Vàng da: phân tích triệu chứng

2023-03-16 08:33 PM

Bilirubin được hình thành chủ yếu thông qua sự phân hủy trao đổi chất của các vòng heme, chủ yếu là từ quá trình dị hóa của các tế bào hồng cầu.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

 

Vàng da đề cập đến sự đổi màu hơi vàng của da, màng cứng và niêm mạc do sự lắng đọng của các sắc tố mật. Bilirubin huyết thanh bình thường ở trẻ em và người lớn là dưới 1 mg/dL. Thông thường, khám sức khoẻ không thể phát hiện sự gia tăng của bilirubin cho đến khi nồng độ trong huyết thanh vượt quá 2,0–3,0 mg/dL.

Nguyên nhân

Bilirubin được hình thành chủ yếu thông qua sự phân hủy trao đổi chất của các vòng heme, chủ yếu là từ quá trình dị hóa của các tế bào hồng cầu.

Rối loạn chức năng của bất kỳ giai đoạn chuyển hóa bilirubin nào (trước gan, trong gan hoặc sau gan) đều có thể dẫn đến vàng da. Bình thường, 96% bilirubin huyết tương là dạng không liên hợp (gián tiếp). Khi tăng huyết tương chủ yếu là do bilirubin không liên hợp gây ra, khiếm khuyết có thể là kết quả của việc sản xuất quá mức, gan hấp thu kém hoặc bất thường trong liên hợp.

Khi nồng độ trong huyết tương bao gồm sự đóng góp đáng kể từ bilirubin liên hợp (trực tiếp), thì bệnh tế bào gan, khiếm khuyết bài tiết qua ống và tắc mật là những nguyên nhân có nhiều khả năng hơn.

Trong số những người trưởng thành bị vàng da, bệnh tiềm ẩn nghiêm trọng là phổ biến. Trong một nghiên cứu, 20% bệnh nhân bị vàng da mắc ung thư biểu mô tuyến tụy hoặc mật, 13% mắc bệnh sỏi mật và 10% mắc bệnh xơ gan do rượu. Vàng da hiếm khi là một trường hợp cấp cứu y tế nhưng có thể biểu hiện dưới dạng tan máu ồ ạt, vàng da nhân, viêm đường mật tăng dần và suy gan tối cấp.

Đánh giá đặc điểm

Khai thác bệnh sử cẩn thận sẽ đưa ra nhiều manh mối về nguyên nhân của bệnh vàng da. Khởi phát đột ngột phù hợp với viêm gan siêu vi, tắc mật cấp tính, chấn thương hoặc suy gan tối cấp do độc tố. Khởi phát từ từ hơn là dấu hiệu của bệnh gan mãn tính (bao gồm xơ gan do rượu) hoặc bệnh ác tính. Tiền sử suốt đời gợi ý nguyên nhân chuyển hóa hoặc tán huyết di truyền.

Phân màu xám, nước tiểu sẫm màu và đau hạ sườn phải (RUQ), đặc biệt là sau bữa ăn nhiều chất béo, gợi ý chứng ứ mật hoặc sỏi mật. Tiền sử sốt hoặc phẫu thuật đường mật trước đó, đặc biệt nếu có đau hạ sườn phải, chỉ ra viêm đường mật. Tam chứng Charcot của viêm đường mật bao gồm sốt, đau hạ sườn phải và vàng da. Trong trường hợp có tiền sử chán ăn, khó chịu hoặc đau cơ, nên xem xét nguyên nhân do virus.

Thông thường, ngứa hoặc giảm cân có liên quan đến các nguyên nhân không nhiễm trùng như xơ gan mật nguyên phát trong đó ngứa thường là triệu chứng ban đầu. Nhiều loại thuốc có thể gây tổn thương tế bào gan hoặc ứ mật.

Truyền máu, sử dụng ma túy qua đường tĩnh mạch, quan hệ tình dục, du lịch đến các vùng lưu hành hoặc ăn phải thực phẩm bị ô nhiễm cũng có thể khiến bệnh nhân bị tổn thương tế bào gan liên quan đến virus. Nên kiểm tra tiền sử bệnh án và tiền sử phẫu thuật, các đợt vàng da trước đó và tiền sử bệnh thấp khớp hoặc bệnh viêm ruột. Tiền sử gia đình có thể tiết lộ một khiếm khuyết di truyền trong liên hợp hoặc vận chuyển bilirubin, bệnh Wilson, thiếu hụt α1-antitrypsin hoặc nhiễm sắc tố sắt.

