- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Hôn mê và rối loạn ý thức: đánh giá chẩn đoán nguyên nhân
Hôn mê và rối loạn ý thức: đánh giá chẩn đoán nguyên nhân
Giảm điểm glasgows thường phổ biến sau cơn co giật, nhưng nhớ rằng khởi phát cơn co giật có thể được làm dễ bởi nhiều nguyên nhân bao gồm hạ glucose máu, chấn thương đầu ± tụ máu nội sọ, hội chứng cai rượu, quá liều thuốc.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Suy hô hấp, sốc hoặc đường huyết < 3.0
Đảm bảo đường thở được thông và cố định cột sống cổ nếu nghi ngờ chấn thương. Khi điểm glasgows giảm, cần kiểm soát đường thở, ví dụ như có thể bắt buộc phải đặt nội khí quản, vì vậy nên yêu cầu sự giúp đỡ sớm của bác sĩ chuyên khoa gây mê. Tìm và nhanh chóng điều trị các nguyên nhân gây giảm điểm glasgows theo phương pháp đánh giá ABCDE:
Đánh giá sự Oxy hóa và thông khí băng phân tích khí máu động mạch. Điều trị khẩn trương hạ Oxy máu và tăng CO2 máu.
Đưa ra chẩn đoán/ điều trị thử nghiệm với Naloxone nếu tăng PaCO2 hay có bằng chứng ức chế hô hấp.
Tìm bằng chứng của sốc; nếu có, đánh giá và điều trị.
Kiểm tra đường máu bằng máy (BM); Nếu đường máu < 3.0 mmol/L, gửi mẫu máu tới phòng xét nghiệm để định lượng Glucose máu, nhưng ngay lập tức điều trị vơi Dextrose truyền tĩnh mạch hoặc Glucagon tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch mà không đợi kết quả. Bệnh nhân suy dinh dưỡng, nghiện rượu mạn tính, cân nhắc truyền tĩnh mạch chậm Thiamine để dự phòng nguy cơ khởi phát bệnh não Wernicke.
Đánh giá lại nếu rối loạn vẫn còn mặc dù đã điều chỉnh như trên.
Nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
Nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương ở bệnh nhân giảm điểm glasgow kèm theo dấu viêm màng não, mới xuất hiện ban dát hoặc ban xuất huyết, hoặc sốt. Có khả năng sốt rét nếu như mới du lịch vùng địa phương mắc bệnh, thực hiện kéo máu và mời chuyên gia hội chẩn. Mặt khác, tiến hành cấy máu và dịch ngoáy họng, điều trị kháng sinh/kháng vi rút tĩnh mạch theo kinh nghiệm và chụp CT não khẩn cấp. Nếu không có chống chỉ định trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh thì thực hiện chọc dịch não tủy và phân tích dịch não tủy.
Nhiệt độ < 34°C
Nhiệt độ trung tâm hạ khi đo ở trực tràng < 35°C hoặc lâm sàng nghi ngờ hạ thân nhiệt do cố định lâu, phơi nhiễm với điều kiện ẩm, lạnh.
Nghi ngờ rối loạn nhận thức do hạ thân nhiệt nếu nhiệt độ trung tâm < 34°C. Làm ấm và đánh giá lại trong khi tìm kiếm thêm nguyên nhân kèm theo. Kiểm tra chức năng giáp và cân nhắc điều trị tĩnh mạch tri-iodothyronine (dùng trước corticosteroid tiêm tĩnh mạch) nếu có bất kỳ nghi ngờ hôn mê do phù niêm (suy giáp).
Có bất kỳ nghi ngờ ngộ độc Opioid
Đưa ra chẩn đoán/ điều trị thử với Naloxone nếu bệnh nhân sử dụng bất kỳ loại Opioid nào, biết hoặc nghi ngờ có sử dụng chất gây hưng phấn, đồng tử co nhỏ hoặc không có nguyên nhân rõ ràng nào khác gây rối loạn ý thức. Bất kỳ sự cải thiện nhanh chóng về mức độ nhận thức, tăng tần số thở hoặc giãn đồng tử cũng cho thấy rằng Opioid có góp phần gây ra tình trạng lâm sàng. Thời gian bán hủy của Naloxone ngắn hơn hầu hết các opioid hoặc các chất chuyển hóa opioid, vì vậy thêm liều hoặc truyền nếu cần thiết.
