Đau ngực, chẩn đoán và điều trị

2014-10-13 11:21 AM
Thiếu máu cơ tim thường được mô tả là tức nặng, đau cảm giác áp lực, thắt chặt, ép, chứ không phải là nhói sắc nét hoặc co thắt

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Bắt đầu đau, đặc điểm bệnh nhân, điểm đau/ hướng lan, thời gian, chu kỳ, và yếu tố làm trầm trong hơn.

Khó thở.

Dấu hiệu sinh tồn.

Kiểm tra tim và ngực.

Điện tâm đồ.

Chỉ dấu sinh học của hoại tử cơ tim.

Nhận định chung

Đau ngực (hoặc khó chịu ở ngực) là một triệu chứng phổ biến có thể xảy ra như là kết quả của tim mạch, phổi, màng phổi, hoặc bệnh cơ xương, thực quản hoặc rối loạn tiêu hóa khác, hoặc các tình trạng lo lắng. Tần số và phân phối các nguyên nhân của đau ngực đe dọa tính mạng, chẳng hạn như hội chứng mạch vành cấp (ACS), viêm màng ngoài tim, bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi, viêm phổi, và thủng thực quản, thay đổi đáng kể giữa các cơ sở y tế. Lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, và HIV là những điều kiện cho đến chỉ mới đây đã được công nhận là một nguy cơ mạnh mẽ đối với bệnh mạch vành. Bởi vì thuyên tắc phổi có thể biểu hiện với một loạt các triệu chứng, xem xét các yếu tố nguy cơ chẩn đoán và đánh giá nghiêm ngặt đối với huyết khối tĩnh mạch (VTE) là rất quan trọng. Yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cổ điển bao gồm ung thư, chấn thương, phẫu thuật gần đây, bất động kéo dài, mang thai, tránh thai, và lịch sử gia đình và tiền sử huyết khối tĩnh mạch. Các điều kiện khác có liên quan với tăng nguy cơ thuyên tắc phổi bao gồm CHF và COPD. Mặc dù không phổ biến trong môi trường văn phòng, sự chậm trễ trong chẩn đoán nguyên nhân đe dọa tính mạng của đau ngực có thể dẫn đến bệnh nặng và tử vong.

Các triệu chứng lâm sàng

Thiếu máu cơ tim thường được mô tả là tức nặng, đau cảm giác "áp lực", "thắt chặt", "ép", chứ không phải là nhói sắc nét hoặc co thắt. Triệu chứng thiếu máu cục bộ thường giảm dần trong vòng vài phút 5 - 20 nhưng có thể kéo dài hơn. Các triệu chứng tiến triển hoặc các triệu chứng khi nghỉ ngơi có thể là đau thắt ngực không ổn định do mạch vành - vỡ mảng xơ vữa và huyết khối. Cơn đau ngực kéo dài có thể đại diện cho nhồi máu cơ tim, mặc dù lên đến một phần ba số bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính không thấy đau ngực. Khi có mặt, đau do thiếu máu cục bộ cơ tim thường đi kèm với một cảm giác lo lắng hay lo lắng. Với vị trí là thường sau xương ức hoặc trước tim. Bởi vì trái tim thiếu mô phân bố thần kinh, chính xác vị trí của đau do tim thiếu máu cục bộ là khó khăn; đau thường lan đến cổ họng, hàm dưới, vai, cánh tay trong, vùng bụng trên, hoặc sau lưng. Đau thiếu máu cục bộ có thể tiếp tục hoặc trầm trọng hơn khi gắng sức, nhiệt độ lạnh, ăn uống, căng thẳng, hoặc kết hợp của những yếu tố này và thường thuyên giảm khi nghỉ ngơi. Tuy nhiên, nhiều cơn đau không phù hợp với những mô hình; và không điển hình thể hiện của ACS phổ biến hơn ở người già, phụ nữ, và những người có bệnh tiểu đường. Các triệu chứng khác có liên quan đến ACS bao gồm khó thở; chóng mặt; một cảm giác của chết sắp xảy ra; và triệu chứng phế vị, như buồn nôn và toát mồ hôi. Ở người già, mệt mỏi là một dấu hiệu chung của ACS.