Ngoài vàng da, khám phát hiện cổ trướng, lách to, u mạch dạng nhện, tĩnh mạch vùng thượng vị, vú to ở nam giới, teo tinh hoàn, ban đỏ lòng bàn tay hoặc co rút Dupuytren gợi ý bệnh gan mạn tính và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Khám bụng để đánh giá kích thước và độ mềm của gan là rất quan trọng. Thay đổi ý thức và dấu hoa thị dẫn đến suy gan. Vòng Kayser-Fleischer được nhìn thấy trong bệnh Wilson, và dấu hiệu Courvoisier (túi mật không sờ thấy đau) gợi ý ung thư tuyến tụy.

Xét nghiệm ban đầu trong phòng thí nghiệm đối với bệnh nhân vàng da bao gồm công thức máu toàn bộ (CBC) và phết tế bào ngoại vi, bilirubin huyết thanh phân đoạn (toàn bộ và trực tiếp) và phân tích nước tiểu. Thử nghiệm bổ sung nên bao gồm aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase (AST/ALT), γ-glutamyl transpeptidase và phosphatase kiềm. Chức năng gan đơn thuần nên được đánh giá bằng cách lấy albumin và thời gian prothrombin.

Các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh tiếp theo trong phòng thí nghiệm được xác định dựa trên kết quả ban đầu và có thể bao gồm xét nghiệm huyết thanh học đối với bệnh viêm gan vi-rút, các dấu hiệu tự miễn (kháng thể kháng ti thể: xơ gan mật nguyên phát, hoặc kháng thể kháng cơ trơn và kháng thể kháng vi thể: viêm gan tự miễn), sắt huyết thanh, transferrin và ferritin (hemochromatosis), ceruloplasmin (bệnh Wilson) và hoạt động của α1-antitrypsin (thiếu hụt α1-antitrypsin). Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính (CT) có thể giúp phân biệt bệnh tắc nghẽn với bệnh tế bào gan.

Các đặc điểm lịch sử được chứng thực bằng khám thực thể và xét nghiệm nên phân biệt nguyên nhân tắc nghẽn với nguyên nhân không gây tắc nghẽn, phân biệt các tình trạng biểu hiện cấp tính với các bệnh mãn tính hơn và phân biệt các nguồn bilirubin liên hợp và không liên hợp. Hội chứng Dubin-Johnson và Rotor là những rối loạn di truyền ảnh hưởng đến việc vận chuyển bilirubin liên hợp.

Công thức máu rất hữu ích trong việc phát hiện tan máu, được biểu thị bằng sự hiện diện của các tế bào phiến thạch và tăng hồng cầu lưới trên tiêu bản. Kết quả của aminotransferase của bệnh nhân tinh chỉnh thêm chẩn đoán phân biệt. Tổn thương tế bào gan được phân biệt với ứ mật bởi sự gia tăng đáng kể các aminotransferase (AST/ALT). Tỷ lệ AST/ALT >2,0 gợi ý bệnh gan do rượu. Các nguyên nhân truyền nhiễm của bệnh viêm gan gây tăng ALT nhiều hơn AST. Mức lớn hơn 10.000 U/L thường xảy ra khi gan bị tổn thương cấp tính (ví dụ: acetaminophen hoặc thiếu máu cục bộ). Các aminotransferase bình thường chống lại tổn thương tế bào gan và làm tăng khả năng tồn tại tán huyết hoặc rối loạn xử lý bilirubin. Tuy nhiên, điều này có thể gây nhầm lẫn trong bệnh gan mãn tính khi nhu mô gan còn lại rất ít do bị tổn thương. Alkaline phosphatase và gamma glutamyltransferase là những dấu hiệu cho sự ứ mật.

