Đồng tử không đều: phân tích triệu chứng

2023-01-06 11:44 AM

Ở hầu hết các bệnh nhân, đồng tử không đều được phát hiện tình cờ; các triệu chứng là tương đối hiếm gặp, cần hỏi về các triệu chứng ở mắt như đau, đỏ, chảy nước mắt, sợ ánh sáng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đồng tử không đều được định nghĩa là sự không đều về kích thước (đường kính) đồng tử.

Nguyên nhân

Đồng tử hay con ngươi là lỗ nằm ở trung tâm của mống mắt cho phép ánh sáng đi qua và đi đến võng mạc. Hai cơ trong mống mắt kiểm soát kích thước đồng tử.

Cơ vòng đồng tử là một cơ tròn kiểm soát sự co thắt của đồng tử, hoặc co đồng tử. Đồng tử giãn là do cơ xuyên tâm kiểm soát sự giãn nở của đồng tử, hoặc giãn đồng tử.

Cơ co đồng tử được chi phối bởi các sợi từ hệ thần kinh tự chủ phó giao cảm. Những sợi này bắt nguồn từ não giữa và đi đến nhân Edinger-Westphal ở não giữa sau, sau đó với dây thần kinh sọ số ba (CN III, dây thần kinh vận nhãn) qua xoang hang đến quỹ đạo. Chúng phân kỳ từ dây thần kinh sọ số ba đến khớp thần kinh trong quỹ đạo với hạch mật. Các dây thần kinh mi ngắn sau hạch sau đó chi phối cơ co đồng tử. Tổn thương ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào dọc theo con đường này đều dẫn đến giãn đồng tử bệnh lý.

Cơ giãn đồng tử được chi phối bởi các sợi từ hệ thần kinh tự chủ giao cảm. Những tế bào thần kinh này bắt nguồn từ vùng dưới đồi, đi xuống qua thân não đến sừng bên C8-T2, sau đó di chuyển theo thân giao cảm cổ đến hạch cổ trên.

Các dây thần kinh mi dài sau hạch đi cùng với động mạch cảnh trong cho đến khe hốc mắt trên, nơi chúng tách ra và tiếp tục đến cơ giãn đồng tử. Những sợi này vừa kích thích đồng tử giãn vừa ức chế cơ co đồng tử và cơ mi. Chúng cũng chi phối cơ nâng mi và do đó góp phần nâng mí mắt. Tổn thương ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào dọc theo con đường này đều dẫn đến bệnh lý co đồng tử.

Đồng tử không đều sinh lý là phổ biến, có lẽ ảnh hưởng đến khoảng 20% người bình thường. Sự khác biệt về kích thước đồng tử nhỏ, thường <1 mm.

Đánh giá đặc điểm

Ở hầu hết các bệnh nhân, đồng tử không đều được phát hiện tình cờ; các triệu chứng là tương đối hiếm gặp. Cần hỏi về các triệu chứng ở mắt như đau, đỏ, chảy nước mắt, sợ ánh sáng. Bất kỳ tiền sử nào về bệnh mắt, chấn thương, phẫu thuật hoặc dùng thuốc đều nên được khơi gợi.

Nên kiểm tra đồng tử trong cả ánh sáng mờ và sáng, đánh giá cả phản xạ ánh sáng đồng tử trực tiếp và đồng cảm. Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm (đồng tử Marcus Gunn) cho phép phản xạ ánh sáng đồng thuận, nhưng không có co đồng tử hoặc giãn đồng tử nghịch lý với ánh sáng trực tiếp. Trong khiếm khuyết đồng tử sủi bọt, đồng tử co lại đối với cả phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng thuận đều không có.

Bước quan trọng đầu tiên trong việc đánh giá một bệnh nhân mắc chứng đồng tử không đều là xác định xem đâu là đồng tử bất thường (nghĩa là một đồng tử co lại bất thường hay đồng tử kia giãn ra bất thường?). Cần phải kiểm tra các phản ứng của đồng tử trong cả ánh sáng mạnh và mờ. Đồng tử không giãn ra trong ánh sáng mờ hoặc co lại trong ánh sáng mạnh là đồng tử bất thường.

Nên kiểm tra các cử động ngoại nhãn. Ở những bệnh nhân bị liệt dây thần kinh thứ ba, mắt bị ảnh hưởng có biểu hiện lệch ra ngoài khi nhìn lần đầu. Nó chỉ có thể đi đến đường giữa khi cố gắng nhìn vào trong và nhìn xuống dẫn đến xoay vào trong.

Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ có giá trị đối với nghi ngờ có tổn thương hoặc chảy máu nội sọ. Chụp động mạch được chỉ định khi nghi ngờ phình động mạch não hoặc bóc tách động mạch cảnh. Cân nhắc việc chụp X-quang ngực để đánh giá bệnh ác tính phổi tiềm ẩn ở những bệnh nhân bị Hội chứng Horner (bộ ba co đồng tử, sa mi và khô cứng mặt một bên).

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt bệnh đồng tử bao gồm hội chứng Horner, viêm màng bồ đào trước một bên, bệnh Lyme hoặc giang mai.

Chẩn đoán phân biệt bệnh giãn đồng tử bao gồm liệt hoặc tổn thương dây thần kinh vận nhãn, đồng tử Adie, sử dụng một số loại thuốc (có tác dụng kháng cholinergic), chấn thương và tăng nhãn áp góc đóng cấp tính.

Biểu hiện lâm sàng

Đồng tử bệnh lý có thể do tổn thương hoặc tình trạng bệnh ảnh hưởng đến bất kỳ vị trí giải phẫu nào từ não đến đồng tử. Hội chứng Horner là bộ ba co đồng tử với sa mi và khô cứng mặt cùng bên (biểu hiện khác nhau tùy thuộc vào mức độ tổn thương). Nguyên nhân là do tổn thương các sợi giao cảm ngực cổ. Đột quỵ não có thể dẫn đến những phát hiện này. Bệnh của động mạch cảnh trong, chẳng hạn như bóc tách, cũng có thể làm gián đoạn các tín hiệu thường được truyền bởi các dây thần kinh này. Hội chứng Horner cũng thường xảy ra do các khối u chèn ép các sợi thần kinh này. Các khối u này có thể bao gồm khối u tuyến mang tai, khối u thân động mạch cảnh, u lympho có hạch to ở cổ, khối u trung thất hoặc khối u đỉnh phổi (điển hình ở rãnh trên). Chấn thương trực tiếp cũng có thể làm tổn thương các sợi thần kinh giao cảm. Co thắt đồng tử quá mức cũng có thể được gây ra bởi bệnh ở mắt một bên như viêm màng bồ đào trước, trong đó tình trạng viêm dẫn đến sự phát triển của dính (synechiae) giữa mống mắt và bao thủy tinh thể phía trước. Bệnh Lyme và bệnh giang mai thần kinh cũng có thể liên quan đến mắt, dẫn đến đồng tử Argyll Robertson là đồng tử không đều, phản ứng kém với ánh sáng nhưng bình thường với điều chỉnh.

Giãn đồng tử bệnh lý thường do tình trạng bệnh ảnh hưởng đến dây thần kinh vận nhãn (CN III) và do đó ảnh hưởng đến các sợi phó giao cảm đi cùng dây thần kinh này. Các biểu hiện lâm sàng khác của liệt dây thần kinh thứ ba bao gồm các bất thường về cử động mắt và sa mi. Các bệnh thần kinh như bệnh đa xơ cứng có thể gây liệt dây thần kinh thứ ba. Chèn ép dây thần kinh có thể xảy ra do hiện tượng mạch máu (phình động mạch thông sau), tăng áp lực nội sọ do chấn thương đầu kèm chảy máu hoặc khối u nội sọ. Ở bệnh nhân hôn mê do chấn thương đầu, thoát vị thùy thái dương chèn ép não giữa cũng có thể dẫn đến giãn đồng tử một bên. Giãn đồng tử một bên cũng có thể là một phát hiện riêng lẻ ở đồng tử của Adie, gây ra bởi tổn thương hạch mi do nhiễm trùng, thiếu máu cục bộ hoặc chấn thương. Bệnh nhân thường là phụ nữ, 20–50 tuổi và thường không có triệu chứng. Chúng có biểu hiện dị sắc tố, giảm hoặc không có phản xạ ánh sáng (cả trực tiếp và đồng thuận), đồng thời co đồng tử quá mức và kéo dài.

Giãn đồng tử một bên do thuốc có thể xảy ra khi dùng thuốc kháng cholinergic.

Tăng nhãn áp góc đóng cấp tính là một cân nhắc quan trọng trong việc đánh giá bệnh giãn đồng tử một bên. Bệnh nhân có biểu hiện đau mắt, đỏ mắt và suy giảm thị lực. Thăm khám cho thấy đồng tử cố định, giãn vừa phải và tăng nhãn áp.