- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Hôn mê và rối loạn ý thức: đánh giá chẩn đoán nguyên nhân
Hôn mê và rối loạn ý thức: đánh giá chẩn đoán nguyên nhân
Giảm điểm glasgows thường phổ biến sau cơn co giật, nhưng nhớ rằng khởi phát cơn co giật có thể được làm dễ bởi nhiều nguyên nhân bao gồm hạ glucose máu, chấn thương đầu ± tụ máu nội sọ, hội chứng cai rượu, quá liều thuốc.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Suy hô hấp, sốc hoặc đường huyết < 3.0
Đảm bảo đường thở được thông và cố định cột sống cổ nếu nghi ngờ chấn thương. Khi điểm glasgows giảm, cần kiểm soát đường thở, ví dụ như có thể bắt buộc phải đặt nội khí quản, vì vậy nên yêu cầu sự giúp đỡ sớm của bác sĩ chuyên khoa gây mê. Tìm và nhanh chóng điều trị các nguyên nhân gây giảm điểm glasgows theo phương pháp đánh giá ABCDE:
Đánh giá sự Oxy hóa và thông khí băng phân tích khí máu động mạch. Điều trị khẩn trương hạ Oxy máu và tăng CO2 máu.
Đưa ra chẩn đoán/ điều trị thử nghiệm với Naloxone nếu tăng PaCO2 hay có bằng chứng ức chế hô hấp.
Tìm bằng chứng của sốc; nếu có, đánh giá và điều trị.
Kiểm tra đường máu bằng máy (BM); Nếu đường máu < 3.0 mmol/L, gửi mẫu máu tới phòng xét nghiệm để định lượng Glucose máu, nhưng ngay lập tức điều trị vơi Dextrose truyền tĩnh mạch hoặc Glucagon tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch mà không đợi kết quả. Bệnh nhân suy dinh dưỡng, nghiện rượu mạn tính, cân nhắc truyền tĩnh mạch chậm Thiamine để dự phòng nguy cơ khởi phát bệnh não Wernicke.
Đánh giá lại nếu rối loạn vẫn còn mặc dù đã điều chỉnh như trên.
Nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
Nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương ở bệnh nhân giảm điểm glasgow kèm theo dấu viêm màng não, mới xuất hiện ban dát hoặc ban xuất huyết, hoặc sốt. Có khả năng sốt rét nếu như mới du lịch vùng địa phương mắc bệnh, thực hiện kéo máu và mời chuyên gia hội chẩn. Mặt khác, tiến hành cấy máu và dịch ngoáy họng, điều trị kháng sinh/kháng vi rút tĩnh mạch theo kinh nghiệm và chụp CT não khẩn cấp. Nếu không có chống chỉ định trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh thì thực hiện chọc dịch não tủy và phân tích dịch não tủy.
Nhiệt độ < 34°C
Nhiệt độ trung tâm hạ khi đo ở trực tràng < 35°C hoặc lâm sàng nghi ngờ hạ thân nhiệt do cố định lâu, phơi nhiễm với điều kiện ẩm, lạnh.
Nghi ngờ rối loạn nhận thức do hạ thân nhiệt nếu nhiệt độ trung tâm < 34°C. Làm ấm và đánh giá lại trong khi tìm kiếm thêm nguyên nhân kèm theo. Kiểm tra chức năng giáp và cân nhắc điều trị tĩnh mạch tri-iodothyronine (dùng trước corticosteroid tiêm tĩnh mạch) nếu có bất kỳ nghi ngờ hôn mê do phù niêm (suy giáp).
Có bất kỳ nghi ngờ ngộ độc Opioid
Đưa ra chẩn đoán/ điều trị thử với Naloxone nếu bệnh nhân sử dụng bất kỳ loại Opioid nào, biết hoặc nghi ngờ có sử dụng chất gây hưng phấn, đồng tử co nhỏ hoặc không có nguyên nhân rõ ràng nào khác gây rối loạn ý thức. Bất kỳ sự cải thiện nhanh chóng về mức độ nhận thức, tăng tần số thở hoặc giãn đồng tử cũng cho thấy rằng Opioid có góp phần gây ra tình trạng lâm sàng. Thời gian bán hủy của Naloxone ngắn hơn hầu hết các opioid hoặc các chất chuyển hóa opioid, vì vậy thêm liều hoặc truyền nếu cần thiết.
