Tiêu chảy: đánh giá độ nặng và phân tích nguyên nhân

2020-12-22 11:24 AM

Giảm thể tích máu có thể dẫn đến tổn thương thận cấp trước thận, đặc biệt là nếu như kết hợp thêm thuốc hạ huyết áp hoặc các thuốc độc cho thận như lợi tiểu, ức chế men chuyển, NSAIDS.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đánh giá mức độ nặng và đòi hỏi phải hồi sức

Có biểu hiện của shock

Tìm kiếm dấu hiệu tăng nhịp tim, hạ huyết áp (dấu hiệu muộn) hoặc bằng chứng giảm tưới máu mô. Nếu có, đảm bảo hồi sức dịch đường tĩnh mạch tích cực và đánh giá lại. Mặc dù giảm thể tích do mất qua đường tiêu hóa là nguyên nhân có khả năng nhất nhưng cần xem xét đến hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS)/sepsis trong ô bụng/nhiễm trùng huyết, thuốc hoặc suy thượng thận (tiêu chảy là biểu hiện thường gặp trong đợt cấp suy thượng thận.

Suy thận cấp

Giảm thể tích máu có thể dẫn đến tổn thương thận cấp trước thận (AKI), đặc biệt là nếu như kết hợp thêm thuốc hạ huyết áp hoặc các thuốc độc cho thận như lợi tiểu, ức chế men chuyển, NSAIDS. Các bệnh nhân bị tổn thương thận cấp trước thận cần được bù dịch tĩnh mạch với theo dõi sát cân bằng dịch, lượng nước tiểu và u rê + điện giải đồ. Nếu tổn thương thận cấp trước thận xảy ra ở những người tiêu chảy phân máu, tìm kiếm những đặc điểm của hội chứng huyết tán tăng urea máu (HUS) ví dụ như giảm Hb, giảm tiểu cầu, tăng bilirubin/LDH/ hồng cầu lưới.

Cần truyền dịch hoặc cần được nhập viện

Các bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng của mất nước (khát, khô niêm mạc, nếp véo da mất chậm) và nôn kèm theo hoặc những người không thể đảm bảo bù dịch bằng đường uống được mà sẽ tiếp tục mất nước cần bù dịch đường tĩnh mạch. Những đặc điểm khác gợi ý đòi hỏi cần được nhập viện bao gồm:

Sốt.

Tăng bạch cầu.

Cảm ứng/đề kháng/co cứng thành bụng.

Những người suy kiệt, già yếu hoặc những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.

Bệnh lý nặng kèm theo ví dụ như suy tim/gan/thận.

Tiêu chảy phân máu

Thường xuyên đi cầu phân máu gợi ý đến các tình trạng:

Nhiễm các tác nhân xâm nhập như Campylobacter, Shigella hoặc Amip, hoặc loài gây độc tế bào như C. difficile, E. Coli O157 hoặc,

Viêm đại tràng không do nhiễm trùng như viêm ruột, viêm đại tràng thiếu máu cục bộ

Thường khó để có thể phân biệt lỵ trực trùng với đợt bệnh đầu tiên của viêm ruột trong giai đoạn sớm: cả 2 đều có thể có đau bụng, mót rặn, đại tiên phân nhầ y, khó chịu kéo dài và đáp ứng viêm hệ thống.

Kiểm tra công thức máu, CRP và 3 mẫu phân ở tất cả bệnh nhân, kết hợp cấy máu nếu có sốt.

Xét nghiệm phân tìm độc tố C. difficile (CDT) nếu như bệnh nhân có yếu tố nguy cơ, triệu chứng toàn thân nặng nề và tăng bạch cầu nhiều.

Hỏi ý kiến khoa truyền nhiễm và cân nhắc xét nghiệm phân tìm trứng, kén hoặc kí sinh trùng nếu như bệnh nhân từ vùng nhiệt đới về.

Cần làm X quang bụng để tìm dấu hiệu giãn đại tràng nếu như có chướng/phản ứng thành bụng hoặc đáp ứng viêm hệ thống nổi trội.

Trừ khi có những điểm đặc biệt để nghĩ đến chấn đoán thay thế khác, hãy nghĩ đến nhiễm trùng nếu như thời gian triệu chứng < 8 ngày. Cân nhắc viêm đại tràng thiếu máu nếu như tiêu chảy phân máu có đau vùng bụng dưới bên trái một cách đột ngột hoặc ở bất kỳ bệnh nhân nào > 50 tuổi bị vữa xơ mạch máu đã biết trước đó, hoặc có nguồn gây thuyên tắc mạch hệ thống thường gặp như là rung nhĩ.

Chuyển bất kỳ bệnh nhân nào với viêm ruột đã biết hoặc với các bệnh cảnh ngoài hệ tiêu hóa hoặc có các đợt bùng phát tương tự trước đó hoặc các triệu chứng kéo dài > 7 ngày cho các bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa.

