Thiểu niệu và vô niệu: phân tích triệu chứng

Thiểu niệu được định nghĩa là lượng nước tiểu dưới 400 mL/ngày hoặc dưới 0,5 mL/kg/giờ trong khoảng thời gian 6 giờ ở người lớn và trẻ em và dưới 1 mL/kg/giờ ở trẻ sơ sinh. Trong khi vô niệu được định nghĩa là hoàn toàn không có nước tiểu, trong bối cảnh lâm sàng, bệnh nhân có lượng nước tiểu dưới 50–100 mL/24 giờ được coi là vô niệu. Sự hiện diện của thiểu niệu biểu thị một tổn thương thận dẫn đến giảm rõ rệt tốc độ lọc cầu thận (GFR), gây tăng nồng độ urê và creatinine và sau đó là giữ nước và natri. Mặc dù thiểu niệu thường là một trong những biểu hiện sớm nhất của tổn thương thận cấp tính (AKI), nhưng nó thường xảy ra trước khi có những thay đổi về creatinine huyết thanh.

Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân tổn thương thận cấp tính đều biểu hiện thiểu niệu.

Bệnh nhân đến phòng khám với tình trạng thiểu niệu cấp tính nên được nhập viện do nguy cơ phát triển các biến chứng có thể gây tử vong như tăng kali máu (biểu hiện bằng yếu hoặc liệt và thay đổi điện tâm đồ), quá tải dịch, nhiễm toan chuyển hóa và viêm màng ngoài tim.

May mắn thay, tiên lượng của thiểu niệu phát triển bên ngoài bệnh viện thường tốt nếu được điều trị sớm vì nó thường do một nguyên nhân: mất nước. Tuy nhiên, thiểu niệu mắc phải tại bệnh viện và tổn thương thận cấp tính có tiên lượng xấu hơn vì nguyên nhân thường do nhiều yếu tố dẫn đến tổn thương thận nặng hơn và vĩnh viễn.

Thiểu niệu

Nguyên nhân của thiểu niệu là (1) trước thận, (2) thận (nội tại), hoặc (3) sau thận.

Nguyên nhân trước thận là do giảm tưới máu thận dẫn đến giảm GFR. Thông thường, chức năng thận phục hồi khi điều trị kịp thời nguyên nhân cơ bản.

Rối loạn thận được đặc trưng bởi tổn thương cấu trúc của chính nhu mô thận và được phân loại dựa trên vị trí tổn thương. Nguyên nhân phổ biến nhất của AKI thận là hoại tử ống cấp tính, thường là do thiếu máu cục bộ hoặc độc tố thận.

Rối loạn sau thận là hậu quả của tắc nghẽn đường tiết niệu từ bể thận xuống niệu đạo. Tuy nhiên, để phát triển thiểu niệu, tắc nghẽn đường tiết niệu trên phải ở cả hai bên hoặc xảy ra ở những bệnh nhân có một quả thận. Không có thiểu niệu không loại trừ tắc nghẽn một phần hoặc gián đoạn; những bệnh nhân này thường có lượng nước tiểu bình thường hoặc thậm chí tăng. Ở trẻ em, hẹp niệu quản bẩm sinh hoặc hẹp niệu đạo hoặc van chiếm ưu thế là nguyên nhân gây tắc nghẽn trong khi bệnh ác tính, phì đại lành tính tuyến tiền liệt và sỏi là những nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc nghẽn niệu quản ở người lớn.

Vô niệu

Vô niệu thường là hậu quả của tắc nghẽn hoàn toàn đường tiết niệu hai bên hoặc sốc. Các nguyên nhân hiếm gặp khác của vô niệu bao gồm hội chứng tán huyết urê huyết, hoại tử vỏ thận hai bên, tắc nghẽn động mạch hoặc tĩnh mạch thận hai bên và viêm cầu thận tiến triển nhanh. Ở những bệnh nhân có ống thông tiểu trước khi phát triển chứng vô niệu, phải loại trừ tắc nghẽn ống thông, xoắn và sai vị trí trước khi bắt đầu kiểm tra toàn diện.

Đánh giá đặc điểm

Bệnh nhân thiểu niệu có thể có hoặc không báo cáo lượng nước tiểu giảm, nhưng có thể báo cáo các triệu chứng khác có thể giúp phân biệt nguyên nhân gây bệnh của họ.

Bệnh nhân có báo cáo các triệu chứng mất nước hoặc chảy máu dẫn đến nguyên nhân AKI trước thận không? Buồn nôn và nôn có thể xuất hiện, do bệnh đường tiêu hóa hoặc triệu chứng của bệnh urê huyết.

Các triệu chứng urê huyết khác bao gồm chán ăn, mệt mỏi, lú lẫn, ngứa và thậm chí co giật. Tiêu chảy, chảy máu, khó thở, phù chi dưới, hoặc sử dụng thuốc lợi tiểu có thể chỉ ra nguyên nhân thiểu niệu trước thận.

