- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Khai thác tiền sử: hướng dẫn khám bệnh
Khai thác tiền sử: hướng dẫn khám bệnh
Những thông tin chi tiết về tiền sử sử dụng thuốc thường được cung cấp tốt hơn bởi lưu trữ của bác sĩ gia đình và những ghi chú ca bệnh hơn là chỉ hỏi một cách đơn giản bệnh nhân, đặc biệt lưu tâm đến các kết quả xét nghiệm trước đây.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Hãy nghĩ rằng tiền sử không chỉ là một chuỗi các câu hỏi được hỏi mà còn như là những hệ thông tin cần thiết được tập hợp lại từ tất cả các nguồn thông tin có thể.
Đặc biệt chú ý:
Nguồn thông tin bổ sung của vấn đề hiện tại là cần thiết ở những bệnh nhân bị hôn mê hoặc mất ý thức thoáng qua.
Những thông tin chi tiết về tiền sử sử dụng thuốc thường được cung cấp tốt hơn bởi lưu trữ của bác sĩ gia đình và những ghi chú ca bệnh hơn là chỉ hỏi một cách đơn giản bệnh nhân, đặc biệt lưu tâm đến các kết quả xét nghiệm trước đây.
Nếu có thể, sử dụng các đơn thuốc và lưu trữ của bác sĩ gia đình để biết được tên biệt dược và liều lượng của thuốc, sau đó hỏi bệnh nhân xem liệu họ có tuân thủ theo những gì được kê đơn không. Hỏi về việc sử dụng thêm bất kỳ loại thuốc không kê đơn hoặc phương pháp y học cổ truyền nào khác. Đồng thời cũng hỏi bệnh nhân về những tác dụng phụ của bất kỳ thuốc đang sử dụng hiện tại hoặc trước đây.
Tiền sử uống rượu
Lượng và loại rượu sử dụng.
Dạng hàng ngày hoặc hàng tuần (đặc biệt là uống rượu vô độ và uống vào buổi sáng).
Những nơi thường uống rượu.
Một mình hay theo hội nhóm.
Mục đích uống rượu.
Lượng tiền chi cho mỗi lần uống.
Quan điểm về rượu như thế nào.
Thông tin chìa khóa cần phải có trong tiền sử
|
Thông tin cần khai thác |
Chi tiết |
Nguồn thông tin |
|
Phàn nàn hiện tại |
Thông tin chi tiết về các triệu chứng và vấn đề gần đây |
Bệnh nhân, người thân, người chăm sóc, người chứng kiến |
|
Tiền sử |
Các bệnh lý hiện tại và trước đây |
Các xét nghiệm trước đây và kết quả Hiệu quả điều trị trước đây Ghi chú y học bệnh nhân, lưu trữ của GP, bệnh nhân |
|
Thuốc và chất dị ứng |
Tất cả các thuốc kê đơn và không kê đơn và liều lượng sử dụng; sự tuân thủ điều trị; những thay đổi thuốc gần đây Các tác dụng phụ của thuốc (thuốc gì? Có vấn đề gì?) |
Đơn thuốc lặp lại, lưu trữ của GP, bệnh nhân, người chăm sóc |
|
Yếu tố nguy cơ từ môi trường |
Thuốc lá, rượu lạm dụng thuốc, du lịch, thú nuôi, tiền sử tình dục |
Bệnh nhân, người thân |
|
Những tác động và hậu quả của bệnh (nếu có liên quan. |
Khả năng vận động, tự chăm sóc bản thân, hoạt động thường ngày(công việc, lái xe, sở thích), các ảnh hưởng nghề nghiệp, tài chính, sự tín nhiệm. |
Bệnh nhân, người thân, bạn bè, người chăm sóc bác sĩ gia đình (GP) |
Tiền sử thuốc không kê đơn
Bạn đã dùng thuốc gì?
Dùng khi nào vào bao nhiêu?
Dùng bao lâu rồi?
Có ngừng khoảng thời gian nào không? Nếu có, khi nào và vì sao bắt đầu sử dụng lại?
Khi không dùng thuốc thì có triệu chứng gì không?
Có khi nào sử dụng đến thuốc tiêm chưa?
Có khi nào dùng chung kim với người khác hoặc bơm tiêm hoặc thuốc linh tinh gì khác không?