Cơn co giật
Một bệnh sử rõ ràng và chi tiết từ người chứng kiến là rất quan trọng. Giảm điểm glasgows thường phổ biến sau cơn co giật, nhưng nhớ rằng khởi phát cơn co giật có thể được làm dễ bởi nhiều nguyên nhân bao gồm hạ glucose máu, chấn thương đầu ± tụ máu nội sọ, hội chứng cai rượu, quá liều thuốc, ví dụ như thuốc chống trầm cảm ba vòng, nhiễm trùng, vv.
Trong trạng thái động kinh, sự kèm theo hạ Oxy máu/ tăng CO2 máu làm nặng tình trạng chấn thương đầu và tỷ lệ tử vong ~10%.
Điểm glasgows < 8, chấn thương đầu, đau đầu hoặc bằng chứng bệnh lý nội sọ
Khi đã nhận ra và điều trị chủ yếu các rối loạn sinh lý, nhiễm trùng đe dọa tính mạng và nhanh chóng loại trừ nguyên nhân gây giảm điểm glasgows, thật quan trọng để xác định nguyên nhân nội sọ gây rối loạn ý thức.
Thường thì CT sọ não ngay lập tức được yêu cầu ở bệnh nhân có bất kỳ những dấu hiệu sau:
Điểm glasgows ≤ 8
Tiền sử đau đầu hoặc có dấu thần kinh khu trú, các dấu thần kinh một bên như bất thường đồng tử một bên, mất vận động chi hay đáp ứng duỗi bàn chân hoặc dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.
Biết hoặc nghi ngờ chấn thương đầu.
Dò dịch não tủy tại vị trí chấn thương.
Bệnh nhân phải được đi cùng với người có thể kiểm soát đường thở nâng cao/hỗ trợ đường thở bằng nội khí quản và có thể thông khí có kiểm soát nếu cần thiết trước khi chụp CT.
Những rối loạn chuyển hóa chính
Giảm điểm glasgows phổ biến trong tăng/hạ Natri máu và có xu hướng phản ánh tốc độ thay đổi Na+ hơn giá trị tuyệt đối. Nếu rối loạn cấp tính, nhanh chóng điều chỉnh sau đó đánh giá lại; mặt khác, phải điều chỉnh thận trọng, tốc độ chậm, đánh giá thường xuyên để tránh dịch vào tế bào thần kinh quá nhiều gây phù não hoặc tiêu hủy myeline trung tâm cầu não. Có thể có sự chậm trễ giữa sự điều chỉnh rối loạn chuyển hóa và sự trở lại mức độ ý thức bình thường.
Giảm điểm glasgows có thể là đặc điểm của toan keton đái tháo đường (Diabetic ketoacidosis = DKA). Luôn luôn cân nhắc DKA nếu bệnh nhân bị đái tháo đường type 1; khẳng định chẩn đoán khi nhận ra toan chuyển hóa thông qua khí máu động mạch và ceton niệu qua phân tích nước tiểu.
Nghi ngờ hôn mê tăng thẩm thấu không ceton (Hyperosmolar non-ketotic coma = HONK) hơn là DKA nếu có tăng đường máu nghiêm trọng ví dụ >50 mmol/L, tăng áp lực thẩm thấu, ví dụ > 320 mOsm/kg, và sự mất nước không có mặt ceton- rối loạn ý thức là đặc tính quyết định. Nghi ngờ rối loạn ý thức do tăng ure máu hoặc rối loạn canxi, magie, phosphat huyết tương nếu tình trạng rối loạn nghiêm trọng.
