Đi lại khó khăn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

2021-01-01 09:45 AM

Nếu các vấn đề di chuyển là hậu quả của chóng mặt, đầu tiên hãy lượng giá các triệu chứng hạ huyết áp tư thế, sau khi thay đổi từ nằm sang tư thế đứng, đi kèm với cảm giác xây xẩm mặt mày/tiền ngất.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Chấn thương đáng kể hoặc di chứng khác của ngã/bất động

Trong tất cả bệnh nhân vừa mới ngã (hoặc người được thấy nằm trên sàn nhà), tiến hành một cách nhanh chóng nhưng phải đảm bảo xem xét toàn toàn cơ thể. Gãy xương, rách da, bầm máu có thể không rõ ràng ngay và những bệnh nhân suy giảm nhận thức có thể có thể không trả lời được những quan tâm của bạn. Đánh giá sự tưới máu và chức năng của tất cả các chi bị bầm tím, biến dạng, đau hoặc sưng và cân nhắc chụp Xquang nếu cần. Đau làm phức tạp thêm những vấn đề di chuyển hiện tại- đảm bảo rằng nó được điều trị một cách thích hợp. Nếu có tiền sử chấn thương đầu, thì sắp xếp tiến hành xét nghiệm hình ảnh thần kinh nếu có bất kỳ đặc điểm bất thường nào.

Những bệnh nhân có giai đoạn bất động kéo dài như nằm lâu trên sàn hoặc bất động lâu trên giường, thì kiểm tra nhiệt độ để loại trừ hạ thân nhiệt, tìm kiếm bằng chứng lâm sàng/sinh hóa của mất nước và kiểm tra gót chân, xương cùng để xem có loét ép hay không. Cân nhắc viêm phổi do hít sặc/ứ trệ vùng thấp trên bệnh nhân với hạ Oxy máu, có ran phổi hoặc những thay đổi trên Xquang. Nếu có mô mềm tổn thương đáng kể do áp lực hoặc nằm một thời gian lâu trên sàn, thì kiểm tra CK và myoglobin niệu (được gợi ý khi có tiểu máu trên phân tích nước tiểu mà không có hồng cầu khi soi dưới kính hiển vi) để loại trừ tiêu hủy cơ vân và thận trọng với hội chứng khoang kín.

Ngã liên quan với hụt chân/ trượt chân

Cẩn thận trong việc đưa ra chẩn đoán này bởi vì trượt chân đơn thuần khi đang bước đi trên gạch đá được trải thảm thường là không bình thường, và suy giảm thị lực làm trượt chân hoặc mất thăng bằng dẫn đến té ngã gây chấn thương có thể là một nguyên nhân hai chiều. Mặt khác, đánh giá hết mọi thứ là không phù hợp trên bệnh nhân với té ngã do tai nạn đơn thuần và không có vấn đề di chuyển bên dưới. Có ngưỡng thấp trong lượng giá mở rộng hoặc những biến cố dẫn đến ngã là không rõ ràng.

Vấn đề tiên phát: yếu chi cục bộ/chứng hoa mắt/chóng mặt/đau khớp cấp

Nếu xác định được yếu chi mới có khi thăm khám.

Nếu các vấn đề di chuyển là hậu quả của chóng mặt, đầu tiên hãy lượng giá các triệu chứng hạ huyết áp tư thế: hạ > 20 mmHg đối với huyết áp tâm thu hoặc > 10 mmHg đối với huyết áp tâm trương trong vòng 3 phút sau khi thay đổi từ nằm sang tư thế đứng, đi kèm với cảm giác xây xẫm mặt mày/tiền ngất. Nếu phát hiện, thì tìm kiếm nguyên nhân nền như thuốc hạ huyết áp, mất nước, bệnh thần kinh tự động.