Phì đại của một trong hai tâm thất hoặc hẹp động mạch chủ cũng có thể dẫn đến đau ngực với các tính năng ít điển hình. Viêm màng ngoài tim có thể gây ra đau đớn hơn khi nằm ngửa và có thể tăng lên cùng với hô hấp, ho, hay nuốt. Đau ngực do viêm màng phổi thường không phải là thiếu máu cục bộ và đau khi sờ nắn báo hiệu một nguyên nhân cơ xương. Bóc tách động mạch chủ tạo ra đau xé khởi phát đột ngột cường độ lớn thường lan về phía sau; Tuy nhiên, dấu hiệu cổ điển này xảy ra ở tỷ lệ nhỏ các trường hợp. Bóc tách động mạch chủ cũng có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc mạch máu não.

Thuyên tắc phổi có một loạt các biểu hiện lâm sàng, đau ngực xuất hiện chỉ có 75% các trường hợp. Mục tiêu chính trong việc đánh giá bệnh nhân bị nghi ngờ thuyên tắc phổi là để đánh giá nguy cơ lâm sàng của bệnh nhân cho VTE dựa trên lịch sử y tế và các dấu hiệu và triệu chứng liên quan. Thủng thực quản vùng ngực là một nguyên nhân gây ra đau ngực, với hầu hết các trường hợp do thủ thuật y tế về thực quản.

Khám lâm sàng

Những phát hiện về kiểm tra sức khỏe thường xuyên có thể mang lại những đầu mối quan trọng cho nguyên nhân của đau ngực; Tuy nhiên, một cuộc kiểm tra thể chất bình thường không bao giờ được sử dụng như là cơ sở duy nhất để lập luận ra hầu hết các chẩn đoán, đặc biệt là ACS và bóc tách động mạch chủ. Đo lường dấu hiệu quan trọng, bao gồm cả xung oxy, luôn luôn là bước đầu tiên để đánh giá mức độ khẩn cấp và tiến độ của việc kiểm tra tiếp theo và chẩn đoán.

Kết quả làm tăng khả năng của ACS bao gồm toát mồ hôi, hạ huyết áp, tiếng tim thứ 3 hay thứ 4 ngựa phi, ran nổ phổi, hoặc áp lực tĩnh mạch trung tâm cao. Mặc dù đau ngực xuất hiện hoặc trở nên tồi tệ với sờ nắn mạnh cho thấy nguyên nhân cơ xương, đến 15% bệnh nhân ACS sẽ xuất hiện đau thành ngực. Chỉ vào vị trí của cơn đau bằng một ngón tay đã được chứng minh là có liên quan với đau ngực không do thiếu máu cơ tim. Bóc tách động mạch chủ có thể dẫn đến áp lực máu khác biệt (> 20 mm Hg), hụt biên độ xung, và tiếng thổi tâm trương mới. Mặc dù tăng huyết áp được coi là quy tắc ở bệnh nhân bị bóc tách động mạch chủ, huyết áp tâm thu < 100 mm Hg có mặt lên đến 25% bệnh nhân.

Tiếng cọ tim đại diện cho viêm màng ngoài tim cho đến khi chứng minh khác. Có thể nghe được với bệnh nhân ngồi ngả phía trước là tốt nhất. Chèn ép nên được loại trừ trong tất cả các bệnh nhân với chẩn đoán lâm sàng của viêm màng ngoài tim bằng cách đánh giá giảm huyết áp tâm thu khi hít vào > 10 mm Hg và kiểm tra độ nổi tĩnh mạch cổ. Tràn khí dưới da là phổ biến sau thủng thực quản cổ nhưng chỉ có khoảng một phần ba có biểu hiện đau ngực.

Sự vắng mặt của kết quả kiểm tra sức khỏe ở bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi thường để phục vụ khả năng tăng thuyên tắc phổi, mặc dù một cuộc kiểm tra thể chất bình thường cũng tương thích với các điều kiện phổ biến hơn nhiều rối loạn hoảng sợ / lo lắng và bệnh cơ xương.

