Đau thắt ngực từng cơn: đánh giá triệu chứng đau ngực

Điểm đau thắt ngực = 3 hoặc điểm đau thắt ngực = 2+ nguy cơ bệnh mạch vành cao/trung bình

Dấu hiệu của đau thắt ngực ổn định là sự tương ứng giữa triệu chứng và thay đổi công của tim. Cảm giác khó chịu ở ức đồng thời với gắng sức và giảm nhanh (< 5 phút) sau nghỉ ngơi, rất gợi ý đau thắt ngực. Tính chất của cảm giác khó chịu rất thay đổi và thường mơ hồ hoặc không đặc hiệu. Khả năng đau thắt ngực cũng phụ thuộc nguy cơ bệnh mạch vành. Hầu hết xơ vữa động mạch vành là yếu tố gây bệnh chủ yếu của đau thắt ngực, nên bệnh nhân có nguy cơ bệnh mạch vành thấp cũng có nguy cơ đau thắt ngực thấp.

Tính điểm đau thắt ngực dựa trên ba tiêu chuẩn, sau đó phân tầng nguy cơ chính của bệnh động mạch vành dựa trên tuổi, giới và yếu tố nguy cơ.

Nếu điểm đau thắt ngực = 3, đánh giá thêm đau thăt ngực bất chấp yếu tố nguy cơ.

Nếu điểm đau thắt ngực = 2, đánh giá thêm đau thắt ngực trừ khi nguy cơ bệnh mạch vành thấp.

Xem xét đánh giá thêm đau thắt ngực nếu bệnh nhân nguy cơ bệnh mạch vành cao mà tiền sử mơ hồ.

Tính chất của đau do thiếu máu cục bộ

Biểu hiện điểu hình của thiếu máu cơ tim là cảm giác khó chịu ở ức lan tỏa, lan lên cổ, hàm và vai trái (hoặc phải) và/hoặc tay và đau kiểu bị siết chặt, đè ép. Nó thường được mô tả là cảm giác khó chịu hơn là đau. Bệnh nhân thường minh họa bằng đặt bàn tay hay nắm tay lên giữa ngực.

Những cơn đau ngắt quãng của thiếu máu cơ tim không liên quan với gắng sức có thể xẩy ra khi tắt nghẽn mạch vành nặng vì vỡ mảng xơ vữa và tạo thành huyết khối (đau thắt ngực không ổn định), co thắt mạch vành (đau thắt ngực do co thắt mạch) hoặc nhịp nhanh kịch phát (đặc biệt có hẹp động mạch vành). Co thắt thực quản có thể gây ra triệu chứng gần giống cảm giác khó chịu do thiếu máu và cũng ít liên quan đến gắng sức.

Xem xét những chẩn đoán này ở những bệnh nhân có cảm giác khó chịu đặc trưng của thiếu máu mà thiếu sự liên quan với gắng sức hoặc (trừ đau thắt ngực không ổn định) ở những người mà trắc nghiệm gắng sức không chứng minh thuyết phục thiếu máu cơ tim.

Nghi ngờ đau thắt ngực không ổn định và chuyển bệnh nhân tới khoa tim mạch nếu có bất kỳ triệu chứng nào sau đây:

Triệu chứng mói hởi phát trong 2 tuần gần đây;

 Những cơn khó chịu trước đây liên quan với gắng sức nhưng giờ xảy ra cả lúc nghỉ ngơi;

Bất thường mới xuất hiện trên điện tâm đồ lúc nghĩ ngơi;

Nghi ngờ nhịp nhanh kịch phát nếu có bất kỳ biểu hiện nào sau đây:

Đánh trống ngực trước và trong lúc có triệu chứng;

Ghi nhận rối loạn nhịp nhanh trước đó;

Thời gian xảy ra triệu chứng ít thay đổi Nếu nghi ngờ, thử ghi nhận nhịp trong con có triệu chứng điển hình.

Nghi ngờ đau thắt ngực do co mạch nếu có bất kì biểu hiện nào dưới đây:

Không có yếu tố khởi phát rõ ràng;

Khởi phát đột ngột triệu chứng dữ dội ± biểu hiện thần kinh tự động;

Cơn ngắn (2-5 phút);

Những cơn xảy ra liên tiếp.

Nếu nghi ngờ, xem xét thử Holter điện tâm đồ để tìm kiếm bằng chứng ST chênh lên trong thời gian có triệu chứng.

