Sốt: đánh giá chuyên sâu ở bệnh nhân sốt dai dẳng không rõ nguyên nhân

2020-12-26 10:04 AM

Nếu nguyên nhân gây sốt vẫn không rõ ràng, tiếp tục làm các xét nghiệm chuyên sâu với chụp bạch cầu gắn nhãn, xạ hình xương, siêu âm Doppler và/hoặc sinh thiết gan, và cân nhắc các chẩn đoán loại trừ, ví dụ bệnh Behget's, sốt địa Trung Hải, sốt giả tạo.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Tiến hành thăm khám và xét nghiệm thêm ở những bệnh nhân có sốt dai dẳng chưa rõ nguyên nhân. Việc này có thể giúp tìm ra được chẩn đoán hoặc cung cấp những chỉ dẫn hữu ích cho những thăm dò tiếp theo.

Thảo luận về sự quan trọng của bất cứ xét nghiệm huyết thanh nào dương tính với khoa truyền nhiễm/Vi sinh và nếu ANA, ENA hoặc ANCA dương tính thì hội chẩn với chuyên khoa thấp.

Sinh thiết các khối u hoặc hạch lympho sưng to (kể cả hạch bẹn 2 bên) được phát hiện qua thăm khám lâm sàng hoặc trên các xét nghiệm hình ảnh học.

Nếu phát hiện 1 ổ abces, hội chẩn với khoa Ngoại để dẫn lưu abces.

Hội chẩn với khoa huyết học và cân nhắc làm tủy đồ nếu có protein Bence Jones, 1 loại protein đơn dòng trong huyết tương (paraproteinnaemia) hoặc công thức máu bất thường đặc trưng, ví dụ số lượng tế bào lympho không điển hình.

Sinh thiết cơ nếu có tăng CK, để loại trừ viêm cơ.

Tiến hành xạ hình xương để tìm bằng chứng của bệnh lý ác tính hoặc viêm xương tủy xương nếu có đau nhức xương dai dẳng, tăng Ca2+, tăng kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt hoặc falkaline phosphatse (với chức năng gan bình thường).

Nếu các xét nghiệm chức năng gan bị rối loạn dai dẳng hoặc gan to mà không tìm thấy được nguyên nhân, cân nhắc sinh thiết gan để phát hiện lao, sarcoidosis và viêm gan u hạt.

Nếu đái máu/ protein niệu dai dẳng với xét nghiệm nước tiểu âm tính, hội chẩn chuyên khoa Thận và cân nhắc làm sinh thiết thận để loại trừ viêm cầu thận.

Sử dụng tiêu chuẩn Duke và Jones để chẩn đoán hoặc loại trừ viêm nội tâm mạc hoặc bệnh thấp khớp.

Cân nhắc chẩn đoán viêm động mạch hệ thống ANCA âm tính nếu có ban xuất huyết sờ thấy được, loét da hoặc tử ban dạng lưới (livedo reticularis).

Định lượng Cryoglobulins huyết thanh (viêm động mạch tăng cryoglobulin máu); cân nhắc chụp mạch ví dụ: chụp mạch thận, mạc treo ruột, hoặc sinh thiết mô nếu nghi ngờ ví dụ tăng bạch cầu ưa acid, suy giảm chức năng thận, tăng huyết áp, thể trạng suy kiệt.

Nếu tăng tốc độ lắng máu (ESR) ở bệnh nhân > 50 tuổi:

Điều trị thử viêm động mạch tế bào lớn và làm sinh thiết động mạch thái dương nếu có các triệu chứng nhức đầu, mất thị giác, tăng nhạy cảm đau ở da đầu hoặc động mạch thái dương viêm, dày, mạch yếu hoặc đau.

Chẩn đoán viêm đa cơ dạng thấp nếu có các triệu chứng đau hoặc cứng các khớp lớn - xem lại chẩn đoán nếu không đáp ứng với corticoid hệ thống trong vòng 72h.

Nghi ngờ bệnh Still's khởi phát ở người lớn tuổi nếu các xét nghiệm vi sinh và tự miễn dịch âm tính, và có đau khớp nhiều lần hoặc thoáng qua, kh ông có ngứa, có dát hồng xuất hiện cùng lúc với sốt, đặc biệt tăng nhiều ferritin.

Kiểm tra tất cả các thuốc đang sử dụng: ngưng sử dụng từng loại trong 72h và sau đó sử dụng trở lại nếu vẫn còn sốt.

Nếu nguyên nhân gây sốt vẫn không rõ ràng, tiếp tục làm các xét nghiệm chuyên sâu với chụp bạch cầu gắn nhãn (labelled white cell scan), xạ hình xương, siêu âm Doppler và/hoặc sinh thiết gan, và cân nhắc các chẩn đoán loại trừ, ví dụ bệnh Behget's, sốt địa Trung Hải, sốt giả tạo.

