nuốt thực quản (cấu trúc): các nguyên nhân thường gặp

Cả bệnh cấu trúc và rối loạn vận động đều có thể gây khó nuốt. Nguyên nhân cấu trúc thường gây khó nuốt với thức ăn rắn; rối loạn vận động có thể gây khó nuốt với cả thức ăn rắn và chất lỏng.

Nguy cơ té ngã: cách thực hiện đánh giá dáng đi

Sự an toàn và vững chắc chung; bất thường dáng đi một bên (đột quỵ, tổn thương thần kinh ngoại biên, bệnh khớp, đau); bước đi ngắn, lê chân (bệnh Parkinson, bệnh lý mạch máu não lan tỏa); dáng đi bước cao.

Chóng mặt và choáng váng: các nguyên nhân

Thỉnh thoảng, thay đổi ý thức thoáng qua hay khiếm khuyết thần kinh khu trú được mô tả như là choáng váng. Tuy nhiên hầu hết bệnh nhân với choáng váng có chóng mặt, đau đầu nhẹ, muốn xỉu/ cảm giác mất thăng bằng.

Phết tế bào cổ tử cung bất thường: phân tích triệu chứng

Hầu hết bệnh nhân mắc chứng loạn sản cổ tử cung đều không có triệu chứng. Cũng có thể xuất hiện bằng chứng khi xem bên ngoài bao cao su, tiết dịch âm đạo hoặc thậm chí chảy máu âm đạo.

Định hướng chẩn đoán đau bụng mạn tính

Đau bụng mạn tính rất phổ biến, hầu hết bệnh nhân trẻ sẽ có rối loạn chức năng, bệnh nhân lớn tuổi với đau bụng mới, dai dẳng, ưu tiên là loại trừ bệnh lý ác tính.

Tiêu chảy: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Tiêu chảy cấp thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh ruột viêm. Tiêu chảy mạn tính/tái diễn có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng nhưng phân lớn do hội chứng ruột kích thích.

Tiêu chảy tái phát (mãn tính): phân tích đặc điểm lâm sàng

Tiến hành khám xét đại trực tràng để loại trừ ung thư/bệnh lý ruột viêm nếu bệnh nhân bị tiêu chảy kéo dài kèm theo với bất kỳ dấu hiệu: chảy máu khi thăm khám trực tràng, khối sờ thấy vùng bụng/trực tràng, sụt cân, thiếu máu thiếu sắt.

Yếu chi trong đột quỵ: đánh giá dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng

Chụp hình ảnh thần kinh để phân biệt đột quỵ xuất huyết não với đột quỵ nhồi máu não và để loại trừ các bệnh lý không đột quỵ, ví dụ tổn thương choán chỗ.