Hôn mê và rối loạn ý thức: đánh giá chẩn đoán nguyên nhân

2020-12-21 01:46 PM

Giảm điểm glasgows thường phổ biến sau cơn co giật, nhưng nhớ rằng khởi phát cơn co giật có thể được làm dễ bởi nhiều nguyên nhân bao gồm hạ glucose máu, chấn thương đầu ± tụ máu nội sọ, hội chứng cai rượu, quá liều thuốc.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Suy hô hấp, sốc hoặc đường huyết < 3.0

Đảm bảo đường thở được thông và cố định cột sống cổ nếu nghi ngờ chấn thương. Khi điểm glasgows giảm, cần kiểm soát đường thở, ví dụ như có thể bắt buộc phải đặt nội khí quản, vì vậy nên yêu cầu sự giúp đỡ sớm của bác sĩ chuyên khoa gây mê. Tìm và nhanh chóng điều trị các nguyên nhân gây giảm điểm glasgows theo phương pháp đánh giá ABCDE:

Đánh giá sự Oxy hóa và thông khí băng phân tích khí máu động mạch. Điều trị khẩn trương hạ Oxy máu và tăng CO2 máu.

Đưa ra chẩn đoán/ điều trị thử nghiệm với Naloxone nếu tăng PaCO2 hay có bằng chứng ức chế hô hấp.

Tìm bằng chứng của sốc; nếu có, đánh giá và điều trị.

Kiểm tra đường máu bằng máy (BM); Nếu đường máu < 3.0 mmol/L, gửi mẫu máu tới phòng xét nghiệm để định lượng Glucose máu, nhưng ngay lập tức điều trị vơi Dextrose truyền tĩnh mạch hoặc Glucagon tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch mà không đợi kết quả. Bệnh nhân suy dinh dưỡng, nghiện rượu mạn tính, cân nhắc truyền tĩnh mạch chậm Thiamine để dự phòng nguy cơ khởi phát bệnh não Wernicke.

Đánh giá lại nếu rối loạn vẫn còn mặc dù đã điều chỉnh như trên.

Nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

Nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương ở bệnh nhân giảm điểm glasgow kèm theo dấu viêm màng não, mới xuất hiện ban dát hoặc ban xuất huyết, hoặc sốt. Có khả năng sốt rét nếu như mới du lịch vùng địa phương mắc bệnh, thực hiện kéo máu và mời chuyên gia hội chẩn. Mặt khác, tiến hành cấy máu và dịch ngoáy họng, điều trị kháng sinh/kháng vi rút tĩnh mạch theo kinh nghiệm và chụp CT não khẩn cấp. Nếu không có chống chỉ định trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh thì thực hiện chọc dịch não tủy và phân tích dịch não tủy.

Nhiệt độ < 34°C

Nhiệt độ trung tâm hạ khi đo ở trực tràng < 35°C  hoặc lâm sàng nghi ngờ hạ thân nhiệt do cố định lâu, phơi nhiễm với điều kiện ẩm, lạnh.

Nghi ngờ rối loạn nhận thức do hạ thân nhiệt nếu nhiệt độ trung tâm < 34°C. Làm ấm và đánh giá lại trong khi tìm kiếm thêm nguyên nhân kèm theo. Kiểm tra chức năng giáp và cân nhắc điều trị tĩnh mạch tri-iodothyronine (dùng trước corticosteroid tiêm tĩnh mạch) nếu có bất kỳ nghi ngờ hôn mê do phù niêm (suy giáp).

Có bất kỳ nghi ngờ ngộ độc Opioid

Đưa ra chẩn đoán/ điều trị thử với Naloxone nếu bệnh nhân sử dụng bất kỳ loại Opioid nào, biết hoặc nghi ngờ có sử dụng chất gây hưng phấn, đồng tử co nhỏ hoặc không có nguyên nhân rõ ràng nào khác gây rối loạn ý thức. Bất kỳ sự cải thiện nhanh chóng về mức độ nhận thức, tăng tần số thở hoặc giãn đồng tử cũng cho thấy rằng Opioid có góp phần gây ra tình trạng lâm sàng. Thời gian bán hủy của Naloxone ngắn hơn hầu hết các opioid hoặc các chất chuyển hóa opioid, vì vậy thêm liều hoặc truyền nếu cần thiết.