Nghi ngờ co thắt thực quản nếu có bất kỳ biểu hiện nào dưới đây:

Khó nuốt từng cơn;

Tiền sử có triệu chứng điển hình của trào ngược dạ dày thược quản;

Khó chịu nổi trội vào buổi tối sau khi ăn Nếu tiền sử gợi ý trào ngược dạ dày thực quản, đánh giá lại sau khi cho bệnh nhân thuốc ức chế bơm proton, ngược lại, chuyển bệnh nhân đến khoa tiêu hóa để xem xét nội soi tiêu hóa trên/ đo áp lực thực quản.

Điểm triệu chứng đau thắt ngực

Khó chịu sau xương ức không kèm biểu hiện không điển hình(1): 1 điểm.

Khó chịu tăng lên khi gắng sức(2): 1 điểm.

Khó chịu giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng Glyceryl Trinitrat trong 5-10 phút: 1 điểm

(1) Những biểu hiện không điển hình gồm đau kiểu dao đâm, thay đổi đáng kể theo hô hấp hay tư thế; hoặc tính khu trú cao cỡ đầu mút ngón tay.

(2) Không tính điểm nếu cảm giác khó chịu chỉ thoáng qua, sau gắng sức nhưng không có trong lúc gắng sức, gây ra bởi những cử động/hành động đặc hiệu; hoặc không có mối liên quan phù hợp nào như xảy ra thường xuyên không cần bát kì kích thích nào.

Khó chịu sau xương ức kiểu: (a) nóng hoặc 3 bỏng rát, (b) giảm khi cho kháng acid hoặc (c) nặng lên bởi thức ăn/nằm xuống

Nếu đau không có khả năng do tim, tìm những biểu hiện diển hình của các rối loạn khác. Những biểu hiện gợi ý trào ngược dạ dày thực quản; triệu chứng đáp ứng với thuốc ức chế acid như ức chế bơm proton, hiệu quả này giúp xác nhận chẩn đoán.

Đau khu trú, gây ra bởi những cử động đặc hiệu hoặc sờ nắn

Đau cơ có thể biểu hiện bằng nhiều cách. Những biểu hiện trên mang tính gợi ý như chấn thương gần đây, kéo căng hoặc hoạt động mạnh hơn thường lệ. Xét nghiệm bổ sung hiếm khi càn thiết, triệu chứng đáp ứng với thuốc giảm đau thông thướng giúp xác nhận chẩn đoán.

Khò khè, thở hỗn hển, ho

Hen và bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính có thể làm khó việc phân biệt với đau thắt ngực trong bối cảnh lâm sàng mà triệu chứng nặng lên bởi gắng sức và tạo ra cảm giác như thắt ngực. Biểu hiện giúp ích cho chẩn đoán có thể gồm tiền sử ho và khò khè (đặc biệt là về đêm), triệu chứng thay đổi khi ban ngày, có khò khè lúc thăm khám, tiền sử dị ứng và không có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành. Nếu nghi ngờ hen hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Đau nặng lên bởi stress/cảm xúc mạnh hoặc liên quan với biểu hiện giảm thông khí

Chẩn đoán những cơn đau ngực do lo lắng là một thách thức. Cảm xúc đau buồn làm tăng công của tim và có thể thúc đẩy đau thắt ngực, nhưng triệu chứng chỉ xảy ra trong bối cảnh này có khả năng cao hơn là do căn nguyên tâm lý. Những biểu hiện liên quan của hoảng sợ và tăng thông khí trong cơn như thở hỗ hển (không có khả năng lấy đủ khí) hoặc cảm giác nghẹt thở, râm ang đầu chi và hoa mắt, hỗ trợ chẩn đoán. Tìm sự giúp đỡ của chuyên gia trước khi quy một đau ngực mới xuất hiện là do lo lắng ở bệnh nhân nguy cơ cao bệnh mạch vành.

Đánh giá đau thắt ngực ở bệnh nhân nguy cơ cao bệnh mạch vành. Xem xét những nguyên nhân khác

Nhiều bệnh nhân không thể chẩn đoán chắc chắn. Đánh giá lại những bệnh nhân mà xét nghiệm không đi đến kết luận đau thắt ngực hoặc nguy cơ cao bệnh mạch vành nếu triệu chứng dai dẳng. Khi mà nguyên nhân do tim được loại trừ và không có một nhân khác rõ ràng, bệnh nhân thường đáp ứng với trấn an đơn thuần. Tuy nhiên, một số ít bệnh nhân có triệu chứng nặng, kháng trị và có thể cần chuyên gia để đánh giá những yếu tố tâm lý bệnh dưới và/hoặc điều trị đau mạn tính.