- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Hôn mê và rối loạn ý thức: đánh giá chẩn đoán nguyên nhân
Hôn mê và rối loạn ý thức: đánh giá chẩn đoán nguyên nhân
Giảm điểm glasgows thường phổ biến sau cơn co giật, nhưng nhớ rằng khởi phát cơn co giật có thể được làm dễ bởi nhiều nguyên nhân bao gồm hạ glucose máu, chấn thương đầu ± tụ máu nội sọ, hội chứng cai rượu, quá liều thuốc.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Suy hô hấp, sốc hoặc đường huyết < 3.0
Đảm bảo đường thở được thông và cố định cột sống cổ nếu nghi ngờ chấn thương. Khi điểm glasgows giảm, cần kiểm soát đường thở, ví dụ như có thể bắt buộc phải đặt nội khí quản, vì vậy nên yêu cầu sự giúp đỡ sớm của bác sĩ chuyên khoa gây mê. Tìm và nhanh chóng điều trị các nguyên nhân gây giảm điểm glasgows theo phương pháp đánh giá ABCDE:
Đánh giá sự Oxy hóa và thông khí băng phân tích khí máu động mạch. Điều trị khẩn trương hạ Oxy máu và tăng CO2 máu.
Đưa ra chẩn đoán/ điều trị thử nghiệm với Naloxone nếu tăng PaCO2 hay có bằng chứng ức chế hô hấp.
Tìm bằng chứng của sốc; nếu có, đánh giá và điều trị.
Kiểm tra đường máu bằng máy (BM); Nếu đường máu < 3.0 mmol/L, gửi mẫu máu tới phòng xét nghiệm để định lượng Glucose máu, nhưng ngay lập tức điều trị vơi Dextrose truyền tĩnh mạch hoặc Glucagon tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch mà không đợi kết quả. Bệnh nhân suy dinh dưỡng, nghiện rượu mạn tính, cân nhắc truyền tĩnh mạch chậm Thiamine để dự phòng nguy cơ khởi phát bệnh não Wernicke.
Đánh giá lại nếu rối loạn vẫn còn mặc dù đã điều chỉnh như trên.
Nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
Nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương ở bệnh nhân giảm điểm glasgow kèm theo dấu viêm màng não, mới xuất hiện ban dát hoặc ban xuất huyết, hoặc sốt. Có khả năng sốt rét nếu như mới du lịch vùng địa phương mắc bệnh, thực hiện kéo máu và mời chuyên gia hội chẩn. Mặt khác, tiến hành cấy máu và dịch ngoáy họng, điều trị kháng sinh/kháng vi rút tĩnh mạch theo kinh nghiệm và chụp CT não khẩn cấp. Nếu không có chống chỉ định trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh thì thực hiện chọc dịch não tủy và phân tích dịch não tủy.
Nhiệt độ < 34°C
Nhiệt độ trung tâm hạ khi đo ở trực tràng < 35°C hoặc lâm sàng nghi ngờ hạ thân nhiệt do cố định lâu, phơi nhiễm với điều kiện ẩm, lạnh.
Nghi ngờ rối loạn nhận thức do hạ thân nhiệt nếu nhiệt độ trung tâm < 34°C. Làm ấm và đánh giá lại trong khi tìm kiếm thêm nguyên nhân kèm theo. Kiểm tra chức năng giáp và cân nhắc điều trị tĩnh mạch tri-iodothyronine (dùng trước corticosteroid tiêm tĩnh mạch) nếu có bất kỳ nghi ngờ hôn mê do phù niêm (suy giáp).
Có bất kỳ nghi ngờ ngộ độc Opioid
Đưa ra chẩn đoán/ điều trị thử với Naloxone nếu bệnh nhân sử dụng bất kỳ loại Opioid nào, biết hoặc nghi ngờ có sử dụng chất gây hưng phấn, đồng tử co nhỏ hoặc không có nguyên nhân rõ ràng nào khác gây rối loạn ý thức. Bất kỳ sự cải thiện nhanh chóng về mức độ nhận thức, tăng tần số thở hoặc giãn đồng tử cũng cho thấy rằng Opioid có góp phần gây ra tình trạng lâm sàng. Thời gian bán hủy của Naloxone ngắn hơn hầu hết các opioid hoặc các chất chuyển hóa opioid, vì vậy thêm liều hoặc truyền nếu cần thiết.
