Sốt: đánh giá chuyên sâu ở bệnh nhân sốt dai dẳng không rõ nguyên nhân

2020-12-26 10:04 AM

Nếu nguyên nhân gây sốt vẫn không rõ ràng, tiếp tục làm các xét nghiệm chuyên sâu với chụp bạch cầu gắn nhãn, xạ hình xương, siêu âm Doppler và/hoặc sinh thiết gan, và cân nhắc các chẩn đoán loại trừ, ví dụ bệnh Behget's, sốt địa Trung Hải, sốt giả tạo.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Tiến hành thăm khám và xét nghiệm thêm ở những bệnh nhân có sốt dai dẳng chưa rõ nguyên nhân. Việc này có thể giúp tìm ra được chẩn đoán hoặc cung cấp những chỉ dẫn hữu ích cho những thăm dò tiếp theo.

Thảo luận về sự quan trọng của bất cứ xét nghiệm huyết thanh nào dương tính với khoa truyền nhiễm/Vi sinh và nếu ANA, ENA hoặc ANCA dương tính thì hội chẩn với chuyên khoa thấp.

Sinh thiết các khối u hoặc hạch lympho sưng to (kể cả hạch bẹn 2 bên) được phát hiện qua thăm khám lâm sàng hoặc trên các xét nghiệm hình ảnh học.

Nếu phát hiện 1 ổ abces, hội chẩn với khoa Ngoại để dẫn lưu abces.

Hội chẩn với khoa huyết học và cân nhắc làm tủy đồ nếu có protein Bence Jones, 1 loại protein đơn dòng trong huyết tương (paraproteinnaemia) hoặc công thức máu bất thường đặc trưng, ví dụ số lượng tế bào lympho không điển hình.

Sinh thiết cơ nếu có tăng CK, để loại trừ viêm cơ.

Tiến hành xạ hình xương để tìm bằng chứng của bệnh lý ác tính hoặc viêm xương tủy xương nếu có đau nhức xương dai dẳng, tăng Ca2+, tăng kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt hoặc falkaline phosphatse (với chức năng gan bình thường).

Nếu các xét nghiệm chức năng gan bị rối loạn dai dẳng hoặc gan to mà không tìm thấy được nguyên nhân, cân nhắc sinh thiết gan để phát hiện lao, sarcoidosis và viêm gan u hạt.

Nếu đái máu/ protein niệu dai dẳng với xét nghiệm nước tiểu âm tính, hội chẩn chuyên khoa Thận và cân nhắc làm sinh thiết thận để loại trừ viêm cầu thận.

Sử dụng tiêu chuẩn Duke và Jones để chẩn đoán hoặc loại trừ viêm nội tâm mạc hoặc bệnh thấp khớp.

Cân nhắc chẩn đoán viêm động mạch hệ thống ANCA âm tính nếu có ban xuất huyết sờ thấy được, loét da hoặc tử ban dạng lưới (livedo reticularis).

Định lượng Cryoglobulins huyết thanh (viêm động mạch tăng cryoglobulin máu); cân nhắc chụp mạch ví dụ: chụp mạch thận, mạc treo ruột, hoặc sinh thiết mô nếu nghi ngờ ví dụ tăng bạch cầu ưa acid, suy giảm chức năng thận, tăng huyết áp, thể trạng suy kiệt.

Nếu tăng tốc độ lắng máu (ESR) ở bệnh nhân > 50 tuổi:

Điều trị thử viêm động mạch tế bào lớn và làm sinh thiết động mạch thái dương nếu có các triệu chứng nhức đầu, mất thị giác, tăng nhạy cảm đau ở da đầu hoặc động mạch thái dương viêm, dày, mạch yếu hoặc đau.

Chẩn đoán viêm đa cơ dạng thấp nếu có các triệu chứng đau hoặc cứng các khớp lớn - xem lại chẩn đoán nếu không đáp ứng với corticoid hệ thống trong vòng 72h.

Nghi ngờ bệnh Still's khởi phát ở người lớn tuổi nếu các xét nghiệm vi sinh và tự miễn dịch âm tính, và có đau khớp nhiều lần hoặc thoáng qua, kh ông có ngứa, có dát hồng xuất hiện cùng lúc với sốt, đặc biệt tăng nhiều ferritin.

Kiểm tra tất cả các thuốc đang sử dụng: ngưng sử dụng từng loại trong 72h và sau đó sử dụng trở lại nếu vẫn còn sốt.

Nếu nguyên nhân gây sốt vẫn không rõ ràng, tiếp tục làm các xét nghiệm chuyên sâu với chụp bạch cầu gắn nhãn (labelled white cell scan), xạ hình xương, siêu âm Doppler và/hoặc sinh thiết gan, và cân nhắc các chẩn đoán loại trừ, ví dụ bệnh Behget's, sốt địa Trung Hải, sốt giả tạo.

