- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Đồng tử không đều: phân tích triệu chứng
Đồng tử không đều: phân tích triệu chứng
Ở hầu hết các bệnh nhân, đồng tử không đều được phát hiện tình cờ; các triệu chứng là tương đối hiếm gặp, cần hỏi về các triệu chứng ở mắt như đau, đỏ, chảy nước mắt, sợ ánh sáng.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Đồng tử không đều được định nghĩa là sự không đều về kích thước (đường kính) đồng tử.
Nguyên nhân
Đồng tử hay con ngươi là lỗ nằm ở trung tâm của mống mắt cho phép ánh sáng đi qua và đi đến võng mạc. Hai cơ trong mống mắt kiểm soát kích thước đồng tử.
Cơ vòng đồng tử là một cơ tròn kiểm soát sự co thắt của đồng tử, hoặc co đồng tử. Đồng tử giãn là do cơ xuyên tâm kiểm soát sự giãn nở của đồng tử, hoặc giãn đồng tử.
Cơ co đồng tử được chi phối bởi các sợi từ hệ thần kinh tự chủ phó giao cảm. Những sợi này bắt nguồn từ não giữa và đi đến nhân Edinger-Westphal ở não giữa sau, sau đó với dây thần kinh sọ số ba (CN III, dây thần kinh vận nhãn) qua xoang hang đến quỹ đạo. Chúng phân kỳ từ dây thần kinh sọ số ba đến khớp thần kinh trong quỹ đạo với hạch mật. Các dây thần kinh mi ngắn sau hạch sau đó chi phối cơ co đồng tử. Tổn thương ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào dọc theo con đường này đều dẫn đến giãn đồng tử bệnh lý.
Cơ giãn đồng tử được chi phối bởi các sợi từ hệ thần kinh tự chủ giao cảm. Những tế bào thần kinh này bắt nguồn từ vùng dưới đồi, đi xuống qua thân não đến sừng bên C8-T2, sau đó di chuyển theo thân giao cảm cổ đến hạch cổ trên.
Các dây thần kinh mi dài sau hạch đi cùng với động mạch cảnh trong cho đến khe hốc mắt trên, nơi chúng tách ra và tiếp tục đến cơ giãn đồng tử. Những sợi này vừa kích thích đồng tử giãn vừa ức chế cơ co đồng tử và cơ mi. Chúng cũng chi phối cơ nâng mi và do đó góp phần nâng mí mắt. Tổn thương ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào dọc theo con đường này đều dẫn đến bệnh lý co đồng tử.
Đồng tử không đều sinh lý là phổ biến, có lẽ ảnh hưởng đến khoảng 20% người bình thường. Sự khác biệt về kích thước đồng tử nhỏ, thường <1 mm.
Đánh giá đặc điểm
Ở hầu hết các bệnh nhân, đồng tử không đều được phát hiện tình cờ; các triệu chứng là tương đối hiếm gặp. Cần hỏi về các triệu chứng ở mắt như đau, đỏ, chảy nước mắt, sợ ánh sáng. Bất kỳ tiền sử nào về bệnh mắt, chấn thương, phẫu thuật hoặc dùng thuốc đều nên được khơi gợi.
Nên kiểm tra đồng tử trong cả ánh sáng mờ và sáng, đánh giá cả phản xạ ánh sáng đồng tử trực tiếp và đồng cảm. Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm (đồng tử Marcus Gunn) cho phép phản xạ ánh sáng đồng thuận, nhưng không có co đồng tử hoặc giãn đồng tử nghịch lý với ánh sáng trực tiếp. Trong khiếm khuyết đồng tử sủi bọt, đồng tử co lại đối với cả phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng thuận đều không có.
Bước quan trọng đầu tiên trong việc đánh giá một bệnh nhân mắc chứng đồng tử không đều là xác định xem đâu là đồng tử bất thường (nghĩa là một đồng tử co lại bất thường hay đồng tử kia giãn ra bất thường?). Cần phải kiểm tra các phản ứng của đồng tử trong cả ánh sáng mạnh và mờ. Đồng tử không giãn ra trong ánh sáng mờ hoặc co lại trong ánh sáng mạnh là đồng tử bất thường.