Chẩn đoán

Trừ khi được chẩn đoán được xác nhận, điện tâm đồ được bảo đảm trong việc đánh giá ban đầu của hầu hết các bệnh nhân đau ngực cấp tính để giúp loại trừ ACS. Đoạn ST chênh lên là phát hiện điện tâm đồ - yếu tố dự báo mạnh nhất của nhồi máu cơ tim cấp tính; Tuy nhiên, có tới 20% bệnh nhân ACS có thể có điện tâm đồ bình thường. Một nghiên cứu năm 2007 kết luận rằng bệnh nhân nghi ngờ ACS có thể được loại trừ một cách an toàn khi theo dõi tại khoa cấp cứu nếu đau đánh giá ban đầu và có một điện tâm đồ bình thường hoặc không đặc hiệu. Trên lâm sàng bệnh nhân ổn định với các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch, điện tâm đồ bình thường, chỉ dấu sinh học tim bình thường và không có chẩn đoán thay thế nên được theo dõi với một thử nghiệm gắng sức kịp thời bao gồm hình ảnh tưới máu. Các điện tâm đồ cũng có thể cung cấp bằng chứng cho chẩn đoán thay thế, chẳng hạn như viêm màng ngoài tim và tắc mạch phổi. Chụp X quang ngực thường hữu ích trong việc đánh giá đau ngực, và luôn luôn được chỉ định khi ho hoặc khó thở đi kèm với đau ngực. Kết quả của tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi mới phù hợp với thủng thực quản. Sáu mươi bốn lát CT chụp động mạch vành đã được nghiên cứu để chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp tính và dự đoán kết quả trong phòng cấp cứu. Một nghiên cứu 58 bệnh nhân tìm thấy một giá trị dự đoán cao tích cực để chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp tính, và giá trị tiên đoán âm 97%. Một nghiên cứu khác phát hiện ra rằng nó thuận lợi so với hình ảnh hạt nhân gắng sức trong việc phát hiện và loại trừ các ACS ở những bệnh nhân đau ngực có nguy cơ thấp.

Trong đánh giá thuyên tắc phổi, quyết định xét nghiệm chẩn đoán và kết quả phải được giải thích trong bối cảnh khả năng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch. Xét nghiệm D-dimer âm tính là hữu ích để loại trừ thuyên tắc phổi ở bệnh nhân có xác suất thấp lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch (tỷ lệ 3 tháng = 0,5%); Tuy nhiên, nguy cơ 3 tháng ở những bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch nguy cơ trung bình và cao là đủ cao trong bối cảnh của một xét nghiệm âm tính D-dimer (3,5% và 21,4%, tương ứng) hơn nữa để đảm bảo hình ảnh do tính chất đe dọa tính mạng của tình trạng này nếu không được điều trị. CT chụp động mạch (xoắn ốc hoặc nhiều hình ảnh CT) đã thay thế hệ thống thông tim để chẩn đoán dành cho thuyên tắc phổi, có khoảng độ nhạy 90 - 95% và độ đặc hiệu 95% để phát hiện thuyên tắc phổi (so với chụp động mạch phổi). Tuy nhiên, theo hướng dẫn công bố của Viện Hàn lâm Bác sĩ gia đình và trường đại học Mỹ (AAFP / ACP), độ nhạy của CT xoắn ốc có lẽ là không đủ cao để loại trừ thuyên tắc phổi ở những bệnh nhân với xác suất lâm sàng cao với VTE, trong đó siêu âm hoặc chụp mạch phổi có thể thích hợp. Khi quét thông khí-tưới máu được thực hiện, kết quả chỉ có được hữu ích khả năng bình thường hoặc cao cho việc cải thiện đánh giá lâm sàng của một người của thuyên tắc phổi.

Rối loạn hoảng sợ là một nguyên nhân phổ biến của đau ngực, chiếm đến 25% các trường hợp mà hiện nay các khoa cấp cứu và một tỷ lệ cao hơn các trường hợp biểu hiện trong các hoạt động khám bệnh. Các tính năng tương quan với khả năng gia tăng rối loạn hoảng sợ bao gồm sự vắng mặt của bệnh động mạch vành, chất lượng không điển hình của đau ngực, giới tính nữ, tuổi trẻ, và tự lo lắng mức độ cao của.

