Hôn mê và rối loạn ý thức: đánh giá chẩn đoán nguyên nhân

2020-12-21 01:46 PM

Giảm điểm glasgows thường phổ biến sau cơn co giật, nhưng nhớ rằng khởi phát cơn co giật có thể được làm dễ bởi nhiều nguyên nhân bao gồm hạ glucose máu, chấn thương đầu ± tụ máu nội sọ, hội chứng cai rượu, quá liều thuốc.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Suy hô hấp, sốc hoặc đường huyết < 3.0

Đảm bảo đường thở được thông và cố định cột sống cổ nếu nghi ngờ chấn thương. Khi điểm glasgows giảm, cần kiểm soát đường thở, ví dụ như có thể bắt buộc phải đặt nội khí quản, vì vậy nên yêu cầu sự giúp đỡ sớm của bác sĩ chuyên khoa gây mê. Tìm và nhanh chóng điều trị các nguyên nhân gây giảm điểm glasgows theo phương pháp đánh giá ABCDE:

Đánh giá sự Oxy hóa và thông khí băng phân tích khí máu động mạch. Điều trị khẩn trương hạ Oxy máu và tăng CO2 máu.

Đưa ra chẩn đoán/ điều trị thử nghiệm với Naloxone nếu tăng PaCO2 hay có bằng chứng ức chế hô hấp.

Tìm bằng chứng của sốc; nếu có, đánh giá và điều trị.

Kiểm tra đường máu bằng máy (BM); Nếu đường máu < 3.0 mmol/L, gửi mẫu máu tới phòng xét nghiệm để định lượng Glucose máu, nhưng ngay lập tức điều trị vơi Dextrose truyền tĩnh mạch hoặc Glucagon tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch mà không đợi kết quả. Bệnh nhân suy dinh dưỡng, nghiện rượu mạn tính, cân nhắc truyền tĩnh mạch chậm Thiamine để dự phòng nguy cơ khởi phát bệnh não Wernicke.

Đánh giá lại nếu rối loạn vẫn còn mặc dù đã điều chỉnh như trên.

Nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

Nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương ở bệnh nhân giảm điểm glasgow kèm theo dấu viêm màng não, mới xuất hiện ban dát hoặc ban xuất huyết, hoặc sốt. Có khả năng sốt rét nếu như mới du lịch vùng địa phương mắc bệnh, thực hiện kéo máu và mời chuyên gia hội chẩn. Mặt khác, tiến hành cấy máu và dịch ngoáy họng, điều trị kháng sinh/kháng vi rút tĩnh mạch theo kinh nghiệm và chụp CT não khẩn cấp. Nếu không có chống chỉ định trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh thì thực hiện chọc dịch não tủy và phân tích dịch não tủy.

Nhiệt độ < 34°C

Nhiệt độ trung tâm hạ khi đo ở trực tràng < 35°C  hoặc lâm sàng nghi ngờ hạ thân nhiệt do cố định lâu, phơi nhiễm với điều kiện ẩm, lạnh.

Nghi ngờ rối loạn nhận thức do hạ thân nhiệt nếu nhiệt độ trung tâm < 34°C. Làm ấm và đánh giá lại trong khi tìm kiếm thêm nguyên nhân kèm theo. Kiểm tra chức năng giáp và cân nhắc điều trị tĩnh mạch tri-iodothyronine (dùng trước corticosteroid tiêm tĩnh mạch) nếu có bất kỳ nghi ngờ hôn mê do phù niêm (suy giáp).

Có bất kỳ nghi ngờ ngộ độc Opioid

Đưa ra chẩn đoán/ điều trị thử với Naloxone nếu bệnh nhân sử dụng bất kỳ loại Opioid nào, biết hoặc nghi ngờ có sử dụng chất gây hưng phấn, đồng tử co nhỏ hoặc không có nguyên nhân rõ ràng nào khác gây rối loạn ý thức. Bất kỳ sự cải thiện nhanh chóng về mức độ nhận thức, tăng tần số thở hoặc giãn đồng tử cũng cho thấy rằng Opioid có góp phần gây ra tình trạng lâm sàng. Thời gian bán hủy của Naloxone ngắn hơn hầu hết các opioid hoặc các chất chuyển hóa opioid, vì vậy thêm liều hoặc truyền nếu cần thiết.