Cơn co giật

Một bệnh sử rõ ràng và chi tiết từ người chứng kiến là rất quan trọng. Giảm điểm glasgows thường phổ biến sau cơn co giật, nhưng nhớ rằng khởi phát cơn co giật có thể được làm dễ bởi nhiều nguyên nhân bao gồm hạ glucose máu, chấn thương đầu ± tụ máu nội sọ, hội chứng cai rượu, quá liều thuốc, ví dụ như thuốc chống trầm cảm ba vòng, nhiễm trùng, vv.

Trong trạng thái động kinh, sự kèm theo hạ Oxy máu/ tăng CO2 máu làm nặng tình trạng chấn thương đầu và tỷ lệ tử vong ~10%.

Điểm glasgows < 8, chấn thương đầu, đau đầu hoặc bằng chứng bệnh lý nội sọ

Khi đã nhận ra và điều trị chủ yếu các rối loạn sinh lý, nhiễm trùng đe dọa tính mạng và nhanh chóng loại trừ nguyên nhân gây giảm điểm glasgows, thật quan trọng để xác định nguyên nhân nội sọ gây rối loạn ý thức.

Thường thì CT sọ não ngay lập tức được yêu cầu ở bệnh nhân có bất kỳ những dấu hiệu sau:

Điểm glasgows ≤ 8

Tiền sử đau đầu hoặc có dấu thần kinh khu trú, các dấu thần kinh một bên như bất thường đồng tử một bên, mất vận động chi hay đáp ứng duỗi bàn chân hoặc dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.

Biết hoặc nghi ngờ chấn thương đầu.

Dò dịch não tủy tại vị trí chấn thương.

Bệnh nhân phải được đi cùng với người có thể kiểm soát đường thở nâng cao/hỗ trợ đường thở bằng nội khí quản và có thể thông khí có kiểm soát nếu cần thiết trước khi chụp CT.

Những rối loạn chuyển hóa chính

Giảm điểm glasgows phổ biến trong tăng/hạ Natri máu và có xu hướng phản ánh tốc độ thay đổi Na+ hơn giá trị tuyệt đối. Nếu rối loạn cấp tính, nhanh chóng điều chỉnh sau đó đánh giá lại; mặt khác, phải điều chỉnh thận trọng, tốc độ chậm, đánh giá thường xuyên để tránh dịch vào tế bào thần kinh quá nhiều gây phù não hoặc tiêu hủy myeline trung tâm cầu não. Có thể có sự chậm trễ giữa sự điều chỉnh rối loạn chuyển hóa và sự trở lại mức độ ý thức bình thường.

Giảm điểm glasgows có thể là đặc điểm của toan keton đái tháo đường (Diabetic ketoacidosis = DKA). Luôn luôn cân nhắc DKA nếu bệnh nhân bị đái tháo đường type 1; khẳng định chẩn đoán khi nhận ra toan chuyển hóa thông qua khí máu động mạch và ceton niệu qua phân tích nước tiểu.

Nghi ngờ hôn mê tăng thẩm thấu không ceton (Hyperosmolar non-ketotic coma = HONK) hơn là DKA nếu có tăng đường máu nghiêm trọng ví dụ >50 mmol/L, tăng áp lực thẩm thấu, ví dụ > 320 mOsm/kg, và sự mất nước không có mặt ceton- rối loạn ý thức là đặc tính quyết định. Nghi ngờ rối loạn ý thức do tăng ure máu hoặc rối loạn canxi, magie, phosphat huyết tương nếu tình trạng rối loạn nghiêm trọng.

