Tràn khí màng phổi: phân tích triệu chứng

Tràn khí màng phổi xảy ra khi không khí tích tụ giữa phổi và thành ngực (khoang màng phổi), do sự gián đoạn ở màng phổi tạng hoặc màng phổi thành. Các biểu hiện lâm sàng có thể không có triệu chứng, nhẹ hoặc đe dọa tính mạng, cần can thiệp ngay lập tức.

Tràn khí màng phổi có thể được phân thành hai loại chính - tự phát và không tự phát. Tràn khí màng phổi tự phát xảy ra mà không có bất kỳ nguyên nhân rõ ràng nào và được phân loại thành nguyên phát hoặc thứ phát.

Tràn khí màng phổi không tự phát là do chấn thương và có thể do điều trị hoặc không do điều trị.

Tràn khí màng phổi tự phát

Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (PSP) xảy ra ở những người khỏe mạnh trước đây không có tiền sử bệnh phổi. Nó được tìm thấy thường xuyên hơn ở những người trẻ cao, mảnh khảnh (20–30 tuổi) và không phổ biến ở những người trên 40 tuổi. Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát thường được gây ra bởi sự vỡ các bọng nước hoặc bọng nước ở đỉnh phế nang. Hút thuốc lá làm tăng khả năng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát phụ thuộc vào liều lượng. Những người hút thuốc nhẹ (1-12 điếu thuốc mỗi ngày) có nguy cơ tương đối trong đời cao gấp 7 lần, trong khi những người hút thuốc nặng (>22 điếu thuốc mỗi ngày) có nguy cơ cao hơn 100 lần. Tỷ lệ mắc tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát hàng năm ước tính là 7,4–18 trường hợp trên 100.000 nam giới và 1,2–6 trường hợp trên 100.000 phụ nữ (3). Bệnh nhân đã từng bị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát có tỷ lệ tái phát xấp xỉ 30%. Tuy nhiên, sự đồng thuận vẫn là những bệnh nhân này không nên điều trị dự phòng dứt điểm.

Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (SSP) xảy ra như một biến chứng ở những người mắc bệnh phổi tiềm ẩn và do đó có thể là một thực thể nghiêm trọng hơn nhiều. Vô số rối loạn phổi đã được mô tả là nguyên nhân của tràn khí màng phổi tự phát thứ phát, nhưng bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) cho đến nay là tình trạng phổ biến nhất.

Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát cũng có thể được nhìn thấy ở những người bị nhiễm trùng phổi, đặc biệt là viêm phổi và lao do Pneumocystis carinii, cũng như với khối u phổi nguyên phát hoặc khối u di căn. Tỷ lệ mắc bệnh tương tự như tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát phát, với ước tính khoảng 15.000 trường hợp mỗi năm ở

Hoa Kỳ. Bệnh nhân đã có tràn khí màng phổi tự phát thứ phát có tỷ lệ tái phát khoảng 40–80%. Tỷ lệ tái phát cao này và mức độ nghiêm trọng lâm sàng của tràn khí màng phổi gia tăng ở nhóm bệnh nhân này đã dẫn đến sự đồng thuận rằng những bệnh nhân này nên được điều trị dứt điểm ngay lập tức để ngăn ngừa tái phát, ngay cả sau đợt đầu tiên.

Tràn khí màng phổi do chấn thương

Tràn khí màng phổi do thầy thuốc phổ biến hơn so với tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát phát và tràn khí màng phổi tự phát thứ phát cộng lại và theo định nghĩa, xảy ra như một biến chứng của các thủ thuật y tế. Nguyên nhân hàng đầu của tràn khí màng phổi do điều trị là sinh thiết kim xuyên thành ngực, nhưng nó cũng có thể xảy ra trong các thủ thuật khác như đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, chọc dò lồng ngực và nội soi phế quản, hoặc là một biến chứng của thở máy.