Cơn co giật

Một bệnh sử rõ ràng và chi tiết từ người chứng kiến là rất quan trọng. Giảm điểm glasgows thường phổ biến sau cơn co giật, nhưng nhớ rằng khởi phát cơn co giật có thể được làm dễ bởi nhiều nguyên nhân bao gồm hạ glucose máu, chấn thương đầu ± tụ máu nội sọ, hội chứng cai rượu, quá liều thuốc, ví dụ như thuốc chống trầm cảm ba vòng, nhiễm trùng, vv.

Trong trạng thái động kinh, sự kèm theo hạ Oxy máu/ tăng CO2 máu làm nặng tình trạng chấn thương đầu và tỷ lệ tử vong ~10%.

Điểm glasgows < 8, chấn thương đầu, đau đầu hoặc bằng chứng bệnh lý nội sọ

Khi đã nhận ra và điều trị chủ yếu các rối loạn sinh lý, nhiễm trùng đe dọa tính mạng và nhanh chóng loại trừ nguyên nhân gây giảm điểm glasgows, thật quan trọng để xác định nguyên nhân nội sọ gây rối loạn ý thức.

Thường thì CT sọ não ngay lập tức được yêu cầu ở bệnh nhân có bất kỳ những dấu hiệu sau:

Điểm glasgows ≤ 8

Tiền sử đau đầu hoặc có dấu thần kinh khu trú, các dấu thần kinh một bên như bất thường đồng tử một bên, mất vận động chi hay đáp ứng duỗi bàn chân hoặc dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.

Biết hoặc nghi ngờ chấn thương đầu.

Dò dịch não tủy tại vị trí chấn thương.

Bệnh nhân phải được đi cùng với người có thể kiểm soát đường thở nâng cao/hỗ trợ đường thở bằng nội khí quản và có thể thông khí có kiểm soát nếu cần thiết trước khi chụp CT.

Những rối loạn chuyển hóa chính

Giảm điểm glasgows phổ biến trong tăng/hạ Natri máu và có xu hướng phản ánh tốc độ thay đổi Na+ hơn giá trị tuyệt đối. Nếu rối loạn cấp tính, nhanh chóng điều chỉnh sau đó đánh giá lại; mặt khác, phải điều chỉnh thận trọng, tốc độ chậm, đánh giá thường xuyên để tránh dịch vào tế bào thần kinh quá nhiều gây phù não hoặc tiêu hủy myeline trung tâm cầu não. Có thể có sự chậm trễ giữa sự điều chỉnh rối loạn chuyển hóa và sự trở lại mức độ ý thức bình thường.

Giảm điểm glasgows có thể là đặc điểm của toan keton đái tháo đường (Diabetic ketoacidosis = DKA). Luôn luôn cân nhắc DKA nếu bệnh nhân bị đái tháo đường type 1; khẳng định chẩn đoán khi nhận ra toan chuyển hóa thông qua khí máu động mạch và ceton niệu qua phân tích nước tiểu.

Nghi ngờ hôn mê tăng thẩm thấu không ceton (Hyperosmolar non-ketotic coma = HONK) hơn là DKA nếu có tăng đường máu nghiêm trọng ví dụ >50 mmol/L, tăng áp lực thẩm thấu, ví dụ > 320 mOsm/kg, và sự mất nước không có mặt ceton- rối loạn ý thức là đặc tính quyết định. Nghi ngờ rối loạn ý thức do tăng ure máu hoặc rối loạn canxi, magie, phosphat huyết tương nếu tình trạng rối loạn nghiêm trọng.

