Chiến lược sử dụng thuốc giảm đau

Nói chung, đau có thể được kiểm soát tốt với các thuốc giảm đau cả opioid và nonopioid tại bất kỳ giai đoạn của bệnh. Tóm tắt và hướng dẫn dựa trên bằng chứng và chất lượng có sẵn từ các cơ quan nghiên cứu.

Đau nhẹ đến đau vừa phải, acetaminophen, aspirin, thuốc chống viêm không steroid (NSAID) có thể là đủ. Đối với cơn đau vừa đến nặng, những chất này kết hợp với opioid có thể hữu ích. Đau đớn cùng cực thường đòi hỏi opioid.

Acetaminophen & NSAIDs

Liều acetaminophen thích hợp có thể được dùng chỉ là hiệu quả giảm đau và hạ sốt như NSAIDs nhưng không có nguy cơ xuất huyết hoặc loét tiêu hóa. Acetaminophen có thể được dùng một liều 500 - 1000 mg mỗi 6 giờ, mặc dù nó có thể được dùng mỗi 4 giờ khi nguy cơ nhiễm độc gan được đề cập đến. Nhiễm độc gan là mối quan tâm đặc biệt vì thường acetaminophen cũng là một thành phần trong nhiều thuốc. Tổng liều acetaminophen không nên vượt quá lớn hơn 4 gr / ngày dài hạn hoặc 2 g / ngày cho bệnh nhân lớn tuổi và những người có bệnh gan.

Aspirin (325 - 650 mg uống mỗi 4 giờ) là một thuốc giảm đau, hạ sốt, và chống viêm hiệu quả. Kích thích tiêu hóa và chảy máu, chảy máu từ các nguồn khác, dị ứng, với hội chứng Reye ở trẻ em và thanh thiếu niên hạn sử dụng của nó.

NSAIDs thường được sử dụng và liều lượng của nó được liệt kê trong hướng dẫn sử dụng. Cũng giống như aspirin, các NSAID khác là hạ sốt, giảm đau và chống viêm. NSAID làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa 1,5 lần bình thường. Các nguy cơ chảy máu và thận trọng từ NSAIDs đều tăng ở người lớn tuổi. Chảy máu dạ dày và loét có thể được ngăn chặn bằng việc sử dụng đồng thời các thuốc ức chế bơm proton (như omeprazole, 20 - 40 mg uống hàng ngày) hoặc với các loại NSAID chỉ ức chế cyclooxygenase (COX) -2. Bởi vì các mối quan tâm về các loại COX-2 inhibitors với tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, chỉ celecoxib là vẫn có sẵn. Celecoxib (100 mg / ngày đến 200 mg, uống hai lần mỗi ngày) nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân có bệnh tim. Các NSAIDs, bao gồm cả COX-2 inhibitors, có thể dẫn đến cơn suy tim sung huyết và nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân với điều kiện đó.

Thuốc opioid

Đối với nhiều bệnh nhân, opioid là trụ cột chính của quản lý đau. Opioid là thích hợp cho cơn đau nặng do bất kỳ nguyên nhân, bao gồm cả đau do thần kinh. Thuốc opioid được liệt kê như morphine, hydromorphone, oxycodone, methadone, fentanyl, hydrocodone, và codeine được sử dụng phổ biến nhất. Hydrocodone và codeine thường kết hợp với acetaminophen hoặc NSAID. Công thức uống morphine sulfate tác dụng ngắn (bắt đầu từ liều 4 - 12 mg uống mỗi 3 - 4 giờ), hydromorphone (1 - 2 mg uống mỗi 3 - 4 giờ), hoặc oxycodone (5 - 10 mg uống mỗi 3 - 4 giờ ) là hữu ích cho các cơn đau cấp tính không được kiểm soát với các thuốc giảm đau khác. Những thuốc uống, fentanyl (200 mcg) hoặc fentanyl (100 mcg), có thể được sử dụng để "giải cứu" điều trị cho các bệnh nhân trải qua cơn đau thông qua các loại thuốc tác dụng kéo dài. Với cơn đau mãn tính ổn định, thuốc tác dụng kéo dài được ưa thích, chẳng hạn như uống viên có morphine (1 - 3 lần một ngày) hoặc oxycodone (hai hoặc ba lần một ngày) hoặc methadone (ba hoặc bốn lần một ngày). Methadone rẻ tiền, có sẵn trong một công thức chất lỏng, và có thể có thêm hiệu quả để giảm đau do thần kinh. Tuy nhiên, liều equianalgesic phức tạp vì nó khác nhau với liều opioid của bệnh nhân và cảnh báo phải được sử dụng ở liều methadone cao (thường > 100 mg / ngày) vì nguy cơ của QT kéo dài.

