Tiếng thổi tâm trương: phân tích triệu chứng khi nghe tim

Tiếng thổi tâm trương xảy ra trong quá trình thư giãn cơ tim bắt đầu bằng hoặc sau S2 và kết thúc trước hoặc sau S1. Tiếng thổi tâm trương thường do hẹp van hai lá hoặc van ba lá hoặc hở van động mạch chủ hoặc van động mạch phổi. Tiếng thổi tâm trương thường không được coi là bệnh lý hoặc liên quan đến bất thường về cấu trúc tim và do đó cần được đánh giá thêm. Những tiếng thổi này có thể được phân thành bốn loại:

A. Tiếng thổi đầu tâm trương, bắt đầu bằng S2 và đạt đỉnh ở 1/3 đầu tâm trương.

B. Tiếng thổi giữa tâm trương, bắt đầu sau S2 và kết thúc trước S1.

C. Tiếng thổi cuối tâm trương, bắt đầu ở phần cuối của tâm trương trong quá trình co bóp của tâm nhĩ và kéo dài đến S1.

D. Tiếng thổi liên tục, kéo dài từ tâm thu sang tâm trương. Tiếng thổi như vậy là kết quả của dòng máu tiếp tục từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp hơn.

Nguyên nhân

Tiếng thổi đầu tâm trương

1. Hở van động mạch chủ

Các lá van động mạch chủ đóng không đủ, có thể do thay đổi hoặc giãn gốc động mạch chủ và động mạch chủ lên. Hở van động mạch chủ (AR) gây ra thể tích thất trái cuối tâm trương lớn hơn, dẫn đến giãn và phì đại thất trái. Cuối cùng, các dấu hiệu ngoại biên bao gồm tăng chênh lệch giữa huyết áp tâm thu và tâm trương (áp suất xung động mạch tăng), quan sát được mạch cảnh, mạch đập trên xương ức, mạch tăng và giảm nhanh (“mạch búa nước”), mạch đập giường móng (Quincke's mạch đập), tiếng thổi “to-and-fro” do ống nghe ấn nhẹ vào động mạch đùi (tiếng thổi của Duroziez), đầu lắc lư theo từng mạch đập (dấu hiệu de Musset) và tống máu nhanh thể tích nhát bóp lớn (“động mạch đùi như tiếng súng lục” âm thanh).

Phổ biến hơn ở nam giới hơn nữ giới; phổ biến hơn ở người lớn trên 60 tuổi. Nếu có liên quan đến hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers-Danlos, di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường hoặc di truyền liên kết với X và các bệnh mạch máu collagen, có thể có khuynh hướng gia đình.

Nguyên nhân. Bệnh thấp tim, bệnh tim bẩm sinh (van động mạch chủ hai mảnh, sa van động mạch chủ với thông liên thất), bệnh collagen-mạch máu (lupus ban đỏ hệ thống), bệnh mô liên kết (hội chứng Marfan, hội chứng Turner, giả u vàng đàn hồi, viêm cột sống dính khớp, Ehlers- Hội chứng Danlos, đau đa cơ do thấp khớp), phình động mạch chủ lên, viêm động mạch chủ (giang mai, viêm động mạch Takayasu, viêm động mạch chủ dạng u hạt), hoại tử lớp áo giữa dạng nang, hội chứng Reiter, van động mạch chủ có mủ, thay đổi vôi hóa van động mạch chủ, thuốc gây hậu môn trực tràng hoặc bệnh nhân được điều trị bằng dexfenfluramine hoặc phentermine/fenfluramine, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, bóc tách động mạch chủ, chấn thương, tăng huyết áp và bệnh thận giai đoạn cuối (tiếng thổi thoáng qua do quá tải dịch).

Lịch sử. Có tiền sử sốt thấp khớp (RF) không? Kiểm tra viêm họng tái phát, khó thở khi nghỉ ngơi (dấu hiệu tim mất bù), tức ngực khi hoạt động thể chất, đánh trống ngực (có triệu chứng rối loạn nhịp tim), sưng chi dưới, chấn thương (nguy cơ bóc tách động mạch chủ), sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch, mới làm răng ( nguy cơ viêm nội tâm mạc), sử dụng fenfluramine/dexfenfluramine (Fen-Phen) hoặc các loại thuốc giảm cân khác, tiền sử trật khớp thủy tinh thể/chân tay dài (có hội chứng Marfan), bệnh lây truyền qua đường tình dục (nguy cơ mắc bệnh giang mai) và lỏng lẻo khớp (Ehlers -Hội chứng Danlos).

