Đau ngực, chẩn đoán và điều trị

Điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Bắt đầu đau, đặc điểm bệnh nhân, điểm đau/ hướng lan, thời gian, chu kỳ, và yếu tố làm trầm trong hơn.

Khó thở.

Dấu hiệu sinh tồn.

Kiểm tra tim và ngực.

Điện tâm đồ.

Chỉ dấu sinh học của hoại tử cơ tim.

Nhận định chung

Đau ngực (hoặc khó chịu ở ngực) là một triệu chứng phổ biến có thể xảy ra như là kết quả của tim mạch, phổi, màng phổi, hoặc bệnh cơ xương, thực quản hoặc rối loạn tiêu hóa khác, hoặc các tình trạng lo lắng. Tần số và phân phối các nguyên nhân của đau ngực đe dọa tính mạng, chẳng hạn như hội chứng mạch vành cấp (ACS), viêm màng ngoài tim, bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi, viêm phổi, và thủng thực quản, thay đổi đáng kể giữa các cơ sở y tế. Lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, và HIV là những điều kiện cho đến chỉ mới đây đã được công nhận là một nguy cơ mạnh mẽ đối với bệnh mạch vành. Bởi vì thuyên tắc phổi có thể biểu hiện với một loạt các triệu chứng, xem xét các yếu tố nguy cơ chẩn đoán và đánh giá nghiêm ngặt đối với huyết khối tĩnh mạch (VTE) là rất quan trọng. Yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cổ điển bao gồm ung thư, chấn thương, phẫu thuật gần đây, bất động kéo dài, mang thai, tránh thai, và lịch sử gia đình và tiền sử huyết khối tĩnh mạch. Các điều kiện khác có liên quan với tăng nguy cơ thuyên tắc phổi bao gồm CHF và COPD. Mặc dù không phổ biến trong môi trường văn phòng, sự chậm trễ trong chẩn đoán nguyên nhân đe dọa tính mạng của đau ngực có thể dẫn đến bệnh nặng và tử vong.

Các triệu chứng lâm sàng

Thiếu máu cơ tim thường được mô tả là tức nặng, đau cảm giác "áp lực", "thắt chặt", "ép", chứ không phải là nhói sắc nét hoặc co thắt. Triệu chứng thiếu máu cục bộ thường giảm dần trong vòng vài phút 5 - 20 nhưng có thể kéo dài hơn. Các triệu chứng tiến triển hoặc các triệu chứng khi nghỉ ngơi có thể là đau thắt ngực không ổn định do mạch vành - vỡ mảng xơ vữa và huyết khối. Cơn đau ngực kéo dài có thể đại diện cho nhồi máu cơ tim, mặc dù lên đến một phần ba số bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính không thấy đau ngực. Khi có mặt, đau do thiếu máu cục bộ cơ tim thường đi kèm với một cảm giác lo lắng hay lo lắng. Với vị trí là thường sau xương ức hoặc trước tim. Bởi vì trái tim thiếu mô phân bố thần kinh, chính xác vị trí của đau do tim thiếu máu cục bộ là khó khăn; đau thường lan đến cổ họng, hàm dưới, vai, cánh tay trong, vùng bụng trên, hoặc sau lưng. Đau thiếu máu cục bộ có thể tiếp tục hoặc trầm trọng hơn khi gắng sức, nhiệt độ lạnh, ăn uống, căng thẳng, hoặc kết hợp của những yếu tố này và thường thuyên giảm khi nghỉ ngơi. Tuy nhiên, nhiều cơn đau không phù hợp với những mô hình; và không điển hình thể hiện của ACS phổ biến hơn ở người già, phụ nữ, và những người có bệnh tiểu đường. Các triệu chứng khác có liên quan đến ACS bao gồm khó thở; chóng mặt; một cảm giác của chết sắp xảy ra; và triệu chứng phế vị, như buồn nôn và toát mồ hôi. Ở người già, mệt mỏi là một dấu hiệu chung của ACS.

