- Trang chủ
- Thông tin
- Chẩn đoán và điều trị theo y học hiện đại
- Đi lại khó khăn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng
Đi lại khó khăn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng
Nếu các vấn đề di chuyển là hậu quả của chóng mặt, đầu tiên hãy lượng giá các triệu chứng hạ huyết áp tư thế, sau khi thay đổi từ nằm sang tư thế đứng, đi kèm với cảm giác xây xẩm mặt mày/tiền ngất.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Chấn thương đáng kể hoặc di chứng khác của ngã/bất động
Trong tất cả bệnh nhân vừa mới ngã (hoặc người được thấy nằm trên sàn nhà), tiến hành một cách nhanh chóng nhưng phải đảm bảo xem xét toàn toàn cơ thể. Gãy xương, rách da, bầm máu có thể không rõ ràng ngay và những bệnh nhân suy giảm nhận thức có thể có thể không trả lời được những quan tâm của bạn. Đánh giá sự tưới máu và chức năng của tất cả các chi bị bầm tím, biến dạng, đau hoặc sưng và cân nhắc chụp Xquang nếu cần. Đau làm phức tạp thêm những vấn đề di chuyển hiện tại- đảm bảo rằng nó được điều trị một cách thích hợp. Nếu có tiền sử chấn thương đầu, thì sắp xếp tiến hành xét nghiệm hình ảnh thần kinh nếu có bất kỳ đặc điểm bất thường nào.
Những bệnh nhân có giai đoạn bất động kéo dài như nằm lâu trên sàn hoặc bất động lâu trên giường, thì kiểm tra nhiệt độ để loại trừ hạ thân nhiệt, tìm kiếm bằng chứng lâm sàng/sinh hóa của mất nước và kiểm tra gót chân, xương cùng để xem có loét ép hay không. Cân nhắc viêm phổi do hít sặc/ứ trệ vùng thấp trên bệnh nhân với hạ Oxy máu, có ran phổi hoặc những thay đổi trên Xquang. Nếu có mô mềm tổn thương đáng kể do áp lực hoặc nằm một thời gian lâu trên sàn, thì kiểm tra CK và myoglobin niệu (được gợi ý khi có tiểu máu trên phân tích nước tiểu mà không có hồng cầu khi soi dưới kính hiển vi) để loại trừ tiêu hủy cơ vân và thận trọng với hội chứng khoang kín.
Ngã liên quan với hụt chân/ trượt chân
Cẩn thận trong việc đưa ra chẩn đoán này bởi vì trượt chân đơn thuần khi đang bước đi trên gạch đá được trải thảm thường là không bình thường, và suy giảm thị lực làm trượt chân hoặc mất thăng bằng dẫn đến té ngã gây chấn thương có thể là một nguyên nhân hai chiều. Mặt khác, đánh giá hết mọi thứ là không phù hợp trên bệnh nhân với té ngã do tai nạn đơn thuần và không có vấn đề di chuyển bên dưới. Có ngưỡng thấp trong lượng giá mở rộng hoặc những biến cố dẫn đến ngã là không rõ ràng.
Vấn đề tiên phát: yếu chi cục bộ/chứng hoa mắt/chóng mặt/đau khớp cấp
Nếu xác định được yếu chi mới có khi thăm khám.
Nếu các vấn đề di chuyển là hậu quả của chóng mặt, đầu tiên hãy lượng giá các triệu chứng hạ huyết áp tư thế: hạ > 20 mmHg đối với huyết áp tâm thu hoặc > 10 mmHg đối với huyết áp tâm trương trong vòng 3 phút sau khi thay đổi từ nằm sang tư thế đứng, đi kèm với cảm giác xây xẫm mặt mày/tiền ngất. Nếu phát hiện, thì tìm kiếm nguyên nhân nền như thuốc hạ huyết áp, mất nước, bệnh thần kinh tự động.