Cơn co giật
Một bệnh sử rõ ràng và chi tiết từ người chứng kiến là rất quan trọng. Giảm điểm glasgows thường phổ biến sau cơn co giật, nhưng nhớ rằng khởi phát cơn co giật có thể được làm dễ bởi nhiều nguyên nhân bao gồm hạ glucose máu, chấn thương đầu ± tụ máu nội sọ, hội chứng cai rượu, quá liều thuốc, ví dụ như thuốc chống trầm cảm ba vòng, nhiễm trùng, vv.
Trong trạng thái động kinh, sự kèm theo hạ Oxy máu/ tăng CO2 máu làm nặng tình trạng chấn thương đầu và tỷ lệ tử vong ~10%.
Điểm glasgows < 8, chấn thương đầu, đau đầu hoặc bằng chứng bệnh lý nội sọ
Khi đã nhận ra và điều trị chủ yếu các rối loạn sinh lý, nhiễm trùng đe dọa tính mạng và nhanh chóng loại trừ nguyên nhân gây giảm điểm glasgows, thật quan trọng để xác định nguyên nhân nội sọ gây rối loạn ý thức.
Thường thì CT sọ não ngay lập tức được yêu cầu ở bệnh nhân có bất kỳ những dấu hiệu sau:
Điểm glasgows ≤ 8
Tiền sử đau đầu hoặc có dấu thần kinh khu trú, các dấu thần kinh một bên như bất thường đồng tử một bên, mất vận động chi hay đáp ứng duỗi bàn chân hoặc dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.
Biết hoặc nghi ngờ chấn thương đầu.
Dò dịch não tủy tại vị trí chấn thương.
Bệnh nhân phải được đi cùng với người có thể kiểm soát đường thở nâng cao/hỗ trợ đường thở bằng nội khí quản và có thể thông khí có kiểm soát nếu cần thiết trước khi chụp CT.
Những rối loạn chuyển hóa chính
Giảm điểm glasgows phổ biến trong tăng/hạ Natri máu và có xu hướng phản ánh tốc độ thay đổi Na+ hơn giá trị tuyệt đối. Nếu rối loạn cấp tính, nhanh chóng điều chỉnh sau đó đánh giá lại; mặt khác, phải điều chỉnh thận trọng, tốc độ chậm, đánh giá thường xuyên để tránh dịch vào tế bào thần kinh quá nhiều gây phù não hoặc tiêu hủy myeline trung tâm cầu não. Có thể có sự chậm trễ giữa sự điều chỉnh rối loạn chuyển hóa và sự trở lại mức độ ý thức bình thường.
Giảm điểm glasgows có thể là đặc điểm của toan keton đái tháo đường (Diabetic ketoacidosis = DKA). Luôn luôn cân nhắc DKA nếu bệnh nhân bị đái tháo đường type 1; khẳng định chẩn đoán khi nhận ra toan chuyển hóa thông qua khí máu động mạch và ceton niệu qua phân tích nước tiểu.
Nghi ngờ hôn mê tăng thẩm thấu không ceton (Hyperosmolar non-ketotic coma = HONK) hơn là DKA nếu có tăng đường máu nghiêm trọng ví dụ >50 mmol/L, tăng áp lực thẩm thấu, ví dụ > 320 mOsm/kg, và sự mất nước không có mặt ceton- rối loạn ý thức là đặc tính quyết định. Nghi ngờ rối loạn ý thức do tăng ure máu hoặc rối loạn canxi, magie, phosphat huyết tương nếu tình trạng rối loạn nghiêm trọng.
Nghi ngờ bệnh nhân ngộ độc thuốc/ rượu
Dù bệnh nhân có tiền sử hoặc những đặc điểm của sử dụng rượu cấp/ mãn tính, đừng bao giờ cho rằng rối loạn ý thức do rượu là nguyên nhân duy nhất. Ít có sự liên quan giữa nồng độ rượu trong hơi thở hoặc trong máu và mức độ ý thức, do vậy ngoài việc xác nhận sự hiện diện của rượu, các giá trị này có nhiều hạn chế và có thể có khả năng gây ra sai lầm. Cụ thể, cần tìm kiếm (và điều trị) hạ đường máu do rượu, chấn thương đầu bị che lấp, xuất huyết nội sọ, sử dụng các chất gây hưng phấn hoặc quá liều thuốc.