Cân nhắc liệu có khả năng té ngã rõ ràng như vậy phải là xỉu không. Cẩn thận trong việc chấp nhận hợp lý hóa sự kiện (tôi chắc hẵn vừa mới trượt chân) và cố gắng để ghi nhận lại từ người chứng kiến tình trạng hiện tại và những lần trước đó. Nếu các bệnh nhân không thể nhớ lại họ ngã xuống đất như thế nào, thì đánh giá như trường hợp mất ý thức thoáng qua. Cũng nghĩ đến mất ý thức thoáng qua nếu bệnh nhân có bằng chứng của giai đoạn không đáp ứng, chấn thương mặt kiểu không tự vệ được trong khi ngã (hầu hết bệnh nhân tỉnh táo có thể tự bảo vệ mặt khi ngã) hoặc trải qua đánh trống ngực, đau ngực, khó thở, tiền triệu tiền ngất trước khi ngã. Có một ngưỡng thấp hơn để lượng giá mở rộng liệu khả năng ngất ở bệnh nhân có bất thường trên ECG hoặc có tiền sử bệnh tim.

Giảm di chuyển đột ngột

Giảm di chuyển đột ngột (té ngã cấp, mới đột khởi phát ngã tái diễn hoặc nằm liệt giường) là một bệnh cảnh không điển hình của bệnh lý cấp tính ở người già. Các dấu hiệu/triệu chứng đặc trưng của các yếu tố khởi phát đặc hiệu có thể vắng mặt và xét nghiệm tấm soát thường được yêu cầu để phát hiện vấn đề hoặc xác định tiêu điểm cho những đánh giá sâu hơn.

Xem xét lại tất cả các thuốc mới (bao gồm cả thuốc không kê đơn) được bắt đầu sử dụng trong một vài tuần trước đó và cân nhắc thử ngưng thuốc với bất kỳ thuốc có nguy cơ cao. Nếu có mất di chuyển đáng kể xảy ra trước khi ngã, cân nhắc đến khả năng gãy xương hoặc chấn thương đầu - đảm bảo đau được điều trị đủ.

Sụt cân, teo cơ, giảm albumin máu và thiếu máu mạn có thể gợi ý một bệnh lý tiến triển ‘đến đỉnh điểm’. Nghi ngờ các bệnh lý cấp tính đáng kể ở những bệnh nhân mà có khả năng di chuyển cơ bản tương đối bình thường. Một khi điều này được đánh giá, tiến hành đành giá toàn diện để xác định những vấn đề di chuyển bên dưới và các yếu tố nguy cơ hai chiều của té ngã.

Ở những bệnh nhân có nền tảng là những suy giảm di chuyển tiến triển/trạng thái chức năng sụt giảm/tổng trạng yếu thì yếu tố khởi phát cấp tính có thể yếu tố phụ - không quá nhấn mạnh chúng trong so sánh với các yếu tố cấu phần bên dưới.

Bất thường thần kinh/dáng đi

Đánh giá dáng đi là chìa khóa để hiểu rõ các vấn đề di chuyển. Nó là nhân tố cơ bản của thăm khám thần kinh và có thể làm rõ những bất thường không bộc lộ khi đánh giá đại thể của tổng quan các phần riêng biệt. Nó còn bộc lộ sự suy giảm dung nạp do bởi các bệnh lý tim phổi hoặc chi dưới. Cuối cùng, đánh giá dáng đi cũng là một cơ hội để đánh giá nguy cơ té ngã, thậm chí khi không tim thấy những dấu hiệu đặc biệt nào cả. Kiểm tra tính an toàn cho bệnh nhân khi di chuyển, đưa cho họ dụng cụ hỗ trợ di chuyển bình thường của họ và làm theo những bước đánh giá trong mục công cụ lâm sàng: đánh giá dáng đi. Đên phần những dáng đi bất thường nếu có bất kỳ bất thường nào được phát hiện.

Hơn 3 thuốc/thuốc nguy cơ cao

Thuốc là một trong những yếu tố dễ điều chỉnh nhất trong tất cả các yếu tố ảnh hưởng đến các vấn đề di chuyển, nhưng những thay đổi bừa bãi thì có thể có hại hơn lợi. Các thuốc riêng biệt làm tăng nguy cơ té ngã được liệt kê. Sử dụng nhiều thuốc (> 3 thuốc thường xuyên) là yếu tố nguy cơ của té ngã Xem xét lại chỉ định của tất cả các thuốc: liệu có cần tiếp tục không? Tìm phương thức điều trị, cân nhắc điều trị thay thế hoặc giảm liều.

