Đồng tử không đều: phân tích triệu chứng

2023-01-06 11:44 AM

Ở hầu hết các bệnh nhân, đồng tử không đều được phát hiện tình cờ; các triệu chứng là tương đối hiếm gặp, cần hỏi về các triệu chứng ở mắt như đau, đỏ, chảy nước mắt, sợ ánh sáng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đồng tử không đều được định nghĩa là sự không đều về kích thước (đường kính) đồng tử.

Nguyên nhân

Đồng tử hay con ngươi là lỗ nằm ở trung tâm của mống mắt cho phép ánh sáng đi qua và đi đến võng mạc. Hai cơ trong mống mắt kiểm soát kích thước đồng tử.

Cơ vòng đồng tử là một cơ tròn kiểm soát sự co thắt của đồng tử, hoặc co đồng tử. Đồng tử giãn là do cơ xuyên tâm kiểm soát sự giãn nở của đồng tử, hoặc giãn đồng tử.

Cơ co đồng tử được chi phối bởi các sợi từ hệ thần kinh tự chủ phó giao cảm. Những sợi này bắt nguồn từ não giữa và đi đến nhân Edinger-Westphal ở não giữa sau, sau đó với dây thần kinh sọ số ba (CN III, dây thần kinh vận nhãn) qua xoang hang đến quỹ đạo. Chúng phân kỳ từ dây thần kinh sọ số ba đến khớp thần kinh trong quỹ đạo với hạch mật. Các dây thần kinh mi ngắn sau hạch sau đó chi phối cơ co đồng tử. Tổn thương ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào dọc theo con đường này đều dẫn đến giãn đồng tử bệnh lý.

Cơ giãn đồng tử được chi phối bởi các sợi từ hệ thần kinh tự chủ giao cảm. Những tế bào thần kinh này bắt nguồn từ vùng dưới đồi, đi xuống qua thân não đến sừng bên C8-T2, sau đó di chuyển theo thân giao cảm cổ đến hạch cổ trên.

Các dây thần kinh mi dài sau hạch đi cùng với động mạch cảnh trong cho đến khe hốc mắt trên, nơi chúng tách ra và tiếp tục đến cơ giãn đồng tử. Những sợi này vừa kích thích đồng tử giãn vừa ức chế cơ co đồng tử và cơ mi. Chúng cũng chi phối cơ nâng mi và do đó góp phần nâng mí mắt. Tổn thương ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào dọc theo con đường này đều dẫn đến bệnh lý co đồng tử.

Đồng tử không đều sinh lý là phổ biến, có lẽ ảnh hưởng đến khoảng 20% người bình thường. Sự khác biệt về kích thước đồng tử nhỏ, thường <1 mm.

Đánh giá đặc điểm

Ở hầu hết các bệnh nhân, đồng tử không đều được phát hiện tình cờ; các triệu chứng là tương đối hiếm gặp. Cần hỏi về các triệu chứng ở mắt như đau, đỏ, chảy nước mắt, sợ ánh sáng. Bất kỳ tiền sử nào về bệnh mắt, chấn thương, phẫu thuật hoặc dùng thuốc đều nên được khơi gợi.

Nên kiểm tra đồng tử trong cả ánh sáng mờ và sáng, đánh giá cả phản xạ ánh sáng đồng tử trực tiếp và đồng cảm. Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm (đồng tử Marcus Gunn) cho phép phản xạ ánh sáng đồng thuận, nhưng không có co đồng tử hoặc giãn đồng tử nghịch lý với ánh sáng trực tiếp. Trong khiếm khuyết đồng tử sủi bọt, đồng tử co lại đối với cả phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng thuận đều không có.

Bước quan trọng đầu tiên trong việc đánh giá một bệnh nhân mắc chứng đồng tử không đều là xác định xem đâu là đồng tử bất thường (nghĩa là một đồng tử co lại bất thường hay đồng tử kia giãn ra bất thường?). Cần phải kiểm tra các phản ứng của đồng tử trong cả ánh sáng mạnh và mờ. Đồng tử không giãn ra trong ánh sáng mờ hoặc co lại trong ánh sáng mạnh là đồng tử bất thường.

