Tiêu chảy: đánh giá độ nặng và phân tích nguyên nhân

2020-12-22 11:24 AM

Giảm thể tích máu có thể dẫn đến tổn thương thận cấp trước thận, đặc biệt là nếu như kết hợp thêm thuốc hạ huyết áp hoặc các thuốc độc cho thận như lợi tiểu, ức chế men chuyển, NSAIDS.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đánh giá mức độ nặng và đòi hỏi phải hồi sức

Có biểu hiện của shock

Tìm kiếm dấu hiệu tăng nhịp tim, hạ huyết áp (dấu hiệu muộn) hoặc bằng chứng giảm tưới máu mô. Nếu có, đảm bảo hồi sức dịch đường tĩnh mạch tích cực và đánh giá lại. Mặc dù giảm thể tích do mất qua đường tiêu hóa là nguyên nhân có khả năng nhất nhưng cần xem xét đến hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS)/sepsis trong ô bụng/nhiễm trùng huyết, thuốc hoặc suy thượng thận (tiêu chảy là biểu hiện thường gặp trong đợt cấp suy thượng thận.

Suy thận cấp

Giảm thể tích máu có thể dẫn đến tổn thương thận cấp trước thận (AKI), đặc biệt là nếu như kết hợp thêm thuốc hạ huyết áp hoặc các thuốc độc cho thận như lợi tiểu, ức chế men chuyển, NSAIDS. Các bệnh nhân bị tổn thương thận cấp trước thận cần được bù dịch tĩnh mạch với theo dõi sát cân bằng dịch, lượng nước tiểu và u rê + điện giải đồ. Nếu tổn thương thận cấp trước thận xảy ra ở những người tiêu chảy phân máu, tìm kiếm những đặc điểm của hội chứng huyết tán tăng urea máu (HUS) ví dụ như giảm Hb, giảm tiểu cầu, tăng bilirubin/LDH/ hồng cầu lưới.

Cần truyền dịch hoặc cần được nhập viện

Các bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng của mất nước (khát, khô niêm mạc, nếp véo da mất chậm) và nôn kèm theo hoặc những người không thể đảm bảo bù dịch bằng đường uống được mà sẽ tiếp tục mất nước cần bù dịch đường tĩnh mạch. Những đặc điểm khác gợi ý đòi hỏi cần được nhập viện bao gồm:

Sốt.

Tăng bạch cầu.

Cảm ứng/đề kháng/co cứng thành bụng.

Những người suy kiệt, già yếu hoặc những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.

Bệnh lý nặng kèm theo ví dụ như suy tim/gan/thận.

Tiêu chảy phân máu

Thường xuyên đi cầu phân máu gợi ý đến các tình trạng:

Nhiễm các tác nhân xâm nhập như Campylobacter, Shigella hoặc Amip, hoặc loài gây độc tế bào như C. difficile, E. Coli O157 hoặc,

Viêm đại tràng không do nhiễm trùng như viêm ruột, viêm đại tràng thiếu máu cục bộ

Thường khó để có thể phân biệt lỵ trực trùng với đợt bệnh đầu tiên của viêm ruột trong giai đoạn sớm: cả 2 đều có thể có đau bụng, mót rặn, đại tiên phân nhầ y, khó chịu kéo dài và đáp ứng viêm hệ thống.

Kiểm tra công thức máu, CRP và 3 mẫu phân ở tất cả bệnh nhân, kết hợp cấy máu nếu có sốt.

Xét nghiệm phân tìm độc tố C. difficile (CDT) nếu như bệnh nhân có yếu tố nguy cơ, triệu chứng toàn thân nặng nề và tăng bạch cầu nhiều.

Hỏi ý kiến khoa truyền nhiễm và cân nhắc xét nghiệm phân tìm trứng, kén hoặc kí sinh trùng nếu như bệnh nhân từ vùng nhiệt đới về.

Cần làm X quang bụng để tìm dấu hiệu giãn đại tràng nếu như có chướng/phản ứng thành bụng hoặc đáp ứng viêm hệ thống nổi trội.

Trừ khi có những điểm đặc biệt để nghĩ đến chấn đoán thay thế khác, hãy nghĩ đến nhiễm trùng nếu như thời gian triệu chứng < 8 ngày. Cân nhắc viêm đại tràng thiếu máu nếu như tiêu chảy phân máu có đau vùng bụng dưới bên trái một cách đột ngột hoặc ở bất kỳ bệnh nhân nào > 50 tuổi bị vữa xơ mạch máu đã biết trước đó, hoặc có nguồn gây thuyên tắc mạch hệ thống thường gặp như là rung nhĩ.

Chuyển bất kỳ bệnh nhân nào với viêm ruột đã biết hoặc với các bệnh cảnh ngoài hệ tiêu hóa hoặc có các đợt bùng phát tương tự trước đó hoặc các triệu chứng kéo dài > 7 ngày cho các bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa.