Có vấn đề gì khi dùng thuốc không?
Có muốn thay đổi gì trong cuộc sống hoặc trong việc sử dụng thuốc như vậy không?
Câu hỏi về tiền sử tình dục
Hiện tại, có thường xuyên quan hệ tình dục không?
Người tình là nam hay nữ?
Có bất kỳ người tình nào khác trong vòng 12 tháng vừa rồi không?
Có bao nhiêu nam? Bao nhiêu nữ?
Có sử dụng biện pháp tránh thai bảo vệ không - luôn luôn hoặc không bao giờ?
Có khi nào bị bệnh lây truyền qua đường tình dục chưa?
Bài viết cùng chuyên mục
Phát ban toàn thân cấp: phân biệt các bệnh cảnh lâm sàng
Bài viết này nhằm cung cấp một cách tiếp cận từng bước để xác định được những trường hợp ban da toàn thân cấp là những cấp cứu trong da liễu cần được hỏi ý kiến chuyên khoa da liễu và điều trị ngay.
Chóng mặt choáng váng: phân tích đặc điểm khởi phát
Bệnh nhân choáng váng liên tục qua vài tuần hoặc choáng váng không cải thiện nếu đang tiếp tục điều trị thì không chắc bệnh nhân có chóng mặt thật sự. Do đó cần hướng đến bác sỹ tai mũi họng để đánh giá thêm.
Rối loạn lưỡng cực: phân tích để chẩn đoán và điều trị
Nguyên nhân chính xác của rối loạn lưỡng cực vẫn chưa được biết, nhưng các yếu tố sinh học, tâm lý và xã hội đều đóng một vai trò quan trọng.
Khó thở cấp ở những bệnh nhân bị COPD: những đánh giá bổ sung
Nếu như khò khè là chủ yếu và không có đặc điểm của nhiễm trùng, chẩn đoán có khả năng là đợt cấp COPD không do nhiễm trùng. Tìm kiếm yếu tố khởi phát, ví dụ chẹn beta, không dung nạp với khí dung/bầu hít, yếu tố khởi phát từ môi trường.
Mất thăng bằng: choáng mặt mất vững
Nhiều yếu tố góp phần gây mất thăng bằng, đặc biệt ở người già, bao gồm yếu chi, bệnh lý thần kinh cảm giác, tổn thương cảm giác bản thể, bệnh khớp, bệnh lý tổn thương thị giác và mất tự tin.
Co giật: phân tích triệu chứng
Nguyên nhân gây co giật bao gồm rối loạn chức năng hệ thống thần kinh trung ương nguyên phát cũng như rối loạn chuyển hóa hoặc bệnh hệ thống.
Triệu chứng và dấu hiệu bệnh mắt
Tiết tố mủ thường do nhiễm vi khuẩn ở kết mạc, giác mạc hoặc túi lệ. Viêm kết mạc hoặc viêm giác mạc do vi rút gây tiết tố nước.
Tiếng thở rít: phân tích triệu chứng
Thở rít thì hít vào, cho thấy có tắc nghẽn ở hoặc trên thanh quản, thở rít hai pha với tắc nghẽn tại hoặc dưới thanh quản, thở khò khè gợi ý tắc khí quản xa hoặc phế quản gốc.
Lách to: phân tích triệu chứng
Nhiều nguyên nhân gây lách to có thể được nhóm thành các loại sau: giải phẫu, huyết học, nhiễm trùng, miễn dịch, ung thư, thâm nhiễm và xung huyết.
Đánh trống ngực: phân tích triệu chứng
Đánh trống ngực là một nhận thức bất thường khó chịu về nhịp tim. Chúng thường được mô tả là tim đập thình thịch.
Mất điều hòa cơ thể: phân tích để chẩn đoán và điều trị
Mất điều hòa bao gồm tay vụng về, dáng đi bất thường hoặc không ổn định và rối loạn vận ngôn, nhiều bất thường vận động được thấy trong rối loạn chức năng tiểu não.
Brain natriuretic peptide: phân tích triệu chứng
Brain natriuretic peptide cung cấp một cách để chẩn đoán và quản lý điều trị suy tim sung huyết và một loạt các bệnh khác có ảnh hưởng thứ phát đến tim.
