Khai thác tiền sử: hướng dẫn khám bệnh

2020-12-18 01:28 PM

Những thông tin chi tiết về tiền sử sử dụng thuốc thường được cung cấp tốt hơn bởi lưu trữ của bác sĩ gia đình và những ghi chú ca bệnh hơn là chỉ hỏi một cách đơn giản bệnh nhân, đặc biệt lưu tâm đến các kết quả xét nghiệm trước đây.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Hãy nghĩ rằng tiền sử không chỉ là một chuỗi các câu hỏi được hỏi mà còn như là những hệ thông tin cần thiết được tập hợp lại từ tất cả các nguồn thông tin có thể.

Đặc biệt chú ý:

Nguồn thông tin bổ sung của vấn đề hiện tại là cần thiết ở những bệnh nhân bị hôn mê hoặc mất ý thức thoáng qua.

Những thông tin chi tiết về tiền sử sử dụng thuốc thường được cung cấp tốt hơn bởi lưu trữ của bác sĩ gia đình và những ghi chú ca bệnh hơn là chỉ hỏi một cách đơn giản bệnh nhân, đặc biệt lưu tâm đến các kết quả xét nghiệm trước đây.

Nếu có thể, sử dụng các đơn thuốc và lưu trữ của bác sĩ gia đình để biết được tên biệt dược và liều lượng của thuốc, sau đó hỏi bệnh nhân xem liệu họ có tuân thủ theo những gì được kê đơn không. Hỏi về việc sử dụng thêm bất kỳ loại thuốc không kê đơn hoặc phương pháp y học cổ truyền nào khác. Đồng thời cũng hỏi bệnh nhân về những tác dụng phụ của bất kỳ thuốc đang sử dụng hiện tại hoặc trước đây.

Tiền sử uống rượu

Lượng và loại rượu sử dụng.

Dạng hàng ngày hoặc hàng tuần (đặc biệt là uống rượu vô độ và uống vào buổi sáng).

Những nơi thường uống rượu.

Một mình hay theo hội nhóm.

Mục đích uống rượu.

Lượng tiền chi cho mỗi lần uống.

Quan điểm về rượu như thế nào.

Thông tin chìa khóa cần phải có trong tiền sử

Thông tin cần khai thác

Chi tiết

Nguồn thông tin

Phàn nàn hiện tại

Thông tin chi tiết về các triệu chứng và vấn đề gần đây

Bệnh nhân, người thân, người chăm sóc, người chứng kiến

Tiền sử

Các bệnh lý hiện tại và trước đây

Các xét nghiệm trước đây và kết quả Hiệu quả điều trị trước đây

Ghi chú y học bệnh nhân, lưu trữ của GP, bệnh nhân

Thuốc và chất dị ứng

Tất cả các thuốc kê đơn và không kê đơn và liều lượng sử dụng; sự tuân thủ điều trị; những thay đổi thuốc gần đây

Các tác dụng phụ của thuốc (thuốc gì? Có vấn đề gì?)

Đơn thuốc lặp lại, lưu trữ của GP, bệnh nhân, người chăm sóc

Yếu tố nguy cơ từ môi trường

Thuốc lá, rượu lạm dụng thuốc, du lịch, thú nuôi, tiền sử tình dục

Bệnh nhân, người thân

Những tác động và hậu quả của bệnh (nếu có liên quan.

Khả năng vận động, tự chăm sóc bản thân, hoạt động thường ngày(công việc, lái xe, sở thích), các ảnh hưởng nghề nghiệp, tài chính, sự tín nhiệm.

Bệnh nhân, người thân, bạn bè, người chăm sóc bác sĩ gia đình (GP)

Tiền sử thuốc không kê đơn

Bạn đã dùng thuốc gì?

Dùng khi nào vào bao nhiêu?

Dùng bao lâu rồi?

Có ngừng khoảng thời gian nào không? Nếu có, khi nào và vì sao bắt đầu sử dụng lại?

Khi không dùng thuốc thì có triệu chứng gì không?

Có khi nào sử dụng đến thuốc tiêm chưa?

Có khi nào dùng chung kim với người khác hoặc bơm tiêm hoặc thuốc linh tinh gì khác không?

