Chảy máu trực tràng: phân tích triệu chứng

2023-03-20 01:47 PM

Đánh giá ban đầu nên xác định mức độ nghiêm trọng và sự ổn định huyết động của bệnh nhân và xác định nguồn gốc của chảy máu là đường tiêu hóa trên hoặc dưới về bản chất.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

 

Chảy máu trực tràng là một vấn đề phổ biến mà các bác sĩ chăm sóc ban đầu phải đối mặt trong môi trường cấp cứu và ngoại trú. Phổ chảy máu trực tràng có thể từ nhẹ đến nặng: máu đỏ tươi ở trực tràng, có thể xuất hiện dưới dạng máu trên giấy vệ sinh, một lượng nhỏ máu trong bồn cầu hoặc máu tươi trên phân. Điều này chủ yếu có xu hướng chảy máu không liên tục mãn tính. Nhiều bệnh nhân bị chảy máu trực tràng nhẹ không tìm kiếm sự chăm sóc y tế cho vấn đề này. Chảy máu trực tràng ồ ạt cấp tính kèm theo đi ngoài ra máu hoặc phân đen có thể đe dọa đến tính mạng.

Chảy máu trực tràng thường là dấu hiệu của bệnh niêm mạc hoặc mạch máu cục bộ, nhưng nó cũng có thể biểu thị bệnh đường ruột gần ở ruột non hoặc ruột già. Chảy máu trực tràng ít là một vấn đề thường gặp ở 15% dân số. Táo bón làm tổn thương các mô tĩnh mạch và niêm mạc tại chỗ. Mang thai có thể ức chế lưu lượng máu tĩnh mạch trong khung chậu và dẫn đến hình thành trĩ. Chảy máu từ các nguồn gần dây chằng Treitz có xu hướng tạo ra phân có màu đen và hắc ín do chuyển hóa heme.

Đánh giá đặc điểm

Đánh giá ban đầu. Đánh giá ban đầu nên xác định mức độ nghiêm trọng và sự ổn định huyết động của bệnh nhân và xác định nguồn gốc của chảy máu là đường tiêu hóa (GI) trên hoặc dưới về bản chất. Khả năng ảnh hưởng đến huyết động đảm bảo hồi sức thể tích bằng hai đường truyền tĩnh mạch đường kính lớn, tốt nhất là trong môi trường chăm sóc đặc biệt có sự tham gia của bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa trong nhóm. Nếu chảy máu trực tràng ít hoặc đã ngừng và bệnh nhân ổn định, việc đánh giá có thể được thực hiện ở cơ sở ngoại trú.

Bệnh sử và chẩn đoán phân biệt. Cho đến nay, nguồn chảy máu hậu môn trực tràng phổ biến nhất là bệnh trĩ. Nguy cơ mắc bệnh trĩ tăng theo tuổi tác, mang thai, ngồi hoặc đứng lâu, tiêu chảy mãn tính hoặc táo bón. Các khiếu nại liên quan đến bệnh trĩ bao gồm ngứa hậu môn, đau và sa. Các nguồn chảy máu tối thiểu khác ở hậu môn trực tràng bao gồm vết nứt hậu môn, polyp, viêm trực tràng, loét trực tràng và ung thư. Cũng cần phải lấy tiền sử của bất kỳ việc sử dụng chất làm loãng máu nào.

Bệnh loét dạ dày: Sử dụng aspirin, thuốc chống viêm không steroid hoặc thuốc lá.

Giãn tĩnh mạch thực quản: Lạm dụng rượu; vàng da; các dấu hiệu của tăng áp lực tĩnh mạch cửa, bao gồm cổ trướng, ban đỏ lòng bàn tay, u mạch dạng mạng nhện, gan to, lách to và giãn tĩnh mạch trực tràng.

Rách Mallory-Weiss: Chảy máu trước nôn mửa, nôn mửa hoặc co giật.

Ung thư dạ dày: Hạch thượng đòn trái; sờ thấy khối; đau bụng; giảm cân; chứng suy mòn.

Bệnh túi thừa: Tuổi >60; chảy máu không đau; có thể táo bón gần đây.

Dị dạng động tĩnh mạch: Tuổi >60; chảy máu không đau; suy thận mạn tính.