Chẩn đoán. Giảm dần, tính chất “thổi”, tiếng thổi tâm trương cường độ thấp, the thé ở bờ trái xương ức hoặc trên khoảng liên sườn thứ hai bên phải khi bệnh nhân đang ngồi và nghiêng về phía trước với hơi thở được giữ lại khi thở ra sâu, tỏa ra đỉnh tim, tăng lên với tay cầm hoặc ngồi xổm; thậm chí có thể trình bày với chất lượng âm nhạc “tiếng rít tâm trương”. Tiếng thổi tâm trương ở đỉnh tâm thất được gọi là tiếng thổi Austin Flint.

Các triệu chứng suy tim, khó thở khi gắng sức, mệt mỏi, khó thở kịch phát về đêm, phù phổi, đau thắt ngực, đau ngực không điển hình, tăng huyết áp tâm thu và giảm huyết áp tâm trương.

2. Hở van động mạch phổi

Đóng không đủ các lá van phổi.

Thường thứ phát sau tăng áp động mạch phổi. Tuy nhiên, hở van động mạch phổi (PR) cũng có thể được gây ra bởi sự giãn nở vô căn của động mạch phổi, tình trạng sau phẫu thuật hoặc sau tạo hình van bằng bóng, viêm nội tâm mạc bên phải hoặc không có van động mạch phổi bẩm sinh.

Chẩn đoán. Giảm dần, đặc tính “thổi”, cao độ tâm trương (Graham Steell) nghe rõ nhất ở bờ trái xương ức và khoảng liên sườn thứ hai và thứ ba bên trái (so với hở van động mạch chủ, được nghe ở liên sườn bên phải). Tiếng thổi hở van động mạch phổi tăng lên khi hít vào.

Quá tải thể tích và áp lực thất phải; nặng thất phải, tăng áp lực tĩnh mạch cổ.

3. Hẹp động mạch vành xuống trước bên trái.

Tiếng thổi tương tự như của hở van động mạch chủ và được gây ra bởi dòng chảy hỗn loạn qua các động mạch vành bị hẹp. Nghe tiếng thổi ở khoang liên sườn thứ hai hoặc thứ ba bên trái và bờ trái xương ức.

4. S3 phi nước đại / phi nước đại tâm thất

Điều này có thể được nghe như một tiếng phi nước đại tâm trương sớm. Ở trẻ em, nó thường là bình thường; tuy nhiên, ở người lớn, nó thường là dấu hiệu của bệnh suy tim.

Tiếng thổi giữa tâm trương

1. Hẹp van hai lá

Xơ hóa và kém di động của các lá van hai lá, gây cản trở dòng chảy từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái, dẫn đến tăng áp lực trong tâm nhĩ trái, mạch máu phổi và bên phải của tim.

Chủ yếu là phụ nữ.

Nguyên nhân. Thấp khớp, bệnh bẩm sinh, carcinoid ác tính, liệu pháp methysergide, lupus ban đỏ hệ thống và viêm khớp dạng thấp.

Lịch sử. Có tiền sử thấp khớp (nguyên nhân phổ biến nhất), khó thở khi gắng sức (triệu chứng phổ biến nhất), đánh trống ngực (rung tâm nhĩ liên quan đến hẹp van hai lá [MS]), tiền sử du lịch (thấp khớp phổ biến ở các nước đang phát triển) và/hoặc thuốc trị đau nửa đầu (methysergide)?

Chẩn đoán. Tiếng mở đầu to, sau đó là tiếng thổi tâm trương the thé nghe rõ nhất ở đỉnh khi bệnh nhân nằm nghiêng bên trái; tiếng thổi tăng lên khi thở ra.

 “Diện mạo van hai lá” (co mạch với các mảng màu hồng tím trên má), các triệu chứng suy tim (khó thở khi gắng sức, phù), rung tâm nhĩ, đau ngực, khàn giọng do phì đại tâm nhĩ trái và chèn ép dây thần kinh thanh quản tái phát, và mệt mỏi.

2. Hẹp van ba lá

Xơ hóa và mất khả năng vận động của các lá van ba lá dẫn đến tăng áp lực trong tâm nhĩ phải và tĩnh mạch cảnh; phổ biến hơn ở giữa tâm trương khi rung nhĩ (ở nhịp xoang bình thường, âm thổi là cuối tâm trương).

