Ho ra máu: phân tích triệu chứng

Ho ra máu là khạc ra máu hoặc đờm có máu bắt nguồn từ đường hô hấp dưới, bao gồm nhu mô phổi, tiểu phế quản và khí quản.

Ho ra máu thường là một triệu chứng gây lo lắng, tạo ra sự sợ hãi thường xuyên hơn là đe dọa đến tính mạng. Như đã nói, các trường hợp ho ra máu ồ ạt, được định nghĩa trong y văn là khạc đờm ≥600 mL/24 giờ, thực sự có thể đe dọa đến tính mạng và tình trạng suy giảm oxy hóa có thể xảy ra với chỉ 400 mL máu trong phế nang.

Nguyên nhân

Nhiễm trùng. Theo hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ, có hơn 100 nguyên nhân có thể gây ho ra máu. Cho đến nay, nguyên nhân phổ biến nhất là nhiễm trùng, chiếm 60–70% các trường hợp đến cơ sở chăm sóc ban đầu. Do sự phổ biến của nó ở các nước thuộc thế giới thứ ba, bệnh lao (TB) vẫn là căn nguyên truyền nhiễm phổ biến nhất trên toàn thế giới. Tại Hoa Kỳ, viêm phế quản do virus và viêm phổi do vi khuẩn đã vượt qua bệnh lao là nguyên nhân chính. Người ta cho rằng nhiễm trùng phổi là nguyên nhân gây viêm niêm mạc bề mặt và vỡ mạch máu, dẫn đến đờm có máu.

U tân sinh. Bệnh ung thư gây ra 19–20% các trường hợp ho ra máu. Ung thư biểu mô phế quản chiếm 90% các trường hợp này, với bệnh di căn (thận, đại tràng và vú) chiếm phần còn lại.

Nguyên nhân khối u nên được xem xét ở những bệnh nhân trên 40 tuổi có tiền sử hút thuốc.

Tăng áp mạch phổi. Các vấn đề dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi được biết là gây ho ra máu. Chúng bao gồm suy tim sung huyết, hẹp van hai lá nặng, thuyên tắc phổi và tăng huyết áp động mạch phổi.

Vô căn. Ho ra máu vô căn là một chẩn đoán loại trừ xảy ra ở 7–34% bệnh nhân. Thông thường, những bệnh nhân này tiến triển tốt và không có bất kỳ di chứng lâu dài nào. Mặc dù vậy, những bệnh nhân trên 40 tuổi có tiền sử hút thuốc nên được theo dõi chặt chẽ, vì có bằng chứng về tỷ lệ mắc ung thư phổi gia tăng.

Đánh giá đặc điểm

Việc đánh giá ban đầu đối với bệnh nhân ho ra máu là giống nhau bất kể tốc độ chảy máu. Mặc dù vậy, tỷ lệ tử vong do chảy máu ồ ạt giảm khi đánh giá nhanh. Bất kể tỷ lệ là bao nhiêu, bước đầu tiên trong đánh giá là phân biệt xem bệnh nhân có ho ra máu thực sự hay chảy máu từ nguồn khác, ví dụ: nôn ra máu hoặc ho giả ra máu (chảy máu bắt nguồn từ mũi/hầu họng).

Cần hết sức chú ý đến bản chất của ho ra máu và các triệu chứng liên quan bao gồm ho có đờm, sốt và khó thở tăng lên. Mặc dù nó thường được bệnh nhân phóng đại, nên cố gắng đánh giá thể tích của chất long đờm. Xuất hiện bọt, đỏ tươi/hồng hoặc vón cục có nhiều khả năng liên quan đến ho ra máu thực sự, trong khi màu nâu sẫm/đen, xuất hiện bã cà phê có khả năng bắt nguồn từ dạ dày. Tương tự như vậy, sự hiện diện của buồn nôn và nôn, tiền sử bệnh dạ dày hoặc bệnh gan, hoặc tiền sử chảy máu cam làm giảm khả năng nguồn gốc từ phổi. Nếu nghi ngờ nguồn phổi, việc xem xét kỹ lưỡng các hệ thống và xem xét tiền sử bệnh lý trước đây của bệnh nhân thường sẽ làm sáng tỏ nguyên nhân của ho ra máu.

