Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua tiền sử bệnh lý

Lý do khám bệnh

Thường lý do chính liên quan trực tiếp đến dinh dưỡng của bệnh nhân, điều này có thể ảnh hưởng đến điều trị và tiên lượng. Những lo ngại về dinh dưỡng thường được nói đến là ''chán ăn, sụt cân và suy nhược''. Những thay đổi trong khẩu phần ăn và cân nặng là một trong những dấu hiệu sớm nhất của các vấn đề y tế. Những lời phàn nàn này nên yêu cầu được kiểm tra chi tiết về chế độ ăn uống và các triệu chứng liên quan trong tiền sử bệnh tật hiện tại. 

Lịch sử của các bệnh hiện tại

Sau khi yêu cầu bệnh nhân mô tả các triệu chứng hoặc vấn đề y tế khiến họ phải tìm kiếm sự chăm sóc y tế, hãy bắt đầu khám phá bất kỳ mối quan hệ giữa chế độ ăn uống và bệnh tật nào có thể tồn tại. Các câu hỏi tự định hướng sau đây sẽ hướng dẫn yêu cầu của bạn:

Dinh dưỡng có góp phần vào nguyên nhân, mức độ nghiêm trọng hoặc điều trị bệnh không? Ví dụ, bệnh tiểu đường tuýp 2 thường thấy nhất ở những bệnh nhân béo phì và có phản ứng với chế độ ăn uống. Cần tìm hiểu về lịch sử cân nặng và chế độ ăn uống của bệnh nhân, bao gồm hàm lượng calo, kiểu thức ăn và các loại thực phẩm đã ăn, cũng như mối quan hệ với mức đường huyết.

Bệnh đã ảnh hưởng đến chế độ ăn uống và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân như thế nào? Ví dụ, một bệnh nhân mắc chứng khó nuốt do ung thư thực quản thường gặp khó khăn hơn khi nuốt thức ăn rắn, thỉnh thoảng nôn mửa, sụt cân và giảm sức mạnh cơ bắp.

Bệnh nhân có thấy mối quan hệ giữa chế độ ăn uống và bệnh tật không? Ví dụ, một bệnh nhân bị tăng cholesterol máu có biết rằng việc sử dụng chất béo bão hòa, axit béo chuyển hóa và cholesterol trong chế độ ăn uống làm tăng cholesterol trong máu, trong khi lượng chất xơ ăn kiêng làm giảm cholesterol trong máu?

Bệnh nhân có bao giờ được khuyên theo một chế độ ăn kiêng đặc biệt hoặc sử dụng liệu pháp dinh dưỡng khác, chẳng hạn như bổ sung sữa công thức xác định, cho ăn qua ống, hoặc dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (đường tiêm) không? Các khía cạnh cụ thể của liệu pháp này là gì? Bệnh nhân hiểu gì về cách thức điều trị? Bệnh nhân hiểu gì về hiệu quả tiềm năng của nó? Ví dụ, một bệnh nhân mắc bệnh celiac phải học cách tuân theo một chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt không chứa gluten để kiểm soát bệnh. Bệnh nhân phải hiểu biết về các nguồn gluten trong chế độ ăn uống, cách đọc nhãn thực phẩm và cách thay thế chế độ ăn uống.

Lịch sử trọng lượng cơ thể

Trọng lượng cơ thể là một chỉ số toàn cầu cho sức khỏe tổng thể. Bất kỳ sự sụt cân nào cũng là một dấu hiệu tổng quát về mức độ nghiêm trọng hoặc tính chất toàn thân của các triệu chứng biểu hiện, cho dù chúng là cấp tính hay mãn tính. Cả trọng lượng cơ thể thấp và giảm cân không chủ ý đều được chứng minh là có thể dự báo gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Mặc dù nguyên nhân của việc giảm cân thường liên quan đến vấn đề y tế hiện tại, nhưng thường không có nguyên nhân vật lý xác định được rõ ràng. Trong mọi trường hợp, lý do cơ bản dẫn đến sự thay đổi cân nặng cần được tìm hiểu và xác định rõ mức độ giảm cân.

