- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Khai thác tiền sử: hướng dẫn khám bệnh
Khai thác tiền sử: hướng dẫn khám bệnh
Những thông tin chi tiết về tiền sử sử dụng thuốc thường được cung cấp tốt hơn bởi lưu trữ của bác sĩ gia đình và những ghi chú ca bệnh hơn là chỉ hỏi một cách đơn giản bệnh nhân, đặc biệt lưu tâm đến các kết quả xét nghiệm trước đây.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Hãy nghĩ rằng tiền sử không chỉ là một chuỗi các câu hỏi được hỏi mà còn như là những hệ thông tin cần thiết được tập hợp lại từ tất cả các nguồn thông tin có thể.
Đặc biệt chú ý:
Nguồn thông tin bổ sung của vấn đề hiện tại là cần thiết ở những bệnh nhân bị hôn mê hoặc mất ý thức thoáng qua.
Những thông tin chi tiết về tiền sử sử dụng thuốc thường được cung cấp tốt hơn bởi lưu trữ của bác sĩ gia đình và những ghi chú ca bệnh hơn là chỉ hỏi một cách đơn giản bệnh nhân, đặc biệt lưu tâm đến các kết quả xét nghiệm trước đây.
Nếu có thể, sử dụng các đơn thuốc và lưu trữ của bác sĩ gia đình để biết được tên biệt dược và liều lượng của thuốc, sau đó hỏi bệnh nhân xem liệu họ có tuân thủ theo những gì được kê đơn không. Hỏi về việc sử dụng thêm bất kỳ loại thuốc không kê đơn hoặc phương pháp y học cổ truyền nào khác. Đồng thời cũng hỏi bệnh nhân về những tác dụng phụ của bất kỳ thuốc đang sử dụng hiện tại hoặc trước đây.
Tiền sử uống rượu
Lượng và loại rượu sử dụng.
Dạng hàng ngày hoặc hàng tuần (đặc biệt là uống rượu vô độ và uống vào buổi sáng).
Những nơi thường uống rượu.
Một mình hay theo hội nhóm.
Mục đích uống rượu.
Lượng tiền chi cho mỗi lần uống.
Quan điểm về rượu như thế nào.
Thông tin chìa khóa cần phải có trong tiền sử
|
Thông tin cần khai thác |
Chi tiết |
Nguồn thông tin |
|
Phàn nàn hiện tại |
Thông tin chi tiết về các triệu chứng và vấn đề gần đây |
Bệnh nhân, người thân, người chăm sóc, người chứng kiến |
|
Tiền sử |
Các bệnh lý hiện tại và trước đây |
Các xét nghiệm trước đây và kết quả Hiệu quả điều trị trước đây Ghi chú y học bệnh nhân, lưu trữ của GP, bệnh nhân |
|
Thuốc và chất dị ứng |
Tất cả các thuốc kê đơn và không kê đơn và liều lượng sử dụng; sự tuân thủ điều trị; những thay đổi thuốc gần đây Các tác dụng phụ của thuốc (thuốc gì? Có vấn đề gì?) |
Đơn thuốc lặp lại, lưu trữ của GP, bệnh nhân, người chăm sóc |
|
Yếu tố nguy cơ từ môi trường |
Thuốc lá, rượu lạm dụng thuốc, du lịch, thú nuôi, tiền sử tình dục |
Bệnh nhân, người thân |
|
Những tác động và hậu quả của bệnh (nếu có liên quan. |
Khả năng vận động, tự chăm sóc bản thân, hoạt động thường ngày(công việc, lái xe, sở thích), các ảnh hưởng nghề nghiệp, tài chính, sự tín nhiệm. |
Bệnh nhân, người thân, bạn bè, người chăm sóc bác sĩ gia đình (GP) |
Tiền sử thuốc không kê đơn
Bạn đã dùng thuốc gì?
Dùng khi nào vào bao nhiêu?
Dùng bao lâu rồi?
Có ngừng khoảng thời gian nào không? Nếu có, khi nào và vì sao bắt đầu sử dụng lại?
Khi không dùng thuốc thì có triệu chứng gì không?
Có khi nào sử dụng đến thuốc tiêm chưa?
