Đi lại khó khăn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

2021-01-01 09:45 AM

Nếu các vấn đề di chuyển là hậu quả của chóng mặt, đầu tiên hãy lượng giá các triệu chứng hạ huyết áp tư thế, sau khi thay đổi từ nằm sang tư thế đứng, đi kèm với cảm giác xây xẩm mặt mày/tiền ngất.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Chấn thương đáng kể hoặc di chứng khác của ngã/bất động

Trong tất cả bệnh nhân vừa mới ngã (hoặc người được thấy nằm trên sàn nhà), tiến hành một cách nhanh chóng nhưng phải đảm bảo xem xét toàn toàn cơ thể. Gãy xương, rách da, bầm máu có thể không rõ ràng ngay và những bệnh nhân suy giảm nhận thức có thể có thể không trả lời được những quan tâm của bạn. Đánh giá sự tưới máu và chức năng của tất cả các chi bị bầm tím, biến dạng, đau hoặc sưng và cân nhắc chụp Xquang nếu cần. Đau làm phức tạp thêm những vấn đề di chuyển hiện tại- đảm bảo rằng nó được điều trị một cách thích hợp. Nếu có tiền sử chấn thương đầu, thì sắp xếp tiến hành xét nghiệm hình ảnh thần kinh nếu có bất kỳ đặc điểm bất thường nào.

Những bệnh nhân có giai đoạn bất động kéo dài như nằm lâu trên sàn hoặc bất động lâu trên giường, thì kiểm tra nhiệt độ để loại trừ hạ thân nhiệt, tìm kiếm bằng chứng lâm sàng/sinh hóa của mất nước và kiểm tra gót chân, xương cùng để xem có loét ép hay không. Cân nhắc viêm phổi do hít sặc/ứ trệ vùng thấp trên bệnh nhân với hạ Oxy máu, có ran phổi hoặc những thay đổi trên Xquang. Nếu có mô mềm tổn thương đáng kể do áp lực hoặc nằm một thời gian lâu trên sàn, thì kiểm tra CK và myoglobin niệu (được gợi ý khi có tiểu máu trên phân tích nước tiểu mà không có hồng cầu khi soi dưới kính hiển vi) để loại trừ tiêu hủy cơ vân và thận trọng với hội chứng khoang kín.

Ngã liên quan với hụt chân/ trượt chân

Cẩn thận trong việc đưa ra chẩn đoán này bởi vì trượt chân đơn thuần khi đang bước đi trên gạch đá được trải thảm thường là không bình thường, và suy giảm thị lực làm trượt chân hoặc mất thăng bằng dẫn đến té ngã gây chấn thương có thể là một nguyên nhân hai chiều. Mặt khác, đánh giá hết mọi thứ là không phù hợp trên bệnh nhân với té ngã do tai nạn đơn thuần và không có vấn đề di chuyển bên dưới. Có ngưỡng thấp trong lượng giá mở rộng hoặc những biến cố dẫn đến ngã là không rõ ràng.

Vấn đề tiên phát: yếu chi cục bộ/chứng hoa mắt/chóng mặt/đau khớp cấp

Nếu xác định được yếu chi mới có khi thăm khám.

Nếu các vấn đề di chuyển là hậu quả của chóng mặt, đầu tiên hãy lượng giá các triệu chứng hạ huyết áp tư thế: hạ > 20 mmHg đối với huyết áp tâm thu hoặc > 10 mmHg đối với huyết áp tâm trương trong vòng 3 phút sau khi thay đổi từ nằm sang tư thế đứng, đi kèm với cảm giác xây xẫm mặt mày/tiền ngất. Nếu phát hiện, thì tìm kiếm nguyên nhân nền như thuốc hạ huyết áp, mất nước, bệnh thần kinh tự động.