Hội chẩn ngoại khoa khẩn nếu như có bằng chứng của hội chứng phúc mạc hoặc đại tràng nhiễm độc, hoặc nghĩ tới viêm đại tràng thiếu máu hoặc viêm túi thừa.

Nguy cơ nhiễm C. difficile

Gửi mẫu phân kiểm tra C. difficile ở bất kỳ bệnh nhân nào sống trong khu tập trung như nhà an dưỡng, tiền sử nhập viện gần đây, sử dụng kháng sinh kéo dài trong 3 tháng gần đây hoặc người > 65 tuổi. Ớ những bệnh nhân có nguy cơ cao cần gửi ít nhất 3 mẫu trước khi loại trừ chấn đoán.

Nguy cơ nhiễm kí sinh trùng

Gửi 3 mẫu phân trong 3 ngày liên tiếp để tìm trứng, kén hoặc kí sinh trùng ở những bệnh nhân có tiền sử du lịch nước ngoài gần đây hoặc khi có tổn thương hệ miễn dịch nghi ngờ hoặc đã biết như là bệnh nhân đang hóa trị, HIV hoặc ở nam giới có quan hệ đồng giới.

Thuốc có khả năng gây bệnh nhất

Nghĩ đến tiêu chảy do thuốc nếu như khởi phát triệu chứng tương ứng với việc bắt đầu sử dụng hoặc tăng liều thuốc, đặc biệt một số thuốc thường gặp. Tìm kiếm một lý giải thay thế khác nếu như tiêu chảy vẫn không hết sau khi ngưng sử dụng thuốc.

Khả năng viêm dạ dày ruột, chuyển chuyên khoa nếu kéo kéo dài /10 ngày

Phần lớn các trường hớp nhiễm virus hoặc do trung gian độc tố thường tự giới hạn và không cần làm xét nghiệm hoặc điều trị kháng sinh nào khác. Nếu triệu chứng kéo dài > 10 ngày, hội chấn chuyên khoa và xem xét đánh giá bổ sung, tương tự như với trường hợp tiêu chảy mạn tính/tái diễn

Bài viết cùng chuyên mục

Nôn ra máu: đánh giá nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên

Với phần lớn các trường hợp chảy máu ở đường tiêu hóa trên, cấp cứu cứu sống bệnh nhân song song với lượng giá tình trạng bệnh là ưu tiên hàng đầu. Sau đó vấn đề chẩn đoán mới được đặt ra.

Dấu hiệu bệnh lý: các bước thăm khám và chỉ định xử trí

Nếu như có dấu hiệu suy hô hấp và tràn khí màng phổi áp lực, tiến hành chọc kim hút khí cấp cứu ngay. Nếu như ran rít khắp cả lan tỏa, kiểm tra dấu hiệu của shock phản vệ. Nếu có, xử trí theo mô tả; ngược lại tiến hành thở khí dung giãn phế quản.

Chảy máu cam: phân tích triệu chứng

Chảy máu cam là kết quả của sự tương tác của các yếu tố gây tổn thương lớp niêm mạc và thành mạch, một số là cục bộ, một số là hệ thống và một số là sự kết hợp của cả hai.

Phù chân: đánh giá suy thận và chức năng thận

Xác định và điều trị những nguyên nhân, theo dõi chức năng thận và thảo luận với đội chuyên khoa thận nếu như có bất kỳ sự tụt giảm mức lọc cầu thận thêm nữa.

Giảm bạch cầu trung tính: phân tích triệu chứng

Ba quá trình cơ bản dẫn đến giảm bạch cầu trung tính mắc phải bao gồm giảm sản xuất, tăng cường phá hủy ngoại vi và tổng hợp bạch cầu trung tính trong nội mạc mạch máu hoặc mô.

Tiêu chảy: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Tiêu chảy cấp thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh ruột viêm. Tiêu chảy mạn tính/tái diễn có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng nhưng phân lớn do hội chứng ruột kích thích.

Ho ra máu, chẩn đoán và điều trị

Các động mạch phế quản xuất phát từ động mạch chủ hoặc động mạch liên sườn và mang máu dưới áp lực của hệ thống vào đường hô hấp, mạch máu, rốn phổi, và màng phổi tạng

Vàng da: đánh giá cận lâm sàng theo bệnh cảnh lâm sàng

Cân nhắc huyết tán ở những bệnh nhân vàng da mà không có đặc điểm bệnh gan kèm theo và có các bằng chứng của tăng phá vỡ hồng cầu, bất thường về hình ảnh hồng cầu (mảnh vỡ hồng cầu), có thể có bằng chứng tăng sản xuất hồng cầu.

Chẩn đoán bệnh lý: chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt

Trong phần lớn các trường hợp, việc xây dựng chẩn đoán phân biệt là bước nền tảng để đi đến chẩn đoán xác định. Đây là một chuỗi các chẩn đoán thường được sắp xếp theo thứ tự khả năng tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.

