Phát ban toàn thân cấp: đánh giá các triệu chứng lâm sàng

Đỏ da chiếm >90% diện tích cơ thể

Ước tính tỉ lệ da vùng đỏ da sử dụng những hướng dẫn; >90% BSA biểu thị tình trạng đỏ da toàn thân. Nhập viện cho bất kỳ các bệnh nhân có tình trạng này, đánh giá và ổn định bệnh nhân theo những hướng dẫn và cần tiến hành hội chẩn da liễu ngay. Điều trị sau đó dựa vào chấn đoán chính xác và được hướng dẫn bởi đánh giá của chuyên gia da liễu.

Tính toán diện tích cơ thể

Phát triển bắt nguồn từ cách tính diện tích cơ thể của những bệnh nhân bị bỏng, ở người lớn cách đơn giản để tính được BSA bị ảnh hưởng bằng cách sử dụng “ quy tắc số 9 của Wallace”. Hệ thống này chia những phần cơ thể khác nhau theo 9% (hoặc một nửa) của tổng diện tích cơ thể. Ở những bệnh lý da lan rộng, đôi khi dễ xác định vùng không bị ảnh hưởng hơn và đánh giá bằng cách nhớ rằng mỗi bàn tay của bệnh nhân chiếm khoảng 1% BSA.

Hình. Quy tắc số 9

Bọng-mụn nước

Bọng-mụn nước hình thành khi dịch làm tách các lớp da ra; khi tổn thương có đường kính <5mm được gọi là mụn nước (vesicles) trong khi >5mm được gọi là bọng nước (bullae). Niêm mạc bị tổn thương khi các vết trợt và loét (đóng vảy sau đó) xảy ra ở trong miệng, vùng sinh dục hoặc kết mạc mắt; Luôn thăm khám những vị trí đó trong bất kỳ trường hợp ban da nặng cấp tính nào.

Nghĩ đến Lyell hoại tử thượng bì nhiễm độc nếu có tổn thương bọng- -mụn nước lan rộng khi bong da để lại lớp trung bì rỉ dịch màu đỏ, kèm với các tổn thương niêm mạc; Hội chấn da liễu ngay và cần được xử trí ở trung tâm bỏng hoặc đơn vị chăm sóc tích cực hoặc đơn vị bỏng. Nếu như tổn thương bọng-mụn nước và niêm mạc cùng hiện diện nhưng các bọng nước cục bộ hơn thì cần cân nhắc đến SJS và pemphigus - cần hội chấn da liễu trong tất cả các trường hợp này.

Đánh giá và xử trí ngay các rối loạn chức năng da

Vấn đề điều trị da liễu cấp cứu chủ yếu là thay thế chức năng da tạm thời cho đến khi tình trạng bên dưới được giải quyết hoặc được điều trị thích hợp. Hãy tìm kiếm bằng chứng của shock mất nước và theo dõi U+E đều đặn. Bù đắp lượng dịch mất qua hàng^ rào bảo vệ da bị khiếm khuyết với dịch truyền tĩnh mạch và bổ sung điện giải. Lấy mẫu ở tất cả các vùng nghi ngờ nhiễm trùng và, nếu như bệnh nhan có sốt, hãy lấy máu để nuôi cấy trước khi bắt đầu sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm. Sử dụng kĩ thuật vô khuẩn tuyệt đối để cấy máu (lý tưởng tránh qua những vùng da không bị ảnh hưởng) để cố gắng tránh tạp nhiễm (nhiều khả nang ở những bệnh nhân bị bệnh da liễu có tăng tải lượng khuẩn chý ở da). Nhớ rằng có nhiều ban da cấp có sốt mà không do nhiễm trùng hệ thống mà do mất khả năng điều nhiệt qua cơ chế giãn mạch

Duy trì nhiệh độ cơ thể ở phòng ấm và sử dụng hạ sốt đều đặn. Đánh giá sự tiến triển của những tổn thương da theo những chi tiết ở trên và phục hồi lại chức năng hàng rào bảo vệ với thoa đều đặn một lớp kem dưỡng ấm dày (paraffin Ịỏng:paraffin trắng mềm- 50:50). Loại bỏ bất kỳ những nguyên nhân có khả năng gây khỏi phát bệnh bằng thiết cách ngừng tất cả các loại thuốc không cần t đang sử dụng.

Hình. Tổn thương niêm mạc. A. miệng. B. mắt.