Phì đại của một trong hai tâm thất hoặc hẹp động mạch chủ cũng có thể dẫn đến đau ngực với các tính năng ít điển hình. Viêm màng ngoài tim có thể gây ra đau đớn hơn khi nằm ngửa và có thể tăng lên cùng với hô hấp, ho, hay nuốt. Đau ngực do viêm màng phổi thường không phải là thiếu máu cục bộ và đau khi sờ nắn báo hiệu một nguyên nhân cơ xương. Bóc tách động mạch chủ tạo ra đau xé khởi phát đột ngột cường độ lớn thường lan về phía sau; Tuy nhiên, dấu hiệu cổ điển này xảy ra ở tỷ lệ nhỏ các trường hợp. Bóc tách động mạch chủ cũng có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc mạch máu não.

Thuyên tắc phổi có một loạt các biểu hiện lâm sàng, đau ngực xuất hiện chỉ có 75% các trường hợp. Mục tiêu chính trong việc đánh giá bệnh nhân bị nghi ngờ thuyên tắc phổi là để đánh giá nguy cơ lâm sàng của bệnh nhân cho VTE dựa trên lịch sử y tế và các dấu hiệu và triệu chứng liên quan. Thủng thực quản vùng ngực là một nguyên nhân gây ra đau ngực, với hầu hết các trường hợp do thủ thuật y tế về thực quản.

Khám lâm sàng

Những phát hiện về kiểm tra sức khỏe thường xuyên có thể mang lại những đầu mối quan trọng cho nguyên nhân của đau ngực; Tuy nhiên, một cuộc kiểm tra thể chất bình thường không bao giờ được sử dụng như là cơ sở duy nhất để lập luận ra hầu hết các chẩn đoán, đặc biệt là ACS và bóc tách động mạch chủ. Đo lường dấu hiệu quan trọng, bao gồm cả xung oxy, luôn luôn là bước đầu tiên để đánh giá mức độ khẩn cấp và tiến độ của việc kiểm tra tiếp theo và chẩn đoán.

Kết quả làm tăng khả năng của ACS bao gồm toát mồ hôi, hạ huyết áp, tiếng tim thứ 3 hay thứ 4 ngựa phi, ran nổ phổi, hoặc áp lực tĩnh mạch trung tâm cao. Mặc dù đau ngực xuất hiện hoặc trở nên tồi tệ với sờ nắn mạnh cho thấy nguyên nhân cơ xương, đến 15% bệnh nhân ACS sẽ xuất hiện đau thành ngực. Chỉ vào vị trí của cơn đau bằng một ngón tay đã được chứng minh là có liên quan với đau ngực không do thiếu máu cơ tim. Bóc tách động mạch chủ có thể dẫn đến áp lực máu khác biệt (> 20 mm Hg), hụt biên độ xung, và tiếng thổi tâm trương mới. Mặc dù tăng huyết áp được coi là quy tắc ở bệnh nhân bị bóc tách động mạch chủ, huyết áp tâm thu < 100 mm Hg có mặt lên đến 25% bệnh nhân.

Tiếng cọ tim đại diện cho viêm màng ngoài tim cho đến khi chứng minh khác. Có thể nghe được với bệnh nhân ngồi ngả phía trước là tốt nhất. Chèn ép nên được loại trừ trong tất cả các bệnh nhân với chẩn đoán lâm sàng của viêm màng ngoài tim bằng cách đánh giá giảm huyết áp tâm thu khi hít vào > 10 mm Hg và kiểm tra độ nổi tĩnh mạch cổ. Tràn khí dưới da là phổ biến sau thủng thực quản cổ nhưng chỉ có khoảng một phần ba có biểu hiện đau ngực.

Sự vắng mặt của kết quả kiểm tra sức khỏe ở bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi thường để phục vụ khả năng tăng thuyên tắc phổi, mặc dù một cuộc kiểm tra thể chất bình thường cũng tương thích với các điều kiện phổ biến hơn nhiều rối loạn hoảng sợ / lo lắng và bệnh cơ xương.