Điều trị

Điều trị đau ngực nên được hướng theo bởi các nguyên nhân cơ bản. Thuật ngữ "đau ngực không do tim" được sử dụng để mô tả bệnh nhân khi chẩn đoán. Mặc dù nghiên cứu, một thử nghiệm nhỏ của bệnh nhân đau ngực không do tim thấy khoảng một nửa hoàn thành các tiêu chí đối với lo âu hay trầm cảm và gần một nửa báo cáo cải thiện triệu chứng với điều trị liều cao thuốc ức chế bơm proton.

Bài viết cùng chuyên mục

Ngứa da: phân tích triệu chứng

Nhiều bệnh ngoài da có biểu hiện ngứa cục bộ hoặc toàn thân, bao gồm viêm da tiếp xúc, viêm da dạng herpes, viêm da dị ứng, bệnh móng chân, pemphigoid bọng nước, nấm mycosis và bệnh vẩy nến.

Khó thở do bệnh phế quản phổi, tim, toàn thân hoặc nguyên nhân khác

Khởi phát nhanh, khó thở nghiêm trọng trong trường hợp không có triệu chứng lâm sàng khác cần nâng cao mối quan tâm đối với tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi

Tăng bạch cầu ái toan: phân tích triệu chứng

Bạch cầu ái toan phát triển từ tiền chất myeloid trong tủy xương thông qua hoạt động của ít nhất ba cytokine tạo máu. Interleukin-5 (IL-5) đặc hiệu cho quá trình biệt hóa bạch cầu ái toan.

Chóng mặt choáng váng: triệu chứng nghiêm trọng tiền ngất

Xem xét các cơn váng đầu có xuất hiện trong khi bệnh nhân đang đứng và có yếu tố khởi phát rõ ràng không, ví dụ như xúc cảm mạnh, tiêm tĩnh mạch, đứng lâu và/hoặc kèm theo các triệu chứng phó giao cảm như nôn, vã mồ hôi, rối loạn thị giác.

Chứng khó nuốt: phân tích triệu chứng

Rối loạn chuyển thức ăn qua cơ vòng thực quản trên gây các triệu chứng ở hầu họng, và rối loạn nhu động hoặc cản trở dòng thức ăn qua thực quản gây khó nuốt ở thực quản.

Hôn mê và rối loạn ý thức: đánh giá bằng thang điểm Glasgow

Những khuyết tật nhỏ như suy giảm trí nhớ, mất định hướng và sự hoạt động chậm của não, có thể không rõ ràng và khó nhận biết, đặc biệt nếu đồng tồn tại các vấn đề ngôn ngữ, nhìn và nói.

Đau đầu: đánh giá triệu chứng lâm sàng biểu hiện màng não

Nhận diện bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn là ưu tiên hàng đầu cho phép điều trị kháng sinh nhanh chóng để cứu sống bệnh nhân. Bệnh nhân có thể thiếu các biểu hiện kinh điển nhưng hầu hết các trường hợp sẽ có ít nhất một biểu hiện.

Đánh giá nhồi máu cơ tim không có ST chênh/ đau thắt ngực không ổn định

Phân tầng nguy cơ bệnh nhân bằng thang điểm TIMI hoặc các thang điểm khác. Cho dù bệnh nhân có biến chứng hay đau ngực tiếp diễn, nên theo dõi điện tâm đồ liên tục cho bệnh nhân nguy cơ trung bình.

Mệt mỏi: đánh giá bổ sung thiếu máu

Đánh giá lại các triệu chứng và công thức máu toàn bộ sau khi bổ sung sắt và điều trị nguyên nhân nền. Chuyển bệnh nhân với giảm thể tích trung bình của hồng cầu và dự trữ sắt bình thường đến chuyên gia huyết học để đánh giá cho chẩn đoán thay thế.

Lập luận chẩn đoán từ các dấu hiệu và triệu chứng

Dấu hiệu và triệu chứng thu tương tự như các xét nghiệm, thông tin và kết quả thu được được đánh giá theo cùng một cách và tuân theo các quy tắc và tiêu chuẩn bằng chứng giống nhau.

Phù khu trú: đánh giá các nguyên nhân gây lên bệnh cảnh lâm sàng

Phù một bên chân thường gợi ý những bệnh lý khu trú như tắc nghẽn tĩnh mạch hoặc bạch mạch; Phù cả hai bên có thể do bởi những nguyên nhân tại chỗ nhưng thường kèm với sự quá tải dịch toàn thân.