Vết thương thâm nhập và vết thương hở. Chấn thương xuyên thấu, chẳng hạn như vết đâm, cho phép không khí đi vào qua vết thương ở thành ngực. Tràn khí màng phổi cũng có thể là hậu quả của chấn thương (ví dụ, khi gãy xương sườn đâm vào màng phổi tạng). Tuy nhiên, phần lớn các chấn thương không xuyên thấu và dẫn đến tràn khí màng phổi đều không có gãy xương sườn trước đó. Lực giảm dần của chấn thương ngực kín và chèn ép lồng ngực sau đó dẫn đến tăng áp lực phế nang có thể gây tràn khí màng phổi.

Đánh giá đặc điểm

Tràn khí màng phổi tự phát. Đau ngực cùng bên đột ngột hoặc khó chịu, thường là viêm màng phổi, là triệu chứng phổ biến nhất. Trong tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, khởi phát triệu chứng thường là khi nghỉ ngơi và bệnh nhân thường không tìm kiếm sự chăm sóc y tế ngay lập tức. Chứng khó thở có thể xuất hiện nhưng thường nhẹ ở tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát. Ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi tiềm ẩn (tràn khí màng phổi tự phát thứphát) bị suy giảm dự trữ phổi, các triệu chứng thường nghiêm trọng hơn và khó thở là đặc điểm lâm sàng nổi bật nhất.

Tràn khí màng phổi do chấn thương. Các triệu chứng xảy ra trước một thủ thuật y tế hoặc một sự kiện chấn thương và tương tự như các triệu chứng gặp trong tràn khí màng phổi tự phát. Trong trường hợp tràn khí màng phổi do điều trị, các triệu chứng có thể không xuất hiện trong 24 giờ hoặc lâu hơn sau thủ thuật chẩn đoán hoặc điều trị. Bất kỳ bệnh nhân thở máy nào bị suy giảm cấp tính phải luôn được đánh giá tràn khí màng phổi và có nhiều khả năng xảy ra ở những bệnh nhân thở máy mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính, viêm phổi hít, COPD hoặc bệnh phổi kẽ.

Các dấu hiệu sinh tồn có thể bình thường với tràn khí màng phổi ít, nhưng nhịp tim nhanh là dấu hiệu phổ biến nhất của tràn khí màng phổi tự phát. Ở những tràn khí màng phổi lớn hơn, hoặc ở những bệnh nhân mắc tràn khí màng phổi tự phát thứ phát, có thể xảy ra tình trạng thở nhanh, tím tái và thiếu oxy đáng kể và tình trạng xấu đi có thể nhanh chóng và gây tử vong.

Những triệu chứng này cũng có thể đi kèm với hạ huyết áp ở những bệnh nhân bị tràn khí màng phổi do căng thẳng, một trường hợp cấp cứu y tế đe dọa tính mạng. Trong quá trình khám ngực và phổi, bệnh nhân có thể được phát hiện thấy khoang ngực mở rộng một bên, mất tiếng rít xúc giác, tiếng gõ tăng vang và tiếng thở giảm hoặc không có ở bên bị ảnh hưởng.

Chụp X-quang ngực là điều tối quan trọng trong chẩn đoán, với hình ảnh đường màng phổi tạng và không có dấu hiệu phổi ở xa đường này.

Đường màng phổi trên X quang được xác định bởi mật độ không khí ở hai bên của đường và phải sắc nét và có ranh giới rõ ràng. Điều này được nhìn thấy rõ nhất trên một bộ phim phía sau hít vào thẳng đứng. Việc thêm phim thở ra bổ sung không có giá trị và điều này không được khuyến nghị cho chẩn đoán.

Phim tư thế nằm nghiêng (với bên bị ảnh hưởng hướng lên) có thể hữu ích khi chẩn đoán còn nghi vấn hoặc ở những bệnh nhân bị bệnh nặng không thể ngồi thẳng.

Khí máu động mạch thường cho thấy tình trạng thiếu oxy và đôi khi giảm cacbonic thứ phát do tăng thông khí. Tình trạng thiếu oxy là do cả việc tạo ra tỷ lệ thông khí-tưới máu thấp và không thông khí (tạo ra shunt) ở các vùng phổi bị ảnh hưởng.

