Sốt: đánh giá chuyên sâu ở bệnh nhân sốt dai dẳng không rõ nguyên nhân

2020-12-26 10:04 AM

Nếu nguyên nhân gây sốt vẫn không rõ ràng, tiếp tục làm các xét nghiệm chuyên sâu với chụp bạch cầu gắn nhãn, xạ hình xương, siêu âm Doppler và/hoặc sinh thiết gan, và cân nhắc các chẩn đoán loại trừ, ví dụ bệnh Behget's, sốt địa Trung Hải, sốt giả tạo.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Tiến hành thăm khám và xét nghiệm thêm ở những bệnh nhân có sốt dai dẳng chưa rõ nguyên nhân. Việc này có thể giúp tìm ra được chẩn đoán hoặc cung cấp những chỉ dẫn hữu ích cho những thăm dò tiếp theo.

Thảo luận về sự quan trọng của bất cứ xét nghiệm huyết thanh nào dương tính với khoa truyền nhiễm/Vi sinh và nếu ANA, ENA hoặc ANCA dương tính thì hội chẩn với chuyên khoa thấp.

Sinh thiết các khối u hoặc hạch lympho sưng to (kể cả hạch bẹn 2 bên) được phát hiện qua thăm khám lâm sàng hoặc trên các xét nghiệm hình ảnh học.

Nếu phát hiện 1 ổ abces, hội chẩn với khoa Ngoại để dẫn lưu abces.

Hội chẩn với khoa huyết học và cân nhắc làm tủy đồ nếu có protein Bence Jones, 1 loại protein đơn dòng trong huyết tương (paraproteinnaemia) hoặc công thức máu bất thường đặc trưng, ví dụ số lượng tế bào lympho không điển hình.

Sinh thiết cơ nếu có tăng CK, để loại trừ viêm cơ.

Tiến hành xạ hình xương để tìm bằng chứng của bệnh lý ác tính hoặc viêm xương tủy xương nếu có đau nhức xương dai dẳng, tăng Ca2+, tăng kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt hoặc falkaline phosphatse (với chức năng gan bình thường).

Nếu các xét nghiệm chức năng gan bị rối loạn dai dẳng hoặc gan to mà không tìm thấy được nguyên nhân, cân nhắc sinh thiết gan để phát hiện lao, sarcoidosis và viêm gan u hạt.

Nếu đái máu/ protein niệu dai dẳng với xét nghiệm nước tiểu âm tính, hội chẩn chuyên khoa Thận và cân nhắc làm sinh thiết thận để loại trừ viêm cầu thận.

Sử dụng tiêu chuẩn Duke và Jones để chẩn đoán hoặc loại trừ viêm nội tâm mạc hoặc bệnh thấp khớp.

Cân nhắc chẩn đoán viêm động mạch hệ thống ANCA âm tính nếu có ban xuất huyết sờ thấy được, loét da hoặc tử ban dạng lưới (livedo reticularis).

Định lượng Cryoglobulins huyết thanh (viêm động mạch tăng cryoglobulin máu); cân nhắc chụp mạch ví dụ: chụp mạch thận, mạc treo ruột, hoặc sinh thiết mô nếu nghi ngờ ví dụ tăng bạch cầu ưa acid, suy giảm chức năng thận, tăng huyết áp, thể trạng suy kiệt.

Nếu tăng tốc độ lắng máu (ESR) ở bệnh nhân > 50 tuổi:

Điều trị thử viêm động mạch tế bào lớn và làm sinh thiết động mạch thái dương nếu có các triệu chứng nhức đầu, mất thị giác, tăng nhạy cảm đau ở da đầu hoặc động mạch thái dương viêm, dày, mạch yếu hoặc đau.

Chẩn đoán viêm đa cơ dạng thấp nếu có các triệu chứng đau hoặc cứng các khớp lớn - xem lại chẩn đoán nếu không đáp ứng với corticoid hệ thống trong vòng 72h.

Nghi ngờ bệnh Still's khởi phát ở người lớn tuổi nếu các xét nghiệm vi sinh và tự miễn dịch âm tính, và có đau khớp nhiều lần hoặc thoáng qua, kh ông có ngứa, có dát hồng xuất hiện cùng lúc với sốt, đặc biệt tăng nhiều ferritin.

Kiểm tra tất cả các thuốc đang sử dụng: ngưng sử dụng từng loại trong 72h và sau đó sử dụng trở lại nếu vẫn còn sốt.

Nếu nguyên nhân gây sốt vẫn không rõ ràng, tiếp tục làm các xét nghiệm chuyên sâu với chụp bạch cầu gắn nhãn (labelled white cell scan), xạ hình xương, siêu âm Doppler và/hoặc sinh thiết gan, và cân nhắc các chẩn đoán loại trừ, ví dụ bệnh Behget's, sốt địa Trung Hải, sốt giả tạo.