Nên kiểm tra các cử động ngoại nhãn. Ở những bệnh nhân bị liệt dây thần kinh thứ ba, mắt bị ảnh hưởng có biểu hiện lệch ra ngoài khi nhìn lần đầu. Nó chỉ có thể đi đến đường giữa khi cố gắng nhìn vào trong và nhìn xuống dẫn đến xoay vào trong.
Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ có giá trị đối với nghi ngờ có tổn thương hoặc chảy máu nội sọ. Chụp động mạch được chỉ định khi nghi ngờ phình động mạch não hoặc bóc tách động mạch cảnh. Cân nhắc việc chụp X-quang ngực để đánh giá bệnh ác tính phổi tiềm ẩn ở những bệnh nhân bị Hội chứng Horner (bộ ba co đồng tử, sa mi và khô cứng mặt một bên).
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt bệnh đồng tử bao gồm hội chứng Horner, viêm màng bồ đào trước một bên, bệnh Lyme hoặc giang mai.
Chẩn đoán phân biệt bệnh giãn đồng tử bao gồm liệt hoặc tổn thương dây thần kinh vận nhãn, đồng tử Adie, sử dụng một số loại thuốc (có tác dụng kháng cholinergic), chấn thương và tăng nhãn áp góc đóng cấp tính.
Biểu hiện lâm sàng
Đồng tử bệnh lý có thể do tổn thương hoặc tình trạng bệnh ảnh hưởng đến bất kỳ vị trí giải phẫu nào từ não đến đồng tử. Hội chứng Horner là bộ ba co đồng tử với sa mi và khô cứng mặt cùng bên (biểu hiện khác nhau tùy thuộc vào mức độ tổn thương). Nguyên nhân là do tổn thương các sợi giao cảm ngực cổ. Đột quỵ não có thể dẫn đến những phát hiện này. Bệnh của động mạch cảnh trong, chẳng hạn như bóc tách, cũng có thể làm gián đoạn các tín hiệu thường được truyền bởi các dây thần kinh này. Hội chứng Horner cũng thường xảy ra do các khối u chèn ép các sợi thần kinh này. Các khối u này có thể bao gồm khối u tuyến mang tai, khối u thân động mạch cảnh, u lympho có hạch to ở cổ, khối u trung thất hoặc khối u đỉnh phổi (điển hình ở rãnh trên). Chấn thương trực tiếp cũng có thể làm tổn thương các sợi thần kinh giao cảm. Co thắt đồng tử quá mức cũng có thể được gây ra bởi bệnh ở mắt một bên như viêm màng bồ đào trước, trong đó tình trạng viêm dẫn đến sự phát triển của dính (synechiae) giữa mống mắt và bao thủy tinh thể phía trước. Bệnh Lyme và bệnh giang mai thần kinh cũng có thể liên quan đến mắt, dẫn đến đồng tử Argyll Robertson là đồng tử không đều, phản ứng kém với ánh sáng nhưng bình thường với điều chỉnh.
Giãn đồng tử bệnh lý thường do tình trạng bệnh ảnh hưởng đến dây thần kinh vận nhãn (CN III) và do đó ảnh hưởng đến các sợi phó giao cảm đi cùng dây thần kinh này. Các biểu hiện lâm sàng khác của liệt dây thần kinh thứ ba bao gồm các bất thường về cử động mắt và sa mi. Các bệnh thần kinh như bệnh đa xơ cứng có thể gây liệt dây thần kinh thứ ba. Chèn ép dây thần kinh có thể xảy ra do hiện tượng mạch máu (phình động mạch thông sau), tăng áp lực nội sọ do chấn thương đầu kèm chảy máu hoặc khối u nội sọ. Ở bệnh nhân hôn mê do chấn thương đầu, thoát vị thùy thái dương chèn ép não giữa cũng có thể dẫn đến giãn đồng tử một bên. Giãn đồng tử một bên cũng có thể là một phát hiện riêng lẻ ở đồng tử của Adie, gây ra bởi tổn thương hạch mi do nhiễm trùng, thiếu máu cục bộ hoặc chấn thương. Bệnh nhân thường là phụ nữ, 20–50 tuổi và thường không có triệu chứng. Chúng có biểu hiện dị sắc tố, giảm hoặc không có phản xạ ánh sáng (cả trực tiếp và đồng thuận), đồng thời co đồng tử quá mức và kéo dài.