Có khi nào dùng chung kim với người khác hoặc bơm tiêm hoặc thuốc linh tinh gì khác không?
Có vấn đề gì khi dùng thuốc không?
Có muốn thay đổi gì trong cuộc sống hoặc trong việc sử dụng thuốc như vậy không?
Câu hỏi về tiền sử tình dục
Hiện tại, có thường xuyên quan hệ tình dục không?
Người tình là nam hay nữ?
Có bất kỳ người tình nào khác trong vòng 12 tháng vừa rồi không?
Có bao nhiêu nam? Bao nhiêu nữ?
Có sử dụng biện pháp tránh thai bảo vệ không - luôn luôn hoặc không bao giờ?
Có khi nào bị bệnh lây truyền qua đường tình dục chưa?
Bài viết cùng chuyên mục
Đánh trống ngực hồi hộp
Mặc dù bệnh nhân mô tả bằng vô số cách, hướng dẫn bệnh nhân mô tả cẩn thận về đánh trống ngực của họ có thể chỉ ra một cơ chế và thu hẹp chẩn đoán phân biệt.
Sưng bìu: phân tích các bệnh cảnh lâm sàng
Phần lớn các nguyên nhân gây sưng bìu đều lành tính, nhưng các khối u tế bào mầm có thể là nguyên nhân hàng đầu của bệnh lý ác tính gặp ở người trẻ.
Khí máu động mạch: công cụ tiếp cận bệnh nhân khó thở cấp
Giảm PaCO2 gợi ý tình trạng tăng thông khí. Nếu PaO2 thấp hơn (hoặc chỉ trong giới hạn bình thường), sự tăng thông khí có thể là một đáp ứng thích hợp đối với sự giảm oxy máu.
Dấu hiệu bệnh lý: các bước thăm khám và chỉ định xử trí
Nếu như có dấu hiệu suy hô hấp và tràn khí màng phổi áp lực, tiến hành chọc kim hút khí cấp cứu ngay. Nếu như ran rít khắp cả lan tỏa, kiểm tra dấu hiệu của shock phản vệ. Nếu có, xử trí theo mô tả; ngược lại tiến hành thở khí dung giãn phế quản.
Nhiễm trùng đường hô hấp: những đánh giá bổ sung khi thăm khám
Ở những bệnh nhân khỏe mạnh trước đó mà không có dấu hiệu ngực khu trú hoặc bất thường trên XQ phổi, chẩn đoán nhiều khả năng là nhiễm trùng hô hấp không viêm phổi, ví dụ viêm phế quản cấp.
Mê sảng mất trí và lú lẫn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng
Ớ những bệnh nhân đang có bệnh lý ác tính, suy giảm miễn dịch hoặc ngã gần đây mà không có chấn thương đầu rõ ràng, đầu tiên cần tìm kiếm những nguyên nhân khác gây mê sảng nhưng cũng nên CT sọ não sớm để loại trừ.
Rối loạn thăng bằng: các nguyên nhân cảm giác mất thăng bằng
Sự cân bằng đòi hỏi tín hiệu vào từ nhiều bộ phận cảm thụ cảm giác (thị giác, tiền đình, xúc giác, cảm giác bản thể). Giảm chức năng nhi ều hơn một trong các bộ phận này, dù rất nhỏ cũng có thể gây mất thăng bằng.
Định hướng chẩn đoán tiêu chảy
Tiêu chảy cấp dưới hai tuần thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh đầu tiên của bệnh lý ruột viêm, tiêu chảy mạn tính có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng.
Thiếu máu: phân tích triệu chứng
Thiếu máu chỉ là một triệu chứng của bệnh chứ không phải bản thân bệnh. Bất cứ khi nào thiếu máu được tìm thấy, nguyên nhân phải được tìm kiếm.
Mất trí nhớ ở người cao tuổi
Mặc dù không có sự đồng thuận hiện nay vào việc bệnh nhân lớn tuổi nên được kiểm tra bệnh mất trí nhớ, lợi ích của việc phát hiện sớm bao gồm xác định các nguyên nhân.
Lách to: phân tích triệu chứng
Nhiều nguyên nhân gây lách to có thể được nhóm thành các loại sau: giải phẫu, huyết học, nhiễm trùng, miễn dịch, ung thư, thâm nhiễm và xung huyết.