Các xét nghiệm chẩn đoán ở bệnh nhân sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân   

Hãy chắc chắn là các bươc tầm soát nhiễm trùng ở trên đã được thực hiện đầy đủ, các bước tiếp theo:

Lâm sàng

Đánh giá lại lâm sàng thật đầy đủ, bao gồm tiền sử đi du lịch, quan hệ tình dục, công việc và các hoạt động giải trí khác; kiểm tra hạch, da và mắt; phân tích nước tiểu, thăm trực tràng, tuyến vú và các cơ quan sinh dục

Xét nghiệm vi sinh

Xét nghiệm huyết thanh tìm HIV, virus viêm gan (A-E), EBV, CMV, toxoplasma, sốt Q, bệnh Lyme, Brucella, giang mai, Chlamydia, Bartonella và Yersinia.

Xét nghiệm huyết thanh tìm các đơn bào như: Leishmania, amip, trypanosoma và schistosoma nếu bệnh nhân vừa đi từ các nước đang phát triển về.

Làm test Mantoux và 3 mẫu nước tiểu vào sáng sớm để soi kính hiển vi tìm vi khuẩn lao và cấy máu.

Làm ASLO.

Xét nghiệm Hóa Sinh/Miễn dịch/ Máu          

ANA, RF, ANCA.

Công thức máu với tế bào máu ngoại biên, sắt huyết thanh, LDH, CK, Ca2+, điện giải đồ, chức năng giáp, kháng nguyên đặc hiệu ở tuyến tiền liêt (nếu bệnh nhân là nam > 50 tuổi).

Phân tích nước tiểu tìm protein Bence Jones.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp CT lồng ngực.

Siêu âm tim.

Tiêu chuẩn Jones trong chẩn đoán thấp tim

Tiêu chuẩn chính

Viêm tim.

Viêm đa khớp.

Múa giật.

Ban vòng.

Nốt dưới da.

Tiêu chuẩn phụ

Sốt.

Đau khớp.

Tiền sử thấp tim.

Tăng máu lắng hoặc CRP.

Tăng bạch cầu.

Block nhĩ thất độ 1.

Phối hợp

Bằng chứng nhiễm lên cầu từ trước: sốt tinh hồng nhiệt gần đây, tăng antistreptolysin O hoặc chuẩn độ kháng thể liên cầu, cấu dịch họng dương tính.

N.B. Bằng chứng nhiễm liên cầu là rất quan trọng nếu chỉ có 1 tiêu chuẩn chính.

Bài viết cùng chuyên mục

Nôn ra máu: đánh giá nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên

Với phần lớn các trường hợp chảy máu ở đường tiêu hóa trên, cấp cứu cứu sống bệnh nhân song song với lượng giá tình trạng bệnh là ưu tiên hàng đầu. Sau đó vấn đề chẩn đoán mới được đặt ra.

Mệt mỏi: đánh giá bổ sung thiếu máu

Đánh giá lại các triệu chứng và công thức máu toàn bộ sau khi bổ sung sắt và điều trị nguyên nhân nền. Chuyển bệnh nhân với giảm thể tích trung bình của hồng cầu và dự trữ sắt bình thường đến chuyên gia huyết học để đánh giá cho chẩn đoán thay thế.

Mất trí nhớ ở người cao tuổi

Mặc dù không có sự đồng thuận hiện nay vào việc bệnh nhân lớn tuổi nên được kiểm tra bệnh mất trí nhớ, lợi ích của việc phát hiện sớm bao gồm xác định các nguyên nhân.

Co giật: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân gây co giật bao gồm rối loạn chức năng hệ thống thần kinh trung ương nguyên phát cũng như rối loạn chuyển hóa hoặc bệnh hệ thống.

Điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

ST chênh lên ở các chuyển đạo V2-V5 có thể là dấu hiệu bình thường của tái cực sớm lành tính (‘high take-off’) và, nếu không có điện tâm đồ trước đó có thể gây ra chẩn đoán nhầm.

Viêm miệng: phân tích triệu chứng

Viêm miệng đại diện cho một loại nhiễm trùng niêm mạc miệng, tình trạng viêm và các tổn thương miệng khác, có thể là bệnh ác tính nên các tổn thương dai dẳng.

Tiêm vắc xin Covid-19: các tác dụng phụ có thể xảy ra sau khi tiêm

Nói chuyện với bác sĩ về việc dùng thuốc không kê đơn, chẳng hạn như ibuprofen, acetaminophen, aspirin hoặc thuốc kháng histamine, nếu gặp bất kỳ cơn đau và khó chịu nào sau khi chủng ngừa.

Nhìn đôi: phân tích triệu chứng

Nhìn đôi xảy ra khi cảnh trước mắt dưới dạng hai hình ảnh khác nhau, quá trình lập bản đồ bình thường không thể xảy ra và bộ não cảm nhận được hai hình ảnh chồng lên nhau.

Thiếu vitamin D: phân tích triệu chứng

Khi sự hấp thụ canxi ở ruột không cung cấp đủ canxi để duy trì mức canxi máu bình thường, Vit D sẽ ức chế các tế bào tạo xương và kích hoạt các tế bào hủy xương để huy động canxi từ xương.

Phân tích triệu chứng chóng mặt để chẩn đoán và điều trị

Triệu chứng chóng mặt có thể bao gồm ngất xỉu, choáng váng, lâng lâng hoặc đứng không vững, chóng mặt thực sự, cảm giác chuyển động bất thường hoặc quay cuồng.