Nếu không tổn thương niêm mạc, tìm kiếm tổn thương bia bắn trên bàn tay và bàn chân để hướng đến hồng ban đa dạng; trái lại, cân nhắc đến bệnh da bọng nước dạng pemphigus, hồng ban cố định nhiễm sắc hoặc nếu tổn thương khu trú rõ thì xem xét khả năng côn trùng đốt hoặc viêm da tiếp xúc.

Nếu như bệnh nhân xuất hiện phát ban dạng mụn nước đau hãy nghĩ đến nhiễm trùng herpes simplex nếu chúng tập trung thành từng đám ở vùng mặt, môi hoặc ngón tay (chín mé do herpes), và zona nếu như chúng phân bố theo khoanh đoạn da. Ớ những bệnh nhân có mụn nước lan rộng kèm với sốt, hãy xem chừng thủy đậu hoặc, nếu như đã biết tình trạng chàm trước đó thì có thể là chàm herpes. Hãy nghĩ đến viêm da dạng herpes khi mà những mụn nước ngứa nhiều và xuất hiện ở những bề mặt duỗi của bệnh nhân.

Ban xuất huyết

Phân loại ban là xuất huyết nếu như đó là những đám/dát màu tím hoặc đỏ đậm không nhạt đi dưới áp lực. Cấy máu và điều trị theo kinh nghiệm ngay cho những trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng huyết do não mô cầu trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm nếu bệnh nhân có những đặc điểm như sốt, shock, lơ mơ hoặc có hội chứng màng não. Cân nhắc đến thuyên tắc do nhiễm trùng bắt nguồn từ viêm nội tâm mạc nếu bệnh nhân có sốt và tổn thương tim làm dễ trước đó hoặc tiếng thổi mới xuất hiện.

Hình. Bệnh zona

Tìm bằng chứng của xu hướng chảy máu bên dưới - hỏi hoặc khám tìm dấu hiệu bầm máu, chảy máu cam, xuất huyết tiêu hóa, rong kinh, tụ máu ổ khớp và xuất huyết niêm mạc, đồng thời kiếm tra FBC, PT, APTT. Trừ khi nguyên nhân đã thấy rõ (v.d. như sử dụng kháng đông quá liều, bệnh gan mạn), bệnh nhân cần được hội chấn với huyết học nếu có bệnh lý về đông máu hoặc giảm tiểu cầu.

Nếu giảm tiểu cầu với đông máu bình thường thì cần tìm những đặc trưng của ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối.

Giảm Hb không tìm được nguyên nhân thay thế rõ ràng nào khác.

Mảnh vỡ hồng cầu trên tiêu bản máu.

LDH tăng cao.

Các bất thường về thần kinh (điểm glasgow giảm, đau đầu, co giật).

Nếu như có bất kỳ biểu hiện nào trên, hỏi ý kiến khoa huyết học để truyền plasma khấn cấp để bảo toàn tính mạng cho bệnh nhân.

Cần nghĩ đến những bệnh lý viêm mạch hệ thống (ví dụ như viêm đa động mạch dạng nốt, ban xuất huyết Scholein Henoch, viêm đa động mạch vi thể, chứng cryoglobulin máu, viêm mạch dạng thấp hoặc những rối loạn viêm hệ thống khác). Nếu như có ban xuất huyết sờ được kèm theo sốt, tăng VS/CRP toàn trạng thay đổi, bệnh lý khớp và/hoặc những tổn thương thận (giảm mức lọc cầu thận, protein niệu, đái máu). Thực hiện đầy đủ những ' tầm soát' bệnh tự miễn/viêm mạch và cân nhắc làm sinh thiết da +/- sinh thiết những cơ quan bị ảnh hưởng khác.

Cũng cần cân nhắc đến nguyên nhân thuyên tắc mạch mỡ hoặc phản ứng thuốc - hội chấn khoa da liễu nếu như nguyên nhân vẫn chưa rõ.

Mụn mủ

Mụn mủ tốt nhất nên được xem như là những tổn thương mụn nước chứa đầy mủ. Vấn đề hóc búa chìa khóa của chấn đoán là trả lời được đó là mụn mủ nhiễm trùng hay vô khuấn. Ớ cả 2 trường hợp, bệnh nhân có thể cảm giác không khỏe với toàn trạng thay đổi đáng kể.