Cơn co giật
Một bệnh sử rõ ràng và chi tiết từ người chứng kiến là rất quan trọng. Giảm điểm glasgows thường phổ biến sau cơn co giật, nhưng nhớ rằng khởi phát cơn co giật có thể được làm dễ bởi nhiều nguyên nhân bao gồm hạ glucose máu, chấn thương đầu ± tụ máu nội sọ, hội chứng cai rượu, quá liều thuốc, ví dụ như thuốc chống trầm cảm ba vòng, nhiễm trùng, vv.
Trong trạng thái động kinh, sự kèm theo hạ Oxy máu/ tăng CO2 máu làm nặng tình trạng chấn thương đầu và tỷ lệ tử vong ~10%.
Điểm glasgows < 8, chấn thương đầu, đau đầu hoặc bằng chứng bệnh lý nội sọ
Khi đã nhận ra và điều trị chủ yếu các rối loạn sinh lý, nhiễm trùng đe dọa tính mạng và nhanh chóng loại trừ nguyên nhân gây giảm điểm glasgows, thật quan trọng để xác định nguyên nhân nội sọ gây rối loạn ý thức.
Thường thì CT sọ não ngay lập tức được yêu cầu ở bệnh nhân có bất kỳ những dấu hiệu sau:
Điểm glasgows ≤ 8
Tiền sử đau đầu hoặc có dấu thần kinh khu trú, các dấu thần kinh một bên như bất thường đồng tử một bên, mất vận động chi hay đáp ứng duỗi bàn chân hoặc dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.
Biết hoặc nghi ngờ chấn thương đầu.
Dò dịch não tủy tại vị trí chấn thương.
Bệnh nhân phải được đi cùng với người có thể kiểm soát đường thở nâng cao/hỗ trợ đường thở bằng nội khí quản và có thể thông khí có kiểm soát nếu cần thiết trước khi chụp CT.
Những rối loạn chuyển hóa chính
Giảm điểm glasgows phổ biến trong tăng/hạ Natri máu và có xu hướng phản ánh tốc độ thay đổi Na+ hơn giá trị tuyệt đối. Nếu rối loạn cấp tính, nhanh chóng điều chỉnh sau đó đánh giá lại; mặt khác, phải điều chỉnh thận trọng, tốc độ chậm, đánh giá thường xuyên để tránh dịch vào tế bào thần kinh quá nhiều gây phù não hoặc tiêu hủy myeline trung tâm cầu não. Có thể có sự chậm trễ giữa sự điều chỉnh rối loạn chuyển hóa và sự trở lại mức độ ý thức bình thường.
Giảm điểm glasgows có thể là đặc điểm của toan keton đái tháo đường (Diabetic ketoacidosis = DKA). Luôn luôn cân nhắc DKA nếu bệnh nhân bị đái tháo đường type 1; khẳng định chẩn đoán khi nhận ra toan chuyển hóa thông qua khí máu động mạch và ceton niệu qua phân tích nước tiểu.
Nghi ngờ hôn mê tăng thẩm thấu không ceton (Hyperosmolar non-ketotic coma = HONK) hơn là DKA nếu có tăng đường máu nghiêm trọng ví dụ >50 mmol/L, tăng áp lực thẩm thấu, ví dụ > 320 mOsm/kg, và sự mất nước không có mặt ceton- rối loạn ý thức là đặc tính quyết định. Nghi ngờ rối loạn ý thức do tăng ure máu hoặc rối loạn canxi, magie, phosphat huyết tương nếu tình trạng rối loạn nghiêm trọng.