Nghi ngờ bệnh nhân ngộ độc thuốc/ rượu

Dù bệnh nhân có tiền sử hoặc những đặc điểm của sử dụng rượu cấp/ mãn tính, đừng bao giờ cho rằng rối loạn ý thức do rượu là nguyên nhân duy nhất. Ít có sự liên quan giữa nồng độ rượu trong hơi thở hoặc trong máu và mức độ ý thức, do vậy ngoài việc xác nhận sự hiện diện của rượu, các giá trị này có nhiều hạn chế và có thể có khả năng gây ra sai lầm. Cụ thể, cần tìm kiếm (và điều trị) hạ đường máu do rượu, chấn thương đầu bị che lấp, xuất huyết nội sọ, sử dụng các chất gây hưng phấn hoặc quá liều thuốc.

Phân tích "hội chứng ngộ độc" đặc trưng trên lâm sàng ở bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ quá liều thuốc nhưng nhớ rằng sự phối hợp quá liều hoặc hỗn hợp chất (thường với rượu) thường phổ biến và sự ức chế hô hấp/tuần hoàn (hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim…) có thể nổi bật trong nhiễm độc nghiêm trọng. Đo nồng độ paracetamol và salicylate (± lithium và sắt nếu có dấu hiệu gợi ý), nếu nghi ngờ việc sử dụng thuốc trái phép thì thực hiện sàng lọc chất độc trong nước tiểu.

Cân nhắc khả năng ngộ độc CO. Đặc điểm của ngộ độc CO là không đặc hiệu; hình ảnh kinh điển của da niêm mạc màu đỏ anh đào hiếm gặp. Có thể phát hiện toan chuyển hóa nặng và thay đổi điện tim với biểu hiện thiếu máu/ nhồi máu cơ tim có rối loạn nhịp và hạ huyết áp kèm theo. Một số dụng cụ đo oxy trong máu có thể đo COHb.

Xác định bằng cách định lượng COHb trong máu động mạch hoặc tĩnh mạch. Nhớ rằng thời gian bán hủy của COHb (~4h nếu thở khí trời) và giảm đáng kể nếu bệnh nhân thở Oxy.

Cân nhắc những nghiên cứu khác nếu nguyên nhân chưa rõ ràng

Nếu nguyên nhân còn chưa rõ ràng, chụp CT sọ não và gửi sàng lọc độc chất nếu chưa thực hiện. Cân nhắc bệnh não gan nếu bệnh nhân được biết hoặc nghi ngờ có bệnh lý gan, hoặc bệnh não tăng huyết áp nếu huyết áp cố định >180/120 mmHg với bệnh võng mạc tăng huyết áp hoặc có bằng chứng tổn thương thận. Mặt khác, tham khảo ý kiến chuyên gia thần kinh và/ hoặc chăm sóc tích cực, xem xét chụp MRI (bệnh lý thân não), điện não đồ (không phải trạng thái động kinh, bệnh não gan) và chọc dịch não tủy (nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương).

Rối loạn ý thức do căn nguyên tâm lý là một chẩn đoán loại trừ, nhưng cần cân nhắc nếu các xét nghiệm kiểm tra toàn diện không tìm ra nguyên nhân nền và có các dấu hiệu gợi ý như đáp ứng với kích thích, chống đối mở mắt thụ động và nhìn sai hướng, nhìn chằm chằm xuống sàn nhà ở bất kỳ tư thế nào.

Hội chứng ngộ độc phổ biến liên quan với hôn mê/ rối loạn

Triệu chứng/ Dấu hiệu

Thuốc

Ức chế hô hấp, co đồng tử.

Opioids

Giãn đồng tử, nhịp nhanh, tăng phản xạ, tăng trương lực cơ, bí tiểu. Nếu nặng: rối loạn nhịp tim/ bất thường trên ECG, hạ huyết áp, co giật.

Chống trầm cảm ba vòng

Hạ huyết áp, nhịp chậm, ức, chế hô hấp, giảm trương lực cơ.

Barbiturates

Benzodiazepines

Nhịp nhanh, tăng huyết áp, loạn nhịp, giãn đồng tử, run, kích thích.

Chất kích thích giao cảm, cocaine, thuốc lắc, amphetamines, SSRIs.

