Đi lại khó khăn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

2021-01-01 09:45 AM

Nếu các vấn đề di chuyển là hậu quả của chóng mặt, đầu tiên hãy lượng giá các triệu chứng hạ huyết áp tư thế, sau khi thay đổi từ nằm sang tư thế đứng, đi kèm với cảm giác xây xẩm mặt mày/tiền ngất.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Chấn thương đáng kể hoặc di chứng khác của ngã/bất động

Trong tất cả bệnh nhân vừa mới ngã (hoặc người được thấy nằm trên sàn nhà), tiến hành một cách nhanh chóng nhưng phải đảm bảo xem xét toàn toàn cơ thể. Gãy xương, rách da, bầm máu có thể không rõ ràng ngay và những bệnh nhân suy giảm nhận thức có thể có thể không trả lời được những quan tâm của bạn. Đánh giá sự tưới máu và chức năng của tất cả các chi bị bầm tím, biến dạng, đau hoặc sưng và cân nhắc chụp Xquang nếu cần. Đau làm phức tạp thêm những vấn đề di chuyển hiện tại- đảm bảo rằng nó được điều trị một cách thích hợp. Nếu có tiền sử chấn thương đầu, thì sắp xếp tiến hành xét nghiệm hình ảnh thần kinh nếu có bất kỳ đặc điểm bất thường nào.

Những bệnh nhân có giai đoạn bất động kéo dài như nằm lâu trên sàn hoặc bất động lâu trên giường, thì kiểm tra nhiệt độ để loại trừ hạ thân nhiệt, tìm kiếm bằng chứng lâm sàng/sinh hóa của mất nước và kiểm tra gót chân, xương cùng để xem có loét ép hay không. Cân nhắc viêm phổi do hít sặc/ứ trệ vùng thấp trên bệnh nhân với hạ Oxy máu, có ran phổi hoặc những thay đổi trên Xquang. Nếu có mô mềm tổn thương đáng kể do áp lực hoặc nằm một thời gian lâu trên sàn, thì kiểm tra CK và myoglobin niệu (được gợi ý khi có tiểu máu trên phân tích nước tiểu mà không có hồng cầu khi soi dưới kính hiển vi) để loại trừ tiêu hủy cơ vân và thận trọng với hội chứng khoang kín.

Ngã liên quan với hụt chân/ trượt chân

Cẩn thận trong việc đưa ra chẩn đoán này bởi vì trượt chân đơn thuần khi đang bước đi trên gạch đá được trải thảm thường là không bình thường, và suy giảm thị lực làm trượt chân hoặc mất thăng bằng dẫn đến té ngã gây chấn thương có thể là một nguyên nhân hai chiều. Mặt khác, đánh giá hết mọi thứ là không phù hợp trên bệnh nhân với té ngã do tai nạn đơn thuần và không có vấn đề di chuyển bên dưới. Có ngưỡng thấp trong lượng giá mở rộng hoặc những biến cố dẫn đến ngã là không rõ ràng.

Vấn đề tiên phát: yếu chi cục bộ/chứng hoa mắt/chóng mặt/đau khớp cấp

Nếu xác định được yếu chi mới có khi thăm khám.

Nếu các vấn đề di chuyển là hậu quả của chóng mặt, đầu tiên hãy lượng giá các triệu chứng hạ huyết áp tư thế: hạ > 20 mmHg đối với huyết áp tâm thu hoặc > 10 mmHg đối với huyết áp tâm trương trong vòng 3 phút sau khi thay đổi từ nằm sang tư thế đứng, đi kèm với cảm giác xây xẫm mặt mày/tiền ngất. Nếu phát hiện, thì tìm kiếm nguyên nhân nền như thuốc hạ huyết áp, mất nước, bệnh thần kinh tự động.