Tăng cân nhanh chóng thường là dấu hiệu của tình trạng giữ nước và có thể kèm theo phù hoặc cổ trướng. Các bệnh phổ biến liên quan đến tăng cân nhanh bao gồm suy tim sung huyết, bệnh gan và bệnh thận. Ngược lại, sụt cân nhanh chóng thường biểu hiện mất mô cơ thể, trừ khi bệnh nhân đang được điều trị bài niệu (trong trường hợp đó bệnh nhân sẽ báo cáo đi tiểu nhiều hơn rõ rệt) hoặc đang bị mất nước (trong trường hợp đó bệnh nhân sẽ báo giảm uống nước, khô miệng, suy nhược và chóng mặt). Nếu bệnh nhân bị sụt cân, sẽ hữu ích khi nghĩ về tỷ lệ phần trăm trọng lượng bị mất trong một khung thời gian cụ thể. Để chuyển pound tuyệt đối thành phần trăm bị mất, phương trình đơn giản sau được sử dụng:

% trọng lượng thay đổi = [(trọng lượng thông thường - trọng lượng hiện tại) / trọng lượng thông thường] x 100

Giảm cân không chủ ý đáng kể thường được định nghĩa là hơn 5% trọng lượng bình thường trong 6 tháng trước đó hoặc 10% trở lên trong năm. Khi một bệnh nhân bị sụt cân, điều hữu ích là hướng câu hỏi về nguyên nhân cơ bản. Có bốn loại sinh lý để giảm cân: (1) giảm lượng calo, (2) kém hấp thu hoặc khó tiêu, (3) suy giảm chuyển hóa hoặc tăng nhu cầu, và (4) tăng mất hoặc bài tiết.

Lịch sử bệnh lý

Khi bệnh nhân liệt kê các bệnh trong quá khứ của họ, nên xem xét vai trò của dinh dưỡng hoặc chế độ ăn uống trong nguyên nhân hoặc điều trị. Các bệnh liên quan đến chế độ ăn uống phổ biến bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, bệnh mạch ngoại vi, bệnh mạch máu não), tăng huyết áp, tiểu đường, tăng lipid máu, một số dạng ung thư và các bệnh về đường tiêu hóa (GI). Ngoài việc hỏi bệnh được chẩn đoán như thế nào và phương pháp điều trị, hãy hỏi bệnh nhân xem họ có được tư vấn về chế độ ăn uống hoặc thay đổi chế độ ăn uống của mình để đáp ứng với chẩn đoán hay không. Cố gắng xác định chắc chắn sự hiểu biết của bệnh nhân về vai trò của chế độ ăn uống đối với tình trạng bệnh.

Lịch sử phẫu thuật

Tất cả các thủ tục phẫu thuật nên được ghi lại trong phần này, cùng với các biến chứng phẫu thuật nghiêm trọng như rò rỉ dẫn lưu, áp xe, vết thương hở và mất máu mãn tính. Những biến chứng này thường dẫn đến suy dinh dưỡng và cần được hỗ trợ dinh dưỡng chuyên biệt, bao gồm cả cho ăn đường ruột và đường tiêm. Nếu bệnh nhân hiện đang trong giai đoạn hậu phẫu, bạn nên xem xét vai trò của hỗ trợ dinh dưỡng trong quá trình hồi phục và cuộc phẫu thuật cụ thể đã thay đổi thói quen và yêu cầu ăn uống của bệnh nhân như thế nào. Ví dụ, một bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày cần thay đổi chế độ ăn uống của mình để giảm lượng đường đơn, ăn nhiều bữa nhỏ mỗi ngày, bổ sung vitamin B12 và sắt để duy trì sức khỏe dinh dưỡng tốt.