U đại tràng: Tuổi >50; đau bụng; giảm cân; teo cơ; suy dinh dưỡng calo protein; ung thư đại tràng bên phải có thể đi kèm với khối sờ thấy được ở bụng bên phải; gan to; nốt gan; tiền sử polyp tuyến hoặc viêm loét đại tràng lâu ngày; trước khi tiếp xúc với bức xạ ion hóa; tiền sử gia đình mắc bệnh đa polyp gia đình hoặc hội chứng gia đình ung thư.

Viêm loét đại tràng: bắt đầu ở bệnh nhân trẻ tuổi (20–40 tuổi); thường liên quan đến trực tràng; liên quan đến tiêu chảy lẫn máu và chất nhầy Bệnh Crohn: bắt đầu ở bệnh nhân trẻ tuổi (20–40 tuổi); rò quanh hậu môn, phúc mạc và/hoặc thành bụng có thể liên quan.

Viêm đại tràng do phóng xạ: Tiền sử xạ trị vùng bụng và/hoặc vùng chậu.

Bệnh trĩ: Khối quanh hậu môn có thể đau (trĩ ngoại) hoặc không đau (trĩ nội); thường bắt đầu ở bệnh nhân trẻ tuổi; liên quan đến táo bón, mang thai hoặc thời kỳ hậu sản.

Nứt hậu môn: Phổ biến hơn ở những bệnh nhân có tiền sử táo bón; liên quan đến cơn đau nhói dữ dội xảy ra với sự căng thẳng khi đại tiện; cơn đau sẽ hết trong vòng một giờ sau khi đi đại tiện; thường bắt đầu từ 20–40 tuổi.

Bệnh lao đại tràng: Tiền sử lao phổi hoặc tiền sử mắc bệnh lao.

Rò động mạch chủ: Tiền sử phình động mạch chủ bụng đã được phẫu thuật sửa chữa bằng đặt mảnh ghép mạch nhân tạo.

Các xét nghiệm ban đầu để đánh giá sự ổn định về huyết động và khả năng đông máu là công thức máu toàn bộ để đánh giá tình trạng thiếu máu, loại và sàng lọc, xét nghiệm tụ máu trong phân, nitơ urê và creatinine huyết thanh, và bảng đông máu.

Các nghiên cứu hình ảnh có thể hướng đến nguồn chảy máu có nhiều khả năng nhất.

Bệnh nhân trẻ tuổi bị chảy máu trực tràng nhẹ không liên tục có thể được đánh giá bằng nội soi hoặc soi đại tràng sigma ống mềm. Những người trên 50 tuổi bị chảy máu không đau được coi là bị ung thư ruột kết cho đến khi được chứng minh bằng nội soi, ngay cả khi khám trực tràng là bất thường.

Chẩn đoán

Chảy máu trực tràng gián đoạn mạn tính. Nội soi đại tràng là công cụ chẩn đoán được lựa chọn ở bệnh nhân có huyết động ổn định với nghi ngờ xuất huyết từ đường tiêu hóa dưới. Thụt bari cản quang kép với soi đại tràng sigma có thể là một lựa chọn thay thế ở những bệnh nhân có chống chỉ định tương đối với nội soi đại tràng. Một số bác sĩ có thể xem xét đánh giá hạn chế vùng hậu môn trực tràng bằng nội soi đại tràng sigma ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi vì chỉ có 5% trường hợp ung thư đại trực tràng xảy ra ở nhóm đối tượng này. Ngoài ra, nguyên nhân phổ biến nhất gây chảy máu trực tràng ở bệnh nhân dưới 30 tuổi là bệnh lý hậu môn như trĩ hoặc nứt, có thể được chẩn đoán bằng nội soi. Trong trường hợp không thể xác định được nguồn chảy máu, hoặc nếu chảy máu và thiếu máu vẫn tiếp tục, nên tiến hành nội soi đại tràng để đánh giá toàn bộ ruột già. Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa ở ruột non là không phổ biến, chỉ chiếm 2–10% trong tất cả các trường hợp. Do vị trí của nó, việc đánh giá là khó khăn về mặt kỹ thuật. Do đó, vì những lý do này, việc đánh giá ruột non thường ít được chỉ định hơn. Tuy nhiên, khi nội soi không chẩn đoán được, nên đánh giá ruột non. Chảy máu đường tiêu hóa không rõ ràng là tình trạng mất máu tái phát mà không xác định được nguyên nhân chảy máu ngay cả sau khi nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng (EGD) và nội soi đại tràng. Khi việc đánh giá ruột non được coi là cần thiết, một số quy trình có thể được sử dụng bao gồm chụp chuỗi đường tiêu hóa trên có cản quang bằng barium với quá trình theo dõi ruột non (SBFT), nội soi viên nang, chụp động mạch (yêu cầu mất máu với tốc độ 1 mL/phút), technetium chụp hồng cầu có đánh dấu phóng xạ (yêu cầu mất máu với tốc độ 0,1 mL/phút) và nội soi đẩy.