Cân nhắc liệu có khả năng té ngã rõ ràng như vậy phải là xỉu không. Cẩn thận trong việc chấp nhận hợp lý hóa sự kiện (tôi chắc hẵn vừa mới trượt chân) và cố gắng để ghi nhận lại từ người chứng kiến tình trạng hiện tại và những lần trước đó. Nếu các bệnh nhân không thể nhớ lại họ ngã xuống đất như thế nào, thì đánh giá như trường hợp mất ý thức thoáng qua. Cũng nghĩ đến mất ý thức thoáng qua nếu bệnh nhân có bằng chứng của giai đoạn không đáp ứng, chấn thương mặt kiểu không tự vệ được trong khi ngã (hầu hết bệnh nhân tỉnh táo có thể tự bảo vệ mặt khi ngã) hoặc trải qua đánh trống ngực, đau ngực, khó thở, tiền triệu tiền ngất trước khi ngã. Có một ngưỡng thấp hơn để lượng giá mở rộng liệu khả năng ngất ở bệnh nhân có bất thường trên ECG hoặc có tiền sử bệnh tim.

Giảm di chuyển đột ngột

Giảm di chuyển đột ngột (té ngã cấp, mới đột khởi phát ngã tái diễn hoặc nằm liệt giường) là một bệnh cảnh không điển hình của bệnh lý cấp tính ở người già. Các dấu hiệu/triệu chứng đặc trưng của các yếu tố khởi phát đặc hiệu có thể vắng mặt và xét nghiệm tấm soát thường được yêu cầu để phát hiện vấn đề hoặc xác định tiêu điểm cho những đánh giá sâu hơn.

Xem xét lại tất cả các thuốc mới (bao gồm cả thuốc không kê đơn) được bắt đầu sử dụng trong một vài tuần trước đó và cân nhắc thử ngưng thuốc với bất kỳ thuốc có nguy cơ cao. Nếu có mất di chuyển đáng kể xảy ra trước khi ngã, cân nhắc đến khả năng gãy xương hoặc chấn thương đầu - đảm bảo đau được điều trị đủ.

Sụt cân, teo cơ, giảm albumin máu và thiếu máu mạn có thể gợi ý một bệnh lý tiến triển ‘đến đỉnh điểm’. Nghi ngờ các bệnh lý cấp tính đáng kể ở những bệnh nhân mà có khả năng di chuyển cơ bản tương đối bình thường. Một khi điều này được đánh giá, tiến hành đành giá toàn diện để xác định những vấn đề di chuyển bên dưới và các yếu tố nguy cơ hai chiều của té ngã.

Ở những bệnh nhân có nền tảng là những suy giảm di chuyển tiến triển/trạng thái chức năng sụt giảm/tổng trạng yếu thì yếu tố khởi phát cấp tính có thể yếu tố phụ - không quá nhấn mạnh chúng trong so sánh với các yếu tố cấu phần bên dưới.

Bất thường thần kinh/dáng đi

Đánh giá dáng đi là chìa khóa để hiểu rõ các vấn đề di chuyển. Nó là nhân tố cơ bản của thăm khám thần kinh và có thể làm rõ những bất thường không bộc lộ khi đánh giá đại thể của tổng quan các phần riêng biệt. Nó còn bộc lộ sự suy giảm dung nạp do bởi các bệnh lý tim phổi hoặc chi dưới. Cuối cùng, đánh giá dáng đi cũng là một cơ hội để đánh giá nguy cơ té ngã, thậm chí khi không tim thấy những dấu hiệu đặc biệt nào cả. Kiểm tra tính an toàn cho bệnh nhân khi di chuyển, đưa cho họ dụng cụ hỗ trợ di chuyển bình thường của họ và làm theo những bước đánh giá trong mục công cụ lâm sàng: đánh giá dáng đi. Đên phần những dáng đi bất thường nếu có bất kỳ bất thường nào được phát hiện.

Hơn 3 thuốc/thuốc nguy cơ cao

Thuốc là một trong những yếu tố dễ điều chỉnh nhất trong tất cả các yếu tố ảnh hưởng đến các vấn đề di chuyển, nhưng những thay đổi bừa bãi thì có thể có hại hơn lợi. Các thuốc riêng biệt làm tăng nguy cơ té ngã được liệt kê. Sử dụng nhiều thuốc (> 3 thuốc thường xuyên) là yếu tố nguy cơ của té ngã Xem xét lại chỉ định của tất cả các thuốc: liệu có cần tiếp tục không? Tìm phương thức điều trị, cân nhắc điều trị thay thế hoặc giảm liều.