Chẩn đoán bệnh lý: những xác suất và nguy cơ

Chẩn đoán khi xác suất xuất hiện được cho là đủ cao, và loại trừ chẩn đoán khi xác suất đủ thấp. Mức độ chắc chắn đòi hỏi phải dựa vào các yếu tố như hậu quả của sự bỏ sót các chẩn đoán đặc biệt, tác dụng phụ của điều trị và các nguy cơ của test chuyên sâu.

Chuẩn bị cho việc khám lâm sàng

Việc khám sức khỏe thường bắt đầu sau khi bệnh sử đã được khai thác. Nên có một hộp đựng di động được thiết kế để chứa tất cả các thiết bị cần thiết.

Chóng mặt: phân tích triệu chứng

Chóng mặt thực sự được đặc trưng bởi ảo giác chuyển động, cảm giác cơ thể hoặc môi trường đang chuyển động, bệnh nhân thấy xoay hoặc quay.

Giảm bạch cầu trung tính: phân tích triệu chứng

Ba quá trình cơ bản dẫn đến giảm bạch cầu trung tính mắc phải bao gồm giảm sản xuất, tăng cường phá hủy ngoại vi và tổng hợp bạch cầu trung tính trong nội mạc mạch máu hoặc mô.

Run cơ: phân tích triệu chứng

Run là một trong những rối loạn vận động phổ biến nhất và được đặc trưng bởi một chuyển động dao động và thường nhịp nhàng.

Thiểu niệu và vô niệu: phân tích triệu chứng

Thiểu niệu cấp tính nên được nhập viện do nguy cơ phát triển các biến chứng có thể gây tử vong như tăng kali máu, quá tải dịch, nhiễm toan chuyển hóa và viêm màng ngoài tim.

Suy giáp: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp nguyên phát là viêm tuyến giáp tự miễn, hoặc bệnh Hashimoto, là kết quả của sự phá hủy dần dần tuyến giáp bởi các tế bào T.

Tiết dịch âm đạo (khí hư): phân tích triệu chứng

Tiết dịch âm đạo có thể là sinh lý hoặc bệnh lý. Khi giải phẫu bệnh, người ta báo cáo rằng 90% phụ nữ bị ảnh hưởng mắc bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn, bệnh nấm candida âm hộ-âm đạo hoặc bệnh trichomonas.

Liệu pháp insulin trong điều trị đái tháo đường: tuýp 1 và tuýp 2

Liệu pháp insulin nền và liệu pháp insulin tích cực, cho bệnh nhân đái tháo đường không đạt mục tiêu đường huyết

Phân tích tình trạng té ngã để chẩn đoán và điều trị

Hầu hết xét nghiệm máu đều có giá trị thấp và nên được thực hiện để xác nhận nghi ngờ, điện tâm đồ rất hữu ích ở người cao tuổi để loại trừ bệnh tim.

Sốt: các nguyên nhân thường gặp gây sốt

Sốt thường xảy ra như một phần của đáp ứng pha cấp do nhiễm trùng. Nhiễm trùng gây ra một đáp ứng viêm hệ thống có tỉ lệ tử vong đáng kể và cần phải được nhận diện và điều trị kịp thời. Nguyên nhân khác có thể gây ra sốt là bệnh ác tính, bệnh lý mô liên kết.

Trầm cảm ở người cao tuổi

Nói chung, fluoxetine được tránh vì thời gian hoạt động dài của nó và thuốc chống trầm cảm ba vòng cũng được tránh vì tác dụng phụ kháng cholinergic cao

Xét nghiệm Covid-19: hướng dẫn thu thập và xử lý bệnh phẩm

Đối với xét nghiệm chẩn đoán ban đầu với các trường hợp nhiễm SARS-CoV-2 hiện tại, khuyến nghị nên thu thập và xét nghiệm bệnh phẩm đường hô hấp trên.

Đánh giá chức năng nhận thức: lú lẫn mê sảng và mất trí

Cần chắc chắn rằng sự suy giảm nhận thức rõ ràng không do các vấn đề giao tiếp hoặc một rối loạn riêng biệt về hiểu, khó tìm từ diễn đạt (mất ngôn ngữ diễn đạt), trí nhớ (hội chứng quên), hành vi và khí sắc.