Giãn đồng tử một bên do thuốc có thể xảy ra khi dùng thuốc kháng cholinergic.
Tăng nhãn áp góc đóng cấp tính là một cân nhắc quan trọng trong việc đánh giá bệnh giãn đồng tử một bên. Bệnh nhân có biểu hiện đau mắt, đỏ mắt và suy giảm thị lực. Thăm khám cho thấy đồng tử cố định, giãn vừa phải và tăng nhãn áp.
Bài viết cùng chuyên mục
Tương quan bệnh học lâm sàng về dinh dưỡng
Có vô số sự thiếu hụt vitamin và nguyên tố vi lượng, và việc mô tả chúng nằm ngoài phạm vi, tuy nhiên, có một số điều đáng xem xét.
Sốt không xác định được nguồn gốc (FUO)
Các thuật toán tiêu chuẩn cho sốt không xác định được nguồn gốc rất khó để suy luận cho bệnh nhân, Tuy nhiên, kết quả của lịch sử, khám lâm sàng, xét nghiệm thường quy
Sốt: đánh giá dấu hiệu triệu chứng và các yếu tố nguy cơ
Mở rộng tầm soát nhiễm trùng ở các bệnh nhân đặc biệt. Các chủng tác nhân hiện hành thường gặp như viêm phổi có thể khác nhau tùy theo dịch tễ từng vùng, do đó hội chấn với chuyên gia truyền nhiễm ngay ở giai đoạn ban đầu.
Sưng khớp: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng
Nếu nguyên nhân tại khớp thường gây sưng, nóng, đau nhiều hơn và giới hạn vận động khớp cả các động tác chủ động và thụ động. Viêm bao hoạt dịch là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra bởi các hoạt động lặp đi lặp lại.
Phát ban dát sẩn: phân tích triệu chứng
Khi phát ban dát sẩn có liên quan đến sốt, nên nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng. Nếu không có sốt, phản ứng dị ứng thường là nguyên nhân.
Định hướng chẩn đoán nôn ra máu
Nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu cục là dấu hiệu của máu đang tiếp tục chảy và là một cấp cứu nội khoa, nếu máu màu đen, có hình hạt café là gợi ý của chảy máu đã cầm hoặc chảy máu tương đối nhẹ.
Đau vai: phân tích triệu chứng
Không thể đánh giá các quá trình bệnh lý một cách riêng biệt vì mối quan hệ phức tạp của đai vai với các cấu trúc khác. Vai bao gồm ba xương và bốn bề mặt khớp.
Bệnh tiêu chảy: đánh giá đặc điểm
Tiêu chảy có thể đi kèm với sốt, đau quặn bụng, đại tiện đau, phân nhầy và/hoặc phân có máu, ngoài ra, thời gian tiêu chảy có tầm quan trọng lâm sàng đáng kể.
Mục tiêu của việc thăm khám lâm sàng
Hiệu lực của một phát hiện vật lý phụ thuộc vào nhiều yếu tố, kinh nghiệm lâm sàng và độ tin cậy của các kỹ thuật khám là quan trọng nhất.
Bệnh học chứng khó tiêu
Điêu trị chứng khó tiêu hướng về nguyên nhân cơ bản, ở những bệnh nhân khó tiêu không do loét, cần xem xét:
Các biểu hiện thường gặp trong bệnh nội tiết
Gen gây béo sản xuất ra leptin, một cytokin do các tế bào mỡ tiết ra nhằm đối phó với sự cất giữ chất mỡ. Khi béo lên, leptin sẽ tác động đến vùng dưới đồi
Định hướng chẩn đoán trước một tình trạng sốt
Sốt thường xảy ra như một phần của đáp ứng pha cấp của do nhiễm trùng, nhiễm trùng gây ra đáp ứng viêm hệ thống có tỉ lệ tử vong đáng kể và cần phải được nhận diện và điều trị kịp thời.