Tiếp cận một cách tuần tự sẽ cho phép đánh giá những tác động của việc thay đổi của từng thuốc riêng biệt và là điều thiết yếu của thuốc hướng tâm thần khi mà việc ngưng đột ngột sẽ dẫn đến những hệ quả tồi tệ hơn cả hội chứng ngộ độc. Làm rõ xem có sự góp phần mặt của rượu trong tất cả các trường hợp hay không - ở những bệnh nhân có vấn đề di chuyển/thăng bằng nền bên dưới thì nó có thể gây mất vững một cách ghê gớm, thậm chí cả khi sử dụng với lượng trong giới hạn được khuyến cáo.

Suy giảm nhận thức/lú lẫn

Mê sảng cấp là nguyên nhân thường gây giảm di chuyển, và có thể không phải khi nào cũng rõ ràng nếu nó giảm hoạt động hoặc chồng lấp trên sự suy giảm thức mạn tính. Chứng mất ngủ và tiền sử liên quan là nhân tố thiết yếu để đánh giá khách quan chức năng nhận thức; Abbreviated Mental Test được 6/10 là khó để giải thích được trừ khi biết được khả năng cơ bản trước đó của bệnh nhân. Suy giảm nhận thức mạn tính còn là một yếu tố nguy cơ của té ngã, nhưng khó cải thiện được. Cân nhắc yếu tố khởi phát thầm lặng gây trằn trọc/thức dậy nửa chừng như tiểu gấp, cai nicotine.

Suy giảm thị giác

Suy giảm thị giác làm tăng nguy cơ té ngã và có thể điều chỉnh được như các tậ khúc xạ, đục thủy tinh thể. Cần tiến hành sàng lọc suy giảm thị lực. Nếu được phát hiện, thì chuyển bác sĩ chuyên khoa mắt (hoặc nhà quang học nếu nghĩ đến tật khúc xạ).

Nguy cơ cao gãy xương

Tình trạng gãy xương, (đặc biệt xương chậu), là hậu quả phá hủy của té ngã và những bệnh nhân ở nhóm chọn lọc có thể có lợi từ bảo vệ xương. Điều này đang là phạm vi tranh cãi và làm thay đổi chỉ định đặc hiệu, nhưng việc điều trị như là bisphosphonate, nên được cân nhắc ở những bệnh nhân gãy xương do già yếu trước đó hoặc chỉ số mật độ xương T- score ≤ - 2,5 hoặc ở những người sử dụng trong thời gian dài hoặc liệu trình thường xuyên với Steroid toàn thân. Ở những trường hợp khác, cân nhắc sử dụng công cụ đánh giá nguy cơ gãy xương của WHO hoặc thang điểm  FRAX™.

Vấn đề di chuyển đa yếu tố: sắp xếp đội ngũ đánh giá đa chuyên khoa

Tất cả những bệnh nhận té ngã tái diễn hoặc giảm di chuyển nên được chuyển đến đơn vị vật lý trị liệu/liệu pháp nghề nghiệp để đánh giá khả năng chức năng, yếu tố môi trường góp phần vào bệnh cảnh và hướng đến những lợi ích mang lại từ việc đo lường như dụng cụ hỗ trợ đi lại/sức mạnh và luyện tập thăng bằng/các báo động ở nhà. Ở những bệnh nhân có các vấn đề tiếp diễn, cân nhắc chuyển đến bệnh viện ban ngày (day hospital) hoặc các phòng khám chuyên khoa về té ngã để đánh giá một cách toàn diện.

Chỉ định hình ảnh thần kinh cho bệnh nhân có chấn thương đầu

CT não ngay

Điểm glasgow <12 hoặc dai dẳng < 15.

Dấu thần kinh khu trú.

Đau đầu dai dẳng hoặc nôn.

Đặc điểm vỡ xương nền sọ.

Bệnh lý đông máu hoặc dùng chống đông.

Chấn thương sọ não trong vòng 8h

Co giật

Trên 65 tuổi + cơn mất ý thức

Quên ngược chiều

Bằng chứng vỡ xương sọ

Đặc điểm không phù hợp với hụt chân bất ngờ đơn thuần

Té ngã nhiều lần hoặc tái diễn.