Siêu âm là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nhạy cảm nhất để phát hiện sỏi đường mật. CT scan cung cấp thêm thông tin về bệnh lý nhu mô gan và tụy. Hình ảnh tiếp theo có thể được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa hoặc bác sĩ X quang can thiệp như chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi và chụp đường mật xuyên gan qua da trong trường hợp tắc nghẽn ngoài gan.

Bài viết cùng chuyên mục

Kiểm tra tính hợp lý trên lâm sàng

Khám lâm sàng hợp lý là một phần rộng lớn hơn được gọi là y học dựa trên bằng chứng, 'không nhấn mạnh trực giác, kinh nghiệm lâm sàng không hệ thống và cơ sở lý luận bệnh lý như đủ cơ sở để ra quyết định lâm sàng.

Lú lẫn: mê sảng và mất trí

Chẩn đoán phân biệt mê sảng thường rộng và gặp trong bệnh nhân có não dễ bị tổn thương, bao gồm hầu hết các bệnh lý cơ thể cấp tính, sang chấn tinh thần hay các chấn thương do môi trường bên ngoài gây ra.

Trầm cảm: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Để được chẩn đoán mắc bệnh trầm cảm, bệnh nhân phải trải qua năm triệu chứng trở lên và phải có tâm trạng chán nản và hoặc giảm hứng thú trong 2 tuần.

Đau ở giai đoạn cuối đời

Một số bác sỹ tham khảo quản lý đau cho người khác khi họ tin rằng nỗi đau của bệnh nhân không phải là do các căn bệnh mà họ đang điều trị cho các bệnh nhân

Đau

Thuốc dạng thuốc phiện được chỉ định cho đau nặng mà các tác nhân kém hiệu lực hơn không thể làm giảm nhẹ đau.

Đau ngực từng cơn: đặc điểm đau do tim và các nguyên nhân khác

Đau ngực do tim thường được mô tả điển hình là cảm giác bị siết chặt, đè nặng nhưng nhiều trường hợp khác có thể mô tả là bỏng rát. Nhiều bệnh nhân không cảm thấy đau mà chỉ là cảm giác khó chịu nếu chỉ hỏi về đau, có thể bỏ sót chẩn đoán.

Đau vai: phân tích triệu chứng

Không thể đánh giá các quá trình bệnh lý một cách riêng biệt vì mối quan hệ phức tạp của đai vai với các cấu trúc khác. Vai bao gồm ba xương và bốn bề mặt khớp.

Đau bụng mạn tính (từng giai đoạn): đặc điểm từng bệnh lý cụ thể

Đau bụng mạn tính là đau tồn tại trong hơn sáu tháng và xảy ra không có bằng chứng của một rối loạn về thể chất cụ thể. Nó cũng không liên quan đến các chức năng của cơ thể (chẳng hạn như kinh nguyệt, nhu động ruột hoặc ăn uống), thuốc hoặc độc tố.

Chảy máu sau mãn kinh: phân tích triệu chứng

Chảy máu âm đạo bất thường là một vấn đề ngoại trú phổ biến, xảy ra ở 10% phụ nữ trên 55 tuổi và chiếm 70% số lần khám phụ khoa trong những năm tiền mãn kinh và sau mãn kinh.

Ngất: phân tích triệu chứng để chẩn đoán và điều trị

Ngất có thể được phân loại bằng cách sử dụng các hệ thống khác nhau từ các tình trạng ác tính và lành tính đến các tình trạng do tim và không do tim.

Đau bụng cấp: vàng da đáp ứng viêm và tính chất của đau quặn mật

Giả định nhiễm trùng đường mật ít nhất là lúc đầu, nếu bệnh nhân không khỏe với sốt cao ± rét run hoặc vàng da tắc mật; cho kháng sinh tĩnh mạch, và nếu siêu âm xác nhận giãn đường mật, chuyển phẫu thuật ngay lập tức để giảm áp lực đường mật.

Mệt mỏi: đánh giá các nguyên nhân tinh thần và thể chất

Bệnh sử khai thác cẩn thận có thể cho thấy rằng vấn đề thực tế không chỉ là mệt mỏi, chẳng hạn hụt hơi, nên được tiếp tục kiểm tra. Nếu có các đặc điểm khu trú hoặc đặc hiệu hơn, chẳng hạn ho ra máu, sốt, vàng da lộ rõ, nên được tập trung đánh giá đầu tiên.