Hội chẩn ngoại khoa khẩn nếu như có bằng chứng của hội chứng phúc mạc hoặc đại tràng nhiễm độc, hoặc nghĩ tới viêm đại tràng thiếu máu hoặc viêm túi thừa.

Nguy cơ nhiễm C. difficile

Gửi mẫu phân kiểm tra C. difficile ở bất kỳ bệnh nhân nào sống trong khu tập trung như nhà an dưỡng, tiền sử nhập viện gần đây, sử dụng kháng sinh kéo dài trong 3 tháng gần đây hoặc người > 65 tuổi. Ớ những bệnh nhân có nguy cơ cao cần gửi ít nhất 3 mẫu trước khi loại trừ chấn đoán.

Nguy cơ nhiễm kí sinh trùng

Gửi 3 mẫu phân trong 3 ngày liên tiếp để tìm trứng, kén hoặc kí sinh trùng ở những bệnh nhân có tiền sử du lịch nước ngoài gần đây hoặc khi có tổn thương hệ miễn dịch nghi ngờ hoặc đã biết như là bệnh nhân đang hóa trị, HIV hoặc ở nam giới có quan hệ đồng giới.

Thuốc có khả năng gây bệnh nhất

Nghĩ đến tiêu chảy do thuốc nếu như khởi phát triệu chứng tương ứng với việc bắt đầu sử dụng hoặc tăng liều thuốc, đặc biệt một số thuốc thường gặp. Tìm kiếm một lý giải thay thế khác nếu như tiêu chảy vẫn không hết sau khi ngưng sử dụng thuốc.

Khả năng viêm dạ dày ruột, chuyển chuyên khoa nếu kéo kéo dài /10 ngày

Phần lớn các trường hớp nhiễm virus hoặc do trung gian độc tố thường tự giới hạn và không cần làm xét nghiệm hoặc điều trị kháng sinh nào khác. Nếu triệu chứng kéo dài > 10 ngày, hội chấn chuyên khoa và xem xét đánh giá bổ sung, tương tự như với trường hợp tiêu chảy mạn tính/tái diễn

Bài viết cùng chuyên mục

Sốt: các nguyên nhân thường gặp gây sốt

Sốt thường xảy ra như một phần của đáp ứng pha cấp do nhiễm trùng. Nhiễm trùng gây ra một đáp ứng viêm hệ thống có tỉ lệ tử vong đáng kể và cần phải được nhận diện và điều trị kịp thời. Nguyên nhân khác có thể gây ra sốt là bệnh ác tính, bệnh lý mô liên kết.

Viêm gan: phân tích triệu chứng

Viêm gan A phổ biến nhất đối với viêm gan cấp tính và viêm gan B và viêm gan C hầu hết dẫn đến nhiễm trùng mãn tính. Vi-rút viêm gan D có thể đồng nhiễm hoặc bội nhiễm. Viêm gan E ở các quốc gia kém phát triển.

Lú lẫn: mê sảng và mất trí

Chẩn đoán phân biệt mê sảng thường rộng và gặp trong bệnh nhân có não dễ bị tổn thương, bao gồm hầu hết các bệnh lý cơ thể cấp tính, sang chấn tinh thần hay các chấn thương do môi trường bên ngoài gây ra.

Dị cảm và loạn cảm: phân tích triệu chứng

Dị cảm và rối loạn cảm giác là do rối loạn chức năng của hệ thống thần kinh có thể xảy ra ở bất cứ đâu dọc theo con đường cảm giác giữa vỏ não và thụ thể cảm giác.

Mệt mỏi: các biểu hiện phải phân biệt

Mệt mỏi hay thiếu năng lượng thường là lý do cho việc từ bỏ các hoạt động và đặt câu hỏi cẩn thận có thể cần thiết để phân biệt giữa giới hạn hoạt động thể lực và thiếu hứng thú, quyết tâm.

Khám bệnh: những triệu chứng không thể tìm ra tổn thương thực thể

Những bệnh nhân với bệnh lý mạn tính thì có nhiều khả năng biểu hiện những khía cạnh về tâm lý trong tình trạng của họ (đặc biệt là trầm cảm), và nó có thể ảnh hưởng lên hình thái lâm sàng.

Cương cứng kéo dài: phân tích triệu chứng

Hai loại cương cứng kéo dài, dòng chảy thấp hoặc tắc tĩnh mạch và hoặc dòng chảy cao động mạch, đã được mô tả dựa trên vấn đề cơ bản.

Khối u vú: đặc điểm ác tính và lành tính

Siêu âm là phương thức chấn đoán hình ảnh được lựa chọn cho phụ nữ dưới 35 tuổi do mô u có mật độ cao. Đánh giá bệnh học được thực hiện bằng chấn đoán tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ hoặc sinh thiết lõi hoặc đôi khi là xẻ sinh thiết.

Phù chân: đánh giá dựa trên kết quả lâm sàng và cận lâm sàng

Cân nhắc huyết khối tĩnh mạch sâu ở bất kỳ bệnh nhân nào có phù chân cả hai bên, kể cả khi các yếu tố nguy cơ hoặc những triệu chứng/ dấu chứng khác không rõ ràng.