Các xét nghiệm chẩn đoán ở bệnh nhân sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân   

Hãy chắc chắn là các bươc tầm soát nhiễm trùng ở trên đã được thực hiện đầy đủ, các bước tiếp theo:

Lâm sàng

Đánh giá lại lâm sàng thật đầy đủ, bao gồm tiền sử đi du lịch, quan hệ tình dục, công việc và các hoạt động giải trí khác; kiểm tra hạch, da và mắt; phân tích nước tiểu, thăm trực tràng, tuyến vú và các cơ quan sinh dục

Xét nghiệm vi sinh

Xét nghiệm huyết thanh tìm HIV, virus viêm gan (A-E), EBV, CMV, toxoplasma, sốt Q, bệnh Lyme, Brucella, giang mai, Chlamydia, Bartonella và Yersinia.

Xét nghiệm huyết thanh tìm các đơn bào như: Leishmania, amip, trypanosoma và schistosoma nếu bệnh nhân vừa đi từ các nước đang phát triển về.

Làm test Mantoux và 3 mẫu nước tiểu vào sáng sớm để soi kính hiển vi tìm vi khuẩn lao và cấy máu.

Làm ASLO.

Xét nghiệm Hóa Sinh/Miễn dịch/ Máu          

ANA, RF, ANCA.

Công thức máu với tế bào máu ngoại biên, sắt huyết thanh, LDH, CK, Ca2+, điện giải đồ, chức năng giáp, kháng nguyên đặc hiệu ở tuyến tiền liêt (nếu bệnh nhân là nam > 50 tuổi).

Phân tích nước tiểu tìm protein Bence Jones.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp CT lồng ngực.

Siêu âm tim.

Tiêu chuẩn Jones trong chẩn đoán thấp tim

Tiêu chuẩn chính

Viêm tim.

Viêm đa khớp.

Múa giật.

Ban vòng.

Nốt dưới da.

Tiêu chuẩn phụ

Sốt.

Đau khớp.

Tiền sử thấp tim.

Tăng máu lắng hoặc CRP.

Tăng bạch cầu.

Block nhĩ thất độ 1.

Phối hợp

Bằng chứng nhiễm lên cầu từ trước: sốt tinh hồng nhiệt gần đây, tăng antistreptolysin O hoặc chuẩn độ kháng thể liên cầu, cấu dịch họng dương tính.

N.B. Bằng chứng nhiễm liên cầu là rất quan trọng nếu chỉ có 1 tiêu chuẩn chính.

Bài viết cùng chuyên mục

Yếu chi: phân tích các đặc điểm lâm sàng

Nếu biểu hiện hiện tại của yếu chi chỉ giới hạn ở một bên của cơ thể thì đánh giá như yếu chi một bên. Mặt khác, tiếp tục theo các cách thức chẩn đoán hiện tại thậm chí nếu các triệu chứng không đối xứng rõ ràng.

Suy giáp: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp nguyên phát là viêm tuyến giáp tự miễn, hoặc bệnh Hashimoto, là kết quả của sự phá hủy dần dần tuyến giáp bởi các tế bào T.

Định hướng chẩn đoán trước một tình trạng sốt

Sốt thường xảy ra như một phần của đáp ứng pha cấp của do nhiễm trùng, nhiễm trùng gây ra đáp ứng viêm hệ thống có tỉ lệ tử vong đáng kể và cần phải được nhận diện và điều trị kịp thời.

Giảm cân ngoài ý muốn: phân tích triệu chứng để chẩn đoán và điều trị

Các vấn đề gây ra giảm cân thông qua một hoặc nhiều cơ chế, lượng calo hấp thụ không đủ, nhu cầu trao đổi chất quá mức hoặc mất chất dinh dưỡng qua nước tiểu hoặc phân.

Định hướng chẩn đoán chảy máu trực tràng

Phần lớn bệnh nhân xuất huyết đường tiêu hóa dưới là lành tính, bệnh nhân xuất huyết trực tràng cấp tính, đánh giá mức độ xuất huyết và tiến hành đầy đủ các bước cấp cứu trước khi chẩn đoán chính xác.

Khám dinh dưỡng bệnh nhân cao tuổi

Các yếu tố được đưa vào danh sách kiểm tra yếu tố nguy cơ với từ viết tắt Determine, xác định một số dấu hiệu cảnh báo cho nguy cơ bị tình trạng dinh dưỡng kém.

Hạch to khu trú: phân tích triệu chứng

Hạch cổ 2 bên thường do viêm họng, ở cổ phía sau cơ ức đòn chũm là một phát hiện đáng ngại hơn và cần được đánh giá thêm. Sờ hạch thượng đòn bên trái dẫn lưu các vùng trong ổ bụng và bên phải dẫn lưu phổi, trung thất và thực quản.

Đau bìu: phân tích triệu chứng

Hầu hết các nguyên nhân phổ biến của đau bìu là do các tình trạng lành tính như viêm mào tinh hoàn, giãn tĩnh mạch thừng tinh, tràn dịch tinh mạc, tinh trùng, viêm nút quanh động mạch và u nang mào tinh hoàn hoặc tinh hoàn.

Di chuyển khó khăn: các nguyên nhân gây té ngã

Các vấn đề di chuyển có thể tự thúc đẩy như là tình trạng giảm hoạt động dẫn đến mất chức năng và độ chắc của khối cơ. Cách tiếp cận có hệ thống một cách toàn diện là điều cần thiết.