Lịch sử dùng thuốc

Lịch sử dùng thuốc nên bao gồm cả thuốc kê đơn và thuốc mua tự do. Bởi vì các liệu pháp bổ sung và thay thế đã trở nên phổ biến, nhiều bệnh nhân dùng vitamin, khoáng chất, thảo mộc và các chất bổ sung chế độ ăn uống khác mà họ có thể không đề cập đến nếu không được nhắc nhở. Việc xem xét kỹ lưỡng việc sử dụng liệu pháp thay thế phải là một phần tiêu chuẩn trong lịch sử sử dụng thuốc và lối sống của bệnh nhân. Khi đưa ra thông tin này, hãy cẩn thận để không bị phán xét hoặc buộc tội. Nhiều bệnh nhân không tiết lộ thông tin này vì sợ bị kiểm duyệt.

Thuốc và chất dinh dưỡng tương tác theo nhiều cách để ảnh hưởng đến cả tình trạng dinh dưỡng và hiệu quả của điều trị bằng thuốc. Thuốc có thể ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng theo một số cơ chế sinh lý: thay đổi lượng thức ăn (thông qua thay đổi cảm giác thèm ăn, buồn nôn, thay đổi cảm giác vị giác), tạo ra kém hấp thu (thông qua thay đổi chất nhầy ruột, nhu động hoặc pH; cạnh tranh với các chất dinh dưỡng cho các vị trí hấp thu; liên kết của mật axit), hoặc điều chỉnh sự bài tiết (thông qua tái hấp thu hoặc bài tiết ở ống thận). Sự thiếu hụt chất dinh dưỡng do thuốc thường phát triển chậm và có nhiều khả năng xảy ra ở những bệnh nhân sử dụng thuốc lâu dài, đặc biệt là người cao tuổi. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm liều lượng thuốc cao, dùng nhiều loại thuốc, chế độ dùng nhiều thuốc, chế độ ăn uống nghèo nàn và dự trữ chất dinh dưỡng biên.

Dị ứng và không dung nạp thực phẩm

Ngoài việc hỏi về dị ứng với thuốc và các chất gây dị ứng môi trường, người phỏng vấn nên hỏi về dị ứng và không dung nạp với thực phẩm. Các loại thực phẩm gây dị ứng phổ biến nhất ở người lớn là đậu phộng, hạt cây, động vật có vỏ, cá, trứng, đậu nành, lúa mì và sữa. Bốn loại thực phẩm đầu tiên được liệt kê có thể gây ra các phản ứng nguy hiểm đến tính mạng. Nếu bệnh nhân nói rằng họ bị dị ứng thực phẩm, người phỏng vấn nên hỏi điều gì sẽ xảy ra khi ăn những thực phẩm đó. Các triệu chứng dị ứng có thể ảnh hưởng đến đường hô hấp (chảy nước mũi, hắt hơi, thở khò khè, tức ngực, phù nề thanh quản), da (nổi mề đay, phù mạch, ngứa, ban đỏ hoàng điểm) hoặc đường tiêu hóa (buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau quặn bụng).

Dị ứng thức ăn cần được phân biệt với chứng không dung nạp thức ăn. Các triệu chứng không dung nạp thực phẩm thường chỉ giới hạn ở đường tiêu hóa và có thể cấp tính hoặc mãn tính. Các triệu chứng ợ hơi và đầy bụng ở đường tiêu hóa trên có thể là do chứng đau miệng (nuốt không khí trong quá trình nuốt thức ăn hoặc đồ uống), thường liên quan đến hút thuốc, ăn nhanh hoặc nói trong khi ăn, nhai kẹo cao su và kẹo cứng hoặc uống đồ uống có ga. Các triệu chứng mãn tính của đường tiêu hóa thấp như chướng bụng, chuột rút, đầy hơi hoặc tiêu chảy có thể do ăn các chất thay thế đường (sorbitol, xylitol) hoặc fructose, ăn nhiều chất xơ hoặc thiếu men lactase. Trong số những nguyên nhân tiềm ẩn này, chứng không dung nạp lactose là phổ biến nhất, ảnh hưởng đến 25% dân số ở Hoa Kỳ và lên đến 80% người Mỹ gốc Phi. Ở những người không dung nạp lactose.