Cương cứng kéo dài: phân tích triệu chứng

Hai loại cương cứng kéo dài, dòng chảy thấp hoặc tắc tĩnh mạch và hoặc dòng chảy cao động mạch, đã được mô tả dựa trên vấn đề cơ bản.

Chẩn đoán bệnh lý: những xác suất và nguy cơ

Chẩn đoán khi xác suất xuất hiện được cho là đủ cao, và loại trừ chẩn đoán khi xác suất đủ thấp. Mức độ chắc chắn đòi hỏi phải dựa vào các yếu tố như hậu quả của sự bỏ sót các chẩn đoán đặc biệt, tác dụng phụ của điều trị và các nguy cơ của test chuyên sâu.

Các xét nghiệm cơ bản: chỉ định khi thăm khám bệnh

Các xét nghiệm được khuyến cáo cho những bối cảnh lâm sàng khác được trình bày ở các bệnh tương ứng. Trong một số bệnh cũng cung cấp thêm những hướng dẫn chi tiết cách tiếp cận kết quả xét nghiệm.

Điện tâm đồ trong viêm màng ngoài tim cấp

Không giống như nhồi máu cơ tim với ST chênh lên, ST chênh lên điển hình kéo dài trong vài ngày. Sóng T cao cùng với thay đổi ST, sau đó đảo ngược.

Tiết dịch núm vú ở phụ nữ không mang thai: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân phổ biến gây tiết dịch núm vú sinh lý bao gồm căng thẳng, kích thích núm vú, cũng như chấn thương hoặc tổn thương ở ngực như herpes zoster, có thể làm tăng nồng độ prolactin tuần hoàn.

Yếu chi trong đột quỵ: đánh giá dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng

Chụp hình ảnh thần kinh để phân biệt đột quỵ xuất huyết não với đột quỵ nhồi máu não và để loại trừ các bệnh lý không đột quỵ, ví dụ tổn thương choán chỗ.

Hôn mê và rối loạn ý thức: đánh giá bằng thang điểm Glasgow

Những khuyết tật nhỏ như suy giảm trí nhớ, mất định hướng và sự hoạt động chậm của não, có thể không rõ ràng và khó nhận biết, đặc biệt nếu đồng tồn tại các vấn đề ngôn ngữ, nhìn và nói.

Ho ra máu: đánh giá các nguyên nhân thường gặp

Phù phổi có thể gây khạc đàm bọt hồng nhưng khó thở hầu như luôn là triệu chứng chủ yếu. Các nguyên nhân khác bao gồm tăng áp phổi, rối loạn đông máu, hít phải dị vật, chấn thương ngực, u hạt Wegener và hội chứng Goodpasture.

Đau ngực cấp: phân tích đặc điểm điện tâm đồ và các triệu chứng lâm sàng

Nếu có ST chênh lên nhưng không phù hợp những tiêu chuẩn, làm lại điện tâm đồ thường xuyên và xử trí như bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên/ đau thắt ngực không ổn định.

Khàn tiếng: phân tích triệu chứng

Hầu hết các trường hợp khàn tiếng đều tự cải thiện, cần phải xem xét các nguyên nhân bệnh lý quan trọng, đặc biệt là trong những trường hợp kéo dài hơn một vài tuần.

Đau ngực không điển hình: phân tích triệu chứng

Đau ngực không điển hình có thể bắt nguồn từ bất kỳ cơ quan nào trong lồng ngực, cũng như từ các nguồn ngoài lồng ngực, ví dụ viêm tuyến giáp hoặc rối loạn hoảng sợ.

Giảm bạch cầu trung tính: phân tích triệu chứng

Ba quá trình cơ bản dẫn đến giảm bạch cầu trung tính mắc phải bao gồm giảm sản xuất, tăng cường phá hủy ngoại vi và tổng hợp bạch cầu trung tính trong nội mạc mạch máu hoặc mô.

Mất điều hòa cơ thể: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Mất điều hòa bao gồm tay vụng về, dáng đi bất thường hoặc không ổn định và rối loạn vận ngôn, nhiều bất thường vận động được thấy trong rối loạn chức năng tiểu não.