Cân nhắc liệu có khả năng té ngã rõ ràng như vậy phải là xỉu không. Cẩn thận trong việc chấp nhận hợp lý hóa sự kiện (tôi chắc hẵn vừa mới trượt chân) và cố gắng để ghi nhận lại từ người chứng kiến tình trạng hiện tại và những lần trước đó. Nếu các bệnh nhân không thể nhớ lại họ ngã xuống đất như thế nào, thì đánh giá như trường hợp mất ý thức thoáng qua. Cũng nghĩ đến mất ý thức thoáng qua nếu bệnh nhân có bằng chứng của giai đoạn không đáp ứng, chấn thương mặt kiểu không tự vệ được trong khi ngã (hầu hết bệnh nhân tỉnh táo có thể tự bảo vệ mặt khi ngã) hoặc trải qua đánh trống ngực, đau ngực, khó thở, tiền triệu tiền ngất trước khi ngã. Có một ngưỡng thấp hơn để lượng giá mở rộng liệu khả năng ngất ở bệnh nhân có bất thường trên ECG hoặc có tiền sử bệnh tim.

Giảm di chuyển đột ngột

Giảm di chuyển đột ngột (té ngã cấp, mới đột khởi phát ngã tái diễn hoặc nằm liệt giường) là một bệnh cảnh không điển hình của bệnh lý cấp tính ở người già. Các dấu hiệu/triệu chứng đặc trưng của các yếu tố khởi phát đặc hiệu có thể vắng mặt và xét nghiệm tấm soát thường được yêu cầu để phát hiện vấn đề hoặc xác định tiêu điểm cho những đánh giá sâu hơn.

Xem xét lại tất cả các thuốc mới (bao gồm cả thuốc không kê đơn) được bắt đầu sử dụng trong một vài tuần trước đó và cân nhắc thử ngưng thuốc với bất kỳ thuốc có nguy cơ cao. Nếu có mất di chuyển đáng kể xảy ra trước khi ngã, cân nhắc đến khả năng gãy xương hoặc chấn thương đầu - đảm bảo đau được điều trị đủ.

Sụt cân, teo cơ, giảm albumin máu và thiếu máu mạn có thể gợi ý một bệnh lý tiến triển ‘đến đỉnh điểm’. Nghi ngờ các bệnh lý cấp tính đáng kể ở những bệnh nhân mà có khả năng di chuyển cơ bản tương đối bình thường. Một khi điều này được đánh giá, tiến hành đành giá toàn diện để xác định những vấn đề di chuyển bên dưới và các yếu tố nguy cơ hai chiều của té ngã.

Ở những bệnh nhân có nền tảng là những suy giảm di chuyển tiến triển/trạng thái chức năng sụt giảm/tổng trạng yếu thì yếu tố khởi phát cấp tính có thể yếu tố phụ - không quá nhấn mạnh chúng trong so sánh với các yếu tố cấu phần bên dưới.

Bất thường thần kinh/dáng đi

Đánh giá dáng đi là chìa khóa để hiểu rõ các vấn đề di chuyển. Nó là nhân tố cơ bản của thăm khám thần kinh và có thể làm rõ những bất thường không bộc lộ khi đánh giá đại thể của tổng quan các phần riêng biệt. Nó còn bộc lộ sự suy giảm dung nạp do bởi các bệnh lý tim phổi hoặc chi dưới. Cuối cùng, đánh giá dáng đi cũng là một cơ hội để đánh giá nguy cơ té ngã, thậm chí khi không tim thấy những dấu hiệu đặc biệt nào cả. Kiểm tra tính an toàn cho bệnh nhân khi di chuyển, đưa cho họ dụng cụ hỗ trợ di chuyển bình thường của họ và làm theo những bước đánh giá trong mục công cụ lâm sàng: đánh giá dáng đi. Đên phần những dáng đi bất thường nếu có bất kỳ bất thường nào được phát hiện.

Hơn 3 thuốc/thuốc nguy cơ cao

Thuốc là một trong những yếu tố dễ điều chỉnh nhất trong tất cả các yếu tố ảnh hưởng đến các vấn đề di chuyển, nhưng những thay đổi bừa bãi thì có thể có hại hơn lợi. Các thuốc riêng biệt làm tăng nguy cơ té ngã được liệt kê. Sử dụng nhiều thuốc (> 3 thuốc thường xuyên) là yếu tố nguy cơ của té ngã Xem xét lại chỉ định của tất cả các thuốc: liệu có cần tiếp tục không? Tìm phương thức điều trị, cân nhắc điều trị thay thế hoặc giảm liều.