Nghi ngờ bệnh nhân ngộ độc thuốc/ rượu
Dù bệnh nhân có tiền sử hoặc những đặc điểm của sử dụng rượu cấp/ mãn tính, đừng bao giờ cho rằng rối loạn ý thức do rượu là nguyên nhân duy nhất. Ít có sự liên quan giữa nồng độ rượu trong hơi thở hoặc trong máu và mức độ ý thức, do vậy ngoài việc xác nhận sự hiện diện của rượu, các giá trị này có nhiều hạn chế và có thể có khả năng gây ra sai lầm. Cụ thể, cần tìm kiếm (và điều trị) hạ đường máu do rượu, chấn thương đầu bị che lấp, xuất huyết nội sọ, sử dụng các chất gây hưng phấn hoặc quá liều thuốc.
Phân tích "hội chứng ngộ độc" đặc trưng trên lâm sàng ở bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ quá liều thuốc nhưng nhớ rằng sự phối hợp quá liều hoặc hỗn hợp chất (thường với rượu) thường phổ biến và sự ức chế hô hấp/tuần hoàn (hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim…) có thể nổi bật trong nhiễm độc nghiêm trọng. Đo nồng độ paracetamol và salicylate (± lithium và sắt nếu có dấu hiệu gợi ý), nếu nghi ngờ việc sử dụng thuốc trái phép thì thực hiện sàng lọc chất độc trong nước tiểu.
Cân nhắc khả năng ngộ độc CO. Đặc điểm của ngộ độc CO là không đặc hiệu; hình ảnh kinh điển của da niêm mạc màu đỏ anh đào hiếm gặp. Có thể phát hiện toan chuyển hóa nặng và thay đổi điện tim với biểu hiện thiếu máu/ nhồi máu cơ tim có rối loạn nhịp và hạ huyết áp kèm theo. Một số dụng cụ đo oxy trong máu có thể đo COHb.
Xác định bằng cách định lượng COHb trong máu động mạch hoặc tĩnh mạch. Nhớ rằng thời gian bán hủy của COHb (~4h nếu thở khí trời) và giảm đáng kể nếu bệnh nhân thở Oxy.
Cân nhắc những nghiên cứu khác nếu nguyên nhân chưa rõ ràng
Nếu nguyên nhân còn chưa rõ ràng, chụp CT sọ não và gửi sàng lọc độc chất nếu chưa thực hiện. Cân nhắc bệnh não gan nếu bệnh nhân được biết hoặc nghi ngờ có bệnh lý gan, hoặc bệnh não tăng huyết áp nếu huyết áp cố định >180/120 mmHg với bệnh võng mạc tăng huyết áp hoặc có bằng chứng tổn thương thận. Mặt khác, tham khảo ý kiến chuyên gia thần kinh và/ hoặc chăm sóc tích cực, xem xét chụp MRI (bệnh lý thân não), điện não đồ (không phải trạng thái động kinh, bệnh não gan) và chọc dịch não tủy (nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương).
Rối loạn ý thức do căn nguyên tâm lý là một chẩn đoán loại trừ, nhưng cần cân nhắc nếu các xét nghiệm kiểm tra toàn diện không tìm ra nguyên nhân nền và có các dấu hiệu gợi ý như đáp ứng với kích thích, chống đối mở mắt thụ động và nhìn sai hướng, nhìn chằm chằm xuống sàn nhà ở bất kỳ tư thế nào.
