Sốt: tầm soát nhiễm trùng bằng cận lâm sàng

Tầm soát nhiễm trùng là sự kết hợp giữa đánh giá lâm sàng với phân tích xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh học để xác định được nguồn nhiễm trùng. Sự phối hợp này cũng có thể phát hiện được các nguyên nhân không nhiễm trùng của sốt, ví dụ như bệnh lý ác tính. Các bước tầm soát đầy đủ có thể là không cần thiết ở tất cả bệnh nhân, đặc biệt là với những bệnh nhân đã có tiêu điểm nhiễm trùng rõ ràng.

Các xét nghiệm tổng quát

Hơn hai mẫu cấy máu, phân tích nước tiểu, công thức máu toàn bộ, u rê + điện giải đồ, chức năng gan, CRP, chụp x quang ngực.

Cận lâm sàng tổng quát hệ hô hấp

Đánh giá nhiễm trùng đường hô hấp nghi ngờ, ví dụ: ho mới xuất hiện hoặc ho nặng hơn với đàm mủ hoặc x quang ngực có đông đặc phổi.

Chọc dịch màng phổi lấy mẫu làm xét nghiệm sinh hóa, vi sinh và tế bào nếu có tràn dịch màng phổi 1 bên.

Nếu có các đặc điểm hô hấp khác, ví dụ: ho ra máu, giảm oxy máu không có tổn thương đặc hiệu trên Xquang, cân nhắc những xét nghiệm sâu hơn, ví dụ: CT, nội soi phế quản để loại trừ nhiễm trùng không điển hình, ung thư phổi và thuyên tắc phổi.

Cận lâm sàng tổng quát bụng

Gửi mẫu phân để tiến hành soi phân, cấy phân và kháng sinh đồ, làm test kiểm tra độc tố của Clostridium Difficile nếu có tiêu chảy cấp.

Thăm dò tìm kiếm bệnh lý ruột viêm, ví dụ nội soi đại tràng sigma bằng ống nội soi mềm, nếu có tiêu chảy phân máu kéo dài.

Chọc dịch màng bụng khẩn cấp ở bất kỳ những bệnh nhân có sốt kèm báng bụng, điều trị theo kinh nghiệm như bị viêm phúc mạc tiên phát (SBP) trong khi chờ kết quả nuôi cấy, nếu có > 250 bạch câu trung tính/pL dịch báng. Cân nhắc lao màng bụng hoặc bệnh lý ác tính nếu là dịch tiết và nuôi cấy âm tính.

Nếu vàng da mới xuất hiện, tiến hành hành siêu âm bụng và xét nghiệm huyết thanh học để chẩn đoán viêm gan virus:

Điều trị theo kinh nghiệm nếu nghi ngờ nhiễm trùng đường mật và xem xét lại ngoại khoa nếu có vàng da tắc mật hoặc siêu âm cho thấy sự giãn đường mật.

Gửi mẫu máu và nước tiểu để nuôi cấy leptospira và xét nghiệm huyết thanh ± PCR nếu có các triệu chứng như ban xuất huyết, giảm tiểu câu hoặc sung huyết kết mạc mắt hoặc có tiếp xúc với nước bẩn gân đây (thể thao dưới nước - nước ngọt, thợ sửa ống cống), liên hệ chuyên khoa truyền nhiễm.

Kiểm tra amylase máu và đánh giá như đã mô tả ở trang 30 nếu có đau bụng cấp kèm tăng nhạy cảm đau và đề kháng thành bụng.

Nếu sờ được khối u ở bụng, thăm dò các nguyên nhân nhiễm trùng như abscess túi thừa/ruột thừa hoặc các nguyên nhân không do nhiễm trùng như carcinoma, lymphoma, chẩn đoán bằng siêu âm hoặc CT ± chọc hút hoặc sinh thiết.

Cận lâm sàng tổng quát đường tiết niệu

Lấy nước tiểu giữa dòng làm xét nghiệm nếu mới xuất hiện các triệu chứng đường tiết niệu, đang đặt thông tiểu hoặc bạch câu niệu/nitrit niệu dương tính (nhiễm trùng đường tiết niệu thường ít được nghĩ đến nếu không xuất hiện cả nitrit lẫn bạch câu niệu).