Kích thích, rung giật cơ, co giật, nôn, nhịp chậm, hôn mê.

Gammahydroxybutyrate (GHB)

Ảo giác sinh động, kích thích, bất an, giật nhãn cầu, rối loạn tự động, co giật, hôn mê.

Ketamine và phencyclidine (PCP)

Phấn khích, lơ mơ, rối loạn nhịp, co thắt thanh quản

Dung môi

 

Bài viết cùng chuyên mục

Sa sút trí tuệ: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Sa sút trí tuệ là một hội chứng hơn là một căn bệnh, nguyên nhân và sinh lý bệnh có thể khác nhau rất nhiều, hầu hết các loại sa sút trí tuệ phổ biến hơn đều tiến triển.

Khám lâm sàng: hướng dẫn thực hành thăm khám

Cần nâng cao sự ấn tượng về chức năng tâm thần cao hơn trong quá trình hỏi bệnh. Nếu phát hiện những bất thường liên quan khi thăm khám lâm sàng thường quy, tiến hành đánh giá chi tiết các hệ thống có liên quan.

Vàng da: phân tích triệu chứng

Bilirubin được hình thành chủ yếu thông qua sự phân hủy trao đổi chất của các vòng heme, chủ yếu là từ quá trình dị hóa của các tế bào hồng cầu.

Chứng rậm lông: phân tích triệu chứng

Rậm lông có thể báo hiệu một rối loạn bệnh lý và cũng có tác động tiêu cực đến lòng tự trọng của bệnh nhân, vì vậy việc nhận biết nguyên nhân và đánh giá tình trạng này là rất quan trọng.

Suy dinh dưỡng và yếu đuối ở người cao tuổi

Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và X quang hữu ích cho các bệnh nhân có giảm cân bao gồm máu toàn phần, chất huyết thanh bao gồm glucose, TSH, creatinine, canxi

Mề đay: phân tích triệu chứng

Mề đay được phân loại là miễn dịch, không miễn dịch hoặc vô căn. Globulin miễn dịch loại I hoặc loại III Các phản ứng qua trung gian E là nguyên nhân chính gây mày đay cấp tính.

Tiết dịch niệu đạo: phân tích triệu chứng

Tiết dịch niệu đạo có thể nhiều hoặc ít, trong, hơi vàng hoặc trắng, có mủ, mủ nhầy hoặc huyết thanh, nâu, xanh lá cây hoặc có máu, mủ chảy nước hoặc mủ đặc.

Lesovir: thuốc điều trị nhiễm virus viêm gan C mạn tính

Lesovir được chỉ định điều trị cho những bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C mạn tính genotype 1, 4, 5 hoặc 6. Liều khuyến cáo của Lesovir là 1 viên, uống 1 lần/ngày cùng hoặc không cùng với thức ăn.

Đau vùng chậu mãn tính: phân tích triệu chứng

Bất kỳ cấu trúc giải phẫu nào ở bụng hoặc xương chậu đều có thể góp phần gây ra đau vùng chậu mãn tính, sẽ rất hữu ích nếu cố gắng phân loại cơn đau là do phụ khoa hay không.

Loãng xương: phân tích triệu chứng

Sự mất cân bằng hoạt động của nguyên bào xương và nguyên bào xương có thể do một số tình trạng liên quan đến tuổi tác và bệnh tật gây ra, thường được phân loại là loãng xương nguyên phát và thứ phát.

Tiếng thở rít: phân tích triệu chứng

Thở rít thì hít vào, cho thấy có tắc nghẽn ở hoặc trên thanh quản, thở rít hai pha với tắc nghẽn tại hoặc dưới thanh quản, thở khò khè gợi ý tắc khí quản xa hoặc phế quản gốc.

Đau ở giai đoạn cuối đời

Một số bác sỹ tham khảo quản lý đau cho người khác khi họ tin rằng nỗi đau của bệnh nhân không phải là do các căn bệnh mà họ đang điều trị cho các bệnh nhân

Ho ra máu: đánh giá các nguyên nhân thường gặp

Phù phổi có thể gây khạc đàm bọt hồng nhưng khó thở hầu như luôn là triệu chứng chủ yếu. Các nguyên nhân khác bao gồm tăng áp phổi, rối loạn đông máu, hít phải dị vật, chấn thương ngực, u hạt Wegener và hội chứng Goodpasture.

