Sốt: đánh giá chuyên sâu ở bệnh nhân sốt dai dẳng không rõ nguyên nhân

2020-12-26 10:04 AM

Nếu nguyên nhân gây sốt vẫn không rõ ràng, tiếp tục làm các xét nghiệm chuyên sâu với chụp bạch cầu gắn nhãn, xạ hình xương, siêu âm Doppler và/hoặc sinh thiết gan, và cân nhắc các chẩn đoán loại trừ, ví dụ bệnh Behget's, sốt địa Trung Hải, sốt giả tạo.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Tiến hành thăm khám và xét nghiệm thêm ở những bệnh nhân có sốt dai dẳng chưa rõ nguyên nhân. Việc này có thể giúp tìm ra được chẩn đoán hoặc cung cấp những chỉ dẫn hữu ích cho những thăm dò tiếp theo.

Thảo luận về sự quan trọng của bất cứ xét nghiệm huyết thanh nào dương tính với khoa truyền nhiễm/Vi sinh và nếu ANA, ENA hoặc ANCA dương tính thì hội chẩn với chuyên khoa thấp.

Sinh thiết các khối u hoặc hạch lympho sưng to (kể cả hạch bẹn 2 bên) được phát hiện qua thăm khám lâm sàng hoặc trên các xét nghiệm hình ảnh học.

Nếu phát hiện 1 ổ abces, hội chẩn với khoa Ngoại để dẫn lưu abces.

Hội chẩn với khoa huyết học và cân nhắc làm tủy đồ nếu có protein Bence Jones, 1 loại protein đơn dòng trong huyết tương (paraproteinnaemia) hoặc công thức máu bất thường đặc trưng, ví dụ số lượng tế bào lympho không điển hình.

Sinh thiết cơ nếu có tăng CK, để loại trừ viêm cơ.

Tiến hành xạ hình xương để tìm bằng chứng của bệnh lý ác tính hoặc viêm xương tủy xương nếu có đau nhức xương dai dẳng, tăng Ca2+, tăng kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt hoặc falkaline phosphatse (với chức năng gan bình thường).

Nếu các xét nghiệm chức năng gan bị rối loạn dai dẳng hoặc gan to mà không tìm thấy được nguyên nhân, cân nhắc sinh thiết gan để phát hiện lao, sarcoidosis và viêm gan u hạt.

Nếu đái máu/ protein niệu dai dẳng với xét nghiệm nước tiểu âm tính, hội chẩn chuyên khoa Thận và cân nhắc làm sinh thiết thận để loại trừ viêm cầu thận.

Sử dụng tiêu chuẩn Duke và Jones để chẩn đoán hoặc loại trừ viêm nội tâm mạc hoặc bệnh thấp khớp.

Cân nhắc chẩn đoán viêm động mạch hệ thống ANCA âm tính nếu có ban xuất huyết sờ thấy được, loét da hoặc tử ban dạng lưới (livedo reticularis).

Định lượng Cryoglobulins huyết thanh (viêm động mạch tăng cryoglobulin máu); cân nhắc chụp mạch ví dụ: chụp mạch thận, mạc treo ruột, hoặc sinh thiết mô nếu nghi ngờ ví dụ tăng bạch cầu ưa acid, suy giảm chức năng thận, tăng huyết áp, thể trạng suy kiệt.

Nếu tăng tốc độ lắng máu (ESR) ở bệnh nhân > 50 tuổi:

Điều trị thử viêm động mạch tế bào lớn và làm sinh thiết động mạch thái dương nếu có các triệu chứng nhức đầu, mất thị giác, tăng nhạy cảm đau ở da đầu hoặc động mạch thái dương viêm, dày, mạch yếu hoặc đau.

Chẩn đoán viêm đa cơ dạng thấp nếu có các triệu chứng đau hoặc cứng các khớp lớn - xem lại chẩn đoán nếu không đáp ứng với corticoid hệ thống trong vòng 72h.

Nghi ngờ bệnh Still's khởi phát ở người lớn tuổi nếu các xét nghiệm vi sinh và tự miễn dịch âm tính, và có đau khớp nhiều lần hoặc thoáng qua, kh ông có ngứa, có dát hồng xuất hiện cùng lúc với sốt, đặc biệt tăng nhiều ferritin.

Kiểm tra tất cả các thuốc đang sử dụng: ngưng sử dụng từng loại trong 72h và sau đó sử dụng trở lại nếu vẫn còn sốt.

Nếu nguyên nhân gây sốt vẫn không rõ ràng, tiếp tục làm các xét nghiệm chuyên sâu với chụp bạch cầu gắn nhãn (labelled white cell scan), xạ hình xương, siêu âm Doppler và/hoặc sinh thiết gan, và cân nhắc các chẩn đoán loại trừ, ví dụ bệnh Behget's, sốt địa Trung Hải, sốt giả tạo.