Tiến hành siêu âm để loại trừ tắc nghẽn đường tiểu, sỏi thận hoặc các bệnh lý bao thận nếu có đau thắt lưng hoặc tăng nhạy cảm đau ở góc thận.

Loại trừ ung thư đường tiết niệu ± bệnh lý thận viêm nếu có đái máu dai dẳng (đại thể hoặc vi thể) hoặc đau thắt lưng kèm với nước tiểu giữa dòng âm tính nhiều lần.

Lấy bệnh phẩm tìm lậu và Chlamydia nếu có dịch mủ chảy ra ở niệu đạo hoặc âm đạo.

Cận lâm sàng tổng quát hệ da và mô mềm

Lấy mẫu xét nghiệm từ bất kỳ vết thương hoặc vị trí nào có chảy mủ.

Nghi ngờ viêm mô tế bào nếu vùng da có các triệu chứng nóng đỏ và đau cấp tính; tìm kiếm các đường xâm nhập có khả năng, ví dụ vết thương da hoặc ống thông ở ngoại biên.

Nhanh chóng hội chẩn khoa ngoại và sử dụng kháng sinh tĩnh mạch nếu có bất kỳ đặc điểm nào của nhiễm trùng gây hoại tử nặng, ví dụ như lan nhanh, tiếng lép bép dưới da, tổn thương mất cảm giác, rối loạn huyết động hoặc đau không tương xứng với các dấu hiệu lâm sàng.

Huyết khối tĩnh mạch sâu có thể gây sốt nhẹ - Loại trừ nếu có sưng chi dưới cấp.

Cân nhắc các thăm dò chẩn đoán viêm xương tủy xương, ví dụ: chụp xquang xương, nếu có vết loét không lành kéo dài.

Kiểm tra ban toàn thân- Hỏi ý kiến da liễu ngay cấp nếu có tổn thương bọng-mụn nước ở da, tổn thương niêm mạc hoặc mụn mủ.

Cận lâm sàng tổng quát hệ thống thần kinh trung ương

Ban đầu có thể xem như là nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương nếu đau đầu nhiều, hội chứng màng não, ban xuất huyết ở da, dấu thần kinh khu trú, co giật mới xuất hiện hoặc giảm điểm glasgow không giải thích được. Lập tức điều trị theo kinh nghiệm sau khi tiến hành cấy máu, xét nghiệm hình ảnh hệ thần kinh và chọc dịch não tủy nếu không có các chống chỉ định.

Nếu nghi ngờ viêm màng não, lấy dịch ngoáy họng để làm PCR tìm Não mô cầu.

Cận lâm sàng tổng quát hệ thống tim mạch

Thăm dò chẩn đoán viêm nội tâm mạc bằng siêu âm tim qua thành ngực và ít nhất 3 mẫu cấy máu nếu có tiếng thổi mới xuất hiện, hiện tượng liên quan đến thuyên tắc/viêm mạch hoặc thương tổn tim làm dễ trước đó mà không tìm thấy nguồn nhiễm trùng thay thế rõ ràng khác.

Xem xét siêu âm tim qua thực quản nếu hình ảnh siêu âm qua thành ngực không rõ ràng hoặc lâm sàng vẫn nghĩ nhiều đến viêm nội tâm mạc.

Cận lâm sàng tổng quát tai mũi họng

Cân nhắc lấy dịch ngoáy họng tìm virus cúm nếu trong đợt dịch hoặc mùa thu đông.

Lấy dịch ngoáy họng tìm Streptococcus pyogenes nếu có xuất tiết mủ.

Nếu viêm tuyến mang tai hoặc bệnh lý hạch gây đau, lấy dịch ngoáy họng làm PCR chẩn đoán quai bị và nếu trong độ tuổi thích hợp thì xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán Epstein-Barr virus (EBV) (> 95% bệnh nhân > 35 tuổi có bằng chứng phơi nhiễm trước đó).

Cận lâm sàng tổng quát cơ xương khớp

Nếu có sưng, đau khớp cấp, chuyển khoa cơ xương khớp/chỉnh hình đánh giá và tiến hành chọc dịch chẩn đoán để loại trừ viêm khớp nhiễm khuẩn.

Nếu đau lưng không giải thích được và không tìm thấy nguồn gây sốt rõ ràng khác, cấy máu ít nhất 3 mẫu và tiến hành chụp MRI cột sống để loại trừ viêm đĩa đệm cột sống.