Nghi ngờ bệnh nhân ngộ độc thuốc/ rượu

Dù bệnh nhân có tiền sử hoặc những đặc điểm của sử dụng rượu cấp/ mãn tính, đừng bao giờ cho rằng rối loạn ý thức do rượu là nguyên nhân duy nhất. Ít có sự liên quan giữa nồng độ rượu trong hơi thở hoặc trong máu và mức độ ý thức, do vậy ngoài việc xác nhận sự hiện diện của rượu, các giá trị này có nhiều hạn chế và có thể có khả năng gây ra sai lầm. Cụ thể, cần tìm kiếm (và điều trị) hạ đường máu do rượu, chấn thương đầu bị che lấp, xuất huyết nội sọ, sử dụng các chất gây hưng phấn hoặc quá liều thuốc.

Phân tích "hội chứng ngộ độc" đặc trưng trên lâm sàng ở bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ quá liều thuốc nhưng nhớ rằng sự phối hợp quá liều hoặc hỗn hợp chất (thường với rượu) thường phổ biến và sự ức chế hô hấp/tuần hoàn (hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim…) có thể nổi bật trong nhiễm độc nghiêm trọng. Đo nồng độ paracetamol và salicylate (± lithium và sắt nếu có dấu hiệu gợi ý), nếu nghi ngờ việc sử dụng thuốc trái phép thì thực hiện sàng lọc chất độc trong nước tiểu.

Cân nhắc khả năng ngộ độc CO. Đặc điểm của ngộ độc CO là không đặc hiệu; hình ảnh kinh điển của da niêm mạc màu đỏ anh đào hiếm gặp. Có thể phát hiện toan chuyển hóa nặng và thay đổi điện tim với biểu hiện thiếu máu/ nhồi máu cơ tim có rối loạn nhịp và hạ huyết áp kèm theo. Một số dụng cụ đo oxy trong máu có thể đo COHb.

Xác định bằng cách định lượng COHb trong máu động mạch hoặc tĩnh mạch. Nhớ rằng thời gian bán hủy của COHb (~4h nếu thở khí trời) và giảm đáng kể nếu bệnh nhân thở Oxy.

Cân nhắc những nghiên cứu khác nếu nguyên nhân chưa rõ ràng

Nếu nguyên nhân còn chưa rõ ràng, chụp CT sọ não và gửi sàng lọc độc chất nếu chưa thực hiện. Cân nhắc bệnh não gan nếu bệnh nhân được biết hoặc nghi ngờ có bệnh lý gan, hoặc bệnh não tăng huyết áp nếu huyết áp cố định >180/120 mmHg với bệnh võng mạc tăng huyết áp hoặc có bằng chứng tổn thương thận. Mặt khác, tham khảo ý kiến chuyên gia thần kinh và/ hoặc chăm sóc tích cực, xem xét chụp MRI (bệnh lý thân não), điện não đồ (không phải trạng thái động kinh, bệnh não gan) và chọc dịch não tủy (nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương).

Rối loạn ý thức do căn nguyên tâm lý là một chẩn đoán loại trừ, nhưng cần cân nhắc nếu các xét nghiệm kiểm tra toàn diện không tìm ra nguyên nhân nền và có các dấu hiệu gợi ý như đáp ứng với kích thích, chống đối mở mắt thụ động và nhìn sai hướng, nhìn chằm chằm xuống sàn nhà ở bất kỳ tư thế nào.

Hội chứng ngộ độc phổ biến liên quan với hôn mê/ rối loạn

Triệu chứng/ Dấu hiệu

Thuốc

Ức chế hô hấp, co đồng tử.

Opioids

Giãn đồng tử, nhịp nhanh, tăng phản xạ, tăng trương lực cơ, bí tiểu. Nếu nặng: rối loạn nhịp tim/ bất thường trên ECG, hạ huyết áp, co giật.

Chống trầm cảm ba vòng

Hạ huyết áp, nhịp chậm, ức, chế hô hấp, giảm trương lực cơ.

Barbiturates

Benzodiazepines

Nhịp nhanh, tăng huyết áp, loạn nhịp, giãn đồng tử, run, kích thích.

Chất kích thích giao cảm, cocaine, thuốc lắc, amphetamines, SSRIs.

Kích thích, rung giật cơ, co giật, nôn, nhịp chậm, hôn mê.

Gammahydroxybutyrate (GHB)

Ảo giác sinh động, kích thích, bất an, giật nhãn cầu, rối loạn tự động, co giật, hôn mê.