Các xét nghiệm chẩn đoán ở bệnh nhân sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân   

Hãy chắc chắn là các bươc tầm soát nhiễm trùng ở trên đã được thực hiện đầy đủ, các bước tiếp theo:

Lâm sàng

Đánh giá lại lâm sàng thật đầy đủ, bao gồm tiền sử đi du lịch, quan hệ tình dục, công việc và các hoạt động giải trí khác; kiểm tra hạch, da và mắt; phân tích nước tiểu, thăm trực tràng, tuyến vú và các cơ quan sinh dục

Xét nghiệm vi sinh

Xét nghiệm huyết thanh tìm HIV, virus viêm gan (A-E), EBV, CMV, toxoplasma, sốt Q, bệnh Lyme, Brucella, giang mai, Chlamydia, Bartonella và Yersinia.

Xét nghiệm huyết thanh tìm các đơn bào như: Leishmania, amip, trypanosoma và schistosoma nếu bệnh nhân vừa đi từ các nước đang phát triển về.

Làm test Mantoux và 3 mẫu nước tiểu vào sáng sớm để soi kính hiển vi tìm vi khuẩn lao và cấy máu.

Làm ASLO.

Xét nghiệm Hóa Sinh/Miễn dịch/ Máu          

ANA, RF, ANCA.

Công thức máu với tế bào máu ngoại biên, sắt huyết thanh, LDH, CK, Ca2+, điện giải đồ, chức năng giáp, kháng nguyên đặc hiệu ở tuyến tiền liêt (nếu bệnh nhân là nam > 50 tuổi).

Phân tích nước tiểu tìm protein Bence Jones.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp CT lồng ngực.

Siêu âm tim.

Tiêu chuẩn Jones trong chẩn đoán thấp tim

Tiêu chuẩn chính

Viêm tim.

Viêm đa khớp.

Múa giật.

Ban vòng.

Nốt dưới da.

Tiêu chuẩn phụ

Sốt.

Đau khớp.

Tiền sử thấp tim.

Tăng máu lắng hoặc CRP.

Tăng bạch cầu.

Block nhĩ thất độ 1.

Phối hợp

Bằng chứng nhiễm lên cầu từ trước: sốt tinh hồng nhiệt gần đây, tăng antistreptolysin O hoặc chuẩn độ kháng thể liên cầu, cấu dịch họng dương tính.

N.B. Bằng chứng nhiễm liên cầu là rất quan trọng nếu chỉ có 1 tiêu chuẩn chính.

Bài viết cùng chuyên mục

Đau màng phổi: phân tích triệu chứng

Màng phổi thành là nguồn gốc chính của cơn đau do hô hấp, bề mặt trên của cơ hoành và ranh giới bên của trung thất, nó được chi phối bởi các dây thần kinh liên sườn.

Tràn khí màng phổi: phân tích triệu chứng

Tràn khí màng phổi có hai loại chính, tự phát và không tự phát, tự phát phân thành nguyên phát hoặc thứ phát, tràn khí không tự phát là do chấn thương, do điều trị.

Giảm cân ngoài ý muốn: phân tích triệu chứng để chẩn đoán và điều trị

Các vấn đề gây ra giảm cân thông qua một hoặc nhiều cơ chế, lượng calo hấp thụ không đủ, nhu cầu trao đổi chất quá mức hoặc mất chất dinh dưỡng qua nước tiểu hoặc phân.

Các biểu hiện thường gặp trong bệnh nội tiết

Gen gây béo sản xuất ra leptin, một cytokin do các tế bào mỡ tiết ra nhằm đối phó với sự cất giữ chất mỡ. Khi béo lên, leptin sẽ tác động đến vùng dưới đồi

Khối u vú: đặc điểm khi thăm khám lâm sàng

Đối với bất kỳ bệnh nhân sau mãn kinh có tổn thương dạng nốt khu trú cần chuyển bệnh nhân làm bộ 3 đánh giá ngay. Đối với bệnh nhân tiền mãn kinh, thăm khám lại sau kỳ kinh tiếp theo và chuyển làm 3 đánh giá nếu vẫn còn những tổn thương dạng nốt khu trú đó.

Tăng bạch cầu ái toan: phân tích triệu chứng

Bạch cầu ái toan phát triển từ tiền chất myeloid trong tủy xương thông qua hoạt động của ít nhất ba cytokine tạo máu. Interleukin-5 (IL-5) đặc hiệu cho quá trình biệt hóa bạch cầu ái toan.

Tiêu chảy: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Tiêu chảy cấp thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh ruột viêm. Tiêu chảy mạn tính/tái diễn có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng nhưng phân lớn do hội chứng ruột kích thích.

Định hướng chẩn đoán khó thở

Khi đánh giá bệnh nhân bị khó thở, nhớ rằng mức độ nặng của chúng có tính chủ quan cao, có thể không cảm thấy có chút khó thở nào mặc dù có sự rối loạn trao đổi khí nặng.

Định hướng chẩn đoán chảy máu trực tràng

Phần lớn bệnh nhân xuất huyết đường tiêu hóa dưới là lành tính, bệnh nhân xuất huyết trực tràng cấp tính, đánh giá mức độ xuất huyết và tiến hành đầy đủ các bước cấp cứu trước khi chẩn đoán chính xác.