Tiếp cận một cách tuần tự sẽ cho phép đánh giá những tác động của việc thay đổi của từng thuốc riêng biệt và là điều thiết yếu của thuốc hướng tâm thần khi mà việc ngưng đột ngột sẽ dẫn đến những hệ quả tồi tệ hơn cả hội chứng ngộ độc. Làm rõ xem có sự góp phần mặt của rượu trong tất cả các trường hợp hay không - ở những bệnh nhân có vấn đề di chuyển/thăng bằng nền bên dưới thì nó có thể gây mất vững một cách ghê gớm, thậm chí cả khi sử dụng với lượng trong giới hạn được khuyến cáo.

Suy giảm nhận thức/lú lẫn

Mê sảng cấp là nguyên nhân thường gây giảm di chuyển, và có thể không phải khi nào cũng rõ ràng nếu nó giảm hoạt động hoặc chồng lấp trên sự suy giảm thức mạn tính. Chứng mất ngủ và tiền sử liên quan là nhân tố thiết yếu để đánh giá khách quan chức năng nhận thức; Abbreviated Mental Test được 6/10 là khó để giải thích được trừ khi biết được khả năng cơ bản trước đó của bệnh nhân. Suy giảm nhận thức mạn tính còn là một yếu tố nguy cơ của té ngã, nhưng khó cải thiện được. Cân nhắc yếu tố khởi phát thầm lặng gây trằn trọc/thức dậy nửa chừng như tiểu gấp, cai nicotine.

Suy giảm thị giác

Suy giảm thị giác làm tăng nguy cơ té ngã và có thể điều chỉnh được như các tậ khúc xạ, đục thủy tinh thể. Cần tiến hành sàng lọc suy giảm thị lực. Nếu được phát hiện, thì chuyển bác sĩ chuyên khoa mắt (hoặc nhà quang học nếu nghĩ đến tật khúc xạ).

Nguy cơ cao gãy xương

Tình trạng gãy xương, (đặc biệt xương chậu), là hậu quả phá hủy của té ngã và những bệnh nhân ở nhóm chọn lọc có thể có lợi từ bảo vệ xương. Điều này đang là phạm vi tranh cãi và làm thay đổi chỉ định đặc hiệu, nhưng việc điều trị như là bisphosphonate, nên được cân nhắc ở những bệnh nhân gãy xương do già yếu trước đó hoặc chỉ số mật độ xương T- score ≤ - 2,5 hoặc ở những người sử dụng trong thời gian dài hoặc liệu trình thường xuyên với Steroid toàn thân. Ở những trường hợp khác, cân nhắc sử dụng công cụ đánh giá nguy cơ gãy xương của WHO hoặc thang điểm  FRAX™.

Vấn đề di chuyển đa yếu tố: sắp xếp đội ngũ đánh giá đa chuyên khoa

Tất cả những bệnh nhận té ngã tái diễn hoặc giảm di chuyển nên được chuyển đến đơn vị vật lý trị liệu/liệu pháp nghề nghiệp để đánh giá khả năng chức năng, yếu tố môi trường góp phần vào bệnh cảnh và hướng đến những lợi ích mang lại từ việc đo lường như dụng cụ hỗ trợ đi lại/sức mạnh và luyện tập thăng bằng/các báo động ở nhà. Ở những bệnh nhân có các vấn đề tiếp diễn, cân nhắc chuyển đến bệnh viện ban ngày (day hospital) hoặc các phòng khám chuyên khoa về té ngã để đánh giá một cách toàn diện.

Chỉ định hình ảnh thần kinh cho bệnh nhân có chấn thương đầu

CT não ngay

Điểm glasgow <12 hoặc dai dẳng < 15.

Dấu thần kinh khu trú.

Đau đầu dai dẳng hoặc nôn.

Đặc điểm vỡ xương nền sọ.

Bệnh lý đông máu hoặc dùng chống đông.

Chấn thương sọ não trong vòng 8h

Co giật

Trên 65 tuổi + cơn mất ý thức

Quên ngược chiều

Bằng chứng vỡ xương sọ

Đặc điểm không phù hợp với hụt chân bất ngờ đơn thuần

Té ngã nhiều lần hoặc tái diễn.

Giảm di động hoặc trạng thái chức năng gần đây.

