Tiếng cọ màng ngoài tim: phân tích triệu chứng

Màng ngoài tim là một cấu trúc dạng túi bao gồm lớp thành ngoài và lớp tạng bên trong bao bọc tim và gốc của các mạch máu lớn. Có khoảng 5–50 mL huyết tương siêu lọc giữa hai lớp. Nó được chi phối bởi dây thần kinh cơ hoành. Nó chủ yếu chảy vào khoang màng phổi bên phải qua ống lồng ngực. Tiếng cọ xát xuất hiện trong 85% các trường hợp viêm màng ngoài tim và về cơ bản là chẩn đoán viêm màng ngoài tim. Bệnh nhân thường có biểu hiện đau ngực cấp tính và những thay đổi đặc trưng trên điện tâm đồ.

Nguyên nhân

Viêm màng ngoài tim cấp tính (AP) nói chung là một tình trạng lành tính, tự giới hạn và dễ điều trị. Viêm giữa hai lớp có thể tạo ra phản ứng huyết thanh, sợi huyết hoặc mủ. Tràn dịch màng ngoài tim không nhất thiết phải có mặt. Cùng với nhau, căn nguyên vô căn và virus (virus coxsackie, echovirus, virus Epstein-Barr, virus cúm, virus gây suy giảm miễn dịch ở người, virus viêm gan, thủy đậu, sởi và quai bị) chiếm 80–90% các trường hợp. Các khối u ác tính là nguyên nhân hàng đầu thứ ba ở mức 5%. Một nguyên nhân cụ thể được xác định chỉ trong khoảng 7% trường hợp.

Các căn nguyên khác bao gồm vi khuẩn (lao, Staphylococcus, Haemophilus, Pneumococcus, Salmonella, Meningococcus và giang mai), nấm (histoplasmosis, blastomycosis, coccidioidomycosis và aspergillosis), ký sinh trùng (echinococcosis, amip, Rickettsia, và Toxoplasma), viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh gút, xơ cứng bì (lên đến 85%), sốt thấp khớp, bệnh sacoit, các tình trạng viêm khác (hội chứng Sjögren, bệnh mô liên kết hỗn hợp, hội chứng Reiter, bệnh Whipple, sốt Địa Trung Hải gia đình và bệnh huyết thanh), nhiễm độc niệu, lọc máu, suy giáp, viêm màng ngoài tim do cholesterol, 1–4 ngày sau nhồi máu cơ tim, 1–3 ngày sau phẫu thuật mở màng ngoài tim, di căn (vú, phổi, u lympho, u ác tính và bệnh bạch cầu), chiếu xạ, thuốc (penicillin, cromolyn natri, doxorubicin, cyclophosphamide, procainamide, phenytoin và minoxidil), bóc tách động mạch chủ, chấn thương tim, sau khi đặt ống thông tim hoặc đặt máy tạo nhịp tim, và xuất huyết. Viêm màng ngoài tim liên quan đến nhồi máu đã giảm đáng kể với sự ra đời của các can thiệp tái tưới máu. Hội chứng Dressler xảy ra vài tuần đến vài tháng sau khi đến khoa và phổ biến hơn ở nam giới và người lớn từ 20–50 tuổi. Có tới 15% bệnh nhân có thể bị tái phát các triệu chứng trong vòng vài tháng và 25% cuối cùng sẽ bị tái phát.

Đánh giá đặc điểm lâm sàng

1. Hầu hết bệnh nhân bị đau nhói cấp tính, đau nhói ở xương ức hoặc trước ngực trái. Tuy nhiên, họ có thể bị đau âm ỉ, nhức nhối, bỏng rát hoặc kiểu áp lực. Cơn đau đặc trưng liên quan đến sườn hình thang, tồi tệ hơn khi hít vào, nằm xuống, nuốt hoặc cử động cơ thể và giảm bớt khi ngồi thẳng hoặc nghiêng người về phía trước. Nó cũng có thể tỏa ra cổ, hàm hoặc cánh tay và thường không thuyên giảm khi dùng nitroglycerine.