Xuất huyết trực tràng ồ ạt cấp tính. Chảy máu trực tràng ồ ạt cấp tính thường phát sinh từ nguồn GI trên. Quá trình chẩn đoán bắt đầu bằng EGD.

Nếu bệnh nhân không nôn ra máu và không thể nội soi ngay được, có thể đặt ống thông mũi-dạ dày để rửa dạ dày trong khi chờ nội soi. Nếu không có máu được trả lại và mật được xác định, nguồn GI trên ít có khả năng hơn nhiều và công việc có thể tập trung vào ruột già. Nội soi đại tràng là một trong hai công cụ chẩn đoán được lựa chọn để đánh giá xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính. Nội soi đại tràng có thể được thực hiện khẩn cấp hoặc tự chọn, tùy thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân và tiêu chí phân tầng nguy cơ.

Bài viết cùng chuyên mục

Đi tiểu ra máu: các nguyên nhân thường gặp

Tiểu máu đại thể gợi ý nghĩ nhiều đến bệnh lý đường tiểu và luôn đòi hỏi phải đánh giá thêm. Tiểu máu vi thể thường tình cờ phát hiện ở bệnh nhân không có triệu chứng và thách thức nằm ở việc phân biệt các nguyên nhân lành tính với các bệnh lý nghiêm trọng.

Sưng bìu: phân tích đặc điểm triệu chứng lâm sàng

Cân nhắc cận lâm sàng thám xét ban đầu với siêu âm bìu nếu bệnh cảnh lâm sàng gợi ý chẩn đoán thay thế như viêm tinh hoàn mào tinh, ví dụ dịch mủ niệu đạo, đau khu trú ở mào tinh, tuổi trên 30.

Tâm trạng lo lắng: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Nhiều yếu tố góp phần vào sự lo lắng, bao gồm di truyền, tiền sử gia đình, các yếu tố gây căng thẳng, các nguồn đối phó, các bệnh kèm theo.

Các nguyên nhân thần kinh của ngất

Các bệnh rễ và dây thần kinh khác có hạ huyết áp tư thế gồm hội chứng Guillain Barre, thoái hóa dạng bột tiên phát, bệnh dây thần kinh do porphyrin niệu cấp, và trong ung thư biểu mô.

Lú lẫn: mê sảng và mất trí

Chẩn đoán phân biệt mê sảng thường rộng và gặp trong bệnh nhân có não dễ bị tổn thương, bao gồm hầu hết các bệnh lý cơ thể cấp tính, sang chấn tinh thần hay các chấn thương do môi trường bên ngoài gây ra.

Sốt và tăng thân nhiệt

Sốt là một triệu chứng cung cấp thông tin quan trọng về sự hiện diện của bệnh, đặc biệt là nhiễm trùng và những thay đổi trong tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

Chảy máu sau mãn kinh: phân tích triệu chứng

Chảy máu âm đạo bất thường là một vấn đề ngoại trú phổ biến, xảy ra ở 10% phụ nữ trên 55 tuổi và chiếm 70% số lần khám phụ khoa trong những năm tiền mãn kinh và sau mãn kinh.

Tiếng thổi tâm thu: phân tích triệu chứng khi nghe tim

Tiếng thổi tâm thu xảy ra trong giai đoạn co bóp của tim (tâm thu) xảy ra giữa S1, đóng van hai lá và van ba lá, và S2, đóng van động mạch chủ và động mạch phổi.

Chảy máu cam: phân tích triệu chứng

Chảy máu cam là kết quả của sự tương tác của các yếu tố gây tổn thương lớp niêm mạc và thành mạch, một số là cục bộ, một số là hệ thống và một số là sự kết hợp của cả hai.

Mệt mỏi: đánh giá bổ sung thiếu máu

Đánh giá lại các triệu chứng và công thức máu toàn bộ sau khi bổ sung sắt và điều trị nguyên nhân nền. Chuyển bệnh nhân với giảm thể tích trung bình của hồng cầu và dự trữ sắt bình thường đến chuyên gia huyết học để đánh giá cho chẩn đoán thay thế.

