- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Khai thác tiền sử: hướng dẫn khám bệnh
Khai thác tiền sử: hướng dẫn khám bệnh
Những thông tin chi tiết về tiền sử sử dụng thuốc thường được cung cấp tốt hơn bởi lưu trữ của bác sĩ gia đình và những ghi chú ca bệnh hơn là chỉ hỏi một cách đơn giản bệnh nhân, đặc biệt lưu tâm đến các kết quả xét nghiệm trước đây.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Hãy nghĩ rằng tiền sử không chỉ là một chuỗi các câu hỏi được hỏi mà còn như là những hệ thông tin cần thiết được tập hợp lại từ tất cả các nguồn thông tin có thể.
Đặc biệt chú ý:
Nguồn thông tin bổ sung của vấn đề hiện tại là cần thiết ở những bệnh nhân bị hôn mê hoặc mất ý thức thoáng qua.
Những thông tin chi tiết về tiền sử sử dụng thuốc thường được cung cấp tốt hơn bởi lưu trữ của bác sĩ gia đình và những ghi chú ca bệnh hơn là chỉ hỏi một cách đơn giản bệnh nhân, đặc biệt lưu tâm đến các kết quả xét nghiệm trước đây.
Nếu có thể, sử dụng các đơn thuốc và lưu trữ của bác sĩ gia đình để biết được tên biệt dược và liều lượng của thuốc, sau đó hỏi bệnh nhân xem liệu họ có tuân thủ theo những gì được kê đơn không. Hỏi về việc sử dụng thêm bất kỳ loại thuốc không kê đơn hoặc phương pháp y học cổ truyền nào khác. Đồng thời cũng hỏi bệnh nhân về những tác dụng phụ của bất kỳ thuốc đang sử dụng hiện tại hoặc trước đây.
Tiền sử uống rượu
Lượng và loại rượu sử dụng.
Dạng hàng ngày hoặc hàng tuần (đặc biệt là uống rượu vô độ và uống vào buổi sáng).
Những nơi thường uống rượu.
Một mình hay theo hội nhóm.
Mục đích uống rượu.
Lượng tiền chi cho mỗi lần uống.
Quan điểm về rượu như thế nào.
Thông tin chìa khóa cần phải có trong tiền sử
|
Thông tin cần khai thác |
Chi tiết |
Nguồn thông tin |
|
Phàn nàn hiện tại |
Thông tin chi tiết về các triệu chứng và vấn đề gần đây |
Bệnh nhân, người thân, người chăm sóc, người chứng kiến |
|
Tiền sử |
Các bệnh lý hiện tại và trước đây |
Các xét nghiệm trước đây và kết quả Hiệu quả điều trị trước đây Ghi chú y học bệnh nhân, lưu trữ của GP, bệnh nhân |
|
Thuốc và chất dị ứng |
Tất cả các thuốc kê đơn và không kê đơn và liều lượng sử dụng; sự tuân thủ điều trị; những thay đổi thuốc gần đây Các tác dụng phụ của thuốc (thuốc gì? Có vấn đề gì?) |
Đơn thuốc lặp lại, lưu trữ của GP, bệnh nhân, người chăm sóc |
|
Yếu tố nguy cơ từ môi trường |
Thuốc lá, rượu lạm dụng thuốc, du lịch, thú nuôi, tiền sử tình dục |
Bệnh nhân, người thân |
|
Những tác động và hậu quả của bệnh (nếu có liên quan. |
Khả năng vận động, tự chăm sóc bản thân, hoạt động thường ngày(công việc, lái xe, sở thích), các ảnh hưởng nghề nghiệp, tài chính, sự tín nhiệm. |
Bệnh nhân, người thân, bạn bè, người chăm sóc bác sĩ gia đình (GP) |
Tiền sử thuốc không kê đơn
Bạn đã dùng thuốc gì?
Dùng khi nào vào bao nhiêu?
Dùng bao lâu rồi?
Có ngừng khoảng thời gian nào không? Nếu có, khi nào và vì sao bắt đầu sử dụng lại?
Khi không dùng thuốc thì có triệu chứng gì không?
Có khi nào sử dụng đến thuốc tiêm chưa?