Giảm di động hoặc trạng thái chức năng gần đây.

Không thể đứng dậy từ mặt phẳng.

Cơ chế té ngã không hợp lý.

Có bằng chứng giai đoạn không đáp ứng trước đó.

Không thể nhớ lại sự việc.

Các chấn thương mặt.

Xét nghiệm tầm soát để xác định ra bệnh lý cấp tính ở người già.

Glucose mao mạch

Thăm khám trực tràng

Que thử nước tiểu và nước tiểu giữa dòng/mẫu thử nước tiểu qua sonde (tránh chẫn đoán nhiễm trùng đường tiểu chỉ đơn thuần dựa trên bất thường kết quả que thử)

Test máu – công thức máu toàn bộ, u rê + điện giải đồ, chức năng gan, glucose, CRP.

Xquang ngực.

Bài viết cùng chuyên mục

Nhiễm trùng đường hô hấp: những đánh giá bổ sung khi thăm khám

Ở những bệnh nhân khỏe mạnh trước đó mà không có dấu hiệu ngực khu trú hoặc bất thường trên XQ phổi, chẩn đoán nhiều khả năng là nhiễm trùng hô hấp không viêm phổi, ví dụ viêm phế quản cấp.

Định hướng chẩn đoán đau ngực cấp

Mục đích chủ yếu là để nhận diện hội chứng vành cấp và những nguyên nhân đe dọa mạng sống khác như bóc tách động mạch chủ và thuyên tắc phổi.

Khó thở cấp ở những bệnh nhân bị COPD: những đánh giá bổ sung

Nếu như khò khè là chủ yếu và không có đặc điểm của nhiễm trùng, chẩn đoán có khả năng là đợt cấp COPD không do nhiễm trùng. Tìm kiếm yếu tố khởi phát, ví dụ chẹn beta, không dung nạp với khí dung/bầu hít, yếu tố khởi phát từ môi trường.

Bệnh học chứng khó tiêu

Điêu trị chứng khó tiêu hướng về nguyên nhân cơ bản, ở những bệnh nhân khó tiêu không do loét, cần xem xét:

Chảy máu sau mãn kinh: phân tích triệu chứng

Chảy máu âm đạo bất thường là một vấn đề ngoại trú phổ biến, xảy ra ở 10% phụ nữ trên 55 tuổi và chiếm 70% số lần khám phụ khoa trong những năm tiền mãn kinh và sau mãn kinh.

Đánh trống ngực: nguyên nhân các loại rối loạn nhịp tim

Nguyên nhân gây nhịp nhanh, lo âu là nguyên nhân thường gặp nhất, với những bệnh nhân thường ghi nhận các đợt tim đập nhanh, đều, mạnh, bắt đầu và hồi phục trong vài phút.

Thăm khám tình trạng bệnh nhân kèm theo các dấu hiệu cấp cứu

Trong thăm khám tình trạng kèm theo các dấu hiệu cấp cứu, ghi lại tiền sử từ bệnh nhân, người thân của bệnh nhân, nhân viên khoa cấp cứu hoặc những người xung quanh.

Các biểu hiện thường gặp trong bệnh nội tiết

Gen gây béo sản xuất ra leptin, một cytokin do các tế bào mỡ tiết ra nhằm đối phó với sự cất giữ chất mỡ. Khi béo lên, leptin sẽ tác động đến vùng dưới đồi

Đau bụng cấp: bệnh nhân rất nặng với chỉ số hình ảnh và xét nghiệm

Nếu xquang ngực không chứng minh có khí tự do hoặc tương đương nhưng nghi ngờ trên lâm sàng cao như đau bụng dữ dội khởi phát đột ngột với tăng cảm giác đau, đề kháng vùng thượng vị, cho chụp CT nhưng trước tiên cho làm amylase và ECG.