Nên kiểm tra các cử động ngoại nhãn. Ở những bệnh nhân bị liệt dây thần kinh thứ ba, mắt bị ảnh hưởng có biểu hiện lệch ra ngoài khi nhìn lần đầu. Nó chỉ có thể đi đến đường giữa khi cố gắng nhìn vào trong và nhìn xuống dẫn đến xoay vào trong.

Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ có giá trị đối với nghi ngờ có tổn thương hoặc chảy máu nội sọ. Chụp động mạch được chỉ định khi nghi ngờ phình động mạch não hoặc bóc tách động mạch cảnh. Cân nhắc việc chụp X-quang ngực để đánh giá bệnh ác tính phổi tiềm ẩn ở những bệnh nhân bị Hội chứng Horner (bộ ba co đồng tử, sa mi và khô cứng mặt một bên).

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt bệnh đồng tử bao gồm hội chứng Horner, viêm màng bồ đào trước một bên, bệnh Lyme hoặc giang mai.

Chẩn đoán phân biệt bệnh giãn đồng tử bao gồm liệt hoặc tổn thương dây thần kinh vận nhãn, đồng tử Adie, sử dụng một số loại thuốc (có tác dụng kháng cholinergic), chấn thương và tăng nhãn áp góc đóng cấp tính.

Biểu hiện lâm sàng

Đồng tử bệnh lý có thể do tổn thương hoặc tình trạng bệnh ảnh hưởng đến bất kỳ vị trí giải phẫu nào từ não đến đồng tử. Hội chứng Horner là bộ ba co đồng tử với sa mi và khô cứng mặt cùng bên (biểu hiện khác nhau tùy thuộc vào mức độ tổn thương). Nguyên nhân là do tổn thương các sợi giao cảm ngực cổ. Đột quỵ não có thể dẫn đến những phát hiện này. Bệnh của động mạch cảnh trong, chẳng hạn như bóc tách, cũng có thể làm gián đoạn các tín hiệu thường được truyền bởi các dây thần kinh này. Hội chứng Horner cũng thường xảy ra do các khối u chèn ép các sợi thần kinh này. Các khối u này có thể bao gồm khối u tuyến mang tai, khối u thân động mạch cảnh, u lympho có hạch to ở cổ, khối u trung thất hoặc khối u đỉnh phổi (điển hình ở rãnh trên). Chấn thương trực tiếp cũng có thể làm tổn thương các sợi thần kinh giao cảm. Co thắt đồng tử quá mức cũng có thể được gây ra bởi bệnh ở mắt một bên như viêm màng bồ đào trước, trong đó tình trạng viêm dẫn đến sự phát triển của dính (synechiae) giữa mống mắt và bao thủy tinh thể phía trước. Bệnh Lyme và bệnh giang mai thần kinh cũng có thể liên quan đến mắt, dẫn đến đồng tử Argyll Robertson là đồng tử không đều, phản ứng kém với ánh sáng nhưng bình thường với điều chỉnh.

Giãn đồng tử bệnh lý thường do tình trạng bệnh ảnh hưởng đến dây thần kinh vận nhãn (CN III) và do đó ảnh hưởng đến các sợi phó giao cảm đi cùng dây thần kinh này. Các biểu hiện lâm sàng khác của liệt dây thần kinh thứ ba bao gồm các bất thường về cử động mắt và sa mi. Các bệnh thần kinh như bệnh đa xơ cứng có thể gây liệt dây thần kinh thứ ba. Chèn ép dây thần kinh có thể xảy ra do hiện tượng mạch máu (phình động mạch thông sau), tăng áp lực nội sọ do chấn thương đầu kèm chảy máu hoặc khối u nội sọ. Ở bệnh nhân hôn mê do chấn thương đầu, thoát vị thùy thái dương chèn ép não giữa cũng có thể dẫn đến giãn đồng tử một bên. Giãn đồng tử một bên cũng có thể là một phát hiện riêng lẻ ở đồng tử của Adie, gây ra bởi tổn thương hạch mi do nhiễm trùng, thiếu máu cục bộ hoặc chấn thương. Bệnh nhân thường là phụ nữ, 20–50 tuổi và thường không có triệu chứng. Chúng có biểu hiện dị sắc tố, giảm hoặc không có phản xạ ánh sáng (cả trực tiếp và đồng thuận), đồng thời co đồng tử quá mức và kéo dài.