Có khi nào dùng chung kim với người khác hoặc bơm tiêm hoặc thuốc linh tinh gì khác không?
Có vấn đề gì khi dùng thuốc không?
Có muốn thay đổi gì trong cuộc sống hoặc trong việc sử dụng thuốc như vậy không?
Câu hỏi về tiền sử tình dục
Hiện tại, có thường xuyên quan hệ tình dục không?
Người tình là nam hay nữ?
Có bất kỳ người tình nào khác trong vòng 12 tháng vừa rồi không?
Có bao nhiêu nam? Bao nhiêu nữ?
Có sử dụng biện pháp tránh thai bảo vệ không - luôn luôn hoặc không bao giờ?
Có khi nào bị bệnh lây truyền qua đường tình dục chưa?
Bài viết cùng chuyên mục
Triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim
Các triệu chứng khó thở, đau ngực, hồi hộp, choáng và ngất, phù, các dấu hiệu tím, xanh tái, khó thở nhanh, ran hai đáy phổi, mạch đập vùng trước tim.
Khiếm thính ở người cao tuổi
Khuếch đại nghe phù hợp có thể là một thách thức vì sự kỳ thị liên quan đến hỗ trợ nghe cũng như chi phí của các thiết bị như vậy
Trầm cảm: phân tích để chẩn đoán và điều trị
Để được chẩn đoán mắc bệnh trầm cảm, bệnh nhân phải trải qua năm triệu chứng trở lên và phải có tâm trạng chán nản và hoặc giảm hứng thú trong 2 tuần.
Tốc độ máu lắng và Protein phản ứng C: phân tích triệu chứng
ESR và CRP hiện là các chỉ số được sử dụng rộng rãi nhất về phản ứng protein giai đoạn cấp tính được sử dụng để phát hiện các bệnh liên quan đến nhiễm trùng cấp tính và mãn tính, viêm nhiễm, chấn thương, phá hủy mô, nhồi máu và ung thư tiên tiến.
Các xét nghiệm cơ bản: chỉ định khi thăm khám bệnh
Các xét nghiệm được khuyến cáo cho những bối cảnh lâm sàng khác được trình bày ở các bệnh tương ứng. Trong một số bệnh cũng cung cấp thêm những hướng dẫn chi tiết cách tiếp cận kết quả xét nghiệm.
Tiểu khó: phân tích triệu chứng
Chẩn đoán phổ biến nhất cho bệnh nhân mắc chứng khó tiểu là nhiễm trùng đường tiết niệu, mặc dù là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra các triệu chứng khó tiểu, nhưng nhiều nguyên nhân khác cần được chẩn đoán chính xác.
Vàng da: đánh giá bổ sung bệnh gan mạn tính
Đánh giá biến chứng ở tất cả những bệnh nhân xơ gan đã biết hoặc nghi ngờ. Lượng giá bệnh não gan và khám báng, phù, vàng da và suy dinh dưỡng. Đo albumin và PT để đánh giá chức năng tổng hợp của gan.
Viêm họng: phân tích triệu chứng
Viêm họng bao gồm nhiều loại nguyên nhân, nhưng phổ biến nhất ở những người có khả năng miễn dịch bình thường là viêm họng nhiễm trùng cấp tính, chủ yếu là do virus.
Sốt: đánh giá dấu hiệu triệu chứng và các yếu tố nguy cơ
Mở rộng tầm soát nhiễm trùng ở các bệnh nhân đặc biệt. Các chủng tác nhân hiện hành thường gặp như viêm phổi có thể khác nhau tùy theo dịch tễ từng vùng, do đó hội chấn với chuyên gia truyền nhiễm ngay ở giai đoạn ban đầu.
Shock: phân tích các bệnh cảnh lâm sàng
Nhiều biểu hiện có thể có biến chứng shock nhưng ở đây, shock được coi như là biểu hiện được phát hiện đầu tiên trong theo dõi thường ngày hoặc thăm khám có trọng tâm ở những bệnh nhân nặng hoặc không rõ ràng.
Insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân nằm viện: phác đồ và mục tiêu điều trị
Có khoảng ba mươi phần trăm, bệnh nhân nhập viện bị tăng đường huyết, nhiều bệnh nhân trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó
Bệnh tiêu chảy: đánh giá đặc điểm
Tiêu chảy có thể đi kèm với sốt, đau quặn bụng, đại tiện đau, phân nhầy và/hoặc phân có máu, ngoài ra, thời gian tiêu chảy có tầm quan trọng lâm sàng đáng kể.
Ngứa da: phân tích triệu chứng
Nhiều bệnh ngoài da có biểu hiện ngứa cục bộ hoặc toàn thân, bao gồm viêm da tiếp xúc, viêm da dạng herpes, viêm da dị ứng, bệnh móng chân, pemphigoid bọng nước, nấm mycosis và bệnh vẩy nến.
Khối u vú: đặc điểm ác tính và lành tính
Siêu âm là phương thức chấn đoán hình ảnh được lựa chọn cho phụ nữ dưới 35 tuổi do mô u có mật độ cao. Đánh giá bệnh học được thực hiện bằng chấn đoán tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ hoặc sinh thiết lõi hoặc đôi khi là xẻ sinh thiết.
Phân tích triệu chứng chán ăn để chẩn đoán và điều trị
Chán ăn là tình trạng chán ăn kéo dài, đây là một triệu chứng phổ biến của nhiều vấn đề y tế và cần được phân biệt với bệnh chán ăn tâm thần.
Giai đoạn cuối đời của bệnh nhân
Trải nghiệm của bệnh nhân vào cuối của cuộc sống bị ảnh hưởng bởi những kỳ vọng của họ về cách họ sẽ chết và ý nghĩa của cái chết.
Chuẩn bị cho việc khám lâm sàng
Việc khám sức khỏe thường bắt đầu sau khi bệnh sử đã được khai thác. Nên có một hộp đựng di động được thiết kế để chứa tất cả các thiết bị cần thiết.
Khó thở cấp: đánh giá lâm sàng và chỉ định can thiệp
Đánh giá hô hấp gắng sức bởi quan sát lặp lại các yếu tố lâm sàng tần số, biên độ và dạng hô hấp; tìm kiếm dấu hiệu sử dụng cơ hô hấp phụ và những đặc điểm của suy kiệt hô hấp.
Đau thắt ngực từng cơn: đánh giá triệu chứng đau ngực
Nhiều bệnh nhân không thể chẩn đoán chắc chắn. Đánh giá lại những bệnh nhân mà xét nghiệm không đi đến kết luận đau thắt ngực hoặc nguy cơ cao bệnh mạch vành nếu triệu chứng dai dẳng.
Phòng chống thừa cân béo phì
Béo phì rõ ràng liên quan đến đái tháo đường type 2, cao huyết áp, tăng lipid máu, ung thư, viêm xương khớp, bệnh tim mạch, ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn và hen suyễn
Loãng xương: phân tích triệu chứng
Sự mất cân bằng hoạt động của nguyên bào xương và nguyên bào xương có thể do một số tình trạng liên quan đến tuổi tác và bệnh tật gây ra, thường được phân loại là loãng xương nguyên phát và thứ phát.
Định hướng chẩn đoán khó nuốt
Bệnh nhân với khó nuốt cần loại trừ các bệnh lý nghiêm trọng, trừ khi tiền sử chỉ ra vấn đề miệng hầu, kiểm tra thực quản để loại trừ tắc nghẽn cơ học.
Chảy máu cam: phân tích triệu chứng
Chảy máu cam là kết quả của sự tương tác của các yếu tố gây tổn thương lớp niêm mạc và thành mạch, một số là cục bộ, một số là hệ thống và một số là sự kết hợp của cả hai.
Bệnh Raynaud: phân tích triệu chứng
Căng thẳng và lạnh là nguyên nhân lớn nhất gây ra các cơn co thắt, các cơn co thắt có thể kéo dài vài phút đến vài giờ, có ba giai đoạn thay đổi màu sắc.
Đau nhức đầu cấp tính
Bất kể nguyên nhân, đau đầu hiện đang cho là xảy ra như là kết quả của việc phát hành neuropeptides từ dây thần kinh sinh ba là trong các màng mềm và màng cứng mạch máu, dẫn đến viêm thần kinh.