Tiếp cận một cách tuần tự sẽ cho phép đánh giá những tác động của việc thay đổi của từng thuốc riêng biệt và là điều thiết yếu của thuốc hướng tâm thần khi mà việc ngưng đột ngột sẽ dẫn đến những hệ quả tồi tệ hơn cả hội chứng ngộ độc. Làm rõ xem có sự góp phần mặt của rượu trong tất cả các trường hợp hay không - ở những bệnh nhân có vấn đề di chuyển/thăng bằng nền bên dưới thì nó có thể gây mất vững một cách ghê gớm, thậm chí cả khi sử dụng với lượng trong giới hạn được khuyến cáo.

Suy giảm nhận thức/lú lẫn

Mê sảng cấp là nguyên nhân thường gây giảm di chuyển, và có thể không phải khi nào cũng rõ ràng nếu nó giảm hoạt động hoặc chồng lấp trên sự suy giảm thức mạn tính. Chứng mất ngủ và tiền sử liên quan là nhân tố thiết yếu để đánh giá khách quan chức năng nhận thức; Abbreviated Mental Test được 6/10 là khó để giải thích được trừ khi biết được khả năng cơ bản trước đó của bệnh nhân. Suy giảm nhận thức mạn tính còn là một yếu tố nguy cơ của té ngã, nhưng khó cải thiện được. Cân nhắc yếu tố khởi phát thầm lặng gây trằn trọc/thức dậy nửa chừng như tiểu gấp, cai nicotine.

Suy giảm thị giác

Suy giảm thị giác làm tăng nguy cơ té ngã và có thể điều chỉnh được như các tậ khúc xạ, đục thủy tinh thể. Cần tiến hành sàng lọc suy giảm thị lực. Nếu được phát hiện, thì chuyển bác sĩ chuyên khoa mắt (hoặc nhà quang học nếu nghĩ đến tật khúc xạ).

Nguy cơ cao gãy xương

Tình trạng gãy xương, (đặc biệt xương chậu), là hậu quả phá hủy của té ngã và những bệnh nhân ở nhóm chọn lọc có thể có lợi từ bảo vệ xương. Điều này đang là phạm vi tranh cãi và làm thay đổi chỉ định đặc hiệu, nhưng việc điều trị như là bisphosphonate, nên được cân nhắc ở những bệnh nhân gãy xương do già yếu trước đó hoặc chỉ số mật độ xương T- score ≤ - 2,5 hoặc ở những người sử dụng trong thời gian dài hoặc liệu trình thường xuyên với Steroid toàn thân. Ở những trường hợp khác, cân nhắc sử dụng công cụ đánh giá nguy cơ gãy xương của WHO hoặc thang điểm  FRAX™.

Vấn đề di chuyển đa yếu tố: sắp xếp đội ngũ đánh giá đa chuyên khoa

Tất cả những bệnh nhận té ngã tái diễn hoặc giảm di chuyển nên được chuyển đến đơn vị vật lý trị liệu/liệu pháp nghề nghiệp để đánh giá khả năng chức năng, yếu tố môi trường góp phần vào bệnh cảnh và hướng đến những lợi ích mang lại từ việc đo lường như dụng cụ hỗ trợ đi lại/sức mạnh và luyện tập thăng bằng/các báo động ở nhà. Ở những bệnh nhân có các vấn đề tiếp diễn, cân nhắc chuyển đến bệnh viện ban ngày (day hospital) hoặc các phòng khám chuyên khoa về té ngã để đánh giá một cách toàn diện.

Chỉ định hình ảnh thần kinh cho bệnh nhân có chấn thương đầu

CT não ngay

Điểm glasgow <12 hoặc dai dẳng < 15.

Dấu thần kinh khu trú.

Đau đầu dai dẳng hoặc nôn.

Đặc điểm vỡ xương nền sọ.

Bệnh lý đông máu hoặc dùng chống đông.

Chấn thương sọ não trong vòng 8h

Co giật

Trên 65 tuổi + cơn mất ý thức

Quên ngược chiều

Bằng chứng vỡ xương sọ

Đặc điểm không phù hợp với hụt chân bất ngờ đơn thuần

Té ngã nhiều lần hoặc tái diễn.

Giảm di động hoặc trạng thái chức năng gần đây.

Không thể đứng dậy từ mặt phẳng.

Cơ chế té ngã không hợp lý.

Có bằng chứng giai đoạn không đáp ứng trước đó.

Không thể nhớ lại sự việc.

Các chấn thương mặt.

Xét nghiệm tầm soát để xác định ra bệnh lý cấp tính ở người già.

Glucose mao mạch

Thăm khám trực tràng

Que thử nước tiểu và nước tiểu giữa dòng/mẫu thử nước tiểu qua sonde (tránh chẫn đoán nhiễm trùng đường tiểu chỉ đơn thuần dựa trên bất thường kết quả que thử)

Test máu – công thức máu toàn bộ, u rê + điện giải đồ, chức năng gan, glucose, CRP.

Xquang ngực.

Bài viết cùng chuyên mục

Shock: phân tích các bệnh cảnh lâm sàng

Nhiều biểu hiện có thể có biến chứng shock nhưng ở đây, shock được coi như là biểu hiện được phát hiện đầu tiên trong theo dõi thường ngày hoặc thăm khám có trọng tâm ở những bệnh nhân nặng hoặc không rõ ràng.

Tiêm vắc xin Covid-19: các tác dụng phụ có thể xảy ra sau khi tiêm

Nói chuyện với bác sĩ về việc dùng thuốc không kê đơn, chẳng hạn như ibuprofen, acetaminophen, aspirin hoặc thuốc kháng histamine, nếu gặp bất kỳ cơn đau và khó chịu nào sau khi chủng ngừa.

Đau nhức đầu cấp tính

Bất kể nguyên nhân, đau đầu hiện đang cho là xảy ra như là kết quả của việc phát hành neuropeptides từ dây thần kinh sinh ba là trong các màng mềm và màng cứng mạch máu, dẫn đến viêm thần kinh.

Yếu chi một bên: đánh giá đặc điểm khởi phát lâm sàng

Trong tất cả các trường hợp, tham khảo lời khuyên của các chuyên gia thần kinh và tìm hiểu thêm bằng cách tiến hành chọc dịch não tủy ± MRI nếu CT không tìm ra nguyên nhân.

Đánh trống ngực: phân tích triệu chứng

Đánh trống ngực là một nhận thức bất thường khó chịu về nhịp tim. Chúng thường được mô tả là tim đập thình thịch.

Đau thắt lưng: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Thông qua tiền sử và thăm khám lâm sàng kèm theo chụp hình ảnh cột sống rất quan trọng để xác định xem bệnh nhân đau thắt lưng có bệnh học nghiêm trọng và/ hoặc có thể chữa trị được hay không.

Phân tích triệu chứng sốt để chẩn đoán và điều trị

Sốt được định nghĩa là sự gia tăng nhiệt độ trung tâm của cơ thể trên mức bình thường hàng ngày đối với một cá nhân.

Cương cứng kéo dài: phân tích triệu chứng

Hai loại cương cứng kéo dài, dòng chảy thấp hoặc tắc tĩnh mạch và hoặc dòng chảy cao động mạch, đã được mô tả dựa trên vấn đề cơ bản.

Ngất: phân tích triệu chứng để chẩn đoán và điều trị

Ngất có thể được phân loại bằng cách sử dụng các hệ thống khác nhau từ các tình trạng ác tính và lành tính đến các tình trạng do tim và không do tim.

Hạch to khu trú: phân tích triệu chứng

Hạch cổ 2 bên thường do viêm họng, ở cổ phía sau cơ ức đòn chũm là một phát hiện đáng ngại hơn và cần được đánh giá thêm. Sờ hạch thượng đòn bên trái dẫn lưu các vùng trong ổ bụng và bên phải dẫn lưu phổi, trung thất và thực quản.

Định hướng chẩn đoán đau bụng cấp

Nhiều nguyên nhân nghiêm trọng của đau bụng  cấp  hoặc  có  nguồn  gốc hoặc thúc đẩy bởi một qúa trình viêm trong ổ bụng.

Định hướng chẩn đoán khó nuốt

Bệnh nhân với khó nuốt cần loại trừ các bệnh lý nghiêm trọng, trừ khi tiền sử chỉ ra vấn đề miệng hầu, kiểm tra thực quản để loại trừ tắc nghẽn cơ học.

Xuất huyết và ban xuất huyết: phân tích triệu chứng

Trình tự thời gian và tiền sử ban xuất huyết cũng như bất kỳ dấu hiệu chảy máu bất thường nào đều quan trọng, bởi vì nguyên nhân của ban xuất huyết có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải.

Đau bụng mạn tính (từng giai đoạn): đặc điểm từng bệnh lý cụ thể

Đau bụng mạn tính là đau tồn tại trong hơn sáu tháng và xảy ra không có bằng chứng của một rối loạn về thể chất cụ thể. Nó cũng không liên quan đến các chức năng của cơ thể (chẳng hạn như kinh nguyệt, nhu động ruột hoặc ăn uống), thuốc hoặc độc tố.

Chứng khó nuốt: phân tích triệu chứng

Rối loạn chuyển thức ăn qua cơ vòng thực quản trên gây các triệu chứng ở hầu họng, và rối loạn nhu động hoặc cản trở dòng thức ăn qua thực quản gây khó nuốt ở thực quản.

Tim to: phân tích triệu chứng

Tim to là do quá tải áp lực và phì đại cơ của một hoặc nhiều buồng tim, quá tải thể tích với sự giãn nở của các buồng tim hoặc bệnh cơ tim.

Suy giáp: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp nguyên phát là viêm tuyến giáp tự miễn, hoặc bệnh Hashimoto, là kết quả của sự phá hủy dần dần tuyến giáp bởi các tế bào T.

Viêm họng: phân tích triệu chứng

Viêm họng bao gồm nhiều loại nguyên nhân, nhưng phổ biến nhất ở những người có khả năng miễn dịch bình thường là viêm họng nhiễm trùng cấp tính, chủ yếu là do virus.

Protein niệu: phân tích triệu chứng

Sự bài tiết liên tục albumin trong khoảng từ 30 đến 300 mg/ngày (20–200 <g/phút) được gọi là albumin niệu vi lượng, trong khi các giá trị trên 300 mg/ngày được gọi là albumin niệu đại thể.

Đau bắp chân: phân tích triệu chứng

Thông tin thích hợp bao gồm vị trí chính xác của cơn đau, cũng như chất lượng, mức độ nghiêm trọng, thời gian kéo dài và các yếu tố làm trầm trọng thêm hoặc giảm nhẹ.

Sốt và tăng thân nhiệt

Sốt là một triệu chứng cung cấp thông tin quan trọng về sự hiện diện của bệnh, đặc biệt là nhiễm trùng và những thay đổi trong tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

Phân tích triệu chứng mệt mỏi để chẩn đoán và điều trị

Mệt mỏi có thể là do vấn đề y tế, bệnh tâm thần hoặc các yếu tố lối sống, trong một số trường hợp, nguyên nhân không bao giờ được xác định.

Viêm thận bể thận trong chẩn đoán và điều trị

Beta lactam tĩnh mạch và một thuốc nhóm Aminoglycosid là lực chọn ban đầu khi chưa có kháng sinh đồ, Ở cơ sở ngoại trú có thể điều trị bằng Trimethoprim sulfamethoxazol

Sốt không xác định được nguồn gốc (FUO)

Các thuật toán tiêu chuẩn cho sốt không xác định được nguồn gốc rất khó để suy luận cho bệnh nhân, Tuy nhiên, kết quả của lịch sử, khám lâm sàng, xét nghiệm thường quy

Phù khu trú: đánh giá các nguyên nhân gây lên bệnh cảnh lâm sàng

Phù một bên chân thường gợi ý những bệnh lý khu trú như tắc nghẽn tĩnh mạch hoặc bạch mạch; Phù cả hai bên có thể do bởi những nguyên nhân tại chỗ nhưng thường kèm với sự quá tải dịch toàn thân.