Lú lẫn mê sảng do hạ natri máu: các bước đánh giá lâm sàng

Giảm nhanh Na+ huyết tương có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng và yêu cầu phải điều chỉnh nhanh chóng. Ngược lại giảm từ từ Na+ cho phép các neuron thần kinh điều chỉnh thích nghi áp lực thẩm thấu.

Đái máu với những điều thiết yếu

Khi không có triệu chứng nào khác, đái máu đại thể có thể có thể chỉ điểm nhiều hơn về khối u, nhưng cũng cần phân biệt với sỏi, các bệnh lý thận tiểu cầu và bệnh thận đa nang.

Khối u bìu: phân tích triệu chứng

Trong quá trình đánh giá bất kỳ khối u bìu nào, mục tiêu chính là xác định xem có chỉ định chuyển tuyến ngay lập tức hay không.

Sốt: mở rộng tầm soát nhiễm trùng ở từng nhóm bệnh nhân

Nếu sốt đi kèm tiêu chảy, cách ly bệnh nhân, chú ý tiền sử đi du lịch gần đây và tiến hành lấy mẫu phân xét nghiệm. Nhanh chóng hội chẩn với khoa vi sinh và truyền nhiễm nếu có nghi ngờ bệnh tả, ví dụ ở người làm việc ở khu vực có nguy cơ cao.

Sốt: đánh giá dấu hiệu triệu chứng và các yếu tố nguy cơ

Mở rộng tầm soát nhiễm trùng ở các bệnh nhân đặc biệt. Các chủng tác nhân hiện hành thường gặp như viêm phổi có thể khác nhau tùy theo dịch tễ từng vùng, do đó hội chấn với chuyên gia truyền nhiễm ngay ở giai đoạn ban đầu.

Viêm da dị ứng (Eczema)

Sần sùi, mảng màu đỏ thường là không dày và phân định ranh giới riêng biệt của bệnh vẩy nến ảnh hưởng đến khuôn mặt, cổ và thân trên

Cương cứng kéo dài: phân tích triệu chứng

Hai loại cương cứng kéo dài, dòng chảy thấp hoặc tắc tĩnh mạch và hoặc dòng chảy cao động mạch, đã được mô tả dựa trên vấn đề cơ bản.

Dị cảm và loạn cảm: phân tích triệu chứng

Dị cảm và rối loạn cảm giác là do rối loạn chức năng của hệ thống thần kinh có thể xảy ra ở bất cứ đâu dọc theo con đường cảm giác giữa vỏ não và thụ thể cảm giác.

Mê sảng ở người cao tuổi

Mặc dù các bệnh nhân lớn tuổi bị kích động sâu sắc thường nói đến cái tâm khi xem xét tình trạng mê sảng, nhiều cơn mê sảng tinh tế hơn.

Điểm mù thị giác: phân tích triệu chứng

Điểm mù thị giác có thể được phân loại theo vị trí của nó trong trường thị giác, điểm mù thị giác trung tâm và điểm mù thị giác ngoại vi.

Thăm khám lâm sàng vùng bìu: những điểm cần chú ý

Ở những bệnh nhân có khối sưng viêm/đau hoặc đau vùng bìu cấp tính thì hay kiểm tra phản xạ da bìu, bình thường tinh hoàn bên phía đó sẽ được cơ bìu nâng lên.

Đổ mồ hôi đêm: phân tích triệu chứng để chẩn đoán và điều trị

Đổ mồ hôi ban đêm có thể là một phản ứng tự chủ, đại diện cho một triệu chứng khá không đặc hiệu khiến bác sĩ lâm sàng phải tìm kiếm nguyên nhân cụ thể.

Mệt mỏi: đánh giá bổ sung thiếu máu

Đánh giá lại các triệu chứng và công thức máu toàn bộ sau khi bổ sung sắt và điều trị nguyên nhân nền. Chuyển bệnh nhân với giảm thể tích trung bình của hồng cầu và dự trữ sắt bình thường đến chuyên gia huyết học để đánh giá cho chẩn đoán thay thế.

Bệnh Raynaud: phân tích triệu chứng

Căng thẳng và lạnh là nguyên nhân lớn nhất gây ra các cơn co thắt, các cơn co thắt có thể kéo dài vài phút đến vài giờ, có ba giai đoạn thay đổi màu sắc.

Đau bụng cấp: triệu chứng kèm các dấu hiệu cảnh báo

Xét nghiệm bổ sung thường được yêu cầu ở bệnh nhân > 45 tuổi có triệu chứng mới khởi phát, sụt cân, suy sụp hoặc xét nghiệm sàng lọc bất thường.

Đau một khớp: phân tích triệu chứng

Đau khớp một bên có nhiều nguyên nhân. Đau một khớp cấp tính thường gặp nhất là do chấn thương, nhiễm trùng, viêm xương khớp hoặc các tình trạng do tinh thể gây ra.