Nghi ngờ bệnh nhân ngộ độc thuốc/ rượu
Dù bệnh nhân có tiền sử hoặc những đặc điểm của sử dụng rượu cấp/ mãn tính, đừng bao giờ cho rằng rối loạn ý thức do rượu là nguyên nhân duy nhất. Ít có sự liên quan giữa nồng độ rượu trong hơi thở hoặc trong máu và mức độ ý thức, do vậy ngoài việc xác nhận sự hiện diện của rượu, các giá trị này có nhiều hạn chế và có thể có khả năng gây ra sai lầm. Cụ thể, cần tìm kiếm (và điều trị) hạ đường máu do rượu, chấn thương đầu bị che lấp, xuất huyết nội sọ, sử dụng các chất gây hưng phấn hoặc quá liều thuốc.
Phân tích "hội chứng ngộ độc" đặc trưng trên lâm sàng ở bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ quá liều thuốc nhưng nhớ rằng sự phối hợp quá liều hoặc hỗn hợp chất (thường với rượu) thường phổ biến và sự ức chế hô hấp/tuần hoàn (hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim…) có thể nổi bật trong nhiễm độc nghiêm trọng. Đo nồng độ paracetamol và salicylate (± lithium và sắt nếu có dấu hiệu gợi ý), nếu nghi ngờ việc sử dụng thuốc trái phép thì thực hiện sàng lọc chất độc trong nước tiểu.
Cân nhắc khả năng ngộ độc CO. Đặc điểm của ngộ độc CO là không đặc hiệu; hình ảnh kinh điển của da niêm mạc màu đỏ anh đào hiếm gặp. Có thể phát hiện toan chuyển hóa nặng và thay đổi điện tim với biểu hiện thiếu máu/ nhồi máu cơ tim có rối loạn nhịp và hạ huyết áp kèm theo. Một số dụng cụ đo oxy trong máu có thể đo COHb.
Xác định bằng cách định lượng COHb trong máu động mạch hoặc tĩnh mạch. Nhớ rằng thời gian bán hủy của COHb (~4h nếu thở khí trời) và giảm đáng kể nếu bệnh nhân thở Oxy.
Cân nhắc những nghiên cứu khác nếu nguyên nhân chưa rõ ràng
Nếu nguyên nhân còn chưa rõ ràng, chụp CT sọ não và gửi sàng lọc độc chất nếu chưa thực hiện. Cân nhắc bệnh não gan nếu bệnh nhân được biết hoặc nghi ngờ có bệnh lý gan, hoặc bệnh não tăng huyết áp nếu huyết áp cố định >180/120 mmHg với bệnh võng mạc tăng huyết áp hoặc có bằng chứng tổn thương thận. Mặt khác, tham khảo ý kiến chuyên gia thần kinh và/ hoặc chăm sóc tích cực, xem xét chụp MRI (bệnh lý thân não), điện não đồ (không phải trạng thái động kinh, bệnh não gan) và chọc dịch não tủy (nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương).
Rối loạn ý thức do căn nguyên tâm lý là một chẩn đoán loại trừ, nhưng cần cân nhắc nếu các xét nghiệm kiểm tra toàn diện không tìm ra nguyên nhân nền và có các dấu hiệu gợi ý như đáp ứng với kích thích, chống đối mở mắt thụ động và nhìn sai hướng, nhìn chằm chằm xuống sàn nhà ở bất kỳ tư thế nào.
Hội chứng ngộ độc phổ biến liên quan với hôn mê/ rối loạn |
|
Triệu chứng/ Dấu hiệu |
Thuốc |
Ức chế hô hấp, co đồng tử. |
Opioids |
Giãn đồng tử, nhịp nhanh, tăng phản xạ, tăng trương lực cơ, bí tiểu. Nếu nặng: rối loạn nhịp tim/ bất thường trên ECG, hạ huyết áp, co giật. |
Chống trầm cảm ba vòng |
Hạ huyết áp, nhịp chậm, ức, chế hô hấp, giảm trương lực cơ. |
Barbiturates Benzodiazepines |
Nhịp nhanh, tăng huyết áp, loạn nhịp, giãn đồng tử, run, kích thích. |
Chất kích thích giao cảm, cocaine, thuốc lắc, amphetamines, SSRIs. |
Kích thích, rung giật cơ, co giật, nôn, nhịp chậm, hôn mê. |
Gammahydroxybutyrate (GHB) |
Ảo giác sinh động, kích thích, bất an, giật nhãn cầu, rối loạn tự động, co giật, hôn mê. |
Ketamine và phencyclidine (PCP) |
Phấn khích, lơ mơ, rối loạn nhịp, co thắt thanh quản |
Dung môi |
Bài viết cùng chuyên mục
Tiết dịch niệu đạo: phân tích triệu chứng
Tiết dịch niệu đạo có thể nhiều hoặc ít, trong, hơi vàng hoặc trắng, có mủ, mủ nhầy hoặc huyết thanh, nâu, xanh lá cây hoặc có máu, mủ chảy nước hoặc mủ đặc.