Xem như mụn mủ nhiễm trùng nếu bệnh nhân (ít nhất là giai đoạn ban đầu) có sốt và những tổn thương gờ lên, riêng rẽ phân bố theo nang lông. Nghĩ đến mụn mủ vô khuấn gặp trong vảy nến thể mụn mủ hoặc phản ứng với thuốc khi mà mụn mủ có dạng dưới sừng (subcorneal-nửa đục nửa trong) thường nông hơn, thường tổn thương tập trung). Ớ cả hai tình huống, cho bệnh nhân nhập viện và hỏiý kiến của bác sĩ da liễu ngay.

Mảng phù

Phân loại ban da như là mày đay nếu đó là các mảng phù: Thoáng qua (<24h), màu đỏ, tổn thương gờ lên trên mặt da và ngứa nhiều. Tìm các dấu hiệu gợi ý liên quan đến phù mạch như phù môi, mặt và họng; Khi chúng xuất hiện, bệnh nhân có thể mô tả cảm giác da như là bỏng rát hơn là ngứa. Hãy hỏi kĩ tiền sử thức ăn và thuốc được sử dụng, mặc dù trong nhiều trường hợp, nguyên nhân có thể không được xác định rõ (mày đay nguyên phát). Mặt khác cần tránh bất kỳ những yếu tố gây khởi phát đã được xác định, chủ yếu trong điều trị là sử dụng kháng histamine đều đặn; Phần lớn các trường hợp đều giảm nhanh chóng khi tránh được những yếu tố khởi phát và điều trị histamine. Chuyển những bệnh nhân có những tổn thương dai dẳng (>24h) hoặc mạn tính (>6 tuần) cho đánh giá da liễu ngoại trú.

Bệnh da mạn tính nền

Xác định xem liệu bệnh nhân có bệnh lý da mạn tính nền nào hay không. Hỏi về những thay đổi gần đây về da liễu hoặc điều trị thuốc nào khác và đặc biệt hỏi về ban da hiện tại có tương tự với các ban xảy ra trướcđó hay không. Rất thường gặp những bệnh nhân nằm viện nhầm lẫn các thuốc da liễu của họ do thiếu sự kê đơn hoặc gián đoạn việc sử dụng thuốc tại chỗ một cách đều đặn. Trong tình huống này, nghĩ đến một đợt bùng phát cấp và tìm kiếm sự hồi phục của ban da sau khi điều trị một cách quy củ trở lại.

Khả năng do phản ứng thuốc hoặc ngoại ban nhiễm trung. Chuyển da liễu nếu các triệu chứng nặng hoặc dai dẳng

Đôi khi, những phát ban do thuốc cấp nặng lại thiếu những đặc điểm đặc trưng chi tiết như trên. Hỏi ý kiến của da liễu ngay ở bất kỳ bệnh nhân nào có những triệu chứng hệ thống đáng kể, tổn thương niêm mạc hoặc bệnh lý hạch đi kèm, hoặc nếu như các triệu chứng tồn tại dai dẳng hoặc gây phiền toái.

Cân nhắc đến khả năng vảy nến thể giọt và vảy phấn hồng nếu như có phát ban dạng sấn vảy cấp tính toàn thân. Nghĩ đến vảy nến thể giọt nếu như những tổn thương có dạng giọt nước và có tiền sử nhiễm trùng hô hấp trong vòng 2-3 tuần gần đây; Nghĩ đến nếu như những tổn thương vảy phấn hồng khi tổn thương phân bố dạng cây thông noel ở vùng lưng và theo sau tổn thương 'đám herald'. Việc xác định chính xác nguyên nhân gây ngoại ban nhiễm trùng hiếm khi đòi hỏi phải thực hiện bởi vì phần lớn không cần điều trị đặc hiệu. Nhưng hãy hỏi ý kiến chuyên khoa nếu như bệnh nhân vừa quay trở về sau chuyến du lịch mà có sốt và phát ban da dạng không thường gặp).

Xem xét lại tất cả các thuốc được sử dụng gần đây, cả thuốc kê đơn lẫn không kê đơn. Có sự thay đổi đáng kể trong hình thái cũng như thời gian từ khi tiếp xúc đến khi khởi phát bệnh (vài phút cho đến vài năm) ở những trường hợp ban da do thuốc. Nếu phản ứng do thuốc được nghĩ tới (ví dụ như những thuốc được liệt kê được nghĩ là có dính líu hoặc liên quan tạm thời rõ ràng) thì cần khẳng định lại bằng cách thử ngừng những thuốc khi có thể.