Liệu pháp nội tiết bổ trợ cho phụ nữ bị ung thư vú dương tính với thụ thể hoóc môn: hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ

Hậu mãn kinh

Phụ nữ được chẩn đoán mắc bệnh ung thư vú dương tính với thụ thể hoóc môn sau mãn kinh nên được cung cấp liệu pháp nội tiết bổ trợ với một trong các lựa chọn sau: (A) Tamoxifen trong thời gian 10 năm; hoặc (B) Một chất ức chế aromatase trong thời gian 5 năm. Hiện tại không đủ dữ liệu để đề xuất một chất ức chế aromatase trong thời gian hơn 5 năm; hoặc (C) Tamoxifen trong thời gian ban đầu là 5 năm, sau đó chuyển sang dùng chất ức chế aromatase trong tối đa 5 năm, với tổng thời gian điều trị nội tiết lên đến 10 năm; (D) Tamoxifen trong thời gian 2-3 năm và chuyển sang dùng chất ức chế aromatase trong tối đa 5 năm, với tổng thời gian điều trị bổ trợ lên đến 7-8 năm. (Khuyến nghị mạnh mẽ. Bằng chứng chất lượng cao).

Khoảng thời gian

Nhiều phụ nữ bị ung thư vú âm tính là ứng cử tiềm năng và có thể được cung cấp liệu pháp ức chế aromatase kéo dài trong tổng cộng 10 năm điều trị nội tiết bổ trợ dựa trên các cân nhắc về nguy cơ tái phát bằng các yếu tố tiên lượng đã được xác định. Tuy nhiên, vì nguy cơ tái phát thấp hơn, lợi ích có thể hẹp hơn đối với những bệnh nhân như vậy. Phụ nữ có khối u dấu ấn mô hóa âm tính nguy cơ thấp không nên thường xuyên được chỉ định liệu pháp mở rộng.

Phụ nữ bị ung thư vú dấu ấn mô hóa dương tính nên được cung cấp liệu pháp aromatase kéo dài trong tổng số 10 năm điều trị nội tiết bổ trợ.

Phụ nữ được điều trị nội tiết bổ trợ kéo dài nên được điều trị không quá 10 năm.

Vì việc phòng ngừa ung thư vú thứ phát hoặc đối nghịch là một lợi ích chính của liệu pháp ức chế aromatase kéo dài và không có sự sống sót chung, nguy cơ ung thư vú thứ phát (hoặc không) dựa trên liệu pháp trước đó nên thông báo quyết định theo đuổi điều trị kéo dài.

Liệu pháp mở rộng mang đến những rủi ro và tác dụng phụ liên tục, cần được cân nhắc với lợi ích tuyệt đối tiềm tàng của việc điều trị lâu hơn, trong một quá trình ra quyết định chung giữa nhóm lâm sàng và bệnh nhân.

Cho đến nay, không có nghiên cứu nào cho thấy sự cải thiện về khả năng sống sót chung với liệu pháp aromatase trong thời gian dài hơn. Do đó, các khuyến nghị về liệu pháp ức chế aromatase bổ trợ kéo dài dựa trên các lợi ích bao gồm ngăn ngừa tái phát xa và phòng ngừa ung thư vú thứ phát.

Chất ức chế Aromatase và Tamoxifen

Một dấu hiệu cụ thể hoặc tập hợp lâm sàng dự đoán chiến lược điều trị bổ trợ nào (chỉ dùng tamoxifen, ức chế aromatase hoặc ức chế aromatase và dựa trên tamoxifen) vẫn chưa được xác định.

Trong số những người đàn ông bị ung thư vú, tamoxifen vẫn là phương pháp điều trị nội tiết bổ trợ tiêu chuẩn.

Kiểu gen CYP2D6 không được khuyến nghị để lựa chọn liệu pháp nội tiết bổ trợ. Thận trọng khi sử dụng đồng thời các thuốc ức chế CYP2D6 (như bupropion, paroxetine hoặc fluoxetine) và tamoxifen được khuyến cáo vì tương tác thuốc - thuốc.

Độc tính và rủi ro

Các bác sĩ lâm sàng nên xem xét tác dụng phụ, sở thích của bệnh nhân và các tình trạng có sẵn khi họ thảo luận về các chiến lược nội tiết bổ trợ. Ảnh hưởng bất lợi nên được thảo luận với bệnh nhân khi các lựa chọn điều trị có sẵn được trình bày. Các bác sĩ lâm sàng có thể đề nghị bệnh nhân thay đổi phương pháp điều trị nếu tác dụng phụ là không thể chịu đựng được hoặc bệnh nhân không kiên trì điều trị.

Tiền mãn kinh tại thời điểm chẩn đoán

Phụ nữ được chẩn đoán mắc bệnh ung thư vú dương tính với thụ thể hoóc môn là tiền ung thư / tiền mãn kinh nên được cung cấp liệu pháp nội tiết bổ trợ như sau: (A) Tamoxifen trong thời gian ban đầu trong 5 năm; (B) Sau 5 năm, phụ nữ nên được điều trị thêm dựa trên tình trạng mãn kinh.

Nếu phụ nữ tiền mãn kinh hoặc nếu không xác định được tình trạng mãn kinh, nên được chỉ định tamoxifen tiếp tục trong tổng thời gian 10 năm. (Khuyến nghị mạnh mẽ. Bằng chứng chất lượng cao).