Các xét nghiệm chẩn đoán ở bệnh nhân sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân   

Hãy chắc chắn là các bươc tầm soát nhiễm trùng ở trên đã được thực hiện đầy đủ, các bước tiếp theo:

Lâm sàng

Đánh giá lại lâm sàng thật đầy đủ, bao gồm tiền sử đi du lịch, quan hệ tình dục, công việc và các hoạt động giải trí khác; kiểm tra hạch, da và mắt; phân tích nước tiểu, thăm trực tràng, tuyến vú và các cơ quan sinh dục

Xét nghiệm vi sinh

Xét nghiệm huyết thanh tìm HIV, virus viêm gan (A-E), EBV, CMV, toxoplasma, sốt Q, bệnh Lyme, Brucella, giang mai, Chlamydia, Bartonella và Yersinia.

Xét nghiệm huyết thanh tìm các đơn bào như: Leishmania, amip, trypanosoma và schistosoma nếu bệnh nhân vừa đi từ các nước đang phát triển về.

Làm test Mantoux và 3 mẫu nước tiểu vào sáng sớm để soi kính hiển vi tìm vi khuẩn lao và cấy máu.

Làm ASLO.

Xét nghiệm Hóa Sinh/Miễn dịch/ Máu          

ANA, RF, ANCA.

Công thức máu với tế bào máu ngoại biên, sắt huyết thanh, LDH, CK, Ca2+, điện giải đồ, chức năng giáp, kháng nguyên đặc hiệu ở tuyến tiền liêt (nếu bệnh nhân là nam > 50 tuổi).

Phân tích nước tiểu tìm protein Bence Jones.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp CT lồng ngực.

Siêu âm tim.

Tiêu chuẩn Jones trong chẩn đoán thấp tim

Tiêu chuẩn chính

Viêm tim.

Viêm đa khớp.

Múa giật.

Ban vòng.

Nốt dưới da.

Tiêu chuẩn phụ

Sốt.

Đau khớp.

Tiền sử thấp tim.

Tăng máu lắng hoặc CRP.

Tăng bạch cầu.

Block nhĩ thất độ 1.

Phối hợp

Bằng chứng nhiễm lên cầu từ trước: sốt tinh hồng nhiệt gần đây, tăng antistreptolysin O hoặc chuẩn độ kháng thể liên cầu, cấu dịch họng dương tính.

N.B. Bằng chứng nhiễm liên cầu là rất quan trọng nếu chỉ có 1 tiêu chuẩn chính.

Bài viết cùng chuyên mục

Trầm cảm ở người cao tuổi

Nói chung, fluoxetine được tránh vì thời gian hoạt động dài của nó và thuốc chống trầm cảm ba vòng cũng được tránh vì tác dụng phụ kháng cholinergic cao

Mụn nước và bọng nước: phân tích triệu chứng

Có nhiều nguyên nhân chúng bao gồm nhiễm herpes simplex, chàm tổ đỉa và viêm da tiếp xúc, các nguyên nhân tự miễn dịch như pemphigoid bọng nước và bệnh ly biểu bì bóng nước.

Phát ban dát sẩn: phân tích triệu chứng

Khi phát ban dát sẩn có liên quan đến sốt, nên nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng. Nếu không có sốt, phản ứng dị ứng thường là nguyên nhân.

Ngã và rối loạn dáng đi ở người cao tuổi

Những thay đổi này, người lớn tuổi dễ mắc ngã khi bị thách thức bởi một sự vi phạm bổ sung cho bất kỳ hệ thống này

Nhiễm trùng đường hô hấp: những đánh giá bổ sung khi thăm khám

Ở những bệnh nhân khỏe mạnh trước đó mà không có dấu hiệu ngực khu trú hoặc bất thường trên XQ phổi, chẩn đoán nhiều khả năng là nhiễm trùng hô hấp không viêm phổi, ví dụ viêm phế quản cấp.

Đau ngực cấp: phân tích đặc điểm điện tâm đồ và các triệu chứng lâm sàng

Nếu có ST chênh lên nhưng không phù hợp những tiêu chuẩn, làm lại điện tâm đồ thường xuyên và xử trí như bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên/ đau thắt ngực không ổn định.

Chảy máu sau mãn kinh: phân tích triệu chứng

Chảy máu âm đạo bất thường là một vấn đề ngoại trú phổ biến, xảy ra ở 10% phụ nữ trên 55 tuổi và chiếm 70% số lần khám phụ khoa trong những năm tiền mãn kinh và sau mãn kinh.

Bệnh nhân hen phế quản cấp: những đánh giá bổ sung khi thăm khám

Đặc điểm cần quan tâm, ví dụ hen gần tử vong trước đó, kém dung nạp điều trị. Nếu như những đặc điểm nặng vẫn tiếp tục, theo dõi ở môi trường chăm sóc tích cực với đánh giá lặp lại với các chỉ số SpO2, PEFR.

Mê sảng: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Cơ chế sinh học thần kinh của mê sảng chưa được hiểu rõ, nhưng một giả thuyết bao gồm mối quan hệ với hoạt động giảm acetycholine.

Tiểu không tự chủ: phân tích triệu chứng

Tỷ lệ tiểu không tự chủ tăng theo tuổi và cao tới 34% ở nữ và 11% ở nam. Đó là nguyên nhân chính dẫn đến việc rút lui khỏi xã hội và mất khả năng sống độc lập.