Điều trị đau không dùng thuốc và diễn biến cuối đời

Nhiều bệnh nhân bị bệnh nan y chết trong tình trạng mê sảng, rối loạn ý thức và một sự thay đổi nhận thức mà phát triển trong một thời gian ngắn và được thể hiện bằng cách giải thích sai

Ngã và rối loạn dáng đi ở người cao tuổi

Những thay đổi này, người lớn tuổi dễ mắc ngã khi bị thách thức bởi một sự vi phạm bổ sung cho bất kỳ hệ thống này

Định hướng chẩn đoán khó nuốt

Bệnh nhân với khó nuốt cần loại trừ các bệnh lý nghiêm trọng, trừ khi tiền sử chỉ ra vấn đề miệng hầu, kiểm tra thực quản để loại trừ tắc nghẽn cơ học.

Khám bệnh: những triệu chứng không thể tìm ra tổn thương thực thể

Những bệnh nhân với bệnh lý mạn tính thì có nhiều khả năng biểu hiện những khía cạnh về tâm lý trong tình trạng của họ (đặc biệt là trầm cảm), và nó có thể ảnh hưởng lên hình thái lâm sàng.

Phì đại tuyến vú ở nam giới: phân tích triệu chứng

Vú nam bao gồm một lượng tối thiểu các mô mỡ và tuyến. Tỷ lệ estrogen-testosterone bị thay đổi ở nam giới có thể dẫn đến chứng vú to ở nam giới, hoặc sự tăng sinh của mô tuyến vú.

U sắc tố (melanoma) ác tính

Trong khi bề mặt khối u ác tính lan truyền phần lớn là một bệnh của người da trắng, người thuộc các chủng tộc khác vẫn có nguy cơ này và các loại khác của các khối u ác tính.

Tiêu chảy: đánh giá độ nặng và phân tích nguyên nhân

Giảm thể tích máu có thể dẫn đến tổn thương thận cấp trước thận, đặc biệt là nếu như kết hợp thêm thuốc hạ huyết áp hoặc các thuốc độc cho thận như lợi tiểu, ức chế men chuyển, NSAIDS.

Thăm khám bệnh nhân suy dinh dưỡng

Trên cơ sở bệnh sử và kết quả khám sức khỏe, bệnh nhân được xếp theo 3 loại là dinh dưỡng tốt, suy dinh dưỡng trung bình hoặc nghi ngờ và suy dinh dưỡng nặng.

Co giật: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân gây co giật bao gồm rối loạn chức năng hệ thống thần kinh trung ương nguyên phát cũng như rối loạn chuyển hóa hoặc bệnh hệ thống.

Cương cứng kéo dài: phân tích triệu chứng

Hai loại cương cứng kéo dài, dòng chảy thấp hoặc tắc tĩnh mạch và hoặc dòng chảy cao động mạch, đã được mô tả dựa trên vấn đề cơ bản.

Giai đoạn cuối đời của bệnh nhân

Trải nghiệm của bệnh nhân vào cuối của cuộc sống bị ảnh hưởng bởi những kỳ vọng của họ về cách họ sẽ chết và ý nghĩa của cái chết.

Đau thắt lưng: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân của cơn đau là không đặc hiệu ở phần lớn những người bị đau thắt lưng cấp tính; vấn đề nghiêm trọng là rất hiếm, thường tự giới hạn, nhưng chẩn đoán phải loại trừ các nguyên nhân hiếm gặp.

Bệnh Raynaud: phân tích triệu chứng

Căng thẳng và lạnh là nguyên nhân lớn nhất gây ra các cơn co thắt, các cơn co thắt có thể kéo dài vài phút đến vài giờ, có ba giai đoạn thay đổi màu sắc.

Cổ trướng: phân tích triệu chứng

Cổ trướng là do giãn động mạch ngoại vi ở bệnh nhân xơ gan, tăng áp tĩnh mạch cửa gây ra tăng áp lực xoang, gây ra sự giãn động mạch nội tạng và ngoại biên qua trung gian oxit nitric.

Lách to: phân tích triệu chứng

Nhiều nguyên nhân gây lách to có thể được nhóm thành các loại sau: giải phẫu, huyết học, nhiễm trùng, miễn dịch, ung thư, thâm nhiễm và xung huyết.

Đau nhiều cơ: phân tích triệu chứng

Một số tình trạng có thể dẫn đến đau đa cơ. Các nguyên nhân phổ biến nhất là đau đa cơ do thấp khớp và các tình trạng viêm. Trong nhiều trường hợp, nguyên nhân chính xác là không rõ.