Tiền sử sử dụng thuốc chống đông máu, ung thư vú/ruột kết/thận, đau/sưng bắp chân, đau ngực do viêm màng phổi, bệnh tim/suy tim, khó thở khi nằm, đi du lịch gần đây, tiểu máu, tăng/giảm cân không chủ ý, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và hút thuốc có thể hỗ trợ trong chẩn đoán và điều trị ho ra máu.

Các dấu hiệu quan trọng nên bao gồm nhịp tim, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở và độ bão hòa oxy. Cần xác định và xử lý ngay bất kỳ dấu hiệu nào của sốc, giảm thể tích tuần hoàn, thiếu oxy hoặc suy hô hấp. Kiểm tra tai mũi họng kỹ lưỡng nên được thực hiện. Sự hiện diện của mũi yên với viêm mũi và thủng vách ngăn có thể được nhìn thấy với bệnh u hạt Wegener. Sự hiện diện của các vết loét ở miệng hoặc bộ phận sinh dục sẽ làm tăng mối lo ngại về bệnh Behçet. Khám phổi cần lưu ý thở, bất kỳ bất thường nào ở thành ngực, cũng như sự hiện diện của thở rít, rales, thở khò khè hoặc tiếng thở giảm. Khám tim nên được thực hiện với sự chú ý đặc biệt đến sự hiện diện của tiếng thổi, tiếng tim S4 và tĩnh mạch cổ nổi. Khi kiểm tra các chi của bệnh nhân cần lưu ý đến sự hiện diện của phù nề, ngón tay dùi trống hoặc tím tái. Các hạch bạch huyết ở cổ, nách và bẹn nên được đánh giá về bệnh hạch bạch huyết.

Đánh giá chẩn đoán

Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng của bệnh nhân, bệnh đi kèm của bệnh nhân và các triệu chứng liên quan sẽ quyết định những xét nghiệm nào sẽ phù hợp. Ở tất cả các bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp, nên lấy khí máu động mạch. Ở hầu hết các bệnh nhân, công việc xét nghiệm máu định kỳ bao gồm công thức máu toàn bộ, chức năng thận, đông máu, chất điện giải và phân tích nước tiểu nên được thực hiện. Nên phân tích đờm và nuôi cấy tìm vi khuẩn (nhuộm Gram, kali hydroxyd, acid fast). Xét nghiệm tế bào đờm nên được thực hiện ở tất cả những người hút thuốc trên 40 tuổi và ở bất kỳ bệnh nhân nào có lo ngại về ung thư.

Sau khi hỏi kỹ bệnh sử và thể chất, tất cả bệnh nhân ho ra máu nên được chụp X quang phổi để đánh giá nhu mô phổi, tim và mạch máu phổi. Bằng chứng về tổn thương hang, khối u, thâm nhiễm và xẹp phổi có thể được chứng minh và hỗ trợ chẩn đoán và quản lý; 20–40% trường hợp chụp X quang ngực được hiểu là bình thường. Ở những bệnh nhân ổn định với X quang ngực bình thường, không có các yếu tố nguy cơ mắc ung thư và không có các đợt ho ra máu tái phát, không cần đánh giá thêm và cần tiến hành theo dõi. Ở những bệnh nhân có X-quang ngực bất thường, các triệu chứng tái phát hoặc có các yếu tố nguy cơ ung thư, nên thực hiện chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao.

Nội soi phế quản có thể được thực hiện ở những bệnh nhân có mối quan ngại sâu sắc về ung thư. Ưu điểm bao gồm trực quan hóa quá trình nội phế quản để bao gồm vị trí chảy máu, và nó cho phép can thiệp ngay lập tức để kiểm soát chảy máu. Nội soi phế quản cứng được khuyến cáo cho trường hợp ho ra máu ồ ạt cần can thiệp ngay lập tức. Điều này là do khả năng hút lớn hơn và khả năng duy trì đường thở bằng sáng chế của nó. Tuy nhiên, nó yêu cầu gây mê toàn thân và thường không hình dung được các thùy trên. Nội soi phế quản bằng sợi quang thường dành cho ho ra máu nhẹ điển hình là 24–48 giờ sau khi xuất hiện, có thể được thực hiện tại giường và có thể tiếp cận nhiều tổn thương ngoại vi hơn.