Phân tích "hội chứng ngộ độc" đặc trưng trên lâm sàng ở bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ quá liều thuốc nhưng nhớ rằng sự phối hợp quá liều hoặc hỗn hợp chất (thường với rượu) thường phổ biến và sự ức chế hô hấp/tuần hoàn (hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim…) có thể nổi bật trong nhiễm độc nghiêm trọng. Đo nồng độ paracetamol và salicylate (± lithium và sắt nếu có dấu hiệu gợi ý), nếu nghi ngờ việc sử dụng thuốc trái phép thì thực hiện sàng lọc chất độc trong nước tiểu.
Cân nhắc khả năng ngộ độc CO. Đặc điểm của ngộ độc CO là không đặc hiệu; hình ảnh kinh điển của da niêm mạc màu đỏ anh đào hiếm gặp. Có thể phát hiện toan chuyển hóa nặng và thay đổi điện tim với biểu hiện thiếu máu/ nhồi máu cơ tim có rối loạn nhịp và hạ huyết áp kèm theo. Một số dụng cụ đo oxy trong máu có thể đo COHb.
Xác định bằng cách định lượng COHb trong máu động mạch hoặc tĩnh mạch. Nhớ rằng thời gian bán hủy của COHb (~4h nếu thở khí trời) và giảm đáng kể nếu bệnh nhân thở Oxy.
Cân nhắc những nghiên cứu khác nếu nguyên nhân chưa rõ ràng
Nếu nguyên nhân còn chưa rõ ràng, chụp CT sọ não và gửi sàng lọc độc chất nếu chưa thực hiện. Cân nhắc bệnh não gan nếu bệnh nhân được biết hoặc nghi ngờ có bệnh lý gan, hoặc bệnh não tăng huyết áp nếu huyết áp cố định >180/120 mmHg với bệnh võng mạc tăng huyết áp hoặc có bằng chứng tổn thương thận. Mặt khác, tham khảo ý kiến chuyên gia thần kinh và/ hoặc chăm sóc tích cực, xem xét chụp MRI (bệnh lý thân não), điện não đồ (không phải trạng thái động kinh, bệnh não gan) và chọc dịch não tủy (nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương).
Rối loạn ý thức do căn nguyên tâm lý là một chẩn đoán loại trừ, nhưng cần cân nhắc nếu các xét nghiệm kiểm tra toàn diện không tìm ra nguyên nhân nền và có các dấu hiệu gợi ý như đáp ứng với kích thích, chống đối mở mắt thụ động và nhìn sai hướng, nhìn chằm chằm xuống sàn nhà ở bất kỳ tư thế nào.
Hội chứng ngộ độc phổ biến liên quan với hôn mê/ rối loạn |
|
Triệu chứng/ Dấu hiệu |
Thuốc |
Ức chế hô hấp, co đồng tử. |
Opioids |
Giãn đồng tử, nhịp nhanh, tăng phản xạ, tăng trương lực cơ, bí tiểu. Nếu nặng: rối loạn nhịp tim/ bất thường trên ECG, hạ huyết áp, co giật. |
Chống trầm cảm ba vòng |
Hạ huyết áp, nhịp chậm, ức, chế hô hấp, giảm trương lực cơ. |
Barbiturates Benzodiazepines |
Nhịp nhanh, tăng huyết áp, loạn nhịp, giãn đồng tử, run, kích thích. |
Chất kích thích giao cảm, cocaine, thuốc lắc, amphetamines, SSRIs. |
Kích thích, rung giật cơ, co giật, nôn, nhịp chậm, hôn mê. |
Gammahydroxybutyrate (GHB) |
Ảo giác sinh động, kích thích, bất an, giật nhãn cầu, rối loạn tự động, co giật, hôn mê. |
Ketamine và phencyclidine (PCP) |
Phấn khích, lơ mơ, rối loạn nhịp, co thắt thanh quản |
Dung môi |
Bài viết cùng chuyên mục
Nôn ra máu: đánh giá tình trạng lâm sàng
Mọi bệnh nhân nôn ra máu có các dấu hiệu của shock hoặc có bằng chứng bệnh nhân vẫn đang chảy máu, nên tiến hành nội soi cấp cứu sau khi đã hồi sức đầy đủ cho bệnh nhân.