Gan to: phân tích triệu chứng

Gan trưởng thành bình thường có khoảng giữa xương đòn là 8–12 cm đối với nam và 6–10 cm đối với nữ, với hầu hết các nghiên cứu xác định gan to là khoảng gan lớn hơn 15 cm ở đường giữa đòn.

Chuẩn bị cho việc khám lâm sàng

Việc khám sức khỏe thường bắt đầu sau khi bệnh sử đã được khai thác. Nên có một hộp đựng di động được thiết kế để chứa tất cả các thiết bị cần thiết.

Điện tâm đồ trong bóc tách động mạch chủ

Điện tâm đồ có thể bình thường hoặc có những bất thường không đặc hiệu. nếu bóc tách đến lỗ động mạch vành có thể có thay đổi điện tâm đồ như nhồi máu cơ tim có ST chênh lên.

Mục tiêu của việc thăm khám lâm sàng

Hiệu lực của một phát hiện vật lý phụ thuộc vào nhiều yếu tố, kinh nghiệm lâm sàng và độ tin cậy của các kỹ thuật khám là quan trọng nhất.

Đau mắt đỏ: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân chính của đau mắt đỏ là do nhiễm trùng hoặc chấn thương đối với các cấu trúc giải phẫu khác nhau của mắt, bệnh mô liên kết hoặc bệnh mắt nguyên phát cũng có thể biểu hiện bằng mắt đỏ.

Phù toàn thân: đánh giá các nguyên nhân gây lên bệnh cảnh lâm sàng

Phù thường do nhiều yếu tố gây nên, do đó tìm kiếm những nguyên nhân khác kể cả khi bạn đã xác định được tác nhân có khả năng. Phù cả hai bên thường kèm với sự quá tải dịch toàn thân và ảnh hưởng của trọng lực.

Đau ngực cấp: đặc điểm đau ngực do tim và các nguyên nhân khác

Mục đích chủ yếu là để nhận diện hội chứng vành cấp và những nguyên nhân đe dọa mạng sống khác như bóc tách động mạch chủ và thuyên tắc phổi. Phân tích ECG, xquang ngực và marker sinh học như troponin, D-dimer đóng vai trò quan trọng.

Tiết dịch âm đạo (khí hư): phân tích triệu chứng

Tiết dịch âm đạo có thể là sinh lý hoặc bệnh lý. Khi giải phẫu bệnh, người ta báo cáo rằng 90% phụ nữ bị ảnh hưởng mắc bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn, bệnh nấm candida âm hộ-âm đạo hoặc bệnh trichomonas.

Chóng mặt: phân tích triệu chứng

Chóng mặt thực sự được đặc trưng bởi ảo giác chuyển động, cảm giác cơ thể hoặc môi trường đang chuyển động, bệnh nhân thấy xoay hoặc quay.

Kiểm tra tính hợp lý trên lâm sàng

Khám lâm sàng hợp lý là một phần rộng lớn hơn được gọi là y học dựa trên bằng chứng, 'không nhấn mạnh trực giác, kinh nghiệm lâm sàng không hệ thống và cơ sở lý luận bệnh lý như đủ cơ sở để ra quyết định lâm sàng.

Khám lâm sàng tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân dựa trên chiều cao và cân nặng được diễn giải bằng chỉ số khối cơ thể, là một chỉ số đáng tin cậy hơn về tình trạng béo phì so với các bảng chiều cao cân nặng.

Đa hồng cầu: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh đa hồng cầu có liên quan đến tình trạng thiếu oxy, nên cần thực hiện đánh giá kỹ lưỡng tình trạng hô hấp.

Viêm thận bể thận trong chẩn đoán và điều trị

Beta lactam tĩnh mạch và một thuốc nhóm Aminoglycosid là lực chọn ban đầu khi chưa có kháng sinh đồ, Ở cơ sở ngoại trú có thể điều trị bằng Trimethoprim sulfamethoxazol

Phân tích triệu chứng mất ngủ để chẩn đoán và điều trị

Mất ngủ nguyên phát không phổ biến và là do rối loạn nội tại của chu kỳ ngủ thức, chứng mất ngủ thứ phát phổ biến hơn nhiều.

Dáng đi bất thường: phân tích triệu chứng bệnh lý

Sự tầm soát dáng đi nhạy cho việc phát hiện những bất thường về thần kinh vận động, cảm giác và hệ cơ xương ở chi dưới bởi vì bước đi là một hoạt động phối hợp phức tạp so với các test chức năng thần kinh.