Tim to: phân tích triệu chứng

Tim to là do quá tải áp lực và phì đại cơ của một hoặc nhiều buồng tim, quá tải thể tích với sự giãn nở của các buồng tim hoặc bệnh cơ tim.

Phù chân: đánh giá dựa trên kết quả lâm sàng và cận lâm sàng

Cân nhắc huyết khối tĩnh mạch sâu ở bất kỳ bệnh nhân nào có phù chân cả hai bên, kể cả khi các yếu tố nguy cơ hoặc những triệu chứng/ dấu chứng khác không rõ ràng.

Chẩn đoán bệnh lý: tổng hợp các bước của quá trình

Phương pháp chính xác để đạt được chẩn đoán có thể sẽ có phần khó hiểu cho những người mới bắt đầu thực hành lâm sàng. Những người chẩn đoán giỏi lúc nào cũng sử dụng một vài kỹ năng bổ trợ mà đã thu lượm được qua hàng năm hoặc hàng chục năm kinh nghiệm.

Đau mắt đỏ: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân chính của đau mắt đỏ là do nhiễm trùng hoặc chấn thương đối với các cấu trúc giải phẫu khác nhau của mắt, bệnh mô liên kết hoặc bệnh mắt nguyên phát cũng có thể biểu hiện bằng mắt đỏ.

Đau bụng cấp: bệnh nhân rất nặng với chỉ số hình ảnh và xét nghiệm

Nếu xquang ngực không chứng minh có khí tự do hoặc tương đương nhưng nghi ngờ trên lâm sàng cao như đau bụng dữ dội khởi phát đột ngột với tăng cảm giác đau, đề kháng vùng thượng vị, cho chụp CT nhưng trước tiên cho làm amylase và ECG.

Nốt phổi đơn độc: phân tích triệu chứng

Nốt phổi đơn độc được coi là một nốt mờ trên phim X quang đơn độc có hình cầu và giới hạn rõ, đường kính nhỏ hơn 3 cm, bao quanh bởi phổi và không kèm theo xẹp phổi, phì đại rốn phổi hoặc tràn dịch màng phổi.

Đau thắt lưng: khám cột sống thắt lưng

Việc khám nên bắt đầu khi gặp bệnh nhân lần đầu và tiếp tục theo dõi, quan sát dáng đi và tư thế, không nhất quán giữa chức năng và hoạt động có thể phân biệt giữa nguyên nhân thực thể và chức năng đối với các triệu chứng.

Viêm miệng: phân tích triệu chứng

Viêm miệng đại diện cho một loại nhiễm trùng niêm mạc miệng, tình trạng viêm và các tổn thương miệng khác, có thể là bệnh ác tính nên các tổn thương dai dẳng.

Các biểu hiện thường gặp trong bệnh nội tiết

Gen gây béo sản xuất ra leptin, một cytokin do các tế bào mỡ tiết ra nhằm đối phó với sự cất giữ chất mỡ. Khi béo lên, leptin sẽ tác động đến vùng dưới đồi

Đau nhức đầu cấp tính

Bất kể nguyên nhân, đau đầu hiện đang cho là xảy ra như là kết quả của việc phát hành neuropeptides từ dây thần kinh sinh ba là trong các màng mềm và màng cứng mạch máu, dẫn đến viêm thần kinh.

Lú lẫn: mê sảng và mất trí

Chẩn đoán phân biệt mê sảng thường rộng và gặp trong bệnh nhân có não dễ bị tổn thương, bao gồm hầu hết các bệnh lý cơ thể cấp tính, sang chấn tinh thần hay các chấn thương do môi trường bên ngoài gây ra.

Chóng mặt choáng váng: triệu chứng nghiêm trọng tiền ngất

Xem xét các cơn váng đầu có xuất hiện trong khi bệnh nhân đang đứng và có yếu tố khởi phát rõ ràng không, ví dụ như xúc cảm mạnh, tiêm tĩnh mạch, đứng lâu và/hoặc kèm theo các triệu chứng phó giao cảm như nôn, vã mồ hôi, rối loạn thị giác.

Kỹ năng khám sức khỏe trên lâm sàng

Mặc dù bác sỹ không sử dụng tất cả các kỹ thuật nhìn sờ gõ nghe cho mọi hệ cơ quan, nên nghĩ đến bốn kỹ năng trước khi chuyển sang lĩnh vực tiếp theo được đánh giá.

Chóng mặt và choáng váng: phân tích các đặc điểm lâm sàng

Muốn xỉu ở bệnh nhân miêu tả cảm giác váng đầu như thể là tôi sắp xỉu mất hoặc cảm giác tương tự cảm giác sau khi đứng dậy nhanh đột ngột. Nếu có bất kỳ cơn nào kèm theo tối sầm thì đánh giá thêm mất ý thức thoáng qua.

Nôn ra máu: đánh giá tình trạng lâm sàng

Mọi bệnh nhân nôn ra máu có các dấu hiệu của shock hoặc có bằng chứng bệnh nhân vẫn đang chảy máu, nên tiến hành nội soi cấp cứu sau khi đã hồi sức đầy đủ cho bệnh nhân.