Không thể đứng dậy từ mặt phẳng.

Cơ chế té ngã không hợp lý.

Có bằng chứng giai đoạn không đáp ứng trước đó.

Không thể nhớ lại sự việc.

Các chấn thương mặt.

Xét nghiệm tầm soát để xác định ra bệnh lý cấp tính ở người già.

Glucose mao mạch

Thăm khám trực tràng

Que thử nước tiểu và nước tiểu giữa dòng/mẫu thử nước tiểu qua sonde (tránh chẫn đoán nhiễm trùng đường tiểu chỉ đơn thuần dựa trên bất thường kết quả que thử)

Test máu – công thức máu toàn bộ, u rê + điện giải đồ, chức năng gan, glucose, CRP.

Xquang ngực.

Bài viết cùng chuyên mục

Khó nuốt thực quản (cấu trúc): các nguyên nhân thường gặp

Cả bệnh cấu trúc và rối loạn vận động đều có thể gây khó nuốt. Nguyên nhân cấu trúc thường gây khó nuốt với thức ăn rắn; rối loạn vận động có thể gây khó nuốt với cả thức ăn rắn và chất lỏng.

Chẩn đoán bệnh lý: tổng hợp các bước của quá trình

Phương pháp chính xác để đạt được chẩn đoán có thể sẽ có phần khó hiểu cho những người mới bắt đầu thực hành lâm sàng. Những người chẩn đoán giỏi lúc nào cũng sử dụng một vài kỹ năng bổ trợ mà đã thu lượm được qua hàng năm hoặc hàng chục năm kinh nghiệm.

Nguy cơ tự tử: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Tự tử thường được coi là một quyết định đạo đức mâu thuẫn với nhiều giá trị tôn giáo và xã hội, đối với nhiều cá nhân cố gắng hoặc tự tử, chất lượng cuộc sống đã trở nên cạn kiệt đến mức không còn lựa chọn nào khác.

Định hướng chẩn đoán khó nuốt

Bệnh nhân với khó nuốt cần loại trừ các bệnh lý nghiêm trọng, trừ khi tiền sử chỉ ra vấn đề miệng hầu, kiểm tra thực quản để loại trừ tắc nghẽn cơ học.

Giai đoạn cuối đời của bệnh nhân

Trải nghiệm của bệnh nhân vào cuối của cuộc sống bị ảnh hưởng bởi những kỳ vọng của họ về cách họ sẽ chết và ý nghĩa của cái chết.

Đau bụng cấp: vị trí hướng lan và tính chất của đau khi chẩn đoán

Những nguyên nhân gây ra đau bụng cấp được liệt kê dươi đây. Những số trong ngoặc tương ứng với những vùng khác nhau của bụng, được thể hiện ở hình, nơi mà cơn đau nổi bật, điển hình nhất.

Chảy máu cam: phân tích triệu chứng

Chảy máu cam là kết quả của sự tương tác của các yếu tố gây tổn thương lớp niêm mạc và thành mạch, một số là cục bộ, một số là hệ thống và một số là sự kết hợp của cả hai.

Vàng da: đánh giá bổ sung bệnh gan mạn tính

Đánh giá biến chứng ở tất cả những bệnh nhân xơ gan đã biết hoặc nghi ngờ. Lượng giá bệnh não gan và khám báng, phù, vàng da và suy dinh dưỡng. Đo albumin và PT để đánh giá chức năng tổng hợp của gan.

Thiếu vitamin D: phân tích triệu chứng

Khi sự hấp thụ canxi ở ruột không cung cấp đủ canxi để duy trì mức canxi máu bình thường, Vit D sẽ ức chế các tế bào tạo xương và kích hoạt các tế bào hủy xương để huy động canxi từ xương.

Sốt: các nguyên nhân thường gặp gây sốt

Sốt thường xảy ra như một phần của đáp ứng pha cấp do nhiễm trùng. Nhiễm trùng gây ra một đáp ứng viêm hệ thống có tỉ lệ tử vong đáng kể và cần phải được nhận diện và điều trị kịp thời. Nguyên nhân khác có thể gây ra sốt là bệnh ác tính, bệnh lý mô liên kết.