Chuẩn bị cho việc khám lâm sàng
Việc khám sức khỏe thường bắt đầu sau khi bệnh sử đã được khai thác. Nên có một hộp đựng di động được thiết kế để chứa tất cả các thiết bị cần thiết.
Nôn ra máu: đánh giá tình trạng lâm sàng
Mọi bệnh nhân nôn ra máu có các dấu hiệu của shock hoặc có bằng chứng bệnh nhân vẫn đang chảy máu, nên tiến hành nội soi cấp cứu sau khi đã hồi sức đầy đủ cho bệnh nhân.
Mất thị lực: phân tích triệu chứng
Mất thị lực có thể đột ngột hoặc dần dần, một mắt hoặc hai mắt, một phần hoặc toàn bộ và có thể là một triệu chứng đơn độc hoặc một phần của hội chứng phức tạp.
Đánh trống ngực: phân tích triệu chứng
Đánh trống ngực là một nhận thức bất thường khó chịu về nhịp tim. Chúng thường được mô tả là tim đập thình thịch.
Sốt: các nguyên nhân thường gặp gây sốt
Sốt thường xảy ra như một phần của đáp ứng pha cấp do nhiễm trùng. Nhiễm trùng gây ra một đáp ứng viêm hệ thống có tỉ lệ tử vong đáng kể và cần phải được nhận diện và điều trị kịp thời. Nguyên nhân khác có thể gây ra sốt là bệnh ác tính, bệnh lý mô liên kết.
Giảm tiểu cầu: phân tích triệu chứng
Giảm tiểu cầu xảy ra thông qua một hoặc nhiều cơ chế sau: giảm sản xuất tiểu cầu bởi tủy xương, tăng phá hủy tiểu cầu, kẹt lách, hiệu ứng pha loãng và lỗi xét nghiệm.
Nguy cơ té ngã: cách thực hiện đánh giá dáng đi
Sự an toàn và vững chắc chung; bất thường dáng đi một bên (đột quỵ, tổn thương thần kinh ngoại biên, bệnh khớp, đau); bước đi ngắn, lê chân (bệnh Parkinson, bệnh lý mạch máu não lan tỏa); dáng đi bước cao.
Vàng da: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng
Vàng da xảy ra khi có sự rối loạn vận chuyển bilirubin qua tế bào gan có thể tắc nghẽn của ống dẫn mật do viêm hoặc phù nề. Điển hình là sự tăng không tỉ lệ giữa ALT và AST liên quan với ALP và GGT.
Tiếng thổi tâm thu: phân tích triệu chứng khi nghe tim
Tiếng thổi tâm thu xảy ra trong giai đoạn co bóp của tim (tâm thu) xảy ra giữa S1, đóng van hai lá và van ba lá, và S2, đóng van động mạch chủ và động mạch phổi.
Giao hợp đau: phân tích triệu chứng
Giao hợp đau, thuật ngữ này thường được sử dụng liên quan đến rối loạn chức năng tình dục nữ, một tỷ lệ nhỏ nam giới cũng bị chứng đau khi giao hợp.
Khám lâm sàng: hướng dẫn thực hành thăm khám
Cần nâng cao sự ấn tượng về chức năng tâm thần cao hơn trong quá trình hỏi bệnh. Nếu phát hiện những bất thường liên quan khi thăm khám lâm sàng thường quy, tiến hành đánh giá chi tiết các hệ thống có liên quan.