Khối u ở vú: phân tích triệu chứng
Đánh giá khối u ở vú nên bắt đầu bằng việc hỏi bệnh sử đầy đủ và khám thực thể. Điều quan trọng là phải xác định nguy cơ mắc bệnh ung thư vú của bệnh nhân.
Rối loạn cương dương: phân tích triệu chứng
Rối loạn cương dương, trước đây thường được gọi là bất lực, được định nghĩa là không có khả năng đạt được hoặc duy trì sự cương cứng đủ để giao hợp, về bản chất là một chẩn đoán do bệnh nhân xác định.
Phòng chống bệnh tim mạch
Phòng chống bệnh tim mạch! Yếu tố nguy cơ gồm: Rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, hút thuốc lá...Giới tính, tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm...
Đa hồng cầu: phân tích triệu chứng
Nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh đa hồng cầu có liên quan đến tình trạng thiếu oxy, nên cần thực hiện đánh giá kỹ lưỡng tình trạng hô hấp.
Nhìn đôi: phân tích triệu chứng
Nhìn đôi xảy ra khi cảnh trước mắt dưới dạng hai hình ảnh khác nhau, quá trình lập bản đồ bình thường không thể xảy ra và bộ não cảm nhận được hai hình ảnh chồng lên nhau.
Ho cấp tính, ho dai dẳng và mãn tính
Ở người lớn khỏe mạnh, chứng ho cấp tính hầu hết là do nhiễm trùng đường hô hấp do virus. Các tính năng khác của nhiễm trùng như sốt, nghẹt mũi, đau họng và giúp xác định chẩn đoán.
Mệt mỏi: đánh giá bổ sung thiếu máu
Đánh giá lại các triệu chứng và công thức máu toàn bộ sau khi bổ sung sắt và điều trị nguyên nhân nền. Chuyển bệnh nhân với giảm thể tích trung bình của hồng cầu và dự trữ sắt bình thường đến chuyên gia huyết học để đánh giá cho chẩn đoán thay thế.
Đau đầu: đánh giá triệu chứng lâm sàng biểu hiện màng não
Nhận diện bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn là ưu tiên hàng đầu cho phép điều trị kháng sinh nhanh chóng để cứu sống bệnh nhân. Bệnh nhân có thể thiếu các biểu hiện kinh điển nhưng hầu hết các trường hợp sẽ có ít nhất một biểu hiện.
Trầm cảm: phân tích để chẩn đoán và điều trị
Để được chẩn đoán mắc bệnh trầm cảm, bệnh nhân phải trải qua năm triệu chứng trở lên và phải có tâm trạng chán nản và hoặc giảm hứng thú trong 2 tuần.
Đau bụng cấp: đánh giá khẩn cấp tình trạng nặng của bệnh nhân
Hãy nhớ rằng những bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh thường duy trì huyết áp trong trường hợp mất nhiều dịch, với những bệnh nhân này giảm huyết áp xảy ra muộn, nên phải xem xét cẩn thận những yếu tố như tăng nhịp tim, hạ huyết áp tư thế.
Chóng mặt choáng váng: triệu chứng nghiêm trọng tiền ngất
Xem xét các cơn váng đầu có xuất hiện trong khi bệnh nhân đang đứng và có yếu tố khởi phát rõ ràng không, ví dụ như xúc cảm mạnh, tiêm tĩnh mạch, đứng lâu và/hoặc kèm theo các triệu chứng phó giao cảm như nôn, vã mồ hôi, rối loạn thị giác.
Phết tế bào cổ tử cung bất thường: phân tích triệu chứng
Hầu hết bệnh nhân mắc chứng loạn sản cổ tử cung đều không có triệu chứng. Cũng có thể xuất hiện bằng chứng khi xem bên ngoài bao cao su, tiết dịch âm đạo hoặc thậm chí chảy máu âm đạo.
Lú lẫn mê sảng do hạ natri máu: các bước đánh giá lâm sàng
Giảm nhanh Na+ huyết tương có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng và yêu cầu phải điều chỉnh nhanh chóng. Ngược lại giảm từ từ Na+ cho phép các neuron thần kinh điều chỉnh thích nghi áp lực thẩm thấu.