2. Thường có tiền triệu sốt, khó chịu và đau cơ. Các triệu chứng liên quan có thể bao gồm khó thở (đặc biệt với chèn ép), sụt cân (bệnh ác tính), ho có đờm (với viêm phổi và viêm màng ngoài tim có mủ) hoặc ho ra máu (lao). Các triệu chứng không đặc hiệu bao gồm nấc cụt, ho, khàn giọng (dây thần kinh cơ hoành), đánh trống ngực, buồn nôn và nôn.

3. Tiền sử bệnh lý và phẫu thuật trước đây có thể gợi ý về nguyên nhân bệnh tật hoặc thủ thuật. Ví dụ như phẫu thuật cắt màng ngoài tim gần đây, suy thận, bệnh thấp khớp, chấn thương, bệnh ác tính hoặc sử dụng thuốc nghi ngờ.

Tiếng cọ xát màng ngoài tim là tiếng cót két hoặc tiếng cào có âm vực cao nghe rõ nhất với cơ hoành dọc theo bờ dưới xương ức bên trái với bệnh nhân nghiêng về phía trước khi thở ra. Thông thường nhất là ba pha (tâm nhĩ thu, tâm thất thu và tâm trương sớm tâm thất), nhưng nó có thể là hai pha hoặc một pha. Nó có thể không liên tục và do đó bị bỏ qua nếu không kiểm tra nối tiếp. Tam chứng Beck (tiếng tim bị bóp nghẹt, tĩnh mạch cảnh nổi (JVD), và hạ huyết áp) mạch nghịch thường hoặc dấu hiệu Kussmaul gợi ý chèn ép tim. Với sự tích tụ nhanh chóng, chèn ép có thể xảy ra với ít nhất là 200 mL dịch.

Đánh giá đặc điểm cận lâm sàng

1. Xét nghiệm cận lâm sàng. Hoàn cảnh lâm sàng sẽ chỉ ra các chi tiết cụ thể của xét nghiệm.

Công việc tối thiểu phải bao gồm công thức máu toàn bộ, tốc độ máu lắng, protein phản ứng C, nitơ urê máu, creatinine và men tim. Men tim tăng cao xảy ra trong 35–55% trường hợp do viêm cơ tim. Xét nghiệm thấp khớp cụ thể như yếu tố thấp khớp hoặc bảng kháng thể kháng nhân có thể được chỉ định. Đối với bệnh lao, xét nghiệm da và xét nghiệm adenosine deaminase trong dịch màng ngoài tim được chỉ định. Các xét nghiệm chức năng tuyến giáp, xét nghiệm kháng nguyên liên cầu, xét nghiệm tế bào học dịch màng ngoài tim, chuẩn độ kháng thể hoặc sinh thiết màng ngoài tim có thể được chỉ định.

2. Điện tâm đồ (ECG). Điện tâm đồ không thể thiếu trong chẩn đoán và quản lý tiếng cọ màng ngoài tim. Lúc đầu, những thay đổi tổn thương hiện tại của ST chênh lên lõm xuống và PR hạ xuống được nhìn thấy ở các chuyển đạo trước tim và các chi với những thay đổi tương hỗ ở các chuyển đạo V1 và aVR. Sóng T phẳng dần rồi đảo ngược. Đảo ngược sóng T dai dẳng sau 3 tuần cho thấy sự tích tụ dịch mãn tính và cần phải thử nghiệm thêm. Khác với nhồi máu cơ tim cấp, không có sóng Q hoặc thay đổi đối ứng.

Điện xoay chiều có thể được nhìn thấy với tràn dịch hoặc chèn ép. Điện xoay chiều với nhịp tim nhanh tương đối đặc trưng cho chèn ép tim.

3. Hình ảnh học. Siêu âm tim nên được thực hiện để hỗ trợ chẩn đoán, quản lý và hướng dẫn các can thiệp như chọc dò màng ngoài tim. Tim to hình bình cầu trên phim chụp X-quang ngực đòi hỏi ít nhất 200 mL tràn dịch.

Chẩn đoán phân biệt được mở rộng, tương tự như chẩn đoán đau ngực và được hướng dẫn bởi tình huống lâm sàng. Các tình trạng nổi bật cần xem xét bao gồm hội chứng mạch vành cấp tính, bóc tách động mạch chủ, vỡ thực quản, thuyên tắc phổi, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi, viêm thực quản, co thắt thực quản, viêm dạ dày cấp tính, viêm phổi, viêm túi mật và viêm sụn sườn.