Điện tâm đồ chẩn đoán viêm màng ngoài tim

12/10/2013 17:14
ST chênh lên lõm phổ biến và PR chênh xuống trong suốt hầu hết các đạo trình chi (I, II, III, aVL, aVF) và đạo trình trước tim (V2 - 6).

Giới thiệu

Viêm màng ngoài tim (ví dụ như sau nhiễm virus) gây ra đau ngực (sau xương ức, màng phổi, tồi tệ hơn khi nằm thẳng, bớt đau bằng cách ngồi ngả phía trước), nhịp tim nhanh và khó thở.

Có thể có chà ma sát màng ngoài tim có liên quan hoặc bằng chứng của tràn dịch màng ngoài tim.

ST thay đổi phổ biến xảy ra do sự tham gia của thượng tâm mạc (tức là myopericarditis).

Nhận biết viêm màng ngoài tim

ST chênh lên lõm phổ biến và PR chênh xuống trong suốt hầu hết các đạo trình chi (I, II, III, aVL, aVF) và đạo trình trước tim (V2 - 6).

Đối ứng ST chênh xuống và PR cao trong aVR (± V1).

Nhịp tim nhanh xoang cũng là bình thường trong viêm màng ngoài tim cấp tính do đau và / hoặc tràn dịch màng ngoài tim.

Chú ý. ST và PR thay đổi có liên quan đến đường cơ sở hình thành bởi đoạn T-P.  Mức độ ST chênh lên thường khiêm tốn (0,5 - 1mm).

PR chênh xuống và ST chênh lên trong V5

Đối ứng PR cao và ST chênh xuống trong aVR

Giai đoạn của viêm màng ngoài tim

Triệu chứng cổ điển viêm màng ngoài tim kết hợp với thay đổi điện tâm đồ phát triển thông qua bốn giai đoạn.

Giai đoạn 1 - STE phổ biến và PR chênh xuống với những thay đổi đối ứng trong aVR (xảy ra trong hai tuần đầu tiên).

Giai đoạn 2 - thay đổi ST ổn định; sóng T dẹt phổ biến (1 - 3 tuần).

Giai đoạn 3 - sóng T dẹt bị đảo ngược (từ 3 đến vài tuần).

Giai đoạn 4 - điện tâm đồ trở lại bình thường (vài tuần trở đi).

Chú ý. Ít hơn 50% bệnh nhân tiến triển qua tất cả bốn giai đoạn cổ điển và sự biến hóa của những thay đổi có thể không theo mô hình điển hình này.

Nguyên nhân của viêm màng ngoài tim

Truyền nhiễm - chủ yếu là do virus (Virus coxsackie), đôi khi vi khuẩn, nấm, bệnh lao.

Miễn dịch - SLE, sốt thấp khớp

Tăng u rê huyết.

Hội chứng sau nhồi máu cơ tim / Dressler.

Chấn thương.

Sau phẫu thuật tim (hội chứng sau mở màng ngoài tim).

Hội chứng cận khối u.

Do thuốc (ví dụ, isoniazid, cyclosporin).

Sau xạ trị.

Ví dụ ECG

Ví dụ 1

Viêm màng ngoài tim cấp tính:

ST chênh lên lõm phổ biến và PR chênh xuống có mặt trên khắp các đạo trình trước tim (V2 - 6) và chân tay (I, II, aVL, aVF).

Có đối ứng ST chênh xuống và PR cao trong aVR.

Ví dụ 2

Viêm màng ngoài tim cấp tính:

Nhịp tim nhanh xoang.

STE lõm phổ biến và PR chênh xuống (I, II, III, aVF, V4 - 6).

Đối ứng ST chênh xuống và PR cao trong V1 và aVR. 

Ví dụ 3

Ví dụ điển hình của viêm màng ngoài tim:

ST cao phổ biến và PR chênh xuống.

Đối ứng ST chênh xuống và PR cao trong V1 và aVR. 

Ví dụ 4

Viêm cơ - màng ngoài tim cấp tính:

Nhịp nhanh xoang (145 phút).

ST chênh lên lõm phổ biến với PR chênh xuống, rõ ràng nhất trong các đạo trình trước tim (V2 - 6) và đạo trình dưới (II, III, aVF).

Có đối ứng ST chênh xuống và PR cao trong aVR.

Viêm màng ngoài tim và tái cực sớm lành tính 

Viêm màng ngoài tim có thể khó phân biệt với BER khi hai điều kiện có liên quan đến ST chênh lên lõm.

