Viêm họng: phân tích triệu chứng

Viêm họng là một quá trình nhiễm trùng, viêm hoặc kích ứng gây đau đớn của hầu bao gồm hầu họng (bao gồm amidan), vòm họng và hạ họng. Viêm họng là một trong những lý do phổ biến nhất khiến người lớn và trẻ em tìm kiếm điều trị. Mặc dù chẩn đoán phân biệt của viêm họng bao gồm nhiều loại nguyên nhân, nhưng nguyên nhân phổ biến nhất ở những người có khả năng miễn dịch bình thường là viêm họng nhiễm trùng cấp tính, chủ yếu là do virus. Mặc dù thực tế này, viêm họng là một lý do quá phổ biến để kê đơn thuốc kháng sinh. Việc sử dụng kháng sinh không phù hợp có thể gây ra những hậu quả tiêu cực đối với sức khỏe cá nhân và cộng đồng. Do đó, điều quan trọng đối với các bác sĩ lâm sàng là phát triển một phương pháp xác định số ít người bị viêm họng do liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A (GABHS) cần dùng kháng sinh.

Nguyên nhân

Sự duy trì cảm giác đối với hầu họng được cung cấp bởi các dây thần kinh thiệt hầu và dây thần kinh phế vị cũng cung cấp cảm giác cho tai; do đó, đau tai quy chiếu có thể được thấy mặc dù quá trình chính liên quan đến cổ họng. Như đã lưu ý dưới đây, một loạt các quá trình bệnh lý có thể dẫn đến việc kích thích các đầu dây thần kinh cảm thụ đau ở cổ họng.

Truyền nhiễm

Virus (nhiều loại), cúm, virus gây suy giảm miễn dịch ở người, bệnh bạch cầu đơn nhân, herpangina, vi khuẩn không liên cầu (bạch hầu ở người chưa được chủng ngừa, lậu, giang mai, nhiễm fusospirochetal/đau thắt ngực Vincent), chlamydia pneumoniae và mycoplasma pneumoniae), liên cầu nhóm A, áp xe pertonsillar, viêm amiđan, tưa miệng, áp xe thành sau họng, viêm nắp thanh quản và viêm thanh quản do nấm.

Viêm/Cơ học

Trào ngược thanh quản, viêm mũi dị ứng với chảy nước mũi sau, thở bằng miệng mãn tính, dị vật (globus pharyngeus), u hạt dây thanh âm, viêm niêm mạc, bệnh u hạt, pemphigus và bệnh Kawasaki.

Tân sinh

Ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư hạch và sarcoma.

Hầu hết các bệnh lý được đề cập ở trên là khá hiếm. Ngược lại, tùy thuộc vào nhóm tuổi được nghiên cứu, 50–80% viêm họng là do virus đường hô hấp thông thường trong khi 5–30% (5–15% ở người lớn và 15–30% ở trẻ em) là do viêm họng do liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A; 1–10% trường hợp viêm họng là do bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (IM) và vi khuẩn không liên cầu. Việc xác định và điều trị sớm viêm họng do liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A giúp ngăn ngừa sốt thấp khớp, giảm triệu chứng, giảm các biến chứng mưng mủ và giảm khả năng lây nhiễm.

Đánh giá đặc điểm

Mục tiêu của việc đánh giá là để phân biệt những bệnh nhân có khả năng bị viêm họng do nguyên nhân nhiễm trùng và cần xét nghiệm với những bệnh nhân không do nguyên nhân nhiễm trùng. Mục tiêu thứ hai là xác định một số ít bệnh nhân mắc các bệnh nghiêm trọng và có khả năng đe dọa đến tính mạng như áp xe và khối u. Lịch sử chặt chẽ, kiểm tra thể chất và các xét nghiệm chẩn đoán thích hợp trong phòng thí nghiệm được sử dụng để đạt được những mục tiêu này.

Sự khởi đầu và thời gian của viêm họng có thể giúp phân biệt nguyên nhân nhiễm trùng và không nhiễm trùng. Thông thường, sự khởi đầu của các nguyên nhân nhiễm trùng là đột ngột và kéo dài trong 7–10 ngày. Thông thường với các nguyên nhân không nhiễm trùng, các triệu chứng khởi phát không rõ ràng và thường kéo dài hơn 3 tuần.

Các triệu chứng liên quan cũng có thể đưa ra manh mối về nguyên nhân của viêm họng.