Cân nhắc liệu có khả năng té ngã rõ ràng như vậy phải là xỉu không. Cẩn thận trong việc chấp nhận hợp lý hóa sự kiện (tôi chắc hẵn vừa mới trượt chân) và cố gắng để ghi nhận lại từ người chứng kiến tình trạng hiện tại và những lần trước đó. Nếu các bệnh nhân không thể nhớ lại họ ngã xuống đất như thế nào, thì đánh giá như trường hợp mất ý thức thoáng qua. Cũng nghĩ đến mất ý thức thoáng qua nếu bệnh nhân có bằng chứng của giai đoạn không đáp ứng, chấn thương mặt kiểu không tự vệ được trong khi ngã (hầu hết bệnh nhân tỉnh táo có thể tự bảo vệ mặt khi ngã) hoặc trải qua đánh trống ngực, đau ngực, khó thở, tiền triệu tiền ngất trước khi ngã. Có một ngưỡng thấp hơn để lượng giá mở rộng liệu khả năng ngất ở bệnh nhân có bất thường trên ECG hoặc có tiền sử bệnh tim.
Giảm di chuyển đột ngột
Giảm di chuyển đột ngột (té ngã cấp, mới đột khởi phát ngã tái diễn hoặc nằm liệt giường) là một bệnh cảnh không điển hình của bệnh lý cấp tính ở người già. Các dấu hiệu/triệu chứng đặc trưng của các yếu tố khởi phát đặc hiệu có thể vắng mặt và xét nghiệm tấm soát thường được yêu cầu để phát hiện vấn đề hoặc xác định tiêu điểm cho những đánh giá sâu hơn.
Xem xét lại tất cả các thuốc mới (bao gồm cả thuốc không kê đơn) được bắt đầu sử dụng trong một vài tuần trước đó và cân nhắc thử ngưng thuốc với bất kỳ thuốc có nguy cơ cao. Nếu có mất di chuyển đáng kể xảy ra trước khi ngã, cân nhắc đến khả năng gãy xương hoặc chấn thương đầu - đảm bảo đau được điều trị đủ.
Sụt cân, teo cơ, giảm albumin máu và thiếu máu mạn có thể gợi ý một bệnh lý tiến triển ‘đến đỉnh điểm’. Nghi ngờ các bệnh lý cấp tính đáng kể ở những bệnh nhân mà có khả năng di chuyển cơ bản tương đối bình thường. Một khi điều này được đánh giá, tiến hành đành giá toàn diện để xác định những vấn đề di chuyển bên dưới và các yếu tố nguy cơ hai chiều của té ngã.
Ở những bệnh nhân có nền tảng là những suy giảm di chuyển tiến triển/trạng thái chức năng sụt giảm/tổng trạng yếu thì yếu tố khởi phát cấp tính có thể yếu tố phụ - không quá nhấn mạnh chúng trong so sánh với các yếu tố cấu phần bên dưới.
Bất thường thần kinh/dáng đi
Đánh giá dáng đi là chìa khóa để hiểu rõ các vấn đề di chuyển. Nó là nhân tố cơ bản của thăm khám thần kinh và có thể làm rõ những bất thường không bộc lộ khi đánh giá đại thể của tổng quan các phần riêng biệt. Nó còn bộc lộ sự suy giảm dung nạp do bởi các bệnh lý tim phổi hoặc chi dưới. Cuối cùng, đánh giá dáng đi cũng là một cơ hội để đánh giá nguy cơ té ngã, thậm chí khi không tim thấy những dấu hiệu đặc biệt nào cả. Kiểm tra tính an toàn cho bệnh nhân khi di chuyển, đưa cho họ dụng cụ hỗ trợ di chuyển bình thường của họ và làm theo những bước đánh giá trong mục công cụ lâm sàng: đánh giá dáng đi. Đên phần những dáng đi bất thường nếu có bất kỳ bất thường nào được phát hiện.
Hơn 3 thuốc/thuốc nguy cơ cao
Thuốc là một trong những yếu tố dễ điều chỉnh nhất trong tất cả các yếu tố ảnh hưởng đến các vấn đề di chuyển, nhưng những thay đổi bừa bãi thì có thể có hại hơn lợi. Các thuốc riêng biệt làm tăng nguy cơ té ngã được liệt kê. Sử dụng nhiều thuốc (> 3 thuốc thường xuyên) là yếu tố nguy cơ của té ngã Xem xét lại chỉ định của tất cả các thuốc: liệu có cần tiếp tục không? Tìm phương thức điều trị, cân nhắc điều trị thay thế hoặc giảm liều.