Giãn đồng tử một bên do thuốc có thể xảy ra khi dùng thuốc kháng cholinergic.

Tăng nhãn áp góc đóng cấp tính là một cân nhắc quan trọng trong việc đánh giá bệnh giãn đồng tử một bên. Bệnh nhân có biểu hiện đau mắt, đỏ mắt và suy giảm thị lực. Thăm khám cho thấy đồng tử cố định, giãn vừa phải và tăng nhãn áp.

Bài viết cùng chuyên mục

Khó thở mạn tính: thang điểm khó thở và nguyên nhân thường gặp

Khó thở mạn tính được định nghĩa khi tình trạng khó thở kéo dài hơn 2 tuần. Sử dụng thang điểm khó thở MRC (hội đồng nghiên cứu y tế - Medical Research Council) để đánh giá độ nặng của khó thở.

Đau ở giai đoạn cuối đời

Một số bác sỹ tham khảo quản lý đau cho người khác khi họ tin rằng nỗi đau của bệnh nhân không phải là do các căn bệnh mà họ đang điều trị cho các bệnh nhân

Đau thắt ngực: các bước đánh giá thêm nếu nghi ngờ

Mức độ đau thắt ngực không dựa trên mức đau mà dựa trên tần số triệu chứng, giới hạn khả năng gắng sức hoạt động chức năng. Bởi vì những thông tin này sẽ hướng dẫn điều trị và theo dõi đáp ứng, đánh giá triệu chứng chính xác.

Vàng da: phân tích triệu chứng

Bilirubin được hình thành chủ yếu thông qua sự phân hủy trao đổi chất của các vòng heme, chủ yếu là từ quá trình dị hóa của các tế bào hồng cầu.

Sức khoẻ và phòng ngừa dịch bệnh

Tại Hoa Kỳ, tiêm chủng trẻ em đã dẫn đến loại bỏ gần hết bệnh sởi, quai bị, rubella, bệnh bại liệt, bạch hầu, ho gà và uốn ván

Tập thể dục: phòng ngừa bệnh tật

Tập thể dục - Phòng ngừa bệnh tật! Tập thể dục thường xuyên có nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tăng huyết áp, tăng lipid máu, bệnh tiểu đường loại 2, bệnh túi thừa và loãng xương thấp hơn...

Định hướng chẩn đoán tiêu chảy

Tiêu chảy cấp dưới hai tuần thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh đầu tiên của bệnh lý ruột viêm, tiêu chảy mạn tính có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng.

Mờ mắt: phân tích triệu chứng

Các nguyên nhân gây mờ mắt từ nhẹ đến có khả năng gây ra thảm họa, hầu hết các nguyên nhân liên quan đến hốc mắt, mặc dù một số nguyên nhân ngoài nhãn cầu phải được xem xét.

Khàn tiếng: phân tích triệu chứng

Hầu hết các trường hợp khàn tiếng đều tự cải thiện, cần phải xem xét các nguyên nhân bệnh lý quan trọng, đặc biệt là trong những trường hợp kéo dài hơn một vài tuần.

Thăm khám chẩn đoán bệnh nhân nặng

Nếu hệ thống thần kinh trung ương hoạt động tốt, khả năng đáp ứng các câu hỏi một cách thích hợp, thì các chức năng quan trọng không chắc đã bị rối loạn đến mức cần phải can thiệp ngay lập tức. 

Tiêm vắc xin Covid-19: các tác dụng phụ có thể xảy ra sau khi tiêm

Nói chuyện với bác sĩ về việc dùng thuốc không kê đơn, chẳng hạn như ibuprofen, acetaminophen, aspirin hoặc thuốc kháng histamine, nếu gặp bất kỳ cơn đau và khó chịu nào sau khi chủng ngừa.