Phù khu trú: đánh giá các nguyên nhân gây lên bệnh cảnh lâm sàng

Phù một bên chân thường gợi ý những bệnh lý khu trú như tắc nghẽn tĩnh mạch hoặc bạch mạch; Phù cả hai bên có thể do bởi những nguyên nhân tại chỗ nhưng thường kèm với sự quá tải dịch toàn thân.

Đau ngực cấp: đặc điểm đau ngực do tim và các nguyên nhân khác

Mục đích chủ yếu là để nhận diện hội chứng vành cấp và những nguyên nhân đe dọa mạng sống khác như bóc tách động mạch chủ và thuyên tắc phổi. Phân tích ECG, xquang ngực và marker sinh học như troponin, D-dimer đóng vai trò quan trọng.

Loãng xương: phân tích triệu chứng

Sự mất cân bằng hoạt động của nguyên bào xương và nguyên bào xương có thể do một số tình trạng liên quan đến tuổi tác và bệnh tật gây ra, thường được phân loại là loãng xương nguyên phát và thứ phát.

Khám bệnh: những triệu chứng không thể tìm ra tổn thương thực thể

Những bệnh nhân với bệnh lý mạn tính thì có nhiều khả năng biểu hiện những khía cạnh về tâm lý trong tình trạng của họ (đặc biệt là trầm cảm), và nó có thể ảnh hưởng lên hình thái lâm sàng.

Phù hai chi dưới (chân)

Manh mối cho thấy DVT bao gồm tiền sử ung thư, cố định chi gần đây, hoặc giam ngủ ít nhất là 3 ngày sau phẫu thuật lớn, Tìm kiếm cho cách giải thích khác

Khối u vú: đặc điểm ác tính và lành tính

Siêu âm là phương thức chấn đoán hình ảnh được lựa chọn cho phụ nữ dưới 35 tuổi do mô u có mật độ cao. Đánh giá bệnh học được thực hiện bằng chấn đoán tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ hoặc sinh thiết lõi hoặc đôi khi là xẻ sinh thiết.

Mệt mỏi: các biểu hiện phải phân biệt

Mệt mỏi hay thiếu năng lượng thường là lý do cho việc từ bỏ các hoạt động và đặt câu hỏi cẩn thận có thể cần thiết để phân biệt giữa giới hạn hoạt động thể lực và thiếu hứng thú, quyết tâm.

Đau bụng cấp: đánh giá khẩn cấp tình trạng nặng của bệnh nhân

Hãy nhớ rằng những bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh thường duy trì huyết áp trong trường hợp mất nhiều dịch, với những bệnh nhân này giảm huyết áp xảy ra muộn, nên phải xem xét cẩn thận những yếu tố như tăng nhịp tim, hạ huyết áp tư thế.

Thăm khám lâm sàng vùng bìu: những điểm cần chú ý

Ở những bệnh nhân có khối sưng viêm/đau hoặc đau vùng bìu cấp tính thì hay kiểm tra phản xạ da bìu, bình thường tinh hoàn bên phía đó sẽ được cơ bìu nâng lên.

Xuất huyết và ban xuất huyết: phân tích triệu chứng

Trình tự thời gian và tiền sử ban xuất huyết cũng như bất kỳ dấu hiệu chảy máu bất thường nào đều quan trọng, bởi vì nguyên nhân của ban xuất huyết có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải.

Tiếp cận bệnh nhân, Tuân thủ điều trị

Phỏng vấn thu thập thông tin hỗ trợ chẩn đoán, hướng dẫn tuân thủ điều trị thuốc, hướng dẫn chế độ sinh hoạt của bệnh nhân và nguyên tắc đạo đức giữa bác sỹ và bệnh nhân

Đau thắt lưng: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Cân nhắc đi lặc cách hồi thần kinh nếu đau thắt lưng kèm theo khó chịu ở cẳng chân và đùi hai bên ví dụ: cảm giác bỏng, đè ép, tê rần; tăng lên khi đi hoặc đứng và giảm nhanh khi ngồi, nằm xuống hoặc cúi người tới trước.

Ngứa da: phân tích triệu chứng

Nhiều bệnh ngoài da có biểu hiện ngứa cục bộ hoặc toàn thân, bao gồm viêm da tiếp xúc, viêm da dạng herpes, viêm da dị ứng, bệnh móng chân, pemphigoid bọng nước, nấm mycosis và bệnh vẩy nến.

Sốt phát ban: phân tích triệu chứng

Tiếp cận chẩn đoán phân biệt là phân biệt giữa các thực thể khác nhau gây sốt và bệnh tật bằng các loại phát ban mà chúng thường gây ra.

Cường giáp/Nhiễm độc giáp: phân tích triệu chứng

Trong cường giáp nặng, lo lắng, khả năng cảm xúc, suy nhược, không dung nạp nhiệt, giảm cân và tăng tiết mồ hôi là phổ biến.

Sốt không xác định được nguồn gốc (FUO)

Các thuật toán tiêu chuẩn cho sốt không xác định được nguồn gốc rất khó để suy luận cho bệnh nhân, Tuy nhiên, kết quả của lịch sử, khám lâm sàng, xét nghiệm thường quy