Tiếp cận bệnh nhân, Tuân thủ điều trị
Phỏng vấn thu thập thông tin hỗ trợ chẩn đoán, hướng dẫn tuân thủ điều trị thuốc, hướng dẫn chế độ sinh hoạt của bệnh nhân và nguyên tắc đạo đức giữa bác sỹ và bệnh nhân
Tăng bạch cầu ái toan: phân tích triệu chứng
Bạch cầu ái toan phát triển từ tiền chất myeloid trong tủy xương thông qua hoạt động của ít nhất ba cytokine tạo máu. Interleukin-5 (IL-5) đặc hiệu cho quá trình biệt hóa bạch cầu ái toan.
Viêm họng: phân tích triệu chứng
Viêm họng bao gồm nhiều loại nguyên nhân, nhưng phổ biến nhất ở những người có khả năng miễn dịch bình thường là viêm họng nhiễm trùng cấp tính, chủ yếu là do virus.
Mê sảng: phân tích để chẩn đoán và điều trị
Cơ chế sinh học thần kinh của mê sảng chưa được hiểu rõ, nhưng một giả thuyết bao gồm mối quan hệ với hoạt động giảm acetycholine.
Đau thắt ngực: các bước đánh giá thêm nếu nghi ngờ
Mức độ đau thắt ngực không dựa trên mức đau mà dựa trên tần số triệu chứng, giới hạn khả năng gắng sức hoạt động chức năng. Bởi vì những thông tin này sẽ hướng dẫn điều trị và theo dõi đáp ứng, đánh giá triệu chứng chính xác.
Viêm gan: phân tích triệu chứng
Viêm gan A phổ biến nhất đối với viêm gan cấp tính và viêm gan B và viêm gan C hầu hết dẫn đến nhiễm trùng mãn tính. Vi-rút viêm gan D có thể đồng nhiễm hoặc bội nhiễm. Viêm gan E ở các quốc gia kém phát triển.
Tốc độ máu lắng và Protein phản ứng C: phân tích triệu chứng
ESR và CRP hiện là các chỉ số được sử dụng rộng rãi nhất về phản ứng protein giai đoạn cấp tính được sử dụng để phát hiện các bệnh liên quan đến nhiễm trùng cấp tính và mãn tính, viêm nhiễm, chấn thương, phá hủy mô, nhồi máu và ung thư tiên tiến.
Đau ngực không điển hình: phân tích triệu chứng
Đau ngực không điển hình có thể bắt nguồn từ bất kỳ cơ quan nào trong lồng ngực, cũng như từ các nguồn ngoài lồng ngực, ví dụ viêm tuyến giáp hoặc rối loạn hoảng sợ.
Giảm cân ngoài ý muốn: phân tích triệu chứng để chẩn đoán và điều trị
Các vấn đề gây ra giảm cân thông qua một hoặc nhiều cơ chế, lượng calo hấp thụ không đủ, nhu cầu trao đổi chất quá mức hoặc mất chất dinh dưỡng qua nước tiểu hoặc phân.
Sưng khớp: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng
Nếu nguyên nhân tại khớp thường gây sưng, nóng, đau nhiều hơn và giới hạn vận động khớp cả các động tác chủ động và thụ động. Viêm bao hoạt dịch là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra bởi các hoạt động lặp đi lặp lại.
Đi lại khó khăn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng
Nếu các vấn đề di chuyển là hậu quả của chóng mặt, đầu tiên hãy lượng giá các triệu chứng hạ huyết áp tư thế, sau khi thay đổi từ nằm sang tư thế đứng, đi kèm với cảm giác xây xẩm mặt mày/tiền ngất.
Đánh trống ngực: nguyên nhân các loại rối loạn nhịp tim
Nguyên nhân gây nhịp nhanh, lo âu là nguyên nhân thường gặp nhất, với những bệnh nhân thường ghi nhận các đợt tim đập nhanh, đều, mạnh, bắt đầu và hồi phục trong vài phút.
Kiểm tra tính hợp lý trên lâm sàng
Khám lâm sàng hợp lý là một phần rộng lớn hơn được gọi là y học dựa trên bằng chứng, 'không nhấn mạnh trực giác, kinh nghiệm lâm sàng không hệ thống và cơ sở lý luận bệnh lý như đủ cơ sở để ra quyết định lâm sàng.