Các dạng hình thái phức bộ QRS của điện tâm đồ

15/09/2013 10:41
(Trà My - Phương Phương) Phức hợp rộng (QRS > 100 ms) có thể nguồn gốc là thất, hoặc có thể là do dẫn truyền sai của phức bộ trên thất (ví dụ như do block nhánh, tăng kali máu hoặc phong tỏa kênh natri).

Các điểm chính cần xem xét

Chiều rộng của phức bộ QRS: hẹp so với rộng.

Điện áp (chiều cao) của phức bộ QRS.

Chẩn đoán tại chỗ: các mẫu hình thái cụ thể là rất quan trọng để chẩn đoán.

Chiều rộng phức bộ QRS

Bình thường chiều rộng QRS là 70 - 100 ms (thời gian 110 mili giây đôi khi thấy ở người khỏe mạnh).

Chiều rộng QRS rất hữu ích trong việc xác định nguồn gốc của mỗi QRS phức tạp (ví dụ như viêm xoang, nhĩ, nối hoặc tâm thất).

Phức bộ hẹp (QRS < 100 ms) là nguồn gốc trên thất.

Phức hợp rộng (QRS > 100 ms) có thể nguồn gốc là thất, hoặc có thể là do dẫn truyền sai của phức bộ trên thất (ví dụ như do block nhánh, tăng kali máu hoặc phong tỏa kênh natri).

Ví dụ: điện tâm đồ cho thấy cả hai phức bộ thu hẹp và mở rộng:

Nhịp xoang với nhịp đập thất thường xuyên lạc chỗ (VEBs) trong hình thất nhịp đôi. Nhịp đập hẹp là nguồn gốc xoang, phức bộ rộng là nguồn gốc tâm thất

QRS hẹp

Phức bộ QRS hẹp (trên thất) phát sinh từ ba điểm chính:

Nút xoang nhĩ (= sóng P bình thường).

Tâm nhĩ (= bất thường sóng P / rung động sóng / sóng fibrillatory).

AV node / ngã ba (= hoặc không có sóng P hay sóng P bất thường với một khoảng PR < 120 ms).

Ví dụ về các phức bộ QRS nhịp hẹp:

Nhịp xoang: Mỗi phức bộ hẹp trước bởi một sóng P bình thường

Rung tâm nhĩ: Phức bộ QRS hẹp có liên quan đến sóng rung động thường xuyên

Nhịp tim nhanh bộ nối: Phức bộ QRS hẹp không có sóng P

QRS rộng

Thời gian QRS > 100 ms là bất thường.

Thời gian QRS > 120 ms là cần thiết cho việc chẩn đoán block nhánh hoặc nhịp tâm thất.

Phức bộ QRS rộng có thể nguồn gốc thất hoặc do dẫn truyền sai từ nhĩ:

Block nhánh.

Tăng kali máu.

Ngộ độc thuốc chặn kênh natri (ví dụ như thuốc chống trầm cảm ba vòng).

Hội chứng tiền kích thích (ví dụ như hội chứng Wolff-Parkinson-White).

Nhịp thất.

Hạ thân nhiệt.

Dị thường liên tục (ví dụ như dị thường liên quan đến tỷ lệ).

Ví dụ về nhịp với phức bộ QRS rộng:

Nhịp tim nhanh thất: Phức bộ QRS rộng không có sóng P

Nhịp thất và nhịp trên thất

Sự khác biệt giữa phức bộ tâm thất và vắng mặt điều hướng trên thất có thể khó khăn.

Nói chung, dẫn khác thường của nhịp xoang và nhịp nhĩ (nhịp tim nhanh, rung động, rung) thường có thể được xác định bởi sự hiện diện của hoạt động trước tâm nhĩ (sóng P, sóng chập chờn, sóng fibrillatory).

Tuy nhiên, vắng mặt dẫn truyền bộ nối (AV nút) của cả hai có thể xuất hiện giống hệt nhau với phức bộ thất QRS rộng mà không có bất kỳ hoạt động tâm nhĩ trước đó.

Trong trường hợp nhịp đập lạc chỗ, sự khác biệt này không thực sự quan trọng (như nhịp đập thỉnh thoảng ngoại lai thường không cần điều trị).

Tuy nhiên, trong trường hợp loạn nhịp nhanh bền vững, sự khác biệt giữa nhịp nhanh thất và trên thất (SVT) với dị thường trở nên quan trọng hơn.

May mắn thay, nhiều nguyên nhân gây QRS rộng có thể được xác định bởi mô hình:

Block nhánh phải tạo ra hình một RSR' ở V1 với sóng S xuống và sâu của các đường dẫn bên.

Block nhánh trái tạo ra sóng S chiếm ưu thế trong V1 với sóng R khía rộng và sóng Q vắng mặt của các đường dẫn bên.

Tăng kali máu có liên quan đến một loạt các bất thường bao gồm sóng T đỉnh nhọn đối xứng.

Ngộ độc ba vòng được kết hợp với nhịp nhanh xoang và sóng cao R' trong aVR.

Hội chứng Wolff-Parkinson-White được đặc trưng bởi khoảng PR ngắn và sóng delta.

Nhịp tâm thất thường có gai nhịp có thể nhìn thấy.

Hạ thân nhiệt có liên quan đến nhịp tim chậm, QTdài, sóng Osborn và hình rung.

Thực hiện theo các liên kết ở trên để mô tả chi tiết hơn trong những nguyên nhân khác nhau của QRS rộng.

Điện áp thấp (biên độ)

QRS được cho là  thấp khi:

Biên độ của tất cả các phức bộ QRS trong các đạo trình chi là < 5 mm; hoặc

Biên độ của tất cả các phức bộ QRS trong các đạo trình trước tim < 10 mm.

Điện thế so le

Điều này là khi các phức QRS thay đổi chiều cao.

Nguyên nhân quan trọng nhất là  tràn dịch màng ngoài tim số lượng lớn, trong đó QRS có điện áp xen kẽ là do tim đung đưa qua lại trong khoang màng ngoài tim chứa đầy dịch lớn.

Điện áp cao (biên độ)

Tăng điện áp QRS thường suy ra sự hiện diện của phì đại thất trái.

Tuy nhiên, điện áp thất trái cao (HLVV) có thể là một phát hiện bình thường ở những bệnh nhân ít hơn 40 - 45 tuổi, đặc biệt là thân hình mỏng hoặc thể thao.

Có nhiều "tiêu chuẩn điện áp" cho phì đại thất trái.

Có lẽ thường được sử dụng nhất là các tiêu chí Sokolov-Lyon (độ sâu sóng S ở V1 + chiều cao sóng R cao nhất trong V5 - V6 > 35 mm).

Tiêu chuẩn điện áp cao phải đi kèm với tiêu chí điện áp không cao trong xem xét chẩn đoán phì đại thất trái.

Chẩn đoán sớm

Các bệnh tim tạo hình thái QRS đặc biệt quan trọng không bỏ lỡ:

Hội chứng Brugada (một phần RBBB với ST chênh lên ở V1 - 2).

Hội chứng Wolff-Parkinson-White (sóng delta).

Ngộ độc ba vòng (rộng QRS với sóng R trội trong aVR).