Tiếp cận một cách tuần tự sẽ cho phép đánh giá những tác động của việc thay đổi của từng thuốc riêng biệt và là điều thiết yếu của thuốc hướng tâm thần khi mà việc ngưng đột ngột sẽ dẫn đến những hệ quả tồi tệ hơn cả hội chứng ngộ độc. Làm rõ xem có sự góp phần mặt của rượu trong tất cả các trường hợp hay không - ở những bệnh nhân có vấn đề di chuyển/thăng bằng nền bên dưới thì nó có thể gây mất vững một cách ghê gớm, thậm chí cả khi sử dụng với lượng trong giới hạn được khuyến cáo.
Suy giảm nhận thức/lú lẫn
Mê sảng cấp là nguyên nhân thường gây giảm di chuyển, và có thể không phải khi nào cũng rõ ràng nếu nó giảm hoạt động hoặc chồng lấp trên sự suy giảm thức mạn tính. Chứng mất ngủ và tiền sử liên quan là nhân tố thiết yếu để đánh giá khách quan chức năng nhận thức; Abbreviated Mental Test được 6/10 là khó để giải thích được trừ khi biết được khả năng cơ bản trước đó của bệnh nhân. Suy giảm nhận thức mạn tính còn là một yếu tố nguy cơ của té ngã, nhưng khó cải thiện được. Cân nhắc yếu tố khởi phát thầm lặng gây trằn trọc/thức dậy nửa chừng như tiểu gấp, cai nicotine.
Suy giảm thị giác
Suy giảm thị giác làm tăng nguy cơ té ngã và có thể điều chỉnh được như các tậ khúc xạ, đục thủy tinh thể. Cần tiến hành sàng lọc suy giảm thị lực. Nếu được phát hiện, thì chuyển bác sĩ chuyên khoa mắt (hoặc nhà quang học nếu nghĩ đến tật khúc xạ).
Nguy cơ cao gãy xương
Tình trạng gãy xương, (đặc biệt xương chậu), là hậu quả phá hủy của té ngã và những bệnh nhân ở nhóm chọn lọc có thể có lợi từ bảo vệ xương. Điều này đang là phạm vi tranh cãi và làm thay đổi chỉ định đặc hiệu, nhưng việc điều trị như là bisphosphonate, nên được cân nhắc ở những bệnh nhân gãy xương do già yếu trước đó hoặc chỉ số mật độ xương T- score ≤ - 2,5 hoặc ở những người sử dụng trong thời gian dài hoặc liệu trình thường xuyên với Steroid toàn thân. Ở những trường hợp khác, cân nhắc sử dụng công cụ đánh giá nguy cơ gãy xương của WHO hoặc thang điểm FRAX™.
Vấn đề di chuyển đa yếu tố: sắp xếp đội ngũ đánh giá đa chuyên khoa
Tất cả những bệnh nhận té ngã tái diễn hoặc giảm di chuyển nên được chuyển đến đơn vị vật lý trị liệu/liệu pháp nghề nghiệp để đánh giá khả năng chức năng, yếu tố môi trường góp phần vào bệnh cảnh và hướng đến những lợi ích mang lại từ việc đo lường như dụng cụ hỗ trợ đi lại/sức mạnh và luyện tập thăng bằng/các báo động ở nhà. Ở những bệnh nhân có các vấn đề tiếp diễn, cân nhắc chuyển đến bệnh viện ban ngày (day hospital) hoặc các phòng khám chuyên khoa về té ngã để đánh giá một cách toàn diện.
Chỉ định hình ảnh thần kinh cho bệnh nhân có chấn thương đầu
CT não ngay
Điểm glasgow <12 hoặc dai dẳng < 15.
Dấu thần kinh khu trú.
Đau đầu dai dẳng hoặc nôn.
Đặc điểm vỡ xương nền sọ.
Bệnh lý đông máu hoặc dùng chống đông.
Chấn thương sọ não trong vòng 8h
Co giật
Trên 65 tuổi + cơn mất ý thức
Quên ngược chiều
Bằng chứng vỡ xương sọ
Đặc điểm không phù hợp với hụt chân bất ngờ đơn thuần
Té ngã nhiều lần hoặc tái diễn.
Giảm di động hoặc trạng thái chức năng gần đây.
Không thể đứng dậy từ mặt phẳng.
Cơ chế té ngã không hợp lý.
Có bằng chứng giai đoạn không đáp ứng trước đó.
Không thể nhớ lại sự việc.
Các chấn thương mặt.
Xét nghiệm tầm soát để xác định ra bệnh lý cấp tính ở người già.
Glucose mao mạch
Thăm khám trực tràng
Que thử nước tiểu và nước tiểu giữa dòng/mẫu thử nước tiểu qua sonde (tránh chẫn đoán nhiễm trùng đường tiểu chỉ đơn thuần dựa trên bất thường kết quả que thử)
Test máu – công thức máu toàn bộ, u rê + điện giải đồ, chức năng gan, glucose, CRP.
Xquang ngực.
Bài viết cùng chuyên mục
Giảm tiểu cầu: phân tích triệu chứng
Giảm tiểu cầu xảy ra thông qua một hoặc nhiều cơ chế sau: giảm sản xuất tiểu cầu bởi tủy xương, tăng phá hủy tiểu cầu, kẹt lách, hiệu ứng pha loãng và lỗi xét nghiệm.
Mệt mỏi và Hội chứng mệt mỏi mãn tính
Acyclovir, globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch, nystatin, và liều thấp hydrocortisone, fludrocortisone không cải thiện triệu chứng
Phù khu trú: đánh giá các nguyên nhân gây lên bệnh cảnh lâm sàng
Phù một bên chân thường gợi ý những bệnh lý khu trú như tắc nghẽn tĩnh mạch hoặc bạch mạch; Phù cả hai bên có thể do bởi những nguyên nhân tại chỗ nhưng thường kèm với sự quá tải dịch toàn thân.
Khai thác tiền sử: hướng dẫn khám bệnh
Những thông tin chi tiết về tiền sử sử dụng thuốc thường được cung cấp tốt hơn bởi lưu trữ của bác sĩ gia đình và những ghi chú ca bệnh hơn là chỉ hỏi một cách đơn giản bệnh nhân, đặc biệt lưu tâm đến các kết quả xét nghiệm trước đây.
Đánh trống ngực: đánh giá dựa trên loại rối loạn nhịp tim
Đánh giá tần suất và cường độ của các triệu chứng và ảnh hưởng lên nghề nghiệp và lối sống. Xác minh hiệu quả và tác dụng phụ của những đợt điều trị trước.
Phòng chống thừa cân béo phì
Béo phì rõ ràng liên quan đến đái tháo đường type 2, cao huyết áp, tăng lipid máu, ung thư, viêm xương khớp, bệnh tim mạch, ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn và hen suyễn
Cường giáp/Nhiễm độc giáp: phân tích triệu chứng
Trong cường giáp nặng, lo lắng, khả năng cảm xúc, suy nhược, không dung nạp nhiệt, giảm cân và tăng tiết mồ hôi là phổ biến.
Điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
ST chênh lên ở các chuyển đạo V2-V5 có thể là dấu hiệu bình thường của tái cực sớm lành tính (‘high take-off’) và, nếu không có điện tâm đồ trước đó có thể gây ra chẩn đoán nhầm.
Chiến lược sử dụng thuốc giảm đau
Nếu cơn đau không thể kiểm soát mà không có tác dụng phụ khó chịu của thuốc, các bác sĩ nên xem xét sử dụng liều thấp hơn của nhiều loại thuốc, được thực hiện thường cho đau thần kinh
Đau nhiều cơ: phân tích triệu chứng
Một số tình trạng có thể dẫn đến đau đa cơ. Các nguyên nhân phổ biến nhất là đau đa cơ do thấp khớp và các tình trạng viêm. Trong nhiều trường hợp, nguyên nhân chính xác là không rõ.
Ho ra máu: đánh giá các nguyên nhân thường gặp
Phù phổi có thể gây khạc đàm bọt hồng nhưng khó thở hầu như luôn là triệu chứng chủ yếu. Các nguyên nhân khác bao gồm tăng áp phổi, rối loạn đông máu, hít phải dị vật, chấn thương ngực, u hạt Wegener và hội chứng Goodpasture.
Phù chân: đánh giá suy thận và chức năng thận
Xác định và điều trị những nguyên nhân, theo dõi chức năng thận và thảo luận với đội chuyên khoa thận nếu như có bất kỳ sự tụt giảm mức lọc cầu thận thêm nữa.
Khám lâm sàng: hướng dẫn thực hành thăm khám
Cần nâng cao sự ấn tượng về chức năng tâm thần cao hơn trong quá trình hỏi bệnh. Nếu phát hiện những bất thường liên quan khi thăm khám lâm sàng thường quy, tiến hành đánh giá chi tiết các hệ thống có liên quan.
Khó thở cấp ở những bệnh nhân bị COPD: những đánh giá bổ sung
Nếu như khò khè là chủ yếu và không có đặc điểm của nhiễm trùng, chẩn đoán có khả năng là đợt cấp COPD không do nhiễm trùng. Tìm kiếm yếu tố khởi phát, ví dụ chẹn beta, không dung nạp với khí dung/bầu hít, yếu tố khởi phát từ môi trường.
Sưng bìu: phân tích các bệnh cảnh lâm sàng
Phần lớn các nguyên nhân gây sưng bìu đều lành tính, nhưng các khối u tế bào mầm có thể là nguyên nhân hàng đầu của bệnh lý ác tính gặp ở người trẻ.
Các biểu hiện thường gặp trong bệnh nội tiết
Gen gây béo sản xuất ra leptin, một cytokin do các tế bào mỡ tiết ra nhằm đối phó với sự cất giữ chất mỡ. Khi béo lên, leptin sẽ tác động đến vùng dưới đồi
Khám lão khoa: tiếp cận bệnh nhân già yếu suy kiệt
Thách thức trong việc đánh giá lão khoa cấp tính thường phức tạp do các quan niệm sai lầm mà quá trình luôn có sự khó chịu và mệt mỏi trong đó.
Mề đay: phân tích triệu chứng
Mề đay được phân loại là miễn dịch, không miễn dịch hoặc vô căn. Globulin miễn dịch loại I hoặc loại III Các phản ứng qua trung gian E là nguyên nhân chính gây mày đay cấp tính.
Loét áp lực do tỳ đè
Các công cụ này có thể được sử dụng để xác định các bệnh nhân nguy cơ cao nhất có thể hưởng lợi nhiều nhất như nệm làm giảm hoặc giảm bớt áp lực
Đau thắt lưng: phân tích bệnh cảnh lâm sàng
Cân nhắc đi lặc cách hồi thần kinh nếu đau thắt lưng kèm theo khó chịu ở cẳng chân và đùi hai bên ví dụ: cảm giác bỏng, đè ép, tê rần; tăng lên khi đi hoặc đứng và giảm nhanh khi ngồi, nằm xuống hoặc cúi người tới trước.
Thăm khám bệnh nhân: đã có một chẩn đoán trước đó
Tự chẩn đoán cũng có thể làm chậm trễ trong tìm đến sự giúp đỡ về y tế bởi vì bệnh nhân không đánh giá đúng triệu chứng hay trong tiềm thức của họ không muốn nghĩ đến các bệnh nghiêm trọng.
Thăm khám tình trạng bệnh nhân kèm theo các dấu hiệu cấp cứu
Trong thăm khám tình trạng kèm theo các dấu hiệu cấp cứu, ghi lại tiền sử từ bệnh nhân, người thân của bệnh nhân, nhân viên khoa cấp cứu hoặc những người xung quanh.
Chóng mặt và choáng váng: các nguyên nhân
Thỉnh thoảng, thay đổi ý thức thoáng qua hay khiếm khuyết thần kinh khu trú được mô tả như là choáng váng. Tuy nhiên hầu hết bệnh nhân với choáng váng có chóng mặt, đau đầu nhẹ, muốn xỉu/ cảm giác mất thăng bằng.
Chảy máu trực tràng: đánh giá tình trạng lâm sàng
Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa thấp ở bệnh nhân không có rối loạn huyết động tuy nhiên cần phải nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa cao nếu có các đặc điểm của shock giảm thể tích.
Tiếp cận bệnh nhân bị bệnh thận
Bệnh thận có thể là cấp hoặc mãn, suy thận cấp thì chức năng thận xáu đi từng giờ hoặc từng ngày làm ứ đọng sản phẩm chuyển hóa nitơ trong máu.