Sưng bìu: phân tích đặc điểm triệu chứng lâm sàng
Cân nhắc cận lâm sàng thám xét ban đầu với siêu âm bìu nếu bệnh cảnh lâm sàng gợi ý chẩn đoán thay thế như viêm tinh hoàn mào tinh, ví dụ dịch mủ niệu đạo, đau khu trú ở mào tinh, tuổi trên 30.
Giao hợp đau: phân tích triệu chứng
Giao hợp đau, thuật ngữ này thường được sử dụng liên quan đến rối loạn chức năng tình dục nữ, một tỷ lệ nhỏ nam giới cũng bị chứng đau khi giao hợp.
Mệt mỏi: đánh giá bổ sung thiếu máu
Đánh giá lại các triệu chứng và công thức máu toàn bộ sau khi bổ sung sắt và điều trị nguyên nhân nền. Chuyển bệnh nhân với giảm thể tích trung bình của hồng cầu và dự trữ sắt bình thường đến chuyên gia huyết học để đánh giá cho chẩn đoán thay thế.
Vàng da: đánh giá bổ sung bệnh gan mạn tính
Đánh giá biến chứng ở tất cả những bệnh nhân xơ gan đã biết hoặc nghi ngờ. Lượng giá bệnh não gan và khám báng, phù, vàng da và suy dinh dưỡng. Đo albumin và PT để đánh giá chức năng tổng hợp của gan.
Yếu chi: phân tích các đặc điểm lâm sàng
Nếu biểu hiện hiện tại của yếu chi chỉ giới hạn ở một bên của cơ thể thì đánh giá như yếu chi một bên. Mặt khác, tiếp tục theo các cách thức chẩn đoán hiện tại thậm chí nếu các triệu chứng không đối xứng rõ ràng.
Xuất huyết tiêu hóa trên: phân tích triệu chứng
Chảy máu từ đường tiêu hóa trên thường xảy ra khi sự gián đoạn xảy ra giữa hàng rào bảo vệ mạch máu và môi trường khắc nghiệt của đường tiêu hóa.
Mất ý thức thoáng qua: đánh giá các vấn đề tuần hoàn hô hấp
Bằng chứng trên điện tâm đồ của thiếu máu cơ tim cấp gợi ý rối loạn nhịp thứ phát do thiếu máu; ví dụ nhịp nhanh thất, ngất liên quan đến thiếu máu cơ tim. Thảo luận ngay với bác sĩ tim mạch nếu bất kỳ đặc điểm nào ở trên hiện diện.
Điện tâm đồ trong viêm màng ngoài tim cấp
Không giống như nhồi máu cơ tim với ST chênh lên, ST chênh lên điển hình kéo dài trong vài ngày. Sóng T cao cùng với thay đổi ST, sau đó đảo ngược.
Suy tim sung huyết: phân tích triệu chứng
Nguyên nhân của suy tim khác nhau tùy thuộc vào chức năng thất trái (phân suất tống máu thất trái giảm hoặc bảo tồn), bên trái hoặc bên phải, hoặc cấp tính hoặc mãn tính.
Viêm bàng quang cấp trong chẩn đoán và điều trỊ
Viêm bàng quang không biến chứng ở phụ nữ có thể dùng kháng khuẩn liều đơn ngắn ngày. Viêm bàng quang biến chứng ít gặp ở nam giới.
Nhân tuyến giáp: phân tích triệu chứng
Tiếp xúc với bức xạ ion hóa hoặc xạ trị chùm tia bên ngoài (đặc biệt là trước 20 tuổi) làm tăng tỷ lệ mắc các nhân tuyến giáp lành tính và ác tính với tỷ lệ 2% mỗi năm và đạt đỉnh 15–20 năm sau khi tiếp xúc.