Chẩn đoán

Trừ khi được chẩn đoán được xác nhận, điện tâm đồ được bảo đảm trong việc đánh giá ban đầu của hầu hết các bệnh nhân đau ngực cấp tính để giúp loại trừ ACS. Đoạn ST chênh lên là phát hiện điện tâm đồ - yếu tố dự báo mạnh nhất của nhồi máu cơ tim cấp tính; Tuy nhiên, có tới 20% bệnh nhân ACS có thể có điện tâm đồ bình thường. Một nghiên cứu năm 2007 kết luận rằng bệnh nhân nghi ngờ ACS có thể được loại trừ một cách an toàn khi theo dõi tại khoa cấp cứu nếu đau đánh giá ban đầu và có một điện tâm đồ bình thường hoặc không đặc hiệu. Trên lâm sàng bệnh nhân ổn định với các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch, điện tâm đồ bình thường, chỉ dấu sinh học tim bình thường và không có chẩn đoán thay thế nên được theo dõi với một thử nghiệm gắng sức kịp thời bao gồm hình ảnh tưới máu. Các điện tâm đồ cũng có thể cung cấp bằng chứng cho chẩn đoán thay thế, chẳng hạn như viêm màng ngoài tim và tắc mạch phổi. Chụp X quang ngực thường hữu ích trong việc đánh giá đau ngực, và luôn luôn được chỉ định khi ho hoặc khó thở đi kèm với đau ngực. Kết quả của tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi mới phù hợp với thủng thực quản. Sáu mươi bốn lát CT chụp động mạch vành đã được nghiên cứu để chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp tính và dự đoán kết quả trong phòng cấp cứu. Một nghiên cứu 58 bệnh nhân tìm thấy một giá trị dự đoán cao tích cực để chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp tính, và giá trị tiên đoán âm 97%. Một nghiên cứu khác phát hiện ra rằng nó thuận lợi so với hình ảnh hạt nhân gắng sức trong việc phát hiện và loại trừ các ACS ở những bệnh nhân đau ngực có nguy cơ thấp.

Trong đánh giá thuyên tắc phổi, quyết định xét nghiệm chẩn đoán và kết quả phải được giải thích trong bối cảnh khả năng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch. Xét nghiệm D-dimer âm tính là hữu ích để loại trừ thuyên tắc phổi ở bệnh nhân có xác suất thấp lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch (tỷ lệ 3 tháng = 0,5%); Tuy nhiên, nguy cơ 3 tháng ở những bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch nguy cơ trung bình và cao là đủ cao trong bối cảnh của một xét nghiệm âm tính D-dimer (3,5% và 21,4%, tương ứng) hơn nữa để đảm bảo hình ảnh do tính chất đe dọa tính mạng của tình trạng này nếu không được điều trị. CT chụp động mạch (xoắn ốc hoặc nhiều hình ảnh CT) đã thay thế hệ thống thông tim để chẩn đoán dành cho thuyên tắc phổi, có khoảng độ nhạy 90 - 95% và độ đặc hiệu 95% để phát hiện thuyên tắc phổi (so với chụp động mạch phổi). Tuy nhiên, theo hướng dẫn công bố của Viện Hàn lâm Bác sĩ gia đình và trường đại học Mỹ (AAFP / ACP), độ nhạy của CT xoắn ốc có lẽ là không đủ cao để loại trừ thuyên tắc phổi ở những bệnh nhân với xác suất lâm sàng cao với VTE, trong đó siêu âm hoặc chụp mạch phổi có thể thích hợp. Khi quét thông khí-tưới máu được thực hiện, kết quả chỉ có được hữu ích khả năng bình thường hoặc cao cho việc cải thiện đánh giá lâm sàng của một người của thuyên tắc phổi.

Rối loạn hoảng sợ là một nguyên nhân phổ biến của đau ngực, chiếm đến 25% các trường hợp mà hiện nay các khoa cấp cứu và một tỷ lệ cao hơn các trường hợp biểu hiện trong các hoạt động khám bệnh. Các tính năng tương quan với khả năng gia tăng rối loạn hoảng sợ bao gồm sự vắng mặt của bệnh động mạch vành, chất lượng không điển hình của đau ngực, giới tính nữ, tuổi trẻ, và tự lo lắng mức độ cao của.

Điều trị

Điều trị đau ngực nên được hướng theo bởi các nguyên nhân cơ bản. Thuật ngữ "đau ngực không do tim" được sử dụng để mô tả bệnh nhân khi chẩn đoán. Mặc dù nghiên cứu, một thử nghiệm nhỏ của bệnh nhân đau ngực không do tim thấy khoảng một nửa hoàn thành các tiêu chí đối với lo âu hay trầm cảm và gần một nửa báo cáo cải thiện triệu chứng với điều trị liều cao thuốc ức chế bơm proton.