Đau bụng kinh: phân tích triệu chứng

Đau bụng kinh có thể được định nghĩa là cơn đau quặn thắt tái phát trong hoặc ngay trước khi hành kinh. Đây là triệu chứng phụ khoa phổ biến nhất được ghi nhận bởi phụ nữ.

Đau bụng cấp: đánh giá khẩn cấp tình trạng nặng của bệnh nhân

Hãy nhớ rằng những bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh thường duy trì huyết áp trong trường hợp mất nhiều dịch, với những bệnh nhân này giảm huyết áp xảy ra muộn, nên phải xem xét cẩn thận những yếu tố như tăng nhịp tim, hạ huyết áp tư thế.

Hôn mê: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Hôn mê là tình trạng bất tỉnh một khoảng thời gian kéo dài được phân biệt với giấc ngủ bởi không có khả năng đánh thức bệnh nhân.

Đau ngực cấp: đặc điểm đau ngực do tim và các nguyên nhân khác

Mục đích chủ yếu là để nhận diện hội chứng vành cấp và những nguyên nhân đe dọa mạng sống khác như bóc tách động mạch chủ và thuyên tắc phổi. Phân tích ECG, xquang ngực và marker sinh học như troponin, D-dimer đóng vai trò quan trọng.

Phì đại tuyến vú ở nam giới: phân tích triệu chứng

Vú nam bao gồm một lượng tối thiểu các mô mỡ và tuyến. Tỷ lệ estrogen-testosterone bị thay đổi ở nam giới có thể dẫn đến chứng vú to ở nam giới, hoặc sự tăng sinh của mô tuyến vú.

Giao hợp đau: phân tích triệu chứng

Giao hợp đau, thuật ngữ này thường được sử dụng liên quan đến rối loạn chức năng tình dục nữ, một tỷ lệ nhỏ nam giới cũng bị chứng đau khi giao hợp.

Khó nuốt thực quản (cấu trúc): các nguyên nhân thường gặp

Cả bệnh cấu trúc và rối loạn vận động đều có thể gây khó nuốt. Nguyên nhân cấu trúc thường gây khó nuốt với thức ăn rắn; rối loạn vận động có thể gây khó nuốt với cả thức ăn rắn và chất lỏng.

Phân tích tình trạng té ngã để chẩn đoán và điều trị

Hầu hết xét nghiệm máu đều có giá trị thấp và nên được thực hiện để xác nhận nghi ngờ, điện tâm đồ rất hữu ích ở người cao tuổi để loại trừ bệnh tim.

Chứng rậm lông: phân tích triệu chứng

Rậm lông có thể báo hiệu một rối loạn bệnh lý và cũng có tác động tiêu cực đến lòng tự trọng của bệnh nhân, vì vậy việc nhận biết nguyên nhân và đánh giá tình trạng này là rất quan trọng.

Đau đầu: chọc dịch não tủy và phân tích dịch não tủy đánh giá

Viêm màng nào do vi khuẩn sớm có thể nhầm lẫn với viêm màng não do virus bởi tăng bạch cầu lympho là chủ yếu trong dịch não tủy. Nếu có bất kỳ khả năng nào của viêm màng não do vi khuẩn, điều trị kháng sinh trong lúc đợi xét nghiệm bổ sung.

Nhịp tim chậm: phân tích triệu chứng

Các tình trạng có thể nhịp tim chậm bao gồm phơi nhiễm, mất cân bằng điện giải, nhiễm trùng, hạ đường huyết, suy giáp/cường giáp, thiếu máu cơ tim.

Chóng mặt choáng váng: phân tích đặc điểm khởi phát

Bệnh nhân choáng váng liên tục qua vài tuần hoặc choáng váng không cải thiện nếu đang tiếp tục điều trị thì không chắc bệnh nhân có chóng mặt thật sự. Do đó cần hướng đến bác sỹ tai mũi họng để đánh giá thêm.

Đau bụng mạn tính (từng giai đoạn): đặc điểm từng bệnh lý cụ thể

Đau bụng mạn tính là đau tồn tại trong hơn sáu tháng và xảy ra không có bằng chứng của một rối loạn về thể chất cụ thể. Nó cũng không liên quan đến các chức năng của cơ thể (chẳng hạn như kinh nguyệt, nhu động ruột hoặc ăn uống), thuốc hoặc độc tố.

Cổ trướng: phân tích triệu chứng

Cổ trướng là do giãn động mạch ngoại vi ở bệnh nhân xơ gan, tăng áp tĩnh mạch cửa gây ra tăng áp lực xoang, gây ra sự giãn động mạch nội tạng và ngoại biên qua trung gian oxit nitric.

Tiếp cận bệnh nhân, Tuân thủ điều trị

Phỏng vấn thu thập thông tin hỗ trợ chẩn đoán, hướng dẫn tuân thủ điều trị thuốc, hướng dẫn chế độ sinh hoạt của bệnh nhân và nguyên tắc đạo đức giữa bác sỹ và bệnh nhân