Đau thắt ngực: các bước đánh giá thêm nếu nghi ngờ
Mức độ đau thắt ngực không dựa trên mức đau mà dựa trên tần số triệu chứng, giới hạn khả năng gắng sức hoạt động chức năng. Bởi vì những thông tin này sẽ hướng dẫn điều trị và theo dõi đáp ứng, đánh giá triệu chứng chính xác.
Rối loạn sắc tố da (nốt ruồi, bớt, tàn nhang) lành tính
Tàn nhang và nốt ruồi son là các đốm nâu phẳng. Tàn nhang đầu tiên xuất hiện ở trẻ nhỏ, khi tiếp xúc với tia cực tím, và mờ dần với sự chấm dứt của ánh nắng mặt trời
Viêm gan: phân tích triệu chứng
Viêm gan A phổ biến nhất đối với viêm gan cấp tính và viêm gan B và viêm gan C hầu hết dẫn đến nhiễm trùng mãn tính. Vi-rút viêm gan D có thể đồng nhiễm hoặc bội nhiễm. Viêm gan E ở các quốc gia kém phát triển.
Run cơ: phân tích triệu chứng
Run là một trong những rối loạn vận động phổ biến nhất và được đặc trưng bởi một chuyển động dao động và thường nhịp nhàng.
Phân tích và quyết định trong chẩn đoán bệnh lý
Thông thường, cây quyết định được sử dụng để đại diện cho các lựa chọn thay thế khác nhau, với các xác suất được chỉ định cho các lựa chọn thay thế và tiện ích gắn liền với các kết quả có thể xảy ra.
Buồn nôn và ói mửa: phân tích triệu chứng để chẩn đoán và điều trị
Buồn nôn là triệu chứng gặp phải trong nhiều rối loạn cũng gây nôn, nôn là một phản ứng nhằm bảo vệ khỏi việc nuốt phải các chất có hại hoặc độc hại.
Hỏi bệnh và thăm khám bệnh nhân béo phì
Thừa cân hoặc béo phì làm tăng đáng kể nguy cơ mắc bệnh và tử vong do tăng huyết áp, đái tháo đường týp 2, rối loạn lipid máu, bệnh động mạch vành, đột quỵ, sỏi mật, viêm xương khớp, các vấn đề về hô hấp.
Rung giật nhãn cầu: phân tích triệu chứng
Rung giật nhãn cầu có thể liên quan đến những bất thường của hệ thần kinh trung ương hoặc ngoại biên, mặc dù trong nhiều trường hợp, nguyên nhân chính xác có thể không được xác định.
Định hướng chẩn đoán đau ngực cấp
Mục đích chủ yếu là để nhận diện hội chứng vành cấp và những nguyên nhân đe dọa mạng sống khác như bóc tách động mạch chủ và thuyên tắc phổi.
Phát ban toàn thân cấp: đánh giá các triệu chứng lâm sàng
Nhập viện cho bất kỳ các bệnh nhân có tình trạng đỏ da nhiều, đánh giá và cần tiến hành hội chẩn da liễu ngay. Điều trị sau đó dựa vào chấn đoán chính xác và được hướng dẫn bởi đánh giá của chuyên gia da liễu.
Phết tế bào cổ tử cung bất thường: phân tích triệu chứng
Hầu hết bệnh nhân mắc chứng loạn sản cổ tử cung đều không có triệu chứng. Cũng có thể xuất hiện bằng chứng khi xem bên ngoài bao cao su, tiết dịch âm đạo hoặc thậm chí chảy máu âm đạo.
Đau thắt lưng: khám cột sống thắt lưng
Việc khám nên bắt đầu khi gặp bệnh nhân lần đầu và tiếp tục theo dõi, quan sát dáng đi và tư thế, không nhất quán giữa chức năng và hoạt động có thể phân biệt giữa nguyên nhân thực thể và chức năng đối với các triệu chứng.
Định hướng chẩn đoán đau bụng mạn tính
Đau bụng mạn tính rất phổ biến, hầu hết bệnh nhân trẻ sẽ có rối loạn chức năng, bệnh nhân lớn tuổi với đau bụng mới, dai dẳng, ưu tiên là loại trừ bệnh lý ác tính.