Lịch sử xã hội

Nhiều yếu tố xã hội ảnh hưởng đến tình trạng ăn uống và dinh dưỡng của bệnh nhân. Ví dụ, tình trạng kinh tế xã hội thấp, thu nhập cố định thấp, tình trạng vô gia cư, hoặc thiếu khả năng tiếp cận với nhiều lựa chọn thực phẩm có thể góp phần gây ra tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng. Nghiện rượu mãn tính và sử dụng ma túy để tiêu khiển là hai tình trạng bổ sung khiến mọi người có nguy cơ dinh dưỡng cao. Thái độ của bệnh nhân về thực phẩm và dinh dưỡng, cũng như các quan sát tôn giáo, cũng xác định cách ăn uống và việc lựa chọn hoặc tránh các loại thực phẩm cụ thể. Thông tin này rất quan trọng cần lưu ý và ghi lại.

Thói quen lối sống

Phần thói quen lối sống của bệnh sử bao gồm tiền sử ăn kiêng, lịch sử hoạt động thể chất, sử dụng rượu và tiền sử hút thuốc. Các câu hỏi liên quan đến việc sử dụng rượu và hút thuốc.

Lịch sử chế độ ăn uống

Lịch sử chế độ ăn uống cung cấp thông tin về thói quen thực phẩm, chế độ ăn uống của bệnh nhân và bất kỳ lời khuyên nào mà họ có thể đã nhận được. Tùy thuộc vào các vấn đề y tế của bệnh nhân, lịch sử chế độ ăn uống có thể ngắn gọn hoặc toàn diện. Thông thường rất khó để có được thông tin chính xác về chế độ ăn uống của bệnh nhân vì sự thay đổi, thiếu tập trung vào những gì được ăn và hay quên. Vì lý do này, mục tiêu chính là có được mô tả định tính về cách ăn uống và các loại thực phẩm và đồ uống được lựa chọn theo thói quen, cùng với bất kỳ thay đổi chế độ ăn uống nào xảy ra trong quá trình bệnh. Ba phương pháp thường được sử dụng: nhớ lại lượng tiêu thụ trong 24 giờ, một ngày điển hình và tần suất ăn.

Bản thu hồi lượng tiêu thụ trong 24 giờ được sử dụng rộng rãi và có thể được giới thiệu như sau: ''Vui lòng cho tôi biết bạn đã ăn gì và uống gì trong cả ngày hôm qua. Bạn có thể bắt đầu với món đầu tiên bạn phải ăn hoặc uống và mang cho tôi suốt cả ngày không? Tôi cũng muốn biết số lần bạn đã ăn và số lượng''. Ưu điểm của phương pháp này là bệnh nhân thường có thể nhớ những gì họ đã ăn trong suốt một ngày gần đây. Điểm bất lợi là một ngày cụ thể có thể không mô tả đầy đủ chế độ ăn uống thông thường của bệnh nhân, đặc biệt nếu có sự thay đổi gần đây.

Phương pháp ưa thích là yêu cầu bệnh nhân mô tả một ngày điển hình. Một mở đầu tốt là, ''Tôi muốn biết về chế độ ăn uống thông thường hoặc điển hình của bạn. Bạn có thể đưa tôi đi qua một ngày bình thường, bắt đầu với món đầu tiên bạn ăn hoặc uống không? Tôi cũng muốn biết thời gian bạn ăn và số lượng''. Ưu điểm là có nhiều khả năng chụp được bức ảnh về chế độ ăn uống theo thói quen của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân nói rằng mỗi ngày là khác nhau và không có ngày điển hình, thì hãy yêu cầu họ mô tả một hoặc hai ngày làm ví dụ, chẳng hạn như một ngày trong tuần và một ngày cuối tuần.

Phương pháp thứ ba là tần suất thức ăn. Điều này đề cập đến tần suất bệnh nhân tiêu thụ các nhóm thực phẩm hoặc chất dinh dưỡng cụ thể và về các thực hành chế độ ăn uống khác. Ví dụ về các câu hỏi là, ''Bạn ăn trái cây và rau quả bao lâu một lần: hàng ngày, vài ngày một lần, hàng tuần hay hiếm khi?'' Và ''Khi bạn ăn chúng, bạn chọn bao nhiêu khẩu phần? '' có thể được mở rộng sang việc tiêu thụ các sản phẩm từ sữa, bánh mì và ngũ cốc nguyên hạt, thịt đỏ, chất béo có thể nhìn thấy, v.v. Ví dụ về các câu hỏi thông tin khác để xem tiền sử ăn kiêng như sau:

Các câu hỏi tập trung vào bệnh được nhắm mục tiêu nên được đặt ra, tùy thuộc vào tiền sử bệnh của bệnh nhân. Ví dụ, nếu bệnh nhân bị loãng xương, bạn sẽ thăm dò việc tiêu thụ thực phẩm chứa canxi, chẳng hạn như sữa, pho mát, cá mòi và rau xanh. Đối với một bệnh nhân bị tăng cholesterol trong máu hoặc bệnh mạch vành, bạn sẽ hỏi về lượng chất béo bão hòa, các sản phẩm từ sữa nguyên chất, lòng đỏ trứng, thực phẩm chiên, dầu nhiệt đới và các nguồn chất xơ. Đối với bệnh nhân đái tháo đường, bạn sẽ hỏi liệu các bữa ăn chính và bữa ăn nhẹ có được tính thời gian tương ứng với việc tiêm insulin hay không, liệu bệnh nhân có tuân theo hệ thống trao đổi nhóm thực phẩm của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ và đếm số gam carbohydrate hay không, và liệu bệnh nhân có biết các triệu chứng của hạ đường huyết hay không và làm thế nào để đối xử với nó.

Hầu hết các cá nhân theo chế độ ăn uống cân bằng đều tiêu thụ thực phẩm có chứa tất cả các vitamin và khoáng chất mà họ cần. Tuy nhiên, một số người có thể được hưởng lợi từ việc bổ sung vitamin. Những người này bao gồm những người ăn kiêng theo thói quen, bệnh nhân ốm yếu (đặc biệt là những người chán ăn hoặc kém hấp thu), phụ nữ mang thai hoặc cho con bú, trẻ sơ sinh uống sữa công thức, một số người ăn chay, bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân chán ăn tâm thần.

Hoạt động thể chất

Cả dinh dưỡng và hoạt động thể chất thường xuyên đều đóng một vai trò quan trọng đối với sức khỏe tổng thể của mỗi cá nhân. Tất cả người lớn được khuyến nghị nên thực hiện ít nhất 30 phút hoạt động thể chất ở cường độ vừa phải 5 ngày một tuần. Có rất nhiều lợi ích đối với hoạt động thể chất thường xuyên: tăng cường thể chất; xây dựng và duy trì xương, cơ và khớp khỏe mạnh; cải thiện sức bền và sức mạnh cơ bắp; giảm nguy cơ mắc một số bệnh (ví dụ, tiểu đường, bệnh tim mạch, ung thư ruột kết); kiểm soát huyết áp; thúc đẩy và cải thiện cảm giác hạnh phúc; giảm cảm giác lo lắng và trầm cảm; và quản lý các vấn đề về cân nặng.

Đánh giá hệ thống

Phần xem xét hệ thống là một cuộc khảo sát lại tiền sử của bệnh nhân theo hệ thống cơ quan. Phần này nên bao gồm một tuyên bố chung về lịch sử trọng lượng cơ thể và sự thèm ăn của bệnh nhân nếu tuyên bố đó không được bao gồm trong tiền sử bệnh tật hiện tại hoặc tiền sử bệnh trong quá khứ.