- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Khai thác tiền sử: hướng dẫn khám bệnh
Khai thác tiền sử: hướng dẫn khám bệnh
Những thông tin chi tiết về tiền sử sử dụng thuốc thường được cung cấp tốt hơn bởi lưu trữ của bác sĩ gia đình và những ghi chú ca bệnh hơn là chỉ hỏi một cách đơn giản bệnh nhân, đặc biệt lưu tâm đến các kết quả xét nghiệm trước đây.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Hãy nghĩ rằng tiền sử không chỉ là một chuỗi các câu hỏi được hỏi mà còn như là những hệ thông tin cần thiết được tập hợp lại từ tất cả các nguồn thông tin có thể.
Đặc biệt chú ý:
Nguồn thông tin bổ sung của vấn đề hiện tại là cần thiết ở những bệnh nhân bị hôn mê hoặc mất ý thức thoáng qua.
Những thông tin chi tiết về tiền sử sử dụng thuốc thường được cung cấp tốt hơn bởi lưu trữ của bác sĩ gia đình và những ghi chú ca bệnh hơn là chỉ hỏi một cách đơn giản bệnh nhân, đặc biệt lưu tâm đến các kết quả xét nghiệm trước đây.
Nếu có thể, sử dụng các đơn thuốc và lưu trữ của bác sĩ gia đình để biết được tên biệt dược và liều lượng của thuốc, sau đó hỏi bệnh nhân xem liệu họ có tuân thủ theo những gì được kê đơn không. Hỏi về việc sử dụng thêm bất kỳ loại thuốc không kê đơn hoặc phương pháp y học cổ truyền nào khác. Đồng thời cũng hỏi bệnh nhân về những tác dụng phụ của bất kỳ thuốc đang sử dụng hiện tại hoặc trước đây.
Tiền sử uống rượu
Lượng và loại rượu sử dụng.
Dạng hàng ngày hoặc hàng tuần (đặc biệt là uống rượu vô độ và uống vào buổi sáng).
Những nơi thường uống rượu.
Một mình hay theo hội nhóm.
Mục đích uống rượu.
Lượng tiền chi cho mỗi lần uống.
Quan điểm về rượu như thế nào.
Thông tin chìa khóa cần phải có trong tiền sử
|
Thông tin cần khai thác |
Chi tiết |
Nguồn thông tin |
|
Phàn nàn hiện tại |
Thông tin chi tiết về các triệu chứng và vấn đề gần đây |
Bệnh nhân, người thân, người chăm sóc, người chứng kiến |
|
Tiền sử |
Các bệnh lý hiện tại và trước đây |
Các xét nghiệm trước đây và kết quả Hiệu quả điều trị trước đây Ghi chú y học bệnh nhân, lưu trữ của GP, bệnh nhân |
|
Thuốc và chất dị ứng |
Tất cả các thuốc kê đơn và không kê đơn và liều lượng sử dụng; sự tuân thủ điều trị; những thay đổi thuốc gần đây Các tác dụng phụ của thuốc (thuốc gì? Có vấn đề gì?) |
Đơn thuốc lặp lại, lưu trữ của GP, bệnh nhân, người chăm sóc |
|
Yếu tố nguy cơ từ môi trường |
Thuốc lá, rượu lạm dụng thuốc, du lịch, thú nuôi, tiền sử tình dục |
Bệnh nhân, người thân |
|
Những tác động và hậu quả của bệnh (nếu có liên quan. |
Khả năng vận động, tự chăm sóc bản thân, hoạt động thường ngày(công việc, lái xe, sở thích), các ảnh hưởng nghề nghiệp, tài chính, sự tín nhiệm. |
Bệnh nhân, người thân, bạn bè, người chăm sóc bác sĩ gia đình (GP) |
Tiền sử thuốc không kê đơn
Bạn đã dùng thuốc gì?
Dùng khi nào vào bao nhiêu?
Dùng bao lâu rồi?
Có ngừng khoảng thời gian nào không? Nếu có, khi nào và vì sao bắt đầu sử dụng lại?
Khi không dùng thuốc thì có triệu chứng gì không?
Có khi nào sử dụng đến thuốc tiêm chưa?
Có khi nào dùng chung kim với người khác hoặc bơm tiêm hoặc thuốc linh tinh gì khác không?
Có vấn đề gì khi dùng thuốc không?
Có muốn thay đổi gì trong cuộc sống hoặc trong việc sử dụng thuốc như vậy không?
Câu hỏi về tiền sử tình dục
Hiện tại, có thường xuyên quan hệ tình dục không?
Người tình là nam hay nữ?
Có bất kỳ người tình nào khác trong vòng 12 tháng vừa rồi không?
Có bao nhiêu nam? Bao nhiêu nữ?
Có sử dụng biện pháp tránh thai bảo vệ không - luôn luôn hoặc không bao giờ?
Có khi nào bị bệnh lây truyền qua đường tình dục chưa?
Bài viết cùng chuyên mục
Phát ban dát sẩn: phân tích triệu chứng
Khi phát ban dát sẩn có liên quan đến sốt, nên nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng. Nếu không có sốt, phản ứng dị ứng thường là nguyên nhân.
Ho ra máu: đánh giá các triệu chứng lâm sàng
Lượng máu chảy khó xác định chính xác trên lâm sàng nhưng có thể ước lượng thể tích và tỷ lệ máu mất bằng cách quan sát trực tiếp lượng máu ho ra với một vật chứa có chia độ. Nguy cơ chủ yếu là ngạt do ngập lụt phế nang hoặc tắc nghẽn đường thở.
Đau mắt đỏ: phân tích triệu chứng
Nguyên nhân chính của đau mắt đỏ là do nhiễm trùng hoặc chấn thương đối với các cấu trúc giải phẫu khác nhau của mắt, bệnh mô liên kết hoặc bệnh mắt nguyên phát cũng có thể biểu hiện bằng mắt đỏ.
Thiểu niệu và vô niệu: phân tích triệu chứng
Thiểu niệu cấp tính nên được nhập viện do nguy cơ phát triển các biến chứng có thể gây tử vong như tăng kali máu, quá tải dịch, nhiễm toan chuyển hóa và viêm màng ngoài tim.
Giai đoạn cuối đời của bệnh nhân
Trải nghiệm của bệnh nhân vào cuối của cuộc sống bị ảnh hưởng bởi những kỳ vọng của họ về cách họ sẽ chết và ý nghĩa của cái chết.
Đau thắt lưng: phân tích triệu chứng
Nguyên nhân của cơn đau là không đặc hiệu ở phần lớn những người bị đau thắt lưng cấp tính; vấn đề nghiêm trọng là rất hiếm, thường tự giới hạn, nhưng chẩn đoán phải loại trừ các nguyên nhân hiếm gặp.
Tiểu đêm: phân tích triệu chứng
. Sinh lý bệnh cơ bản có thể phụ thuộc vào một số vấn đề hoàn toàn là cơ học và đối với những vấn đề khác có thể liên quan đến các cơ chế nội tiết tố thần kinh phức tạp.
Suy giảm trí nhớ: phân tích triệu chứng
Trí nhớ là một quá trình nhận thức phức tạp, bao gồm cả hai khía cạnh có ý thức và vô thức của sự hồi tưởng, có thể được chia thành bốn loại.
Lú lẫn mê sảng do hạ natri máu: các bước đánh giá lâm sàng
Giảm nhanh Na+ huyết tương có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng và yêu cầu phải điều chỉnh nhanh chóng. Ngược lại giảm từ từ Na+ cho phép các neuron thần kinh điều chỉnh thích nghi áp lực thẩm thấu.
Tập thể dục: phòng ngừa bệnh tật
Tập thể dục - Phòng ngừa bệnh tật! Tập thể dục thường xuyên có nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tăng huyết áp, tăng lipid máu, bệnh tiểu đường loại 2, bệnh túi thừa và loãng xương thấp hơn...
Thăm khám tình trạng bệnh nhân kèm theo các dấu hiệu cấp cứu
Trong thăm khám tình trạng kèm theo các dấu hiệu cấp cứu, ghi lại tiền sử từ bệnh nhân, người thân của bệnh nhân, nhân viên khoa cấp cứu hoặc những người xung quanh.