Đau đầu: chọc dịch não tủy và phân tích dịch não tủy đánh giá

Viêm màng nào do vi khuẩn sớm có thể nhầm lẫn với viêm màng não do virus bởi tăng bạch cầu lympho là chủ yếu trong dịch não tủy. Nếu có bất kỳ khả năng nào của viêm màng não do vi khuẩn, điều trị kháng sinh trong lúc đợi xét nghiệm bổ sung.

Bệnh tiểu đường: phân tích triệu chứng

Phân loại lâm sàng của bệnh tiểu đường  là týp 1, týp 2, thai kỳ và các týp cụ thể khác thứ phát do nhiều nguyên nhân.

Mờ mắt: phân tích triệu chứng

Các nguyên nhân gây mờ mắt từ nhẹ đến có khả năng gây ra thảm họa, hầu hết các nguyên nhân liên quan đến hốc mắt, mặc dù một số nguyên nhân ngoài nhãn cầu phải được xem xét.

Tiếp cận bệnh nhân, Tuân thủ điều trị

Phỏng vấn thu thập thông tin hỗ trợ chẩn đoán, hướng dẫn tuân thủ điều trị thuốc, hướng dẫn chế độ sinh hoạt của bệnh nhân và nguyên tắc đạo đức giữa bác sỹ và bệnh nhân

Điều trị đau không dùng thuốc và diễn biến cuối đời

Nhiều bệnh nhân bị bệnh nan y chết trong tình trạng mê sảng, rối loạn ý thức và một sự thay đổi nhận thức mà phát triển trong một thời gian ngắn và được thể hiện bằng cách giải thích sai

Đau ngực từng cơn: đặc điểm đau do tim và các nguyên nhân khác

Đau ngực do tim thường được mô tả điển hình là cảm giác bị siết chặt, đè nặng nhưng nhiều trường hợp khác có thể mô tả là bỏng rát. Nhiều bệnh nhân không cảm thấy đau mà chỉ là cảm giác khó chịu nếu chỉ hỏi về đau, có thể bỏ sót chẩn đoán.

Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân bị bệnh nặng

Việc tiếp cận hầu hết, nếu không phải tất cả, bệnh nhân trong tình huống cấp tính, trước tiên phải xác định không bị ngừng tim phổi và không có xáo trộn lớn các dấu hiệu sinh tồn.

Tăng huyết áp: phân tích triệu chứng

Không xác định được nguyên nhân được cho là mắc tăng huyết áp nguyên phát, có một cơ quan hoặc khiếm khuyết gen cho là tăng huyết áp thứ phát.

Phù hai chi dưới (chân)

Manh mối cho thấy DVT bao gồm tiền sử ung thư, cố định chi gần đây, hoặc giam ngủ ít nhất là 3 ngày sau phẫu thuật lớn, Tìm kiếm cho cách giải thích khác

Thăm khám lâm sàng vùng bìu: những điểm cần chú ý

Ở những bệnh nhân có khối sưng viêm/đau hoặc đau vùng bìu cấp tính thì hay kiểm tra phản xạ da bìu, bình thường tinh hoàn bên phía đó sẽ được cơ bìu nâng lên.

Tiếng cọ màng ngoài tim: phân tích triệu chứng

Viêm màng ngoài tim cấp nói chung là một tình trạng lành tính, tự giới hạn và dễ điều trị, viêm có thể tạo ra phản ứng huyết thanh, sợi huyết hoặc mủ.

Viêm mũi: phân tích triệu chứng

Viêm mũi dị ứng là kết quả của tình trạng viêm niêm mạc do dị ứng, viêm mũi không dị ứng không phụ thuộc vào immunoglobulin E (IgE) hoặc quá trình viêm chủ yếu.