Ketamine và phencyclidine (PCP)

Phấn khích, lơ mơ, rối loạn nhịp, co thắt thanh quản

Dung môi

 

Bài viết cùng chuyên mục

Xuất huyết tiêu hóa trên: phân tích triệu chứng

Chảy máu từ đường tiêu hóa trên thường xảy ra khi sự gián đoạn xảy ra giữa hàng rào bảo vệ mạch máu và môi trường khắc nghiệt của đường tiêu hóa.

Khối u vú: đặc điểm ác tính và lành tính

Siêu âm là phương thức chấn đoán hình ảnh được lựa chọn cho phụ nữ dưới 35 tuổi do mô u có mật độ cao. Đánh giá bệnh học được thực hiện bằng chấn đoán tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ hoặc sinh thiết lõi hoặc đôi khi là xẻ sinh thiết.

Khối u vú: đặc điểm khi thăm khám lâm sàng

Đối với bất kỳ bệnh nhân sau mãn kinh có tổn thương dạng nốt khu trú cần chuyển bệnh nhân làm bộ 3 đánh giá ngay. Đối với bệnh nhân tiền mãn kinh, thăm khám lại sau kỳ kinh tiếp theo và chuyển làm 3 đánh giá nếu vẫn còn những tổn thương dạng nốt khu trú đó.

Yếu chi một bên: đánh giá đặc điểm khởi phát lâm sàng

Trong tất cả các trường hợp, tham khảo lời khuyên của các chuyên gia thần kinh và tìm hiểu thêm bằng cách tiến hành chọc dịch não tủy ± MRI nếu CT không tìm ra nguyên nhân.

Nguyên tắc chăm sóc rối loạn ở người già (lão khoa)

Dấu hiệu bệnh thường không điển hình ở bệnh nhân cao tuổi. Một rối loạn trong một hệ thống cơ quan có thể dẫn đến các triệu chứng trong bối cảnh đan xen, đặc biệt là bị ảnh hưởng bởi bệnh từ trước.

Mất thăng bằng: choáng mặt mất vững

Nhiều yếu tố góp phần gây mất thăng bằng, đặc biệt ở người già, bao gồm yếu chi, bệnh lý thần kinh cảm giác, tổn thương cảm giác bản thể, bệnh khớp, bệnh lý tổn thương thị giác và mất tự tin.

Tiểu máu: phân tích triệu chứng

Tiểu máu đại thể với sự đổi màu đỏ rõ ràng, lớn hơn 50 tế bào hồng cầu/trường năng lượng cao hoặc tiểu máu vi thể được phát hiện bằng que nhúng sau đó kiểm tra bằng kính hiển vi.

Mê sảng: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Cơ chế sinh học thần kinh của mê sảng chưa được hiểu rõ, nhưng một giả thuyết bao gồm mối quan hệ với hoạt động giảm acetycholine.

Mề đay: phân tích triệu chứng

Mề đay được phân loại là miễn dịch, không miễn dịch hoặc vô căn. Globulin miễn dịch loại I hoặc loại III Các phản ứng qua trung gian E là nguyên nhân chính gây mày đay cấp tính.

Phòng chống thừa cân béo phì

Béo phì rõ ràng liên quan đến đái tháo đường type 2, cao huyết áp, tăng lipid máu, ung thư, viêm xương khớp, bệnh tim mạch, ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn và hen suyễn

Phân tích triệu chứng mất ngủ để chẩn đoán và điều trị

Mất ngủ nguyên phát không phổ biến và là do rối loạn nội tại của chu kỳ ngủ thức, chứng mất ngủ thứ phát phổ biến hơn nhiều.

Khó nuốt: đánh giá các triệu chứng lâm sàng

Nếu không có nguyên nhân nào được xác định trên nội soi tiêu hóa trên, hội chẩn với chuyên gia tiêu hóa để đánh giá bổ sung cho rối loạn vận động, như nuốt barium hoặc đo áp lực thực quản có thể cần thiết.