Chụp cắt lớp vi tính (CT) có thể hữu ích khi chụp X-quang ngực không dùng để chẩn đoán, nhưng không được khuyến nghị thường quy cho những bệnh nhân bị tràn khí màng phổi lần đầu. Ở những bệnh nhân mắc tràn khí màng phổi tự phát thứ phát, hình ảnh X-quang của tràn khí màng phổi có thể bị thay đổi bởi những bất thường tiềm ẩn ở phổi, khiến X-quang ngực khó diễn giải hơn. Những bệnh nhân phức tạp này có thể cần chụp CT để chẩn đoán. Việc sử dụng CT cũng có thể quan trọng khi chẩn đoán tràn khí màng phổi do chấn thương vì có tới 40% không được phát hiện chỉ bằng chụp X-quang ngực. Gần đây hơn, siêu âm tại giường đã được sử dụng để chẩn đoán tràn khí màng phổi, đặc biệt là ở khoa cấp cứu. Thật không may, có tỷ lệ quét dương tính giả cao, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc bệnh COPD tiềm ẩn và hầu hết bệnh nhân sẽ yêu cầu chụp CT để xác nhận.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt đau ngực và khó thở do viêm màng phổi bao gồm các tình trạng đe dọa tính mạng khác như nhồi máu cơ tim, đợt cấp COPD, bóc tách động mạch chủ, viêm màng ngoài tim, viêm phổi và thuyên tắc phổi. Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát có thể được chẩn đoán bằng tiền sử lâm sàng và khám thực thể ở những bệnh nhân cao, gầy, những người bị đau ngực cấp tính và khó thở nhẹ và được xác nhận bằng chụp X quang ngực cho thấy đường màng phổi tạng.

Chẩn đoán tràn khí màng phổi tự phát thứ phát có thể phức tạp hơn. Mặc dù các triệu chứng nổi bật hơn, nhưng các dấu hiệu khi khám thực thể thường không rõ ràng, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) có xu hướng giảm âm thanh hơi thở và giảm tiếng rít xúc giác do bệnh nền của họ.

Như đã đề cập trước đó, đánh giá X quang cũng có thể khó khăn hơn. Do thiếu các dấu hiệu kẽ trong phổi khí phế thũng, người ta thấy rất ít sự khác biệt về hình dạng ở đầu gần và đầu xa của đường nội tạng.

Các triệu chứng của tràn khí màng phổi có thể từ nhẹ đến đe dọa tính mạng. Hầu hết những người khỏe mạnh không bao giờ tìm kiếm sự chăm sóc cho tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát của họ. Chỉ số nghi ngờ cao đối với tràn khí màng phổi tự phát nên được giữ ở những người đàn ông trẻ, cao, mảnh khảnh với cơn đau ngực khởi phát cấp tính xảy ra khi nghỉ ngơi.

Bệnh nhân bị đau ngực và khó thở do viêm màng phổi sau một thủ thuật chẩn đoán hoặc điều trị, và tất cả bệnh nhân bị chấn thương nặng ở ngực, nên được đánh giá về tràn khí màng phổi, bao gồm tất cả bệnh nhân bị gãy xương sườn hoặc xương bả vai. Tất cả các bệnh nhân có bệnh nền về phổi, đặc biệt là COPD, có nguy cơ tràn khí màng phổi tự phát cao hơn và thường có các triệu chứng lâm sàng nghiêm trọng hơn.

Tràn khí màng phổi áp lực là một thực thể hiếm gặp nhưng đe dọa đến tính mạng xảy ra khi có một tình trạng cho phép không khí vào, nhưng không thoát ra khỏi khoang màng phổi. Khi áp suất trong khoang màng phổi vượt quá áp suất khí quyển, phổi cùng bên, trung thất và phổi đối diện bị nén lại. Việc chẩn đoán tràn khí màng phổi căng thẳng phải được thực hiện trên lâm sàng và điều trị thích hợp được đưa ra kịp thời. Chẩn đoán không bao giờ được trì hoãn để xác nhận X quang. Chẩn đoán có thể được xác nhận bằng cách điều trị: đâm một cây kim có lỗ lớn (14–16 G) qua khoảng liên sườn trước thứ hai ở đường giữa xương đòn. Một luồng không khí dồn dập và các triệu chứng cải thiện nhanh chóng xác nhận chẩn đoán.