Dị vật và trầy xước giác mạc: phân tích triệu chứng

Các vật dẫn đến dị vật giác mạc và hoặc trầy xước bao gồm cát, bụi bẩn, lá cây và các vật liệu hữu cơ cũng như tiếp xúc với các vật liệu như phoi kim loại hoặc hạt thủy tinh.

Ho ra máu, chẩn đoán và điều trị

Các động mạch phế quản xuất phát từ động mạch chủ hoặc động mạch liên sườn và mang máu dưới áp lực của hệ thống vào đường hô hấp, mạch máu, rốn phổi, và màng phổi tạng

Tăng bạch cầu ái toan: phân tích triệu chứng

Bạch cầu ái toan phát triển từ tiền chất myeloid trong tủy xương thông qua hoạt động của ít nhất ba cytokine tạo máu. Interleukin-5 (IL-5) đặc hiệu cho quá trình biệt hóa bạch cầu ái toan.

Vô kinh: phân tích triệu chứng

Vô kinh là một thuật ngữ lâm sàng dùng để mô tả tình trạng không có kinh nguyệt ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Nó có nhiều nguyên nhân tiềm ẩn.

Định hướng chẩn đoán nôn ra máu

Nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu cục là dấu hiệu của máu đang tiếp tục chảy và là một cấp cứu nội khoa, nếu máu màu đen, có hình hạt café là gợi ý của chảy máu đã cầm hoặc chảy máu tương đối nhẹ.

Quang tuyến vú bất thường: phân tích triệu chứng

Sàng lọc rộng rãi bằng chụp nhũ ảnh và những tiến bộ trong điều trị đã dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong do ung thư vú.

Hỏi bệnh và thăm khám bệnh nhân béo phì

Thừa cân hoặc béo phì làm tăng đáng kể nguy cơ mắc bệnh và tử vong do tăng huyết áp, đái tháo đường týp 2, rối loạn lipid máu, bệnh động mạch vành, đột quỵ, sỏi mật, viêm xương khớp, các vấn đề về hô hấp.

Men gan tăng cao: phân tích triệu chứng

Các men gan (aminotransferase) là các enzym tế bào được tìm thấy trong tế bào gan; chúng được giải phóng vào huyết thanh do tổn thương tế bào gan, do đó làm tăng nồng độ trong huyết thanh từ mức cơ bản thấp.

Mệt mỏi: các biểu hiện phải phân biệt

Mệt mỏi hay thiếu năng lượng thường là lý do cho việc từ bỏ các hoạt động và đặt câu hỏi cẩn thận có thể cần thiết để phân biệt giữa giới hạn hoạt động thể lực và thiếu hứng thú, quyết tâm.

Đau ngực: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân của đau ngực thường lành tính và không do tim, cách tiếp cận tiêu chuẩn là cần thiết, do bỏ sót một tình trạng đe dọa đến tính mạng.

Đa hồng cầu: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh đa hồng cầu có liên quan đến tình trạng thiếu oxy, nên cần thực hiện đánh giá kỹ lưỡng tình trạng hô hấp.

Điểm mù thị giác: phân tích triệu chứng

Điểm mù thị giác có thể được phân loại theo vị trí của nó trong trường thị giác, điểm mù thị giác trung tâm và điểm mù thị giác ngoại vi.

Đau đầu: đánh giá các nguyên nhân thường gặp

Đau đầu là triệu chứng rất thường gặp và thường lành tính. Điều thách thức là phải nhận ra số ít bệnh nhân có bệnh lý nghiêm trọng hoặc cần điều trị đặc hiệu.

Rối loạn cương dương: phân tích triệu chứng

Rối loạn cương dương, trước đây thường được gọi là bất lực, được định nghĩa là không có khả năng đạt được hoặc duy trì sự cương cứng đủ để giao hợp, về bản chất là một chẩn đoán do bệnh nhân xác định.

Phì đại tuyến giáp (bướu cổ): phân tích triệu chứng

Bất kỳ cản trở quá trình tổng hợp hoặc giải phóng hormone tuyến giáp đều có thể gây ra bướu cổ. Cho đến nay, yếu tố rủi ro quan trọng nhất đối với sự phát triển của bệnh bướu cổ là thiếu i-ốt.