Có vấn đề gì khi dùng thuốc không?

Có muốn thay đổi gì trong cuộc sống hoặc trong việc sử dụng thuốc như vậy không?

Câu hỏi về tiền sử tình dục

Hiện tại, có thường xuyên quan hệ tình dục không?

Người tình là nam hay nữ?

Có bất kỳ người tình nào khác trong vòng 12 tháng vừa rồi không?

Có bao nhiêu nam? Bao nhiêu nữ?

Có sử dụng biện pháp tránh thai bảo vệ không - luôn luôn hoặc không bao giờ?

Có khi nào bị bệnh lây truyền qua đường tình dục chưa?

Bài viết cùng chuyên mục

Đau đầu: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng

Loại trừ xuất huyết dưới nhện ở bất kỳ bệnh nhân nào có đau đầu dữ dội lần đầu tiên hay là đau đầu nặng nhất họ từng trải qua mà đạt đỉnh trong 5 phút từ lúc khới phát và dai dẳng hơn 1 giờ.

Suy giáp: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp nguyên phát là viêm tuyến giáp tự miễn, hoặc bệnh Hashimoto, là kết quả của sự phá hủy dần dần tuyến giáp bởi các tế bào T.

Đau đầu gối: phân tích triệu chứng

Đau đầu gối có nhiều nguyên nhân như chấn thương cấp tính, lạm dụng, viêm hoặc thoái hóa khớp, nhiễm trùng và các vấn đề khác. Đau quy chiếu từ hông hoặc lưng dưới cũng có thể dẫn đến đau đầu gối.

Cơ sở khoa học và quan sát trong lập luận chẩn đoán bệnh lý

Đây là một trong những phần quan trọng nhất, vì nó xem xét các phương pháp và khái niệm đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến lý luận chẩn đoán.

Khó thở mãn tính: đánh giá triệu chứng của các bệnh lý thực thể

Tìm kiếm bằng chứng khách quan của phục hồi hoặc biến đổi đường thở để khẳng định chấn đoán: Thực hiện bởi phế dung kế sau đó yêu cầu bệnh nhân ghi lại nhật ký lưu lượng thở đỉnh. Xem xét đánh giá chuyên khoa nếu như chẩn đoán không chắc chắn.

Trầm cảm ở người cao tuổi

Nói chung, fluoxetine được tránh vì thời gian hoạt động dài của nó và thuốc chống trầm cảm ba vòng cũng được tránh vì tác dụng phụ kháng cholinergic cao

Tiết dịch niệu đạo: phân tích triệu chứng

Tiết dịch niệu đạo có thể nhiều hoặc ít, trong, hơi vàng hoặc trắng, có mủ, mủ nhầy hoặc huyết thanh, nâu, xanh lá cây hoặc có máu, mủ chảy nước hoặc mủ đặc.

Định hướng chẩn đoán tình trạng chóng mặt choáng váng

Đánh giá choáng váng nằm ở chỗ xác định bản chất chính xác các triệu chứng của bệnh nhân, thỉnh thoảng, thay đổi ý thức thoáng qua hay khiếm khuyết thần kinh khu trú được mô tả như là choáng váng.

Phòng ngừa khi dùng thuốc ở người cao tuổi

Bệnh nhân, hoặc người chăm sóc, mang tất cả thuốc men, mỗi khi khám lại, có thể giúp các nhà cung cấp sức khỏe củng cố lý do cho sử dụng thuốc

Đi lại khó khăn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Nếu các vấn đề di chuyển là hậu quả của chóng mặt, đầu tiên hãy lượng giá các triệu chứng hạ huyết áp tư thế, sau khi thay đổi từ nằm sang tư thế đứng, đi kèm với cảm giác xây xẩm mặt mày/tiền ngất.

Thăm khám lâm sàng vùng bìu: những điểm cần chú ý

Ở những bệnh nhân có khối sưng viêm/đau hoặc đau vùng bìu cấp tính thì hay kiểm tra phản xạ da bìu, bình thường tinh hoàn bên phía đó sẽ được cơ bìu nâng lên.