Rối loạn cương dương: phân tích triệu chứng

Rối loạn cương dương, trước đây thường được gọi là bất lực, được định nghĩa là không có khả năng đạt được hoặc duy trì sự cương cứng đủ để giao hợp, về bản chất là một chẩn đoán do bệnh nhân xác định.

Gan to: phân tích triệu chứng

Gan trưởng thành bình thường có khoảng giữa xương đòn là 8–12 cm đối với nam và 6–10 cm đối với nữ, với hầu hết các nghiên cứu xác định gan to là khoảng gan lớn hơn 15 cm ở đường giữa đòn.

Giao hợp đau: phân tích triệu chứng

Giao hợp đau, thuật ngữ này thường được sử dụng liên quan đến rối loạn chức năng tình dục nữ, một tỷ lệ nhỏ nam giới cũng bị chứng đau khi giao hợp.

Mất ý thức thoáng qua: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Trước khi cho bệnh nhân xuất viện, thông báo về các quy định luật lái xe và khuyên họ tránh các hoạt động nơi mà mất ý thức thoáng qua có thể gây nguy hiểm như bơi, vận hành máy móc nặng, đi xe đạp.

Tiếp cận bệnh nhân, Tuân thủ điều trị

Phỏng vấn thu thập thông tin hỗ trợ chẩn đoán, hướng dẫn tuân thủ điều trị thuốc, hướng dẫn chế độ sinh hoạt của bệnh nhân và nguyên tắc đạo đức giữa bác sỹ và bệnh nhân

Chứng rậm lông: phân tích triệu chứng

Rậm lông có thể báo hiệu một rối loạn bệnh lý và cũng có tác động tiêu cực đến lòng tự trọng của bệnh nhân, vì vậy việc nhận biết nguyên nhân và đánh giá tình trạng này là rất quan trọng.

Tim to: phân tích triệu chứng

Tim to là do quá tải áp lực và phì đại cơ của một hoặc nhiều buồng tim, quá tải thể tích với sự giãn nở của các buồng tim hoặc bệnh cơ tim.

Nhiễm trùng đường hô hấp: những đánh giá bổ sung khi thăm khám

Ở những bệnh nhân khỏe mạnh trước đó mà không có dấu hiệu ngực khu trú hoặc bất thường trên XQ phổi, chẩn đoán nhiều khả năng là nhiễm trùng hô hấp không viêm phổi, ví dụ viêm phế quản cấp.

Nguyên tắc quản lý đau

Đối với đau liên tục, giảm đau kéo dài cũng có thể được đưa ra xung quanh thời gian với một loại thuốc tác dụng ngắn khi cần thiết để đột phá với đau đớn.

Sưng khớp: đánh giá các triệu chứng và nguyên nhân

Ở bệnh nhân trẻ tuổi không có tiền sử chấn thương, đã loại trừ được viêm khớp nhiễm khuẩn, sự xuất hiện của bất cứ triệu chứng nào sau đây là dấu hiệu gợi ý cao của viêm khớp phản ứng.

Lú lẫn mê sảng do hạ natri máu: các bước đánh giá lâm sàng

Giảm nhanh Na+ huyết tương có thể dẫn đến phù não đe dọa tính mạng và yêu cầu phải điều chỉnh nhanh chóng. Ngược lại giảm từ từ Na+ cho phép các neuron thần kinh điều chỉnh thích nghi áp lực thẩm thấu.

Mệt mỏi: đánh giá bổ sung thiếu máu

Đánh giá lại các triệu chứng và công thức máu toàn bộ sau khi bổ sung sắt và điều trị nguyên nhân nền. Chuyển bệnh nhân với giảm thể tích trung bình của hồng cầu và dự trữ sắt bình thường đến chuyên gia huyết học để đánh giá cho chẩn đoán thay thế.

Tiếp cận bệnh nhân bị bệnh thận

Bệnh thận có thể là cấp hoặc mãn, suy thận cấp thì chức năng thận xáu đi từng giờ hoặc từng ngày làm ứ đọng sản phẩm chuyển hóa nitơ trong máu.

Hiệu giá kháng thể kháng nhân (ANA) cao: phân tích triệu chứng

Kháng thể kháng nhân (ANA) được tạo ra ở những bệnh nhân mắc bệnh mô liên kết tự miễn dịch chủ yếu thuộc nhóm immunoglobulin G và thường có mặt ở mức độ cao hơn.

Khiếm thính ở người cao tuổi

Khuếch đại nghe phù hợp có thể là một thách thức vì sự kỳ thị liên quan đến hỗ trợ nghe cũng như chi phí của các thiết bị như vậy

Nhân tuyến giáp: phân tích triệu chứng

Tiếp xúc với bức xạ ion hóa hoặc xạ trị chùm tia bên ngoài (đặc biệt là trước 20 tuổi) làm tăng tỷ lệ mắc các nhân tuyến giáp lành tính và ác tính với tỷ lệ 2% mỗi năm và đạt đỉnh 15–20 năm sau khi tiếp xúc.