Vàng da: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng
Vàng da xảy ra khi có sự rối loạn vận chuyển bilirubin qua tế bào gan có thể tắc nghẽn của ống dẫn mật do viêm hoặc phù nề. Điển hình là sự tăng không tỉ lệ giữa ALT và AST liên quan với ALP và GGT.
Mê sảng ở người cao tuổi
Mặc dù các bệnh nhân lớn tuổi bị kích động sâu sắc thường nói đến cái tâm khi xem xét tình trạng mê sảng, nhiều cơn mê sảng tinh tế hơn.
Thiếu máu trong bệnh mạn tính
Tình trạng giảm erythropoietin ít khi là nguyên nhân quan trọng gây sản xuất hồng cầu dưới mức từ trong suy thận, khi đó erythropoietin giảm là một quy luật.
Ho ra máu: phân tích triệu chứng
Bất kể tỷ lệ là bao nhiêu, bước đầu tiên trong đánh giá là phân biệt xem bệnh nhân có ho ra máu thực sự hay chảy máu từ nguồn khác, ví dụ: nôn ra máu hoặc ho giả ra máu.
Định hướng chẩn đoán tiêu chảy
Tiêu chảy cấp dưới hai tuần thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh đầu tiên của bệnh lý ruột viêm, tiêu chảy mạn tính có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng.
Bệnh học chứng khó tiêu
Điêu trị chứng khó tiêu hướng về nguyên nhân cơ bản, ở những bệnh nhân khó tiêu không do loét, cần xem xét:
Đau đầu: đánh giá triệu chứng lâm sàng biểu hiện màng não
Nhận diện bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn là ưu tiên hàng đầu cho phép điều trị kháng sinh nhanh chóng để cứu sống bệnh nhân. Bệnh nhân có thể thiếu các biểu hiện kinh điển nhưng hầu hết các trường hợp sẽ có ít nhất một biểu hiện.
Khối u bìu: phân tích triệu chứng
Trong quá trình đánh giá bất kỳ khối u bìu nào, mục tiêu chính là xác định xem có chỉ định chuyển tuyến ngay lập tức hay không.
Lú lẫn: mê sảng và mất trí
Chẩn đoán phân biệt mê sảng thường rộng và gặp trong bệnh nhân có não dễ bị tổn thương, bao gồm hầu hết các bệnh lý cơ thể cấp tính, sang chấn tinh thần hay các chấn thương do môi trường bên ngoài gây ra.
Táo bón: phân tích triệu chứng
Những thay đổi về kết cấu của phân, chức năng nhu động hoặc đường kính trong của đại tràng, hoặc chức năng tống xuất của trực tràng và sàn chậu có thể dẫn đến táo bón.
Phù khu trú: đánh giá các nguyên nhân gây lên bệnh cảnh lâm sàng
Phù một bên chân thường gợi ý những bệnh lý khu trú như tắc nghẽn tĩnh mạch hoặc bạch mạch; Phù cả hai bên có thể do bởi những nguyên nhân tại chỗ nhưng thường kèm với sự quá tải dịch toàn thân.
Bệnh Raynaud: phân tích triệu chứng
Căng thẳng và lạnh là nguyên nhân lớn nhất gây ra các cơn co thắt, các cơn co thắt có thể kéo dài vài phút đến vài giờ, có ba giai đoạn thay đổi màu sắc.
Đánh giá chức năng nhận thức: lú lẫn mê sảng và mất trí
Cần chắc chắn rằng sự suy giảm nhận thức rõ ràng không do các vấn đề giao tiếp hoặc một rối loạn riêng biệt về hiểu, khó tìm từ diễn đạt (mất ngôn ngữ diễn đạt), trí nhớ (hội chứng quên), hành vi và khí sắc.
Đau ngực, chẩn đoán và điều trị
Thiếu máu cơ tim thường được mô tả là tức nặng, đau cảm giác áp lực, thắt chặt, ép, chứ không phải là nhói sắc nét hoặc co thắt