Nếu phụ nữ đã mãn kinh, họ nên được tiếp tục dùng tamoxifen trong tổng thời gian 10 năm hoặc nên chuyển sang dùng thuốc ức chế aromatase lên đến 5 năm trong tổng thời gian điều trị nội tiết lên đến 10 năm. (Khuyến nghị mạnh mẽ. Bằng chứng chất lượng cao).

Thuốc ức chế Aromatase thế hệ thứ ba

Sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng giữa các thuốc ức chế aromatase thế hệ thứ ba có bán trên thị trường chưa được chứng minh cho đến nay. Cập nhật tin rằng bệnh nhân sau mãn kinh không dung nạp một chất ức chế aromatase có thể được khuyên nên xem xét tamoxifen hoặc một chất ức chế aromatase khác.

Phụ nữ sau mãn kinh và không dung nạp tamoxifen hoặc chất ức chế aromatase nên được chỉ định loại liệu pháp nội tiết bổ trợ thay thế.

Nếu phụ nữ đã được chỉ định một chất ức chế aromatase nhưng ngừng điều trị trong khoảng < 5 năm, họ có thể được chỉ định tamoxifen trong tổng cộng 5 năm. (Khuyến nghị yếu. Bằng chứng chất lượng thấp).

Nếu phụ nữ đã dùng tamoxifen trong 2-3 năm, họ nên được đề nghị chuyển sang thuốc ức chế aromatase trong tối đa 5 năm, với tổng thời gian điều trị nội tiết lên đến 7-8 năm.

Tiếp nối

Phụ nữ đã dùng 5 năm tamoxifen như một liệu pháp nội tiết điều trị nên được điều trị bổ sung nội tiết bổ trợ.

Nếu phụ nữ đã mãn kinh, được dùng tamoxifen liên tục trong tổng thời gian 10 năm nên chuyển sang dùng thuốc ức chế aromatase lên đến 5 năm trong tổng thời gian điều trị nội tiết lên tới 10 năm. (Khuyến nghị mạnh mẽ. Bằng chứng chất lượng cao).

Nếu phụ nữ có tình trạng tiền mãn kinh hoặc mãn kinh không thể xác định được, họ nên được chỉ định thêm 5 năm tamoxifen trong tổng cộng 10 năm điều trị nội tiết bổ trợ. (Khuyến nghị mạnh mẽ. Bằng chứng chất lượng cao).

Ức chế buồng trứng bổ trợ

Khuyến cáo rằng bệnh nhân có nguy cơ cao hơn nên được điều trị ức chế buồng trứng ngoài liệu pháp nội tiết bổ trợ, trong khi bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn thì không nên.

Lưu ý rằng hai nghiên cứu tiền cứu không cho thấy lợi ích lâm sàng tổng thể khi bổ sung ức chế buồng trứng tamoxifen trong ung thư vú dương tính với thụ thể estrogen. Tuy nhiên, trong một nhóm lớn phụ nữ mắc bệnh ung thư có nguy cơ cao hơn, gần như tất cả họ đều được hóa trị liệu nhưng vẫn còn tiền mãn kinh, ức chế buồng trứng được thêm tamoxifen vào làm giảm nguy cơ tái phát ung thư vú.

Phụ nữ bị ung thư vú giai đoạn II và III thường được khuyên nên điều trị hóa chất bổ trợ nên được điều trị ức chế buồng trứng cùng với liệu pháp nội tiết.

Phụ nữ bị ung thư vú giai đoạn I và II có nguy cơ tái phát cao, có thể cân nhắc hóa trị liệu, cũng có thể được đề nghị ức chế buồng trứng ngoài liệu pháp nội tiết.

Phụ nữ mắc ung thư dấu ấn mô hóa âm tính < 1cm ( T1a, T1b ) nên được điều trị nội tiết nhưng không được ức chế buồng trứng.

Thời gian tiêu chuẩn của ức chế buồng trứng trong các thử nghiệm bao gồm là 5 năm. Không có dữ liệu so sánh có sẵn về thời lượng thay thế, hỗ trợ ức chế buồng trứng trong 5 năm.

Cho đến nay, không có bằng chứng đầy đủ để đánh giá mức độ phù hợp của ức chế buồng trứng bổ trợ ở phụ nữ có nguy cơ đủ để đảm bảo hóa trị liệu với 10 năm tamoxifen.

Không có vai trò hiện tại đối với ức chế buồng trứng là liệu pháp bổ trợ trong ung thư vú âm tính với thụ thể estrogen.

Tác dụng lâu dài của ức chế buồng trứng đối với nguy cơ và khả năng sống sót của ung thư vú vẫn chưa được thiết lập.

Ức chế buồng trứng và Tamoxifen hoặc Aromatase

Ức chế buồng trứng có thể được dùng bằng tamoxifen hoặc thuốc ức chế aromatase.

Tamoxifen và aromatase điều trị khác nhau trong các tác dụng phụ của chúng, có thể ảnh hưởng đến sở thích của bệnh nhân.

Các bác sĩ lâm sàng nên cảnh giác với khả năng ức chế buồng trứng không hoàn toàn bằng liệu pháp chủ vận hormone giải phóng gonadotropin và nên đánh giá bệnh nhân có lo ngại về chức năng buồng trứng còn sót lại.