Hội chứng ngộ độc phổ biến liên quan với hôn mê/ rối loạn |
|
Triệu chứng/ Dấu hiệu |
Thuốc |
Ức chế hô hấp, co đồng tử. |
Opioids |
Giãn đồng tử, nhịp nhanh, tăng phản xạ, tăng trương lực cơ, bí tiểu. Nếu nặng: rối loạn nhịp tim/ bất thường trên ECG, hạ huyết áp, co giật. |
Chống trầm cảm ba vòng |
Hạ huyết áp, nhịp chậm, ức, chế hô hấp, giảm trương lực cơ. |
Barbiturates Benzodiazepines |
Nhịp nhanh, tăng huyết áp, loạn nhịp, giãn đồng tử, run, kích thích. |
Chất kích thích giao cảm, cocaine, thuốc lắc, amphetamines, SSRIs. |
Kích thích, rung giật cơ, co giật, nôn, nhịp chậm, hôn mê. |
Gammahydroxybutyrate (GHB) |
Ảo giác sinh động, kích thích, bất an, giật nhãn cầu, rối loạn tự động, co giật, hôn mê. |
Ketamine và phencyclidine (PCP) |
Phấn khích, lơ mơ, rối loạn nhịp, co thắt thanh quản |
Dung môi |
Bài viết cùng chuyên mục
Phân tích triệu chứng phù nề để chẩn đoán và điều trị
Phù là do sự bất thường trong trao đổi dịch ảnh hưởng đến huyết động mao mạch, trao đổi natri và nước ở thận, hoặc cả hai, phù nề là một triệu chứng phổ biến trong nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau.
Mất thính lực: phân tích triệu chứng
Mất thính lực có thể được chia thành ba loại nguyên nhân: mất thính lực dẫn truyền, mất thính lực thần kinh tiếp nhận và mất thính lực hỗn hợp.
Đau cổ: phân tích triệu chứng
Các triệu chứng chính liên quan đến cổ là các triệu chứng ở rễ, chẳng hạn như dị cảm, mất cảm giác, yếu cơ, có thể cho thấy chèn ép rễ thần kinh.
Chứng rậm lông: phân tích triệu chứng
Rậm lông có thể báo hiệu một rối loạn bệnh lý và cũng có tác động tiêu cực đến lòng tự trọng của bệnh nhân, vì vậy việc nhận biết nguyên nhân và đánh giá tình trạng này là rất quan trọng.
Khối u ở vú: phân tích triệu chứng
Đánh giá khối u ở vú nên bắt đầu bằng việc hỏi bệnh sử đầy đủ và khám thực thể. Điều quan trọng là phải xác định nguy cơ mắc bệnh ung thư vú của bệnh nhân.
Phù chân: đánh giá dựa trên kết quả lâm sàng và cận lâm sàng
Cân nhắc huyết khối tĩnh mạch sâu ở bất kỳ bệnh nhân nào có phù chân cả hai bên, kể cả khi các yếu tố nguy cơ hoặc những triệu chứng/ dấu chứng khác không rõ ràng.
Thiểu niệu và vô niệu: phân tích triệu chứng
Thiểu niệu cấp tính nên được nhập viện do nguy cơ phát triển các biến chứng có thể gây tử vong như tăng kali máu, quá tải dịch, nhiễm toan chuyển hóa và viêm màng ngoài tim.
Kiểm tra tính hợp lý trên lâm sàng
Khám lâm sàng hợp lý là một phần rộng lớn hơn được gọi là y học dựa trên bằng chứng, 'không nhấn mạnh trực giác, kinh nghiệm lâm sàng không hệ thống và cơ sở lý luận bệnh lý như đủ cơ sở để ra quyết định lâm sàng.
Lú lẫn mê sảng do hạ natri máu: các bước đánh giá lâm sàng
Giảm nhanh Na+ huyết tương có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng và yêu cầu phải điều chỉnh nhanh chóng. Ngược lại giảm từ từ Na+ cho phép các neuron thần kinh điều chỉnh thích nghi áp lực thẩm thấu.
Định hướng chẩn đoán đau bụng mạn tính
Đau bụng mạn tính rất phổ biến, hầu hết bệnh nhân trẻ sẽ có rối loạn chức năng, bệnh nhân lớn tuổi với đau bụng mới, dai dẳng, ưu tiên là loại trừ bệnh lý ác tính.
Mụn nước và bọng nước: phân tích triệu chứng
Có nhiều nguyên nhân chúng bao gồm nhiễm herpes simplex, chàm tổ đỉa và viêm da tiếp xúc, các nguyên nhân tự miễn dịch như pemphigoid bọng nước và bệnh ly biểu bì bóng nước.