Một mẹo nhỏ hữu ích để phân biệt giữa hai thực thể này là để xem xét tỷ lệ đoạn ST / sóng T:

ST cao thẳng đứng (từ cuối đoạn PR đến điểm J) được đo và so với biên độ của sóng T trong V6.

Tỷ lệ > 0,25 cho thấy viêm màng ngoài tim.

Tỷ lệ < 0,25 cho thấy BER.

Ví dụ 1: tái cực sớm lành tính

ST cao = 1 mm.

T cao = 6 mm.

Tỷ lệ ST / T = 0.16.

Tỷ lệ ST / T < 0,25 phù hợp với BER.

Ví dụ 2: Viêm màng ngoài tim

ST cao = 2 mm.

Chiều cao sóng T = 4 mm.

Tỷ lệ ST / T = 0,5.

Tỷ lệ ST / T > 0,25 phù hợp với viêm màng ngoài tim.

Hình mẫu

Một đầu mối cho thấy BER là sự hiện diện của một hình chữ V hoặc điểm J bất thường: gọi là hình "móc". Điều này thường thấy nhất trong V4.

J cao trong V4 với "móc", đặc trưng của BER.

Sự khác biệt chính giữa viêm màng ngoài tim và BER được tóm tắt dưới đây:

Tính năng cho thấy BER

 ST chênh lên giới hạn ở những đạo trình trước tim.

Sự vắng mặt của PR chênh xuống.

Sóng T nổi bật.

Đoạn ST / T < 0,25.

Đặc trưng "móc" xuất hiện trong V4.

ECG thay đổi thường ổn định theo thời gian (tức là không tiến triển).

Tính năng cho thấy viêm màng ngoài tim

ST cao phổ biến.

Sự hiện diện của PR chênh xuống.

Biên độ sóng T bình thường.

Đoạn ST / T > 0,25.

Sự vắng mặt của "móc" xuất hiện trong V4.

Thay đổi điện tâm đồ tiến triển chậm theo thời gian.

Chú ý. Những tính năng này có hạn chế, do đó nó có thể không luôn luôn có thể biết sự khác biệt giữa hai điều kiện.

Tái cực sớm lành tính và viêm màng ngoài tim

Hai điện tâm đồ sau đây chứng minh những gì sẽ xảy ra khi một bệnh nhân với BER phát triển viêm màng ngoài tim.

Điện tâm đồ: tái cực sớm lành tính

ST cao nhỏ phổ biến và điểm J móc phù hợp với BER

Theo dõi điện tâm đồ: tái cực sớm lành tính + Viêm màng ngoài tim!

Nhịp tim tương đối nhịp nhanh (95 phút) phù hợp cho một người đàn ông trẻ.

ST chênh lên lõm phổ biến, tăng đáng kể so với ECG trước.

PR mới phổ biến chênh xuống với PR cao trong aVR.

Viêm màng ngoài tim và STEMI

ST cao lõm và PR cao trong aVR là không đáng tin cậy để phân biệt viêm màng ngoài tim từ ST chênh do nhồi máu cơ tim (STEMI).

Viêm màng ngoài tim có thể gây ra ST chênh lên nhưng không có chênh xuống đối ứng (trừ AVR và V1).

STEMI, như viêm màng ngoài tim, cũng có thể gây ST chênh lên lõm.

Chỉ STEMI gây ST lồi hoặc chênh cao đi nagng.

ST cao trong III hơn II cho thấy STEMI.

Đoạn PR chênh xuống chỉ đáng tin cậy thấy trong viêm màng ngoài tim do virus, không do các nguyên nhân khác. Nó thường chỉ là một hiện tượng thoáng qua (kéo dài chỉ vài giờ). MI cũng có thể gây ra PR chênh xuống do nhồi máu nhĩ (hay PR chênh trong aVR).

Không thể dựa vào lịch sử hoặc là - STEMI hoặc màng phổi cũng có thể gây đau. Ma sát chà của màng ngoài tim

Các bước để phân biệt viêm màng ngoài tim từ STEMI:

Có ST chênh xuống trong một đạo trình khác ngoài AVR hoặc V1? Điều này là STEMI.

Có ST chênh cao lồi lên hoặc đi ngang? Đây là STEMI.

Có ST chênh lên trong III lớn hơn II? Đây là STEMI.

Hãy tìm PR chênh xuống trong nhiều đạo trình ... điều này cho thấy viêm màng ngoài tim (đặc biệt là nếu có chà ma sát!)

ECG nối tiếp trên bất kỳ bệnh nhân bị đau ngực - những thứ có thể trở nên rõ ràng hơn với thời gian!