Fentanyl thẩm thấu qua da là thích hợp cho bệnh nhân đã chịu đến các loại thuốc khác với liều tương đương với morphin ít nhất 60 mg / ngày dùng đường uống (tương đương với fentanyl thẩm thấu qua da 25 mcg / ngày mỗi 72 giờ) nhưng không phải là lần đầu tiên sử dụng opioid. Thuốc ức chế cytochrome P450 3A4, như ritonavir, ketoconazole, itraconazole, troleandomycin, clarithromycin, nelfinavir, nefazodone, amiodarone, amprenavir, aprepitant, diltiazem, erythromycin, fluconazole, fosamprenavir, và verapamil, và nước ép bưởi có thể gây ra tăng mức độ và thời gian transdermal fentanyl. Kể từ khi các có miếng dán fentanyl nhưng phải mất 24 - 48 giờ để đạt dược "trạng thái ổn định," bệnh nhân nên được dùng opioid tác dụng ngắn trong khi chờ đợi hiệu ứng đầy đủ thuốc giảm đau của fentanyl qua da.

Meperidine là không hữu ích cho đau mãn tính vì nó có thời gian bán thải ngắn và chất chuyển hóa độc hại có thể gây khó chịu và co giật. Đối kháng một phần như buprenorphine được giới hạn bởi trần hiệu ứng liên quan đến liều. Mixed-agonist đối kháng như pentazocine và butorphanol tartrate cũng có trần tác dụng và chống chỉ định ở những bệnh nhân đã nhận được đầy đủ chất chủ vận opioid kể từ khi có thể đảo ngược sự kiểm soát cơn đau đạt được bằng các chất đồng vận và gây ra hiệu ứng cai.

Một kỹ thuật hữu ích để quản lý opioid trong đau mãn tính là liều equianalgesic. Liều lượng của bất kỳ chất chủ vận opioid đầy đủ sử dụng để kiểm soát cơn đau có thể được chuyển đổi thành một liều tương đương của bất kỳ opioid khác. Bằng cách này, yêu cầu opioid 24 giờ và liều được thành lập bằng cách sử dụng thuốc opioid tác dụng ngắn hơn có thể được chuyển đổi thành công thức liều lượng tương đương với các loại thuốc tác dụng kéo dài. Chuyển đổi ngang thường không đầy đủ, tuy nhiên, do đó, với liều lượng ít hơn so với tính toán đầy đủ thường được quản lý ban đầu khi chuyển đổi giữa các công thức opioid. Liều methadone Equianalgesic cho là phức tạp hơn và thay đổi tùy theo liều lượng và thời gian sử dụng.

Trong khi một số bác sĩ và bệnh nhân thiếu kinh nghiệm với việc quản lý các cơn đau mãn tính nghiêm trọng có thể cảm thấy thoải mái hơn với kết hợp các thuốc nonopioid-opioid, opioid agonist đầy đủ thường là một lựa chọn tốt hơn ở bệnh nhân đau nặng vì liều opioid không bị giới hạn bởi các độc tính của acetaminophen, aspirin, NSAID hoặc thành phần của các chế phẩm kết hợp. Không có liều tối đa cho phép hoặc có hiệu quả cho chủ vận opioid đầy đủ. Liều lượng phải được tăng lên bất cứ khi cần thiết để giảm đau, nhớ rằng một số loại đau, như đau thần kinh, có thể đáp ứng tốt hơn với thuốc khác so với opioid, hoặc kết hợp của các opioid với các thuốc khác.

Trong khi khả năng chịu sinh lý là có thể với opioid, thất bại của một liều opioid hiệu quả trước đây để giảm đau đầy đủ thường là do ngày càng xấu đi của bệnh lý nền gây đau, chẳng hạn như sự tăng trưởng của một khối u hoặc di căn mới ở bệnh nhân ung thư. Trong trường hợp này, để giảm đau không giảm bớt vừa phải, liều opioid có thể tăng lên 25 - 50%. Với cơn đau không giảm bớt nghiêm trọng, tăng liều từ 50 - 100% có thể thích hợp. Các tần số của liều nên được điều chỉnh để kiểm soát cơn đau liên tục. Dùng thuốc lâu dài sau đó có thể được điều chỉnh bằng cách thêm số lượng opioid tác dụng ngắn cần thiết để giảm đau liều cao hơn trước 24 - 48 giờ liều thuốc tác dụng kéo dài. Thành lập hoặc tái lập liều thích hợp, đánh giá lại đau đớn thường xuyên và tác dụng phụ của thuốc của bệnh nhân là cần thiết.

Như opioid được tăng liều lên, khó khăn ngày càng tăng với các tác dụng phụ có thể được mong đợi. Táo bón là phổ biến ở bất kỳ liều opioid và cần được dự đoán và ngăn ngừa được ở tất cả các bệnh nhân. Dự phòng và quản lý của opioid gây ra táo bón được nêu dưới đây.

An thần có thể được dự kiến với opioid, mặc dù khả năng chịu tác động này thường phát triển trong vòng 24 - 72 giờ với liều ổn định. An thần thường xuất hiện trước khi suy hô hấp đáng kể. Nếu điều trị an thần là mong muốn, dextroamphetamine (2,5 - 7,5 mg uống lúc 8 giờ sáng và trưa) hoặc methylphenidate (2,5 - 10 mg uống lúc 8 giờ sáng và trưa) có thể hữu ích. Thức uống chứa caffeine cũng có thể giúp quản lý opioid gây ngủ nhẹ.

Mặc dù an thần phổ biến hơn, bệnh nhân có thể hưng phấn khi lần đầu tiên dùng opioid hoặc khi tăng liều. Tuy nhiên, khả năng chịu tác động này thường phát triển sau một vài ngày với liều ổn định. Ở liều rất cao opioid, rung giật cơ đa ổ có thể phát triển. Triệu chứng này có thể giải quyết sau khi giảm liều hoặc đổi thuốc phiện. Trong khi chờ đợi các cấp độ tavs dụng phụ của các thuốc giảm, liều lượng thấp lorazepam hoặc Dantrolene có thể hữu ích trong điều trị giật rung cơ.

Buồn nôn do opioid có thể xảy ra với liều đầu điều trị và giải quyết sau một vài ngày. Nếu nó là nặng hay kéo dài, nó có thể được điều trị bằng prochlorperazine, 10 mg, uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ hoặc 25 mg trực tràng mỗi 6 giờ. Nguyên nhân phổ biến nhất của buồn nôn ở bệnh nhân dùng thuốc phiện, tuy nhiên táo bón không dịu bớt.

Mặc dù các bác sĩ có thể lo lắng về suy hô hấp với opioid, tác dụng phụ phổ biến khi dùng, vì vậy nên dùng liều thấp ban đầu và tăng liều lên từ từ. Bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt ức chế hô hấp bao gồm những người có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và lưu giữ CO2 cơ bản, những người có bệnh gan hoặc thận hoặc kết hợp suy gan, thận, và những người có suy thượng thận hoặc phù niêm. Tuy nhiên, ngay cả những bệnh nhân bị bệnh phổi nặng có thể chịu đựng được opioid liều thấp, nhưng họ cần phải được theo dõi cẩn thận. Các bác sĩ không nên cho phép những lo ngại về suy hô hấp để ngăn chặn điều trị đau đầy đủ.

Dị ứng (mày đay) với các loại thuốc là hiếm. Thông thường hơn, bệnh nhân sẽ mô tả không dung nạp do tác dụng phụ như buồn nôn, ngứa, hoặc bí tiểu để đáp ứng với một opioid cụ thể. Nếu các triệu chứng phát triển, họ thường có thể thuyên giảm bằng cách giảm liều hoặc chuyển sang opioid khác.

Các chế phẩm điều trị đau do thần kinh

Nó là điều cần thiết khi lắng nghe mô tả lịch sử của bệnh nhân, như nóng, co giật, chân và như kim tiêm, hoặc như điện giật và giảm đau kết hợp với tê. Lịch sử như vậy cho thấy đau thần kinh, được điều trị bằng một số loại thuốc không được dùng cho các loại đau khác. Trong khi opioid hiệu quả để giảm đau do thần kinh, một số loại thuốc nonopioid đã được tìm thấy là có hiệu quả trong các thử nghiệm ngẫu nhiên. Các thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCAs) có thể cung cấp hiệu quả tương đối lớn và là một liệu pháp tuyến đầu. Nó thường có hiệu lực trong vòng một ngày với liều thấp hơn là cần thiết cho hiệu quả chống trầm cảm. Desipramine, 10 - 200 mg / ngày uống, và nortriptyline 10 - 150 mg / ngày uống, là sự lựa chọn đầu tiên tốt vì chúng gây hạ huyết áp tư thế ít và có ít tác dụng kháng cholinergic hơn amitriptyline. Bắt đầu với một liều lượng thấp (10 mg uống hàng ngày) và chuẩn độ trở lên mỗi 4 hoặc 5 ngày.