Tiêu chuẩn Duke cải tiến để chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Cấy máu dương tính với các sinh vật gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng điển hình, từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt hoặc 2 mẫu cấy dương tính từ các mẫu lấy cách nhau > 12 giờ, hoặc 3 hoặc phần lớn 4 lần cấy máu riêng biệt.

Chóng mặt choáng váng: phân tích đặc điểm khởi phát

Bệnh nhân choáng váng liên tục qua vài tuần hoặc choáng váng không cải thiện nếu đang tiếp tục điều trị thì không chắc bệnh nhân có chóng mặt thật sự. Do đó cần hướng đến bác sỹ tai mũi họng để đánh giá thêm.

Mất thính lực: phân tích triệu chứng

Mất thính lực có thể được chia thành ba loại nguyên nhân: mất thính lực dẫn truyền, mất thính lực thần kinh tiếp nhận và mất thính lực hỗn hợp.

Đau mắt đỏ: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân chính của đau mắt đỏ là do nhiễm trùng hoặc chấn thương đối với các cấu trúc giải phẫu khác nhau của mắt, bệnh mô liên kết hoặc bệnh mắt nguyên phát cũng có thể biểu hiện bằng mắt đỏ.

Đau ngực cấp: phân tích đặc điểm điện tâm đồ và các triệu chứng lâm sàng

Nếu có ST chênh lên nhưng không phù hợp những tiêu chuẩn, làm lại điện tâm đồ thường xuyên và xử trí như bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên/ đau thắt ngực không ổn định.

Ngã và rối loạn dáng đi ở người cao tuổi

Những thay đổi này, người lớn tuổi dễ mắc ngã khi bị thách thức bởi một sự vi phạm bổ sung cho bất kỳ hệ thống này

Khó nuốt miệng hầu: các nguyên nhân thường gặp

Tổn thương neuron vận động trên của dây thần kinh sọ IX-XII hai bên dẫn đến cơ lưỡi và hầu nhỏ, co rút và cử động chậm với giật cằm nhanh. Điều này có thể liên quan với rối loạn giọng nói và cảm xúc không ổn định.

Rối loạn lưỡng cực: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Nguyên nhân chính xác của rối loạn lưỡng cực vẫn chưa được biết, nhưng các yếu tố sinh học, tâm lý và xã hội đều đóng một vai trò quan trọng.

Sốt: mở rộng tầm soát nhiễm trùng ở từng nhóm bệnh nhân

Nếu sốt đi kèm tiêu chảy, cách ly bệnh nhân, chú ý tiền sử đi du lịch gần đây và tiến hành lấy mẫu phân xét nghiệm. Nhanh chóng hội chẩn với khoa vi sinh và truyền nhiễm nếu có nghi ngờ bệnh tả, ví dụ ở người làm việc ở khu vực có nguy cơ cao.

Rụng tóc: đánh giá đặc điểm

Rụng tóc có thể được phân loại theo biểu hiện lâm sàng, nghĩa là, theo việc rụng tóc là cục bộ hay toàn thể, ngoài ra, việc phân loại có thể dựa trên bệnh lý của tình trạng gây rụng tóc.

Tăng huyết áp: phân tích triệu chứng

Không xác định được nguyên nhân được cho là mắc tăng huyết áp nguyên phát, có một cơ quan hoặc khiếm khuyết gen cho là tăng huyết áp thứ phát.

Yếu chi trong đột quỵ: đánh giá dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng

Chụp hình ảnh thần kinh để phân biệt đột quỵ xuất huyết não với đột quỵ nhồi máu não và để loại trừ các bệnh lý không đột quỵ, ví dụ tổn thương choán chỗ.

Định hướng chẩn đoán đau bụng cấp

Nhiều nguyên nhân nghiêm trọng của đau bụng  cấp  hoặc  có  nguồn  gốc hoặc thúc đẩy bởi một qúa trình viêm trong ổ bụng.

Ho ra máu, chẩn đoán và điều trị

Các động mạch phế quản xuất phát từ động mạch chủ hoặc động mạch liên sườn và mang máu dưới áp lực của hệ thống vào đường hô hấp, mạch máu, rốn phổi, và màng phổi tạng