Phòng ngừa khi dùng thuốc ở người cao tuổi
Bệnh nhân, hoặc người chăm sóc, mang tất cả thuốc men, mỗi khi khám lại, có thể giúp các nhà cung cấp sức khỏe củng cố lý do cho sử dụng thuốc
Đau bụng: phân tích triệu chứng
Nguyên nhân đau bụng có thể khá đa dạng do bệnh lý ngoài ổ bụng hoặc các nguồn trong ổ bụng, các phát hiện vật lý có thể thay đổi, tình trạng đe dọa đến tính mạng có thể phát triển.
Phân tích triệu chứng chóng mặt để chẩn đoán và điều trị
Triệu chứng chóng mặt có thể bao gồm ngất xỉu, choáng váng, lâng lâng hoặc đứng không vững, chóng mặt thực sự, cảm giác chuyển động bất thường hoặc quay cuồng.
Nôn ra máu: đánh giá tình trạng lâm sàng
Mọi bệnh nhân nôn ra máu có các dấu hiệu của shock hoặc có bằng chứng bệnh nhân vẫn đang chảy máu, nên tiến hành nội soi cấp cứu sau khi đã hồi sức đầy đủ cho bệnh nhân.
Xét nghiệm Covid-19: hướng dẫn thu thập và xử lý bệnh phẩm
Đối với xét nghiệm chẩn đoán ban đầu với các trường hợp nhiễm SARS-CoV-2 hiện tại, khuyến nghị nên thu thập và xét nghiệm bệnh phẩm đường hô hấp trên.
Phù khu trú: đánh giá các nguyên nhân gây lên bệnh cảnh lâm sàng
Phù một bên chân thường gợi ý những bệnh lý khu trú như tắc nghẽn tĩnh mạch hoặc bạch mạch; Phù cả hai bên có thể do bởi những nguyên nhân tại chỗ nhưng thường kèm với sự quá tải dịch toàn thân.
Mất ý thức thoáng qua: phân tích triệu chứng lâm sàng
Xem như là mất ý thức thoáng qua nếu nhân chứng xác định có một khoảng thời gian không có đáp ứng, bệnh nhân mô tả thức dậy hoặc tỉnh lại trên mặt đất, đặc biệt không có ký ức về việc té ngã gì trước đó, hoặc có tổn thương mặt.
Di chuyển khó khăn: các nguyên nhân gây té ngã
Các vấn đề di chuyển có thể tự thúc đẩy như là tình trạng giảm hoạt động dẫn đến mất chức năng và độ chắc của khối cơ. Cách tiếp cận có hệ thống một cách toàn diện là điều cần thiết.
Điện tâm đồ trong viêm màng ngoài tim cấp
Không giống như nhồi máu cơ tim với ST chênh lên, ST chênh lên điển hình kéo dài trong vài ngày. Sóng T cao cùng với thay đổi ST, sau đó đảo ngược.
Tiếng thở rít: phân tích triệu chứng
Thở rít thì hít vào, cho thấy có tắc nghẽn ở hoặc trên thanh quản, thở rít hai pha với tắc nghẽn tại hoặc dưới thanh quản, thở khò khè gợi ý tắc khí quản xa hoặc phế quản gốc.
Chẩn đoán bệnh lý: những xác suất và nguy cơ
Chẩn đoán khi xác suất xuất hiện được cho là đủ cao, và loại trừ chẩn đoán khi xác suất đủ thấp. Mức độ chắc chắn đòi hỏi phải dựa vào các yếu tố như hậu quả của sự bỏ sót các chẩn đoán đặc biệt, tác dụng phụ của điều trị và các nguy cơ của test chuyên sâu.
Đau ở giai đoạn cuối đời
Một số bác sỹ tham khảo quản lý đau cho người khác khi họ tin rằng nỗi đau của bệnh nhân không phải là do các căn bệnh mà họ đang điều trị cho các bệnh nhân
Lú lẫn mê sảng do hạ natri máu: các bước đánh giá lâm sàng
Giảm nhanh Na+ huyết tương có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng và yêu cầu phải điều chỉnh nhanh chóng. Ngược lại giảm từ từ Na+ cho phép các neuron thần kinh điều chỉnh thích nghi áp lực thẩm thấu.