Đau đầu: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng
Loại trừ xuất huyết dưới nhện ở bất kỳ bệnh nhân nào có đau đầu dữ dội lần đầu tiên hay là đau đầu nặng nhất họ từng trải qua mà đạt đỉnh trong 5 phút từ lúc khới phát và dai dẳng hơn 1 giờ.
Đau ngực: phân tích triệu chứng
Nguyên nhân của đau ngực thường lành tính và không do tim, cách tiếp cận tiêu chuẩn là cần thiết, do bỏ sót một tình trạng đe dọa đến tính mạng.
Bệnh Raynaud: phân tích triệu chứng
Căng thẳng và lạnh là nguyên nhân lớn nhất gây ra các cơn co thắt, các cơn co thắt có thể kéo dài vài phút đến vài giờ, có ba giai đoạn thay đổi màu sắc.
Đột quỵ: phân tích triệu chứng
Đột quỵ được định nghĩa là tình trạng thiếu hụt thần kinh cấp tính kéo dài hơn 24 giờ. Các vấn đề kéo dài dưới 24 giờ được gọi là cơn thiếu máu não thoáng qua.
Chảy máu sau mãn kinh: phân tích triệu chứng
Chảy máu âm đạo bất thường là một vấn đề ngoại trú phổ biến, xảy ra ở 10% phụ nữ trên 55 tuổi và chiếm 70% số lần khám phụ khoa trong những năm tiền mãn kinh và sau mãn kinh.
Nguyên tắc của trị liệu da liễu
Chất làm mềm da có hiệu quả nhất khi được áp dụng khi làm da ướt, Nếu da quá nhờn sau khi sử dụng, lau khô bằng khăn ẩm
Chóng mặt: phân tích triệu chứng
Chóng mặt thực sự được đặc trưng bởi ảo giác chuyển động, cảm giác cơ thể hoặc môi trường đang chuyển động, bệnh nhân thấy xoay hoặc quay.
Sốt và tăng thân nhiệt
Sốt là một triệu chứng cung cấp thông tin quan trọng về sự hiện diện của bệnh, đặc biệt là nhiễm trùng và những thay đổi trong tình trạng lâm sàng của bệnh nhân
Tiết dịch âm đạo (khí hư): phân tích triệu chứng
Tiết dịch âm đạo có thể là sinh lý hoặc bệnh lý. Khi giải phẫu bệnh, người ta báo cáo rằng 90% phụ nữ bị ảnh hưởng mắc bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn, bệnh nấm candida âm hộ-âm đạo hoặc bệnh trichomonas.
Cổ trướng: phân tích triệu chứng
Cổ trướng là do giãn động mạch ngoại vi ở bệnh nhân xơ gan, tăng áp tĩnh mạch cửa gây ra tăng áp lực xoang, gây ra sự giãn động mạch nội tạng và ngoại biên qua trung gian oxit nitric.
Đau thắt lưng: phân tích bệnh cảnh lâm sàng
Cân nhắc đi lặc cách hồi thần kinh nếu đau thắt lưng kèm theo khó chịu ở cẳng chân và đùi hai bên ví dụ: cảm giác bỏng, đè ép, tê rần; tăng lên khi đi hoặc đứng và giảm nhanh khi ngồi, nằm xuống hoặc cúi người tới trước.
Phù toàn thân: đánh giá các nguyên nhân gây lên bệnh cảnh lâm sàng
Phù thường do nhiều yếu tố gây nên, do đó tìm kiếm những nguyên nhân khác kể cả khi bạn đã xác định được tác nhân có khả năng. Phù cả hai bên thường kèm với sự quá tải dịch toàn thân và ảnh hưởng của trọng lực.
Triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim
Các triệu chứng khó thở, đau ngực, hồi hộp, choáng và ngất, phù, các dấu hiệu tím, xanh tái, khó thở nhanh, ran hai đáy phổi, mạch đập vùng trước tim.
Tiếp cận bệnh nhân bị bệnh thận
Bệnh thận có thể là cấp hoặc mãn, suy thận cấp thì chức năng thận xáu đi từng giờ hoặc từng ngày làm ứ đọng sản phẩm chuyển hóa nitơ trong máu.