Khám lão khoa: tiếp cận bệnh nhân già yếu suy kiệt

Thách thức trong việc đánh giá lão khoa cấp tính thường phức tạp do các quan niệm sai lầm mà quá trình luôn có sự khó chịu và mệt mỏi trong đó.

Tiêu chảy: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Tiêu chảy cấp thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh ruột viêm. Tiêu chảy mạn tính/tái diễn có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng nhưng phân lớn do hội chứng ruột kích thích.

Đau bụng cấp: đánh giá khẩn cấp tình trạng nặng của bệnh nhân

Hãy nhớ rằng những bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh thường duy trì huyết áp trong trường hợp mất nhiều dịch, với những bệnh nhân này giảm huyết áp xảy ra muộn, nên phải xem xét cẩn thận những yếu tố như tăng nhịp tim, hạ huyết áp tư thế.

Đau bụng cấp: triệu chứng kèm các dấu hiệu cảnh báo

Xét nghiệm bổ sung thường được yêu cầu ở bệnh nhân > 45 tuổi có triệu chứng mới khởi phát, sụt cân, suy sụp hoặc xét nghiệm sàng lọc bất thường.

Lú lẫn mê sảng do hạ natri máu: các bước đánh giá lâm sàng

Giảm nhanh Na+ huyết tương có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng và yêu cầu phải điều chỉnh nhanh chóng. Ngược lại giảm từ từ Na+ cho phép các neuron thần kinh điều chỉnh thích nghi áp lực thẩm thấu.

Chảy máu trực tràng: đánh giá tình trạng lâm sàng

Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa thấp ở bệnh nhân không có rối loạn huyết động tuy nhiên cần phải nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa cao nếu có các đặc điểm của shock giảm thể tích.

Sưng bìu: phân tích các bệnh cảnh lâm sàng

Phần lớn các nguyên nhân gây sưng bìu đều lành tính, nhưng các khối u tế bào mầm có thể là nguyên nhân hàng đầu của bệnh lý ác tính gặp ở người trẻ.

Định hướng chẩn đoán đau bụng cấp

Nhiều nguyên nhân nghiêm trọng của đau bụng  cấp  hoặc  có  nguồn  gốc hoặc thúc đẩy bởi một qúa trình viêm trong ổ bụng.

Khó nuốt thực quản (cấu trúc): các nguyên nhân thường gặp

Cả bệnh cấu trúc và rối loạn vận động đều có thể gây khó nuốt. Nguyên nhân cấu trúc thường gây khó nuốt với thức ăn rắn; rối loạn vận động có thể gây khó nuốt với cả thức ăn rắn và chất lỏng.

Đau ở giai đoạn cuối đời

Một số bác sỹ tham khảo quản lý đau cho người khác khi họ tin rằng nỗi đau của bệnh nhân không phải là do các căn bệnh mà họ đang điều trị cho các bệnh nhân

Giảm sút cân không chủ đích

Giảm cân không tự nguyện được coi là có ý nghĩa về mặt lâm sàng khi nó vượt quá 5 phần trăm hoặc hơn trọng lượng cơ thể bình thường trong khoảng thời gian từ 6 đến 12 tháng

Đau bụng cấp: có thai và các bệnh có vị trí điểm đau đặc trưng

Yêu cầu thăm khám phụ khoa để đánh giá biến chứng liên quan đến có thai ở bất kì phụ nữa nào mà đã biết có thai trong tử cung và đau bụng dưới cấp, cần xem xét chẩn đoán khác bao gồm viêm ruột thừa cấp.

Bệnh tiểu đường: phân tích triệu chứng

Phân loại lâm sàng của bệnh tiểu đường  là týp 1, týp 2, thai kỳ và các týp cụ thể khác thứ phát do nhiều nguyên nhân.

Chóng mặt choáng váng: triệu chứng nghiêm trọng tiền ngất

Xem xét các cơn váng đầu có xuất hiện trong khi bệnh nhân đang đứng và có yếu tố khởi phát rõ ràng không, ví dụ như xúc cảm mạnh, tiêm tĩnh mạch, đứng lâu và/hoặc kèm theo các triệu chứng phó giao cảm như nôn, vã mồ hôi, rối loạn thị giác.

Đau ngực cấp: đặc điểm đau ngực do tim và các nguyên nhân khác

Mục đích chủ yếu là để nhận diện hội chứng vành cấp và những nguyên nhân đe dọa mạng sống khác như bóc tách động mạch chủ và thuyên tắc phổi. Phân tích ECG, xquang ngực và marker sinh học như troponin, D-dimer đóng vai trò quan trọng.

Lập luận chẩn đoán từ nhiều dấu hiệu và triệu chứng không độc lập

Trong thực tế, nhiều dấu hiệu, triệu chứng và kết quả xét nghiệm thường không độc lập, bởi vì sự hiện diện của một phát hiện làm tăng xác suất xuất hiện của một phát hiện khác.