Đau thắt lưng: phân tích triệu chứng
Nguyên nhân của cơn đau là không đặc hiệu ở phần lớn những người bị đau thắt lưng cấp tính; vấn đề nghiêm trọng là rất hiếm, thường tự giới hạn, nhưng chẩn đoán phải loại trừ các nguyên nhân hiếm gặp.
Định hướng chẩn đoán tiêu chảy
Tiêu chảy cấp dưới hai tuần thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh đầu tiên của bệnh lý ruột viêm, tiêu chảy mạn tính có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng.
Sa sút trí tuệ: phân tích để chẩn đoán và điều trị
Sa sút trí tuệ là một hội chứng hơn là một căn bệnh, nguyên nhân và sinh lý bệnh có thể khác nhau rất nhiều, hầu hết các loại sa sút trí tuệ phổ biến hơn đều tiến triển.
Nguy cơ tự tử: phân tích để chẩn đoán và điều trị
Tự tử thường được coi là một quyết định đạo đức mâu thuẫn với nhiều giá trị tôn giáo và xã hội, đối với nhiều cá nhân cố gắng hoặc tự tử, chất lượng cuộc sống đã trở nên cạn kiệt đến mức không còn lựa chọn nào khác.
Suy tim sung huyết: phân tích triệu chứng
Nguyên nhân của suy tim khác nhau tùy thuộc vào chức năng thất trái (phân suất tống máu thất trái giảm hoặc bảo tồn), bên trái hoặc bên phải, hoặc cấp tính hoặc mãn tính.
Đau bìu: phân tích triệu chứng
Hầu hết các nguyên nhân phổ biến của đau bìu là do các tình trạng lành tính như viêm mào tinh hoàn, giãn tĩnh mạch thừng tinh, tràn dịch tinh mạc, tinh trùng, viêm nút quanh động mạch và u nang mào tinh hoàn hoặc tinh hoàn.
Chảy máu cam: phân tích triệu chứng
Chảy máu cam là kết quả của sự tương tác của các yếu tố gây tổn thương lớp niêm mạc và thành mạch, một số là cục bộ, một số là hệ thống và một số là sự kết hợp của cả hai.
Thở khò khè: phân tích triệu chứng
Nguyên nhân gây thở khò khè phổ biến nhất ở mọi lứa tuổi là bệnh hen, và cần cố gắng loại trừ các nguyên nhân gây thở khò khè khác, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh.
Giai đoạn cuối đời của bệnh nhân
Trải nghiệm của bệnh nhân vào cuối của cuộc sống bị ảnh hưởng bởi những kỳ vọng của họ về cách họ sẽ chết và ý nghĩa của cái chết.
Định hướng chẩn đoán nôn ra máu
Nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu cục là dấu hiệu của máu đang tiếp tục chảy và là một cấp cứu nội khoa, nếu máu màu đen, có hình hạt café là gợi ý của chảy máu đã cầm hoặc chảy máu tương đối nhẹ.
Ù tai: phân tích triệu chứng
Bản thân ù tai không phải là bệnh mà là triệu chứng của một số quá trình đang diễn ra khác, bệnh lý hoặc lành tính, nhiều giả thuyết đã được đề xuất về cơ chế bệnh sinh.
Phân tích triệu chứng sốt để chẩn đoán và điều trị
Sốt được định nghĩa là sự gia tăng nhiệt độ trung tâm của cơ thể trên mức bình thường hàng ngày đối với một cá nhân.
Xuất huyết tiêu hóa trên: phân tích triệu chứng
Chảy máu từ đường tiêu hóa trên thường xảy ra khi sự gián đoạn xảy ra giữa hàng rào bảo vệ mạch máu và môi trường khắc nghiệt của đường tiêu hóa.
Đổ mồ hôi đêm: phân tích triệu chứng để chẩn đoán và điều trị
Đổ mồ hôi ban đêm có thể là một phản ứng tự chủ, đại diện cho một triệu chứng khá không đặc hiệu khiến bác sĩ lâm sàng phải tìm kiếm nguyên nhân cụ thể.