Sốt, ho, nhức đầu và các triệu chứng toàn thân khác là dấu hiệu đặc trưng của căn nguyên nhiễm trùng. Các triệu chứng dị ứng, ợ nóng và trầm cảm chỉ ra những nguyên nhân không nhiễm trùng. Bất kỳ tiền sử dị ứng theo mùa, chấn thương, bệnh ác tính, xạ trị, hít phải, nuốt phải hoặc rối loạn chức năng tuyến giáp cũng gợi ý các nguyên nhân không nhiễm trùng.

Các đặc điểm của viêm họng do liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A. Nếu nhiễm trùng được cho là nguyên nhân của viêm họng, thì trọng tâm là cố gắng phân biệt viêm họng do liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A với các nguyên nhân vi khuẩn và vi rút khác. Thông thường, viêm họng viêm họng do liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A nghiêm trọng và khởi phát cấp tính (<1 ngày) và kèm theo sốt (nhiệt độ >38,33°C), nuốt đau, nổi hạch mềm trước cổ và đôi khi đau cơ, nhưng không phải do ho hoặc viêm mũi . Nhức đầu, buồn nôn, nôn và đau bụng cũng có thể xuất hiện, đặc biệt là ở trẻ em. Ngược lại, sự khởi phát dần dần của Viêm họng nhẹ kèm theo chảy nước mũi, ho, khàn giọng, viêm kết mạc hoặc tiêu chảy ở một bệnh nhân không sốt cho thấy nguyên nhân do virus. Bất chấp những khái quát rộng rãi này, riêng các phức hợp triệu chứng kinh điển không đủ nhạy cảm cũng như không đủ đặc hiệu để dựa vào đó đánh giá nhu cầu điều trị kháng sinh.

Dấu hiệu nguy hiểm. Bệnh cơ bản nghiêm trọng được gợi ý khi viêm họng đi kèm với thở khò khè, dấu hiệu sinh tồn không ổn định, sụt cân, giọng “lúng búng đầy miệng” và tình trạng suy giảm miễn dịch.

Việc kiểm tra thể chất nên bao gồm đánh giá các dấu hiệu sinh tồn (đặc biệt là nhiệt độ) và kiểm tra đầu, mắt, tai, mũi, họng, cổ và da. Các dấu hiệu điển hình liên quan đến nhiễm trùng do liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A bao gồm đốm xuất huyết trong vòm miệng, ban đỏ amiđan dữ dội kèm theo dịch tiết, hạch cổ mềm phía trước và phát ban dạng sẹo.

Ngược lại, sự vắng mặt của các đặc điểm này, cùng với sự hiện diện của viêm mũi, khàn tiếng, viêm kết mạc, viêm miệng, tổn thương loét rời rạc hoặc ngoại ban điển hình do virus, cho thấy nguyên nhân do virus. Trong bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, các đặc điểm cổ điển của viêm họng do liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A thường được kết hợp với bệnh lý hạch cổ hoặc hạch toàn thân sau và gan lách to. Tuy nhiên, một lần nữa, không có phát hiện vật lý nào trong số này có độ nhạy và độ đặc hiệu đủ cao để dựa vào chẩn đoán chính xác. Khám bụng được chỉ định bởi các triệu chứng tiêu hóa hoặc bởi sự hiện diện của mệt mỏi nghiêm trọng với hạch cổ sau (gợi ý bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng). Ho hoặc sốt nên đi khám phổi. Khám tim rất quan trọng đối với những bệnh nhân có biểu hiện nhiễm độc.

Hai xét nghiệm thường được sử dụng trong chẩn đoán viêm họng là nuôi cấy dịch họng (TC) và xét nghiệm phát hiện kháng nguyên liên cầu nhanh (RSADT). Gần đây, xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) đã có sẵn để chẩn đoán viêm họng do liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A. PCR cuối cùng có thể thay thế nuôi cấy, nhưng hiện tại được chuyển sang nghiên cứu.

Độ nhạy của TC thu được thích hợp (quét mạnh cả amiđan và thành sau hầu) là 90–95%. Thật không may, TC không phân biệt một cách đáng tin cậy giữa nhiễm trùng viêm họng do liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A cấp tính và trạng thái mang mầm bệnh liên cầu với nhiễm vi-rút đồng thời. TC âm tính cho phép ngừng điều trị kháng sinh (nghĩa là độ đặc hiệu = 0,99).

Mặc dù các phương pháp khác nhau, nhưng RSADT có mức độ đặc hiệu cao (92–95%). Độ nhạy của chúng trong thực hành lâm sàng thông thường có thể thay đổi (60–85%). Do đó, trước đây, khuyến nghị là theo dõi xét nghiệm kháng nguyên âm tính với TC dự phòng. Các hướng dẫn mới hơn đã được phát triển để đưa ra các quyết định điều trị dựa trên RSADT mà không cần nuôi cấy các xét nghiệm nhanh âm tính. RSADT bị hạn chế giống như TC khi có trạng thái sóng mang.