Các canxi 2- ligand gabapentin và pregabalin cũng được coi là điều trị đầu tay cho đau do thần kinh. Cả hai loại thuốc có thể gây buồn ngủ, chóng mặt, mất điều hòa, và tác dụng phụ đường tiêu hóa nhưng không có tương tác thuốc đáng kể. Cả hai loại thuốc đòi hỏi phải điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận. Gabapentin nên được bắt đầu ở liều lượng thấp 100 - 300 mg uống ba lần một ngày và tăng liều lên 300 mg / ngày mỗi 4 hoặc 5 ngày với liều lượng hiệu quả điển hình của 1.800 - 3.600 mg / ngày. Pregabalin nên được bắt đầu ở mức 150 mg / ngày chia hai hoặc ba liều. Nếu cần thiết, liều Pregabalin có thể được điều chỉnh lên đến 300 - 600 mg / ngày chia hai hoặc ba liều. Cả hai loại thuốc tương đối an toàn trong quá liều tình cờ và có thể được ưa thích hơn TCAs cho một bệnh nhân có tiền sử suy tim sung huyết hoặc loạn nhịp hoặc nếu có nguy cơ tự tử. Gabapentin cộng với morphine trong sự kết hợp có hiệu quả hơn ở liều thấp hơn của mỗi loại thuốc hơn là khi được sử dụng như một tác nhân duy nhất.

Các chất ức chế chọn lọc serotonin reuptake norepinephrine (SSNRIs), duloxetine (60 mg / ngày hoặc 20 mg hai lần mỗi ngày cho những người lớn tuổi), và venlafaxine (150 - 225 mg / ngày) cũng được coi là phương pháp điều trị đầu tay cho đau do thần kinh. Bệnh nhân nên được khuyên nên dùng duloxetine khi dạ dày đầy vì buồn nôn là một tác dụng phụ thường gặp. Duloxetine không nên kết hợp với các chất ức chế hấp thu serotonin hoặc norepinephrine khác, nhưng nó có thể được kết hợp với gabapentin hoặc pregabalin. Bởi vì venlafaxine có thể gây tăng huyết áp và gây ra những thay đổi ECG, bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch nên được theo dõi cẩn thận khi bắt đầu dùng thuốc này.

Opioid và tramadol cũng rất hiệu quả để giảm đau do thần kinh. Tramadol nên được bắt đầu 50 mg uống hàng ngày và có thể tăng liều lên đến 100 mg, uống bốn lần mỗi ngày.

Các miếng dán lidocaine 5% (1 - 34 miếng dán ở một thời điểm) là có hiệu quả trong đau thần kinh sau ecpet và có thể có hiệu quả trong các loại đau thần kinh khu trú. Một miếng dán mới được áp dụng cho các khu vực đau đớn hàng ngày cho đến 12 giờ.

Quản lý thành công đau thần kinh thường đòi hỏi việc sử dụng nhiều hơn một loại thuốc.

Phối hợp điều trị

Nếu cơn đau không thể kiểm soát mà không có tác dụng phụ khó chịu của thuốc, các bác sĩ nên xem xét sử dụng liều thấp hơn của nhiều loại thuốc, được thực hiện thường cho đau thần kinh, chứ không phải là liều lớn hơn một hoặc hai loại thuốc. Đối với đau xương, tác dụng chống viêm NSAID có thể đặc biệt hữu ích. Xạ trị và bisphosphonates cũng có thể làm giảm đau xương. Đối với một số bệnh nhân, chặn dây thần kinh có thể cung cấp cứu trợ đáng kể, chẳng hạn như phóng bế đám rối khi đau do ung thư tuyến tụy. Thuốc dạng  tiêm có thể hữu ích cho bệnh nhân đau nặng đáp ứng opioid nhưng những người đòi hỏi liều lượng lớn như vậy mà tác dụng phụ toàn thân (ví dụ, an thần và táo bón) trở nên hạn chế. Có một số bằng chứng cho việc sử dụng cần sa như thuốc giảm đau. Thuốc  trị liệu hóa học có thể được sử dụng để quản lý giảm nhẹ các triệu chứng.

Corticosteroids như dexamethasone hoặc prednisone có thể hữu ích cho những bệnh nhân bị đau đầu do tăng áp lực nội sọ, đau do nén tủy sống, đau xương di căn, và đau thần kinh do sự xâm nhập của các dây thần kinh do khối u. Bởi vì các tác dụng phụ của corticosteroid lâu dài, chúng thích hợp nhất ở những bệnh nhân bị bệnh giai đoạn cuối. Liều thấp ketamine tĩnh mạch hoặc đường uống đã được sử dụng thành công cho hội chứng đau do thần kinh và kém đáp ứng với thuốc phiện khác. Haloperidol và các benzodiazepin có thể được sử dụng dự phòng để giảm thiểu tác dụng phụ của psychotomimetic ketamine.