Nguyên nhân. Thường kết hợp với hẹp van hai lá, thấp khớp, bệnh tim carcinoid, u nhầy tâm nhĩ phải.

Chẩn đoán. Bắt đầu bằng tiếng tách mở ba lá và kết hợp với tiếng thổi giữa tâm trương được nghe rõ nhất ở bờ trái xương ức; tiếng thổi tăng lên khi hít vào (dấu hiệu Carvallo).

Có thể biểu hiện rung nhĩ, suy tim phải, gan to, cổ trướng, phù phụ thuộc.

3. U nhầy nhĩ

Đây là khối u tim nguyên phát phổ biến nhất bao gồm sự phát triển dạng keo lành tính. Sự tăng trưởng có thể gây tắc nghẽn van hai lá và van ba lá với biểu hiện đau ngực, khó thở, phù và ngất. Tiếng thổi u nhầy tâm nhĩ trái tương tự như tiếng thổi của bệnh đa xơ cứng (vì u nhầy tâm nhĩ phải tương tự như hẹp van ba lá). Tiếng thổi u nhầy nhĩ có thể thay đổi khi thay đổi vị trí và cũng xuất hiện với “khối u phập phồng”.

4. Tăng lưu lượng qua van nhĩ thất

Điều này còn được gọi là tiếng thì thầm của dòng chảy.

Tiếng thổi cuối tâm trương

1. Hẹp van hai lá. Tiếng thổi này trở thành tiếng thổi muộn tâm trương khi tâm nhĩ co bóp làm tăng áp suất và lưu lượng ở cuối tâm trương.

2. Hẹp van ba lá. Tiếng thổi tâm trương muộn này xảy ra trong nhịp xoang.

3. U nhầy nhĩ. Tiếng thổi này cũng có thể xuất hiện ở cuối tâm trương cũng như giữa tâm trương.

4. Shunt trái sang phải

5. Block nhĩ thất hoàn toàn. Đây là một tiếng thì thầm ngắn được gọi là tiếng thì thầm của Rytand.

6. S4/tiếng phi nước đại tâm nhĩ. Điều này xảy ra do sức đề kháng của đổ đầy tâm nhĩ sau khi tâm nhĩ co lại. Nó biểu hiện như tiếng phi nước đại tâm trương muộn của tâm nhĩ có thể liên quan đến bệnh cơ tim, bệnh động mạch vành hoặc tăng huyết áp và tăng âm thanh khi hít vào sâu.

Tiếng thổi liên tục

Tiếng thổi này bắt đầu ở tâm thu, đạt cực đại gần S2, và tiếp tục vào toàn bộ hoặc một phần của tâm trương.

1. Còn ống động mạch. Tiếng thổi liên tục giống như máy này được nghe tốt nhất ở giữa bên trái và bờ trên bên trái xương ức và khoảng liên sườn thứ hai với bức xạ ra phía sau.

2. Các nguyên nhân khác gây ra tiếng thổi liên tục. Chúng bao gồm cửa sổ động mạch chủ phổi, shunt (thông qua lỗ thông liên nhĩ), rò động tĩnh mạch, co thắt động mạch hệ thống/phổi, hẹp động mạch chủ, “sụn ngực” trong thai kỳ, tiếng vo ve tĩnh mạch và tiếng cọ xát màng ngoài tim.

Đánh giá đặc điểm

Cận lâm sàng tiêu chuẩn được lựa chọn là siêu âm tim qua thành ngực. Cân nhắc qua thực quản để đánh giá cụ thể hơn về viêm nội tâm mạc.

Các công cụ chẩn đoán phụ trợ khác để loại trừ chẩn đoán phân biệt bao gồm điện tâm đồ, chụp X-quang ngực, thông tim, cấy máu, công thức máu toàn bộ với sự khác biệt và tốc độ lắng hồng cầu trong các trường hợp nghi ngờ viêm nội tâm mạc, chụp động mạch hạt nhân phóng xạ khi siêu âm tim không kết luận được, chụp động mạch chủ để đánh giá động mạch chủ, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (để chẩn đoán bóc tách), chụp cộng hưởng từ động mạch chủ (để chẩn đoán bóc tách), xét nghiệm gắng sức, xét nghiệm mô/xét nghiệm DNA để phát hiện bất thường di truyền và xét nghiệm huyết thanh học đối với bệnh collagen-mạch máu và giang mai.