Hiệu giá kháng thể liên cầu không có giá trị tức thì trong chẩn đoán viêm họng cấp do liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A. Nếu nghi ngờ bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, xét nghiệm công thức máu toàn bộ và xét nghiệm kháng thể heterophil có thể xác nhận chẩn đoán một cách đáng tin cậy nếu bệnh nhân đang ở tuần thứ hai của bệnh.

Nói chung, không cần xét nghiệm nào khác trừ khi nghi ngờ có di chứng mủ nghiêm trọng (ví dụ: áp xe thành sau họng), trong trường hợp đó nên tiến hành chụp X quang.

Chẩn đoán phân biệt

Các hướng dẫn gần đây đã kêu gọi sử dụng các tiêu chí cụ thể để ước tính xác suất chẩn đoán do liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A. Một bộ tiêu chí phổ biến, tiêu chí Centor, bao gồm những điều sau: dịch tiết amidan, hạch cổ mềm trước, không ho và tiền sử sốt. Giá trị tiên đoán tích cực của ba hoặc bốn trong số các tiêu chí này là 40–60%. Sự vắng mặt của ba hoặc bốn trong số các tiêu chí này có giá trị tiên đoán âm tính là 80%. Các nguyên tắc sau đây được đưa ra trong các hướng dẫn này.

Về mặt lâm sàng, sàng lọc tất cả bệnh nhân người lớn bị viêm họng bằng tiêu chí Centor.

Không xét nghiệm hoặc điều trị bệnh nhân không có hoặc chỉ có một trong các tiêu chí này.

Đối với bệnh nhân có hai tiêu chí trở lên, các tùy chọn sau đây đã được xác định.

Kiểm tra bệnh nhân với hai, ba hoặc bốn trong số các tiêu chí và chỉ điều trị cho những người có RSADT dương tính.

Kiểm tra bệnh nhân với hai hoặc ba tiêu chí và điều trị cho những người có RSADT dương tính hoặc những người có bốn tiêu chí.

Không sử dụng bất kỳ xét nghiệm chẩn đoán nào và chỉ điều trị cho những bệnh nhân đạt 3 hoặc 4 tiêu chuẩn.

Không thực hiện TC theo dõi trên bệnh nhân có RSADT âm tính khi độ nhạy >80%.

Các hệ thống tính điểm khác cũng đã được phát triển kết hợp tuổi của bệnh nhân tổng quát hóa việc sử dụng những hệ thống này cho trẻ em và người lớn.

Hệ thống này cho 1 điểm cho mỗi tiêu chí của Centor hiện có, sau đó cộng 1 điểm cho độ tuổi dưới 15, 0 điểm cho độ tuổi 15–45 và –1 cho độ tuổi lớn hơn 45 tuổi. Hướng dẫn này đề xuất chiến lược sau: 0–1 điểm, không cần điều trị hoặc xét nghiệm; 1–3 điểm, điều trị cho những người có RSADT dương tính; 4–5 điểm, xử lý theo kinh nghiệm. Lưu ý rằng đối với điểm 1, các bác sĩ lâm sàng có hai lựa chọn theo hướng dẫn này.

Mục tiêu của các hệ thống tính điểm này là giúp giảm tình trạng lạm dụng kháng sinh trong điều trị viêm họng. Các nghiên cứu ước tính rằng việc sử dụng các tiêu chí chấm điểm này có thể làm giảm việc sử dụng kháng sinh không phù hợp từ 60–88%. Chỉ cố gắng sử dụng phán đoán lâm sàng mà không có quy tắc dự đoán lâm sàng không được coi là thực hành tốt.

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện chính là đau họng và cổ trước kèm theo nuốt đau ở một mức độ nào đó. Các triệu chứng khác, tùy thuộc vào nguyên nhân cơ bản, có thể bao gồm sốt, buồn nôn, nôn, mệt mỏi, phát ban, đau tai và thậm chí khó chịu ở bụng. Các dấu hiệu có thể bao gồm từ ban đỏ hầu họng tối thiểu hoặc không có và tiết dịch cho đến phát hiện mủ nghiêm trọng, bao gồm cả hạch cổ tử cung rõ rệt. Áp xe amidan hình thành gây sưng và lệch vòm miệng mềm kèm theo hơi thở có mùi hôi. Áp xe nắp thanh quản, áp xe quanh amidan và áp xe thành sau họng thường liên quan đến giọng nói “lúng búng trong miệng”.