Bệnh tiêu chảy: đánh giá đặc điểm

Về mặt lâm sàng, định nghĩa hữu ích nhất về tiêu chảy là định nghĩa mơ hồ nhất và lấy bệnh nhân làm trung tâm, đó là đi ngoài phân lỏng, thường xuyên. Tiêu chảy cũng có thể được định nghĩa là lượng phân tích lũy hàng ngày trên 200 g ở thanh thiếu niên và người lớn và trên 10 g/kg/ngày đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Một cách khác để mô tả tiêu chảy là sự gia tăng nhất định về tần suất và giảm độ đặc của phân, so với đường cơ sở của cá nhân nói trên. Định nghĩa cuối cùng hữu ích hơn về mặt lâm sàng ở trẻ em.

Những phân này thường nhiều nước, quá nhiều và có thể không kiểm soát được. Tiêu chảy có thể đi kèm với sốt, đau quặn bụng, đại tiện đau, phân nhầy và/hoặc phân có máu. Ngoài ra, thời gian tiêu chảy có tầm quan trọng lâm sàng đáng kể. Tiêu chảy cấp dưới 14 ngày, tiêu chảy trên 30 ngày gọi là mạn tính; tiêu chảy dai dẳng là tiêu chảy kéo dài hơn 14 ngày.

Nguyên nhân

Tiêu chảy cấp

Tiêu chảy cấp có thể do nhiễm trùng hoặc không do nhiễm trùng. Nhìn chung, hầu hết bệnh tiêu chảy cấp tính ở các nước phát triển và các nước đang phát triển đều có tính chất lây nhiễm. Các sinh vật gây bệnh có thể là vi khuẩn, động vật nguyên sinh và/hoặc vi rút.

Các nguyên nhân không nhiễm trùng bao gồm dị ứng thực phẩm, thuốc và/hoặc tác dụng phụ của thuốc và các tình trạng bệnh khác bao gồm bệnh viêm ruột, nhiễm độc giáp và hội chứng carcinoid.

Đối với bệnh nhi, tiêu chảy cấp cũng thường do viêm dạ dày ruột truyền nhiễm. Tuy nhiên, các nguyên nhân khác ở trẻ em bao gồm các bệnh nhiễm trùng khác (ví dụ: viêm tai giữa cấp tính, nhiễm trùng đường tiết niệu); các tình trạng đe dọa tính mạng (ví dụ: lồng ruột; phình đại tràng nhiễm độc, viêm ruột thừa; hội chứng urê huyết tán huyết); cho ăn quá nhiều; tiêu chảy do đói; tiêu chảy liên quan đến kháng sinh (AAD). Các nguyên nhân hiếm gặp hơn có thể bao gồm các bệnh lý nội tiết, bất thường về giải phẫu và rối loạn di truyền (ví dụ: tăng sản thượng thận bẩm sinh; hội chứng quai mù; xơ nang).

Phân khối lượng lớn là kết quả của bệnh lý ruột non, trong khi khối lượng phân nhỏ hơn, có máu và đau đớn có nhiều khả năng xuất phát từ bệnh lý đại tràng, xa.

Tiêu chảy mãn

Tiêu chảy mãn tính được phân thành một trong bốn loại: phân béo, tiêu viêm, xuất tiết hoặc thẩm thấu.

Tiêu chảy phân mỡ chứa chất béo trong phân dư thừa, thể hiện bằng phép đo trực tiếp hoặc nhuộm Sudan.

Tiêu chảy do viêm có thể chứa chất nhầy, máu và/hoặc bạch cầu trong phân.

Tiêu chảy bài tiết toàn nước và có khoảng trống thẩm thấu thấp <50 mOsm/kg (bình thường: 290 mOsm/kg).

Tiêu chảy thẩm thấu cũng là phân lỏng nhưng có khoảng trống thẩm thấu trên 125 mOsm/kg.

Đánh giá đặc điểm

Hầu hết các bệnh nhân bị tiêu chảy cấp đều ở thể nhẹ, tự giới hạn và không cần xét nghiệm. Thách thức của việc đánh giá ban đầu là phân biệt những bệnh nhân này với những rối loạn nghiêm trọng hơn. “Cờ đỏ” liên quan đến bệnh nặng bao gồm giảm thể tích tuần hoàn; tiêu chảy ra máu; sốt; hơn năm phân không thành hình trong 24 giờ; Đau bụng nặng; sử dụng kháng sinh hoặc nhập viện; hoặc tiêu chảy ở trẻ sơ sinh, người cao tuổi hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Tiêu chảy mãn tính với các “dấu hiệu đỏ” ở trên hoặc sụt cân, các triệu chứng toàn thân (sốt, chán ăn), khối u ở bụng hoặc các dấu hiệu khác cho thấy bệnh ác tính cần được xác định sau khi khám sức khỏe.

Bệnh nhi bị tiêu chảy cấp tính, nếu sốt hoặc không sốt, và phân không có máu thường bị viêm ruột do vi-rút, thường không cần làm xét nghiệm rộng rãi trong phòng thí nghiệm. Trẻ không sốt hoặc sốt kèm theo tiêu chảy ra máu là đáng lo ngại nhất vì khả năng bị viêm ruột do vi khuẩn (thường là sốt), HUS, lồng ruột hoặc viêm đại tràng giả mạc (ba bệnh sau thường không sốt), tất cả đều cần được đánh giá thêm.

Tiêu chảy dai dẳng hoặc mãn tính ở bệnh nhân nhi có thể cần đánh giá thêm. Đau bụng dữ dội, mất nước, khối u ở bụng đều có thể cần đánh giá thêm.

Đánh giá tiêu chảy cấp bắt đầu với tiền sử khởi phát, thời gian kéo dài, kiểu (thời gian trong ngày; liên quan đến chế độ ăn uống; mức độ khẩn cấp) và đặc điểm (có máu; mùi hôi; nổi; nhờn) của phân. Bệnh nhân nên được hỏi về nghề nghiệp (ví dụ: tiếp xúc với thịt sống tại nơi làm việc), du lịch (ví dụ: Mexico; vùng núi ở Hoa Kỳ), hoạt động tình dục (nguy cơ nhiễm vi-rút suy giảm miễn dịch ở người và khả năng suy giảm miễn dịch), vật nuôi và sở thích có thể báo hiệu tiếp xúc với mầm bệnh tiềm tàng. Các điểm quan trọng khác bao gồm các câu hỏi liên quan đến sốt, sử dụng thuốc (ví dụ: metformin), tiền sử ăn kiêng và tiền sử bệnh hoàn chỉnh trước đây (để xác định nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện hoặc tình trạng suy giảm miễn dịch).

Mối quan tâm về bệnh tiêu chảy mãn tính nên tìm hiểu kỹ về thời gian khởi phát, thời gian, kiểu và đặc điểm của phân. Những phát hiện chính bao gồm sụt cân đáng kể, tiêu chảy kéo dài hơn 1 năm, tiêu chảy về đêm và mót rặn khi đi ngoài. Các câu hỏi khác nên tập trung vào lịch sử xã hội và dịch tễ học (du lịch, thực phẩm, hoạt động tình dục, điều kiện sống, nguồn nước), tiền sử gia đình (ví dụ: bệnh viêm ruột), các triệu chứng liên quan (ví dụ: sốt, đại tiện không tự chủ, đau bụng, loét miệng, đau khớp), và các yếu tố làm trầm trọng thêm hoặc giảm nhẹ (chế độ ăn uống, căng thẳng, thuốc men). Một lịch sử y tế chi tiết đánh giá các nguyên nhân do điều trị (ví dụ: thuốc; toàn bộ dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa trong quá khứ; cắt ruột; cắt túi mật; hoặc các phẫu thuật khác), tình trạng suy giảm miễn dịch và bệnh lý tâm thần có thể xảy ra (ví dụ: lạm dụng thuốc nhuận tràng; chán ăn tâm thần). Việc xem xét kỹ lưỡng các hệ thống cung cấp bằng chứng về các quá trình hệ thống có thể gây tiêu chảy như đái tháo đường, cường giáp, bệnh thấp khớp và khối u.

Ở bệnh nhân nhi, ngoài các câu hỏi trên, hãy hỏi về việc sử dụng sữa công thức, những lần thay đổi thức ăn gần đây, hình dạng của phân, hình dạng của trẻ sơ sinh (“khỏe” so với “độc hại”), các loại thuốc hoặc lần nhập viện gần đây, việc đi nhà trẻ và tiếp xúc với liên lạc bị bệnh.

Việc kiểm tra nên tập trung vào các dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn (ví dụ: niêm mạc khô, hạ huyết áp thế đứng). Quan sát sốt hoặc dấu hiệu phúc mạc có thể chỉ ra nguồn xâm lấn (Shigella, Campylobacter). Các dấu hiệu ở bụng (khối u, cổ trướng, thay đổi ở gan), dấu hiệu hậu môn trực tràng (mất trương lực, vết nứt, lỗ rò), hạch to, loét miệng, phát ban và thay đổi tuyến giáp có thể cung cấp manh mối chẩn đoán.

Ở bệnh nhi, khối ở bụng có thể chỉ ra lồng ruột. Trẻ sơ sinh hoặc trẻ em có biểu hiện nhiễm độc có thể bị phình đại tràng nhiễm độc, viêm đại tràng giả mạc hoặc lồng ruột. Ở trẻ em bị phát ban ban xuất huyết, hãy coi HUS là một chẩn đoán. Dấu hiệu phúc mạc có thể báo hiệu một bệnh lý ruột thừa.

Ngưỡng chẩn đoán hình ảnh (ví dụ: siêu âm [U/S] hoặc thuốc cản quang đối với lồng ruột; U/S hoặc chụp cắt lớp vi tính đối với bệnh lý ruột thừa) đối với bệnh nhi bị tiêu chảy ra máu hoặc do sốt nên thấp hơn, đặc biệt là ở trẻ khó chăm sóc.

Biểu hiện lâm sàng

Tiêu chảy cấp tính có một vài dạng được mô tả rõ ràng. Bệnh tiêu chảy của người du lịch thường bắt đầu từ 3–10 ngày sau khi đến một địa điểm xa lạ, nơi bệnh nhân tiếp xúc với thực phẩm hoặc nước bị nhiễm vi khuẩn E. coli, Salmonella hoặc Campylobacter sinh độc tố đường ruột, cùng các vi khuẩn khác. Tiêu chảy phát triển trong vòng 6 giờ sau khi ăn phải thức ăn thường là do độc tố vi khuẩn đã hình thành trước (Staphylococcus aureus). Các triệu chứng bắt đầu sau hơn 8 giờ gợi ý nhiễm vi khuẩn (Clostridium perfringens sau 8–16 giờ) hoặc nhiễm vi-rút.

Tiêu chảy có sốt là dấu hiệu của vi khuẩn xâm lấn, vi rút đường ruột hoặc sinh vật gây độc tế bào. Nếu tiêu chảy xảy ra trong bối cảnh điều trị bằng kháng sinh gần đây hoặc nhập viện gần đây, độc tố Clostridium difficile nên được xem xét. C. difficile đang được nhìn thấy ở những người không nhập viện gần đây hoặc sử dụng kháng sinh gần đây và ngưỡng xét nghiệm độc tố C. difficile trong phân cũng nên thấp hơn.

Tiêu chảy mãn tính có vô số nguyên nhân cơ bản có thể xảy ra. Tuy nhiên, đau quặn bụng kèm theo thói quen đại tiện khác nhau giữa tiêu chảy và táo bón thường gặp ở hội chứng ruột kích thích. Tiêu chảy kèm đau bụng, sụt cân và sốt là dấu hiệu đặc trưng của bệnh viêm ruột. Cuối cùng, kém hấp thu biểu hiện điển hình với sụt cân và phân to, béo, có mùi hôi. Đầy hơi thường gặp hơn khi kém hấp thu carbohydrate, trong khi suy giảm chức năng ngoại tiết của tuyến tụy có thể biểu hiện bằng phân nhạt màu.