Bệnh nhân có báo cáo các triệu chứng của rối loạn chức năng tiểu tiện hoặc bệnh vùng chậu hoặc sau phúc mạc chỉ ra nguyên nhân tắc nghẽn của thiểu niệu không?

Bệnh nhân có tiền sử đi du lịch gần đây, nguy cơ nghề nghiệp hoặc dùng thuốc mới, đặc biệt là thuốc kháng sinh hoặc sử dụng thuốc chống viêm không steroid không kê đơn có thể dẫn đến nguyên nhân AKI ở thận không? Bệnh nhân có tiếp xúc với chất cản quang gần đây, các đợt hạ huyết áp kéo dài hoặc chụp động mạch liên quan đến động mạch chủ không?

Sau khi xem xét các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân, bao gồm cả dụng cụ chỉnh hình khi được chỉ định, bệnh nhân nên được đánh giá các dấu hiệu thực thể của tình trạng giảm thể tích hoặc quá tải dịch. Khám bụng kỹ lưỡng nên được thực hiện để đánh giá tình trạng căng bàng quang và tiếng thổi động mạch thận và nên cân nhắc thực hiện khám vùng chậu nếu nghi ngờ có khối vùng chậu hoặc khám trực tràng nếu tiền sử cho thấy phì đại tuyến tiền liệt.

Khám da cẩn thận có thể phát hiện ban xuất huyết phù hợp với viêm mạch, livedo reticularis chỉ bệnh xơ vữa động mạch, hoặc phát ban phù hợp với viêm thận kẽ.

Phân tích nước tiểu thường bình thường đối với các nguyên nhân thiểu niệu trước thận, nhưng có thể có các trụ hạt mịn và hyaline trong cặn nước tiểu và trọng lượng riêng có thể tăng lên. Mặt khác, đối với các nguyên nhân do thận, việc kiểm tra cặn nước tiểu khá hữu ích, thường cho thấy các hạt màu nâu và các tế bào biểu mô ống thận ở những bệnh nhân bị hoại tử ống thận cấp và các tế bào hồng cầu dị dạng và các tế bào hồng cầu ở những bệnh nhân bị viêm cầu thận. Các tế bào bạch cầu hoặc trụ và bạch cầu ái toan hiện diện trong trầm tích nước tiểu ở những bệnh nhân bị viêm thận kẽ, và tinh thể niệu hoặc protein niệu ở những người bị tắc ống thận.

Chỉ số tiết niệu. Sử dụng các chỉ số tiết niệu để phân biệt các nguyên nhân trước thận, thận và sau thận của thiểu niệu. Trong AKI trước thận, thận phản ứng với tình trạng giảm tưới máu bằng cách giữ lại natri để giữ nước. Do đó, sự bài tiết một phần natri (FENa) trong các nguyên nhân gây thiểu niệu trước thận thường dưới 1%. Có hai trường hợp chính của AKI trước thận trong đó khả năng tái hấp thu bù natri bị suy giảm dẫn đến FENa lớn hơn 1%: điều trị bằng thuốc lợi tiểu và bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính phát triển tình trạng trước thận. Ở những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc lợi tiểu, việc bài tiết một phần urê là biện pháp hữu ích hơn, thường là dưới 35% (8). Có hai nguyên nhân thận gây AKI trong đó FENa nhỏ hơn 1%: bệnh thận do thuốc cản quang và bệnh thận sắc tố (do tiêu cơ vân hoặc tan máu).

Ống thông tiểu bên trong rất hữu ích như một công cụ chẩn đoán, để đo lượng nước tiểu chính xác và cũng để điều trị trong các trường hợp tắc nghẽn đường tiết niệu dưới. Những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh tắc nghẽn đường tiết niệu nên được chụp cắt lớp bàng quang hoặc đặt ống thông tiểu sau khi đi tiểu để đo lượng cặn còn lại sau khi đi tiểu (PVR). PVR lớn hơn 100 mL là dấu hiệu của tắc nghẽn đường ra của bàng quang. Tắc nghẽn đường tiết niệu trên có thể được đánh giá bằng siêu âm thận hoặc chụp cắt lớp vi tính giao thức thận. Một thử nghiệm dịch truyền tĩnh mạch cẩn thận có thể được sử dụng như một công cụ chẩn đoán ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc AKI trước thận. Nguyên nhân thận của thiểu niệu hiếm khi được chẩn đoán bằng sinh thiết thận.

Chẩn đoán

Nhận biết sớm tình trạng thiểu niệu và quan trọng hơn là vô niệu là rất quan trọng vì nó giúp bác sĩ lâm sàng có cơ hội chẩn đoán AKI ở giai đoạn sớm hơn, từ đó tạo điều kiện điều trị kịp thời và ngăn ngừa rối loạn chức năng thận vĩnh viễn. Nhập viện thường là cần thiết để điều trị các biến chứng đe dọa tính mạng của AKI. Một lịch sử kỹ lưỡng và kiểm tra thể chất, đánh giá tỷ lệ nitơ urê huyết thanh so với creatinine, cặn nước tiểu, FENa và siêu âm thận thường dẫn đến chẩn đoán chính xác.