Đau khớp hông: phân tích triệu chứng

Khớp hông là một trong những khớp lớn nhất trong toàn bộ cơ thể. Nó được bao quanh bởi 17 cơ và 3 dây chằng cực kỳ chắc chắn, cung cấp cho hông rất nhiều lực và phạm vi chuyển động.

Phù khu trú: đánh giá các nguyên nhân gây lên bệnh cảnh lâm sàng

Phù một bên chân thường gợi ý những bệnh lý khu trú như tắc nghẽn tĩnh mạch hoặc bạch mạch; Phù cả hai bên có thể do bởi những nguyên nhân tại chỗ nhưng thường kèm với sự quá tải dịch toàn thân.

Khai thác tiền sử: hướng dẫn khám bệnh

Những thông tin chi tiết về tiền sử sử dụng thuốc thường được cung cấp tốt hơn bởi lưu trữ của bác sĩ gia đình và những ghi chú ca bệnh hơn là chỉ hỏi một cách đơn giản bệnh nhân, đặc biệt lưu tâm đến các kết quả xét nghiệm trước đây.

Khám lão khoa: điểm đặc biệt trong đánh giá người già yếu suy kiệt

Khi có thể, xem xét các yếu tố trong tiền sử bệnh nhân có tương tự với những thông tin của người chứng kiến, người chăm sóc, người thân, ghi chú của bệnh nhân hoặc các nhân viên y tế khác không.

Loét áp lực do tỳ đè

Các công cụ này có thể được sử dụng để xác định các bệnh nhân nguy cơ cao nhất có thể hưởng lợi nhiều nhất như nệm làm giảm hoặc giảm bớt áp lực

Đau ngực từng cơn: đặc điểm đau do tim và các nguyên nhân khác

Đau ngực do tim thường được mô tả điển hình là cảm giác bị siết chặt, đè nặng nhưng nhiều trường hợp khác có thể mô tả là bỏng rát. Nhiều bệnh nhân không cảm thấy đau mà chỉ là cảm giác khó chịu nếu chỉ hỏi về đau, có thể bỏ sót chẩn đoán.

Sưng bìu: phân tích đặc điểm triệu chứng lâm sàng

Cân nhắc cận lâm sàng thám xét ban đầu với siêu âm bìu nếu bệnh cảnh lâm sàng gợi ý chẩn đoán thay thế như viêm tinh hoàn mào tinh, ví dụ dịch mủ niệu đạo, đau khu trú ở mào tinh, tuổi trên 30.

Khó nuốt miệng hầu: các nguyên nhân thường gặp

Tổn thương neuron vận động trên của dây thần kinh sọ IX-XII hai bên dẫn đến cơ lưỡi và hầu nhỏ, co rút và cử động chậm với giật cằm nhanh. Điều này có thể liên quan với rối loạn giọng nói và cảm xúc không ổn định.

Di chuyển khó khăn: các nguyên nhân gây té ngã

Các vấn đề di chuyển có thể tự thúc đẩy như là tình trạng giảm hoạt động dẫn đến mất chức năng và độ chắc của khối cơ. Cách tiếp cận có hệ thống một cách toàn diện là điều cần thiết.

Đi tiểu ra máu: đánh giá các triệu chứng lâm sàng

Tiểu máu vi thể đơn độc thường phổ biến và do bệnh lý lành tính như hội chứng màng đáy cầu thận mỏng. Cần đảm bảo rằng các nguyên nhân ở trên đã được loại trừ; làm cho bệnh nhân yên tâm rằng xét nghiệm thêm là không cần thiết.

Co giật: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân gây co giật bao gồm rối loạn chức năng hệ thống thần kinh trung ương nguyên phát cũng như rối loạn chuyển hóa hoặc bệnh hệ thống.

Tràn khí màng phổi: phân tích triệu chứng

Tràn khí màng phổi có hai loại chính, tự phát và không tự phát, tự phát phân thành nguyên phát hoặc thứ phát, tràn khí không tự phát là do chấn thương, do điều trị.

Viêm miệng: phân tích triệu chứng

Viêm miệng đại diện cho một loại nhiễm trùng niêm mạc miệng, tình trạng viêm và các tổn thương miệng khác, có thể là bệnh ác tính nên các tổn thương dai dẳng.