Mất điều hòa cơ thể: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Mất điều hòa bao gồm tay vụng về, dáng đi bất thường hoặc không ổn định và rối loạn vận ngôn, nhiều bất thường vận động được thấy trong rối loạn chức năng tiểu não.

Tiêu chảy tái phát (mãn tính): phân tích đặc điểm lâm sàng

Tiến hành khám xét đại trực tràng để loại trừ ung thư/bệnh lý ruột viêm nếu bệnh nhân bị tiêu chảy kéo dài kèm theo với bất kỳ dấu hiệu: chảy máu khi thăm khám trực tràng, khối sờ thấy vùng bụng/trực tràng, sụt cân, thiếu máu thiếu sắt.

Sưng bìu: phân tích các bệnh cảnh lâm sàng

Phần lớn các nguyên nhân gây sưng bìu đều lành tính, nhưng các khối u tế bào mầm có thể là nguyên nhân hàng đầu của bệnh lý ác tính gặp ở người trẻ.

Ù tai: phân tích triệu chứng

Bản thân ù tai không phải là bệnh mà là triệu chứng của một số quá trình đang diễn ra khác, bệnh lý hoặc lành tính, nhiều giả thuyết đã được đề xuất về cơ chế bệnh sinh.

Viêm thận bể thận trong chẩn đoán và điều trị

Beta lactam tĩnh mạch và một thuốc nhóm Aminoglycosid là lực chọn ban đầu khi chưa có kháng sinh đồ, Ở cơ sở ngoại trú có thể điều trị bằng Trimethoprim sulfamethoxazol

Kỹ năng khám sức khỏe trên lâm sàng

Mặc dù bác sỹ không sử dụng tất cả các kỹ thuật nhìn sờ gõ nghe cho mọi hệ cơ quan, nên nghĩ đến bốn kỹ năng trước khi chuyển sang lĩnh vực tiếp theo được đánh giá.

Sa sút trí tuệ: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Sa sút trí tuệ là một hội chứng hơn là một căn bệnh, nguyên nhân và sinh lý bệnh có thể khác nhau rất nhiều, hầu hết các loại sa sút trí tuệ phổ biến hơn đều tiến triển.

Phân tích triệu chứng mất ngủ để chẩn đoán và điều trị

Mất ngủ nguyên phát không phổ biến và là do rối loạn nội tại của chu kỳ ngủ thức, chứng mất ngủ thứ phát phổ biến hơn nhiều.

Mệt mỏi: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng

Một số bệnh nhân, khó để phân biệt giữa mệt mỏi và khó thở; nếu có một bệnh sử rõ ràng hoặc bằng chứng của giảm khả năng gắng sức. Cân nhắc tiếp cận tương tự đối với khó thở gắng sức mạn tính.

Tiêu chảy: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Tiêu chảy cấp thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh ruột viêm. Tiêu chảy mạn tính/tái diễn có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng nhưng phân lớn do hội chứng ruột kích thích.

Bệnh hạch bạch huyết: phân tích triệu chứng

Các bệnh truyền nhiễm, tự miễn dịch, u hạt, ác tính hoặc phản ứng thuốc có thể gây ra hạch to toàn thân. Nguy cơ chung của bệnh ung thư ở những bệnh nhân bị bệnh hạch bạch huyết toàn thân là thấp.

Chảy máu sau mãn kinh: phân tích triệu chứng

Chảy máu âm đạo bất thường là một vấn đề ngoại trú phổ biến, xảy ra ở 10% phụ nữ trên 55 tuổi và chiếm 70% số lần khám phụ khoa trong những năm tiền mãn kinh và sau mãn kinh.

Phòng chống thừa cân béo phì

Béo phì rõ ràng liên quan đến đái tháo đường type 2, cao huyết áp, tăng lipid máu, ung thư, viêm xương khớp, bệnh tim mạch, ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn và hen suyễn

Thở khò khè: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân gây thở khò khè phổ biến nhất ở mọi lứa tuổi là bệnh hen, và cần cố gắng loại trừ các nguyên nhân gây thở khò khè khác, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh.