Đi lại khó khăn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

2021-01-01 09:45 AM

Nếu các vấn đề di chuyển là hậu quả của chóng mặt, đầu tiên hãy lượng giá các triệu chứng hạ huyết áp tư thế, sau khi thay đổi từ nằm sang tư thế đứng, đi kèm với cảm giác xây xẩm mặt mày/tiền ngất.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Chấn thương đáng kể hoặc di chứng khác của ngã/bất động

Trong tất cả bệnh nhân vừa mới ngã (hoặc người được thấy nằm trên sàn nhà), tiến hành một cách nhanh chóng nhưng phải đảm bảo xem xét toàn toàn cơ thể. Gãy xương, rách da, bầm máu có thể không rõ ràng ngay và những bệnh nhân suy giảm nhận thức có thể có thể không trả lời được những quan tâm của bạn. Đánh giá sự tưới máu và chức năng của tất cả các chi bị bầm tím, biến dạng, đau hoặc sưng và cân nhắc chụp Xquang nếu cần. Đau làm phức tạp thêm những vấn đề di chuyển hiện tại- đảm bảo rằng nó được điều trị một cách thích hợp. Nếu có tiền sử chấn thương đầu, thì sắp xếp tiến hành xét nghiệm hình ảnh thần kinh nếu có bất kỳ đặc điểm bất thường nào.

Những bệnh nhân có giai đoạn bất động kéo dài như nằm lâu trên sàn hoặc bất động lâu trên giường, thì kiểm tra nhiệt độ để loại trừ hạ thân nhiệt, tìm kiếm bằng chứng lâm sàng/sinh hóa của mất nước và kiểm tra gót chân, xương cùng để xem có loét ép hay không. Cân nhắc viêm phổi do hít sặc/ứ trệ vùng thấp trên bệnh nhân với hạ Oxy máu, có ran phổi hoặc những thay đổi trên Xquang. Nếu có mô mềm tổn thương đáng kể do áp lực hoặc nằm một thời gian lâu trên sàn, thì kiểm tra CK và myoglobin niệu (được gợi ý khi có tiểu máu trên phân tích nước tiểu mà không có hồng cầu khi soi dưới kính hiển vi) để loại trừ tiêu hủy cơ vân và thận trọng với hội chứng khoang kín.

Ngã liên quan với hụt chân/ trượt chân

Cẩn thận trong việc đưa ra chẩn đoán này bởi vì trượt chân đơn thuần khi đang bước đi trên gạch đá được trải thảm thường là không bình thường, và suy giảm thị lực làm trượt chân hoặc mất thăng bằng dẫn đến té ngã gây chấn thương có thể là một nguyên nhân hai chiều. Mặt khác, đánh giá hết mọi thứ là không phù hợp trên bệnh nhân với té ngã do tai nạn đơn thuần và không có vấn đề di chuyển bên dưới. Có ngưỡng thấp trong lượng giá mở rộng hoặc những biến cố dẫn đến ngã là không rõ ràng.

Vấn đề tiên phát: yếu chi cục bộ/chứng hoa mắt/chóng mặt/đau khớp cấp

Nếu xác định được yếu chi mới có khi thăm khám.

Nếu các vấn đề di chuyển là hậu quả của chóng mặt, đầu tiên hãy lượng giá các triệu chứng hạ huyết áp tư thế: hạ > 20 mmHg đối với huyết áp tâm thu hoặc > 10 mmHg đối với huyết áp tâm trương trong vòng 3 phút sau khi thay đổi từ nằm sang tư thế đứng, đi kèm với cảm giác xây xẫm mặt mày/tiền ngất. Nếu phát hiện, thì tìm kiếm nguyên nhân nền như thuốc hạ huyết áp, mất nước, bệnh thần kinh tự động.

Cân nhắc liệu có khả năng té ngã rõ ràng như vậy phải là xỉu không. Cẩn thận trong việc chấp nhận hợp lý hóa sự kiện (tôi chắc hẵn vừa mới trượt chân) và cố gắng để ghi nhận lại từ người chứng kiến tình trạng hiện tại và những lần trước đó. Nếu các bệnh nhân không thể nhớ lại họ ngã xuống đất như thế nào, thì đánh giá như trường hợp mất ý thức thoáng qua. Cũng nghĩ đến mất ý thức thoáng qua nếu bệnh nhân có bằng chứng của giai đoạn không đáp ứng, chấn thương mặt kiểu không tự vệ được trong khi ngã (hầu hết bệnh nhân tỉnh táo có thể tự bảo vệ mặt khi ngã) hoặc trải qua đánh trống ngực, đau ngực, khó thở, tiền triệu tiền ngất trước khi ngã. Có một ngưỡng thấp hơn để lượng giá mở rộng liệu khả năng ngất ở bệnh nhân có bất thường trên ECG hoặc có tiền sử bệnh tim.

Giảm di chuyển đột ngột

Giảm di chuyển đột ngột (té ngã cấp, mới đột khởi phát ngã tái diễn hoặc nằm liệt giường) là một bệnh cảnh không điển hình của bệnh lý cấp tính ở người già. Các dấu hiệu/triệu chứng đặc trưng của các yếu tố khởi phát đặc hiệu có thể vắng mặt và xét nghiệm tấm soát thường được yêu cầu để phát hiện vấn đề hoặc xác định tiêu điểm cho những đánh giá sâu hơn.

Xem xét lại tất cả các thuốc mới (bao gồm cả thuốc không kê đơn) được bắt đầu sử dụng trong một vài tuần trước đó và cân nhắc thử ngưng thuốc với bất kỳ thuốc có nguy cơ cao. Nếu có mất di chuyển đáng kể xảy ra trước khi ngã, cân nhắc đến khả năng gãy xương hoặc chấn thương đầu - đảm bảo đau được điều trị đủ.

Sụt cân, teo cơ, giảm albumin máu và thiếu máu mạn có thể gợi ý một bệnh lý tiến triển ‘đến đỉnh điểm’. Nghi ngờ các bệnh lý cấp tính đáng kể ở những bệnh nhân mà có khả năng di chuyển cơ bản tương đối bình thường. Một khi điều này được đánh giá, tiến hành đành giá toàn diện để xác định những vấn đề di chuyển bên dưới và các yếu tố nguy cơ hai chiều của té ngã.

Ở những bệnh nhân có nền tảng là những suy giảm di chuyển tiến triển/trạng thái chức năng sụt giảm/tổng trạng yếu thì yếu tố khởi phát cấp tính có thể yếu tố phụ - không quá nhấn mạnh chúng trong so sánh với các yếu tố cấu phần bên dưới.

Bất thường thần kinh/dáng đi

Đánh giá dáng đi là chìa khóa để hiểu rõ các vấn đề di chuyển. Nó là nhân tố cơ bản của thăm khám thần kinh và có thể làm rõ những bất thường không bộc lộ khi đánh giá đại thể của tổng quan các phần riêng biệt. Nó còn bộc lộ sự suy giảm dung nạp do bởi các bệnh lý tim phổi hoặc chi dưới. Cuối cùng, đánh giá dáng đi cũng là một cơ hội để đánh giá nguy cơ té ngã, thậm chí khi không tim thấy những dấu hiệu đặc biệt nào cả. Kiểm tra tính an toàn cho bệnh nhân khi di chuyển, đưa cho họ dụng cụ hỗ trợ di chuyển bình thường của họ và làm theo những bước đánh giá trong mục công cụ lâm sàng: đánh giá dáng đi. Đên phần những dáng đi bất thường nếu có bất kỳ bất thường nào được phát hiện.

Hơn 3 thuốc/thuốc nguy cơ cao

Thuốc là một trong những yếu tố dễ điều chỉnh nhất trong tất cả các yếu tố ảnh hưởng đến các vấn đề di chuyển, nhưng những thay đổi bừa bãi thì có thể có hại hơn lợi. Các thuốc riêng biệt làm tăng nguy cơ té ngã được liệt kê. Sử dụng nhiều thuốc (> 3 thuốc thường xuyên) là yếu tố nguy cơ của té ngã Xem xét lại chỉ định của tất cả các thuốc: liệu có cần tiếp tục không? Tìm phương thức điều trị, cân nhắc điều trị thay thế hoặc giảm liều.

Tiếp cận một cách tuần tự sẽ cho phép đánh giá những tác động của việc thay đổi của từng thuốc riêng biệt và là điều thiết yếu của thuốc hướng tâm thần khi mà việc ngưng đột ngột sẽ dẫn đến những hệ quả tồi tệ hơn cả hội chứng ngộ độc. Làm rõ xem có sự góp phần mặt của rượu trong tất cả các trường hợp hay không - ở những bệnh nhân có vấn đề di chuyển/thăng bằng nền bên dưới thì nó có thể gây mất vững một cách ghê gớm, thậm chí cả khi sử dụng với lượng trong giới hạn được khuyến cáo.

Suy giảm nhận thức/lú lẫn

Mê sảng cấp là nguyên nhân thường gây giảm di chuyển, và có thể không phải khi nào cũng rõ ràng nếu nó giảm hoạt động hoặc chồng lấp trên sự suy giảm thức mạn tính. Chứng mất ngủ và tiền sử liên quan là nhân tố thiết yếu để đánh giá khách quan chức năng nhận thức; Abbreviated Mental Test được 6/10 là khó để giải thích được trừ khi biết được khả năng cơ bản trước đó của bệnh nhân. Suy giảm nhận thức mạn tính còn là một yếu tố nguy cơ của té ngã, nhưng khó cải thiện được. Cân nhắc yếu tố khởi phát thầm lặng gây trằn trọc/thức dậy nửa chừng như tiểu gấp, cai nicotine.

Suy giảm thị giác

Suy giảm thị giác làm tăng nguy cơ té ngã và có thể điều chỉnh được như các tậ khúc xạ, đục thủy tinh thể. Cần tiến hành sàng lọc suy giảm thị lực. Nếu được phát hiện, thì chuyển bác sĩ chuyên khoa mắt (hoặc nhà quang học nếu nghĩ đến tật khúc xạ).

Nguy cơ cao gãy xương

Tình trạng gãy xương, (đặc biệt xương chậu), là hậu quả phá hủy của té ngã và những bệnh nhân ở nhóm chọn lọc có thể có lợi từ bảo vệ xương. Điều này đang là phạm vi tranh cãi và làm thay đổi chỉ định đặc hiệu, nhưng việc điều trị như là bisphosphonate, nên được cân nhắc ở những bệnh nhân gãy xương do già yếu trước đó hoặc chỉ số mật độ xương T- score ≤ - 2,5 hoặc ở những người sử dụng trong thời gian dài hoặc liệu trình thường xuyên với Steroid toàn thân. Ở những trường hợp khác, cân nhắc sử dụng công cụ đánh giá nguy cơ gãy xương của WHO hoặc thang điểm  FRAX™.

Vấn đề di chuyển đa yếu tố: sắp xếp đội ngũ đánh giá đa chuyên khoa

Tất cả những bệnh nhận té ngã tái diễn hoặc giảm di chuyển nên được chuyển đến đơn vị vật lý trị liệu/liệu pháp nghề nghiệp để đánh giá khả năng chức năng, yếu tố môi trường góp phần vào bệnh cảnh và hướng đến những lợi ích mang lại từ việc đo lường như dụng cụ hỗ trợ đi lại/sức mạnh và luyện tập thăng bằng/các báo động ở nhà. Ở những bệnh nhân có các vấn đề tiếp diễn, cân nhắc chuyển đến bệnh viện ban ngày (day hospital) hoặc các phòng khám chuyên khoa về té ngã để đánh giá một cách toàn diện.

Chỉ định hình ảnh thần kinh cho bệnh nhân có chấn thương đầu

CT não ngay

Điểm glasgow <12 hoặc dai dẳng < 15.

Dấu thần kinh khu trú.

Đau đầu dai dẳng hoặc nôn.

Đặc điểm vỡ xương nền sọ.

Bệnh lý đông máu hoặc dùng chống đông.

Chấn thương sọ não trong vòng 8h

Co giật

Trên 65 tuổi + cơn mất ý thức

Quên ngược chiều

Bằng chứng vỡ xương sọ

Đặc điểm không phù hợp với hụt chân bất ngờ đơn thuần

Té ngã nhiều lần hoặc tái diễn.

Giảm di động hoặc trạng thái chức năng gần đây.

Không thể đứng dậy từ mặt phẳng.

Cơ chế té ngã không hợp lý.

Có bằng chứng giai đoạn không đáp ứng trước đó.

Không thể nhớ lại sự việc.

Các chấn thương mặt.

Xét nghiệm tầm soát để xác định ra bệnh lý cấp tính ở người già.

Glucose mao mạch

Thăm khám trực tràng

Que thử nước tiểu và nước tiểu giữa dòng/mẫu thử nước tiểu qua sonde (tránh chẫn đoán nhiễm trùng đường tiểu chỉ đơn thuần dựa trên bất thường kết quả que thử)

Test máu – công thức máu toàn bộ, u rê + điện giải đồ, chức năng gan, glucose, CRP.

Xquang ngực.

Bài viết cùng chuyên mục

Khó nuốt: đánh giá các triệu chứng lâm sàng

Nếu không có nguyên nhân nào được xác định trên nội soi tiêu hóa trên, hội chẩn với chuyên gia tiêu hóa để đánh giá bổ sung cho rối loạn vận động, như nuốt barium hoặc đo áp lực thực quản có thể cần thiết.

Bệnh Raynaud: phân tích triệu chứng

Căng thẳng và lạnh là nguyên nhân lớn nhất gây ra các cơn co thắt, các cơn co thắt có thể kéo dài vài phút đến vài giờ, có ba giai đoạn thay đổi màu sắc.

Rung giật nhãn cầu: phân tích triệu chứng

Rung giật nhãn cầu có thể liên quan đến những bất thường của hệ thần kinh trung ương hoặc ngoại biên, mặc dù trong nhiều trường hợp, nguyên nhân chính xác có thể không được xác định.

Mất trí nhớ ở người cao tuổi

Mặc dù không có sự đồng thuận hiện nay vào việc bệnh nhân lớn tuổi nên được kiểm tra bệnh mất trí nhớ, lợi ích của việc phát hiện sớm bao gồm xác định các nguyên nhân.

Đột quỵ: phân tích triệu chứng

Đột quỵ được định nghĩa là tình trạng thiếu hụt thần kinh cấp tính kéo dài hơn 24 giờ. Các vấn đề kéo dài dưới 24 giờ được gọi là cơn thiếu máu não thoáng qua.

Yếu chi trong đột quỵ: đánh giá dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng

Chụp hình ảnh thần kinh để phân biệt đột quỵ xuất huyết não với đột quỵ nhồi máu não và để loại trừ các bệnh lý không đột quỵ, ví dụ tổn thương choán chỗ.

Chóng mặt choáng váng: phân tích đặc điểm khởi phát

Bệnh nhân choáng váng liên tục qua vài tuần hoặc choáng váng không cải thiện nếu đang tiếp tục điều trị thì không chắc bệnh nhân có chóng mặt thật sự. Do đó cần hướng đến bác sỹ tai mũi họng để đánh giá thêm.

Khó thở cấp tính: các nguyên nhân quan trọng

Khó thở cấp được định nghĩa khi khó thở mới khởi phát hoặc trở nặng đột ngột trong 2 tuần trở lại. Khi có giảm oxy máu nghiêm trọng, tăng CO2 máu, thở dốc hoặc giảm điểm glasgow thì có thể báo hiệu những bệnh lý gây nguy hiểm đến tính mạng.

Xuất huyết trực tràng: đánh giá các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dưới

Phần lớn bệnh nhân xuất huyết do các nguyên nhân lành tính. Ở bệnh nhân xuất huyết trực tràng cấp tính, đánh giá mức độ xuất huyết và tiến hành đầy đủ các bước cấp cứu trước khi chẩn đoán chính xác.

Bệnh tiêu chảy: đánh giá đặc điểm

Tiêu chảy có thể đi kèm với sốt, đau quặn bụng, đại tiện đau, phân nhầy và/hoặc phân có máu, ngoài ra, thời gian tiêu chảy có tầm quan trọng lâm sàng đáng kể.

Phù khu trú: đánh giá các nguyên nhân gây lên bệnh cảnh lâm sàng

Phù một bên chân thường gợi ý những bệnh lý khu trú như tắc nghẽn tĩnh mạch hoặc bạch mạch; Phù cả hai bên có thể do bởi những nguyên nhân tại chỗ nhưng thường kèm với sự quá tải dịch toàn thân.

Phosphatase kiềm tăng cao: phân tích triệu chứng

ALP huyết thanh chỉ nên được chỉ định nếu nghi ngờ có bệnh về xương hoặc gan. Kết quả ALP nên được so sánh với phạm vi bình thường phù hợp trên cơ sở tuổi tác và tiền sử lâm sàng.

Chứng khát nước: phân tích triệu chứng

Chứng khát nhiều là một triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân đái tháo đường (DM) và nổi bật ở bệnh nhân đái tháo nhạt (DI). Chứng khát nhiều có tỷ lệ hiện mắc là 3-39% ở những bệnh nhân tâm thần nội trú mãn tính.

Định hướng chẩn đoán tình trạng chóng mặt choáng váng

Đánh giá choáng váng nằm ở chỗ xác định bản chất chính xác các triệu chứng của bệnh nhân, thỉnh thoảng, thay đổi ý thức thoáng qua hay khiếm khuyết thần kinh khu trú được mô tả như là choáng váng.

Tiểu không tự chủ: phân tích triệu chứng

Tỷ lệ tiểu không tự chủ tăng theo tuổi và cao tới 34% ở nữ và 11% ở nam. Đó là nguyên nhân chính dẫn đến việc rút lui khỏi xã hội và mất khả năng sống độc lập.

Cương cứng kéo dài: phân tích triệu chứng

Hai loại cương cứng kéo dài, dòng chảy thấp hoặc tắc tĩnh mạch và hoặc dòng chảy cao động mạch, đã được mô tả dựa trên vấn đề cơ bản.

Đau thắt lưng: khám cột sống thắt lưng

Việc khám nên bắt đầu khi gặp bệnh nhân lần đầu và tiếp tục theo dõi, quan sát dáng đi và tư thế, không nhất quán giữa chức năng và hoạt động có thể phân biệt giữa nguyên nhân thực thể và chức năng đối với các triệu chứng.

Đi tiểu ra máu: đánh giá các triệu chứng lâm sàng

Tiểu máu vi thể đơn độc thường phổ biến và do bệnh lý lành tính như hội chứng màng đáy cầu thận mỏng. Cần đảm bảo rằng các nguyên nhân ở trên đã được loại trừ; làm cho bệnh nhân yên tâm rằng xét nghiệm thêm là không cần thiết.

Chẩn đoán bệnh lý: những xác suất và nguy cơ

Chẩn đoán khi xác suất xuất hiện được cho là đủ cao, và loại trừ chẩn đoán khi xác suất đủ thấp. Mức độ chắc chắn đòi hỏi phải dựa vào các yếu tố như hậu quả của sự bỏ sót các chẩn đoán đặc biệt, tác dụng phụ của điều trị và các nguy cơ của test chuyên sâu.

Tiêu chảy: đánh giá độ nặng và phân tích nguyên nhân

Giảm thể tích máu có thể dẫn đến tổn thương thận cấp trước thận, đặc biệt là nếu như kết hợp thêm thuốc hạ huyết áp hoặc các thuốc độc cho thận như lợi tiểu, ức chế men chuyển, NSAIDS.

Chảy máu cam: phân tích triệu chứng

Chảy máu cam là kết quả của sự tương tác của các yếu tố gây tổn thương lớp niêm mạc và thành mạch, một số là cục bộ, một số là hệ thống và một số là sự kết hợp của cả hai.

Vô kinh: phân tích triệu chứng

Vô kinh là một thuật ngữ lâm sàng dùng để mô tả tình trạng không có kinh nguyệt ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Nó có nhiều nguyên nhân tiềm ẩn.

Loét áp lực do tỳ đè

Các công cụ này có thể được sử dụng để xác định các bệnh nhân nguy cơ cao nhất có thể hưởng lợi nhiều nhất như nệm làm giảm hoặc giảm bớt áp lực

Viêm thận bể thận trong chẩn đoán và điều trị

Beta lactam tĩnh mạch và một thuốc nhóm Aminoglycosid là lực chọn ban đầu khi chưa có kháng sinh đồ, Ở cơ sở ngoại trú có thể điều trị bằng Trimethoprim sulfamethoxazol

Hồng ban đa dạng: phân tích triệu chứng

Hồng ban đa dạng thường bao gồm các hội chứng hồng ban đa dạng nhỏ (EM), hồng ban đa dạng lớn (EMM), hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN).