Xuất huyết và ban xuất huyết: phân tích triệu chứng

2023-04-24 10:01 AM

Trình tự thời gian và tiền sử ban xuất huyết cũng như bất kỳ dấu hiệu chảy máu bất thường nào đều quan trọng, bởi vì nguyên nhân của ban xuất huyết có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Ban xuất huyết là sự đổi màu trên da do hậu quả của các tế bào hồng cầu xâm nhập vào da hoặc niêm mạc. Ban xuất huyết là ban có đường kính < 2 mm, và bầm máu là ban xuất huyết có đường kính > 1 cm.

Ban xuất huyết thường là kết quả của rối loạn tiểu cầu-hoặc quá ít (thường <50.000/μL) hoặc tiểu cầu hoạt động bất thường. Tăng cục bộ áp lực nội mạch hoặc viêm mao mạch cũng có thể là nguyên nhân.

Vết bầm máu thường do rối loạn dòng thác đông máu. Rối loạn hệ thống mạch máu cũng như bệnh mô liên kết đôi khi cũng có thể dẫn đến ban xuất huyết.

Đánh giá đặc điểm

Trình tự thời gian và tiền sử ban xuất huyết cũng như bất kỳ dấu hiệu chảy máu bất thường nào đều quan trọng, bởi vì nguyên nhân của ban xuất huyết có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải. Nhiễm virus hoặc vi khuẩn gần đây có thể ảnh hưởng đến tiểu cầu hoặc tính toàn vẹn của mạch máu. Khai thác tiền sử chảy máu dễ dàng hoặc kéo dài hoặc bầm tím, hoặc rong kinh ở phụ nữ. Bệnh Von Willebrand là rối loạn cầm máu di truyền phổ biến nhất và xảy ra ở 1% dân số. Bệnh có triệu chứng lên đến 10% trong số này. Mười đến 20% trường hợp rong kinh khởi phát sớm có thể liên quan đến chứng rối loạn chảy máu di truyền.

Mặc dù có thể xảy ra với nhiều loại thuốc, giảm tiểu cầu do thuốc là một phản ứng qua trung gian miễn dịch. Trimethoprim-sulfamethoxazole và quinine thường được báo cáo là nguyên nhân gây bệnh. Quá trình khôi phục bắt đầu trong vòng 1–2 ngày sau khi rút tác nhân vi phạm. Tiền sử gia đình có xu hướng chảy máu di truyền hoặc các dấu hiệu của bệnh gan có thể là manh mối của rối loạn đông máu.

Ban đầu, việc xác định rằng bệnh nhân ổn định và kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn là bắt buộc, bởi vì các nguyên nhân ban xuất huyết đe dọa tính mạng như đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), sốt phát ban Rocky Mountain, viêm màng não mô cầu, nhiễm trùng huyết do Staphylococcus aureus và ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) có thể có mặt. Sau đó, cần chú ý đến chính các tổn thương ban xuất huyết và cả vị trí của các tổn thương. Các chấm xuất huyết có thể sờ thấy được nhìn thấy với các dạng viêm mạch khác nhau.

Ban xuất huyết không nhạt màu như máu trong mạch gặp trong u mạch, giãn mao mạch và sung huyết. Ban xuất huyết đơn độc ở mí mắt có thể là thứ phát sau ho, nôn mửa hoặc căng thẳng như khi sinh con hoặc khi nâng tạ. Ban xuất huyết giới hạn ở cẳng tay rất có thể là thứ phát do hỗ trợ mô đệm kém như thường thấy ở ban xuất huyết do tuổi già ở người già hoặc những người đã phơi nắng nhiều trước đó. Ban xuất huyết trên mặt hoặc quanh ổ mắt có thể là thứ phát sau bệnh cryoglobulin máu hoặc amyloidosis.

Các xét nghiệm ban đầu nên bao gồm công thức máu toàn bộ, số lượng tiểu cầu, phết máu ngoại vi, thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT). Nếu các xét nghiệm này bình thường, nhưng bệnh nhân vẫn có dấu hiệu chảy máu, thì thời gian chảy máu và hoạt động đồng yếu tố ristocetin của von Willebrand có thể phù hợp khi đánh giá thêm về bệnh von Willebrand và các bất thường khác về chức năng tiểu cầu.

Nếu các tổn thương có thể sờ thấy được, và viêm mạch máu đang được cân nhắc, thì nên đo tốc độ máu lắng hoặc xác định protein phản ứng C.

Trong viêm mạch máu, có thể cần lấy sinh thiết da vì các phát hiện trong phòng thí nghiệm thường không đặc hiệu.

Phải tiến hành xét nghiệm nước tiểu và sàng lọc creatinine huyết thanh để phát hiện bất kỳ tổn thương thận nào và xét nghiệm chức năng gan để phát hiện các bất thường về gan.

Vô số rối loạn gây ra ban xuất huyết có thể mắc phải hoặc bẩm sinh. Kháng thể đối với các yếu tố trong chuỗi đông máu, cũng như các bệnh truyền nhiễm và thuốc là những ví dụ về những bất thường mắc phải.

Rối loạn di truyền có mặt với bệnh von Willebrand và bệnh máu khó đông.

Chẩn đoán phân biệt

Nguyên nhân của các tổn thương ban xuất huyết rất nhiều và có ý nghĩa lâm sàng, có thể gây tử vong. Một lịch sử kỹ lưỡng và kiểm tra thể chất cùng với một số nghiên cứu cơ bản trong phòng thí nghiệm và sinh thiết da thường xuyên là tất cả những gì thường xuyên cần thiết để đưa ra chẩn đoán có khả năng.

Ở những bệnh nhân bị giảm tiểu cầu đơn độc và thời gian chảy máu kéo dài, ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát là chẩn đoán có thể xảy ra sau khi loại trừ giảm tiểu cầu do thuốc, nhiễm vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở người và giảm tiểu cầu do mang thai.

Tăng aPTT đơn độc gặp ở người thiếu hụt hoặc ức chế yếu tố VIII, IX và XI. Một chất ức chế yếu tố VIII tự phát có thể thấy ở những bệnh nhân cao tuổi bị rối loạn mô liên kết như bệnh lupus ban đỏ hệ thống và ở phụ nữ sau sinh. Bệnh von Willebrand có thể làm tăng thời gian chảy máu với tăng APTT. Sử dụng heparin được bao gồm trong chẩn đoán phân biệt.

Tăng PT đơn lẻ thường chỉ ra sự thiếu hụt một phần yếu tố VII.

Khi cả PT và aPTT đều tăng, hãy nghĩ đến DIC, bệnh gan, thiếu vitamin K và truyền máu ồ ạt. Các thiếu sót khác nhau trong chuỗi đông máu ít phổ biến hơn đáng kể.

Ở trẻ sơ sinh bị ban xuất huyết, nên đánh giá nhiễm trùng huyết, huyết thanh tìm TORCH (toxoplasmosis, các bệnh nhiễm trùng khác, rubella, nhiễm trùng cytomegalovirus và hội chứng herpes simplex) và các yếu tố đông máu. Ban xuất huyết tối cấp và bệnh bạch cầu cũng được đưa vào chẩn đoán phân biệt.

Biểu hiện lâm sàng

Ngoài những biểu hiện nêu trên, cần đề cập đến một số dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm. TTP và hội chứng tán huyết urê huyết (HUS) được thấy trong nhiều tình huống lâm sàng, bao gồm mang thai, ung thư, nhiễm trùng và hóa trị. Các dấu hiệu bao gồm sốt năm cơn, giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết vi mạch, xuất huyết (bao gồm cả ban xuất huyết) và các bất thường về thần kinh. Do những hậu quả nghiêm trọng, nên cân nhắc chẩn đoán nếu thấy giảm tiểu cầu và hồng cầu bị phân mảnh trên phết tế bào ngoại vi. TTP-HUS có PT, APTT và D-dimer bình thường trái ngược với DIC.

Liên quan đến các bất thường về yếu tố đông máu, bệnh ưa chảy máu A và B có thể gây ra nhiều vết bầm tím và bầm máu nhưng không thường xuyên như bệnh von Willebrand. Bệnh nhân mắc bệnh von Willebrand nhẹ có thể có thời gian chảy máu bình thường. Bởi vì bệnh này gây ra bởi một glycoprotein giúp bảo vệ yếu tố VIII khỏi bị phân hủy và cản trở sự kết tập tiểu cầu, APTT đôi khi tăng cao. Với sự xuất hiện đột ngột của vết bầm máu lớn và khối máu tụ ở người lớn có tiểu cầu bình thường, nên điều tra sự thiếu hụt yếu tố VIII mắc phải (tự kháng thể) trong trường hợp PT và aPTT kéo dài.

Viêm mạch gây ban xuất huyết sờ thấy được ở trẻ em thường gặp nhất là ban xuất huyết Henoch-Schönlein.

Bài viết cùng chuyên mục

Đau ngực từng cơn: những lưu ý lâm sàng trong chẩn đoán

Phải loại trừ thuyên tắc phổi ở bất kỳ bệnh nhân nào có đau kiểu màng phổi cấp tính và không có nguyên nhân nào khác rõ ràng. D-dimer âm tính cùng Wells score < 4 (đủ khả năng loại trừ chẩn đoán này).

Chẩn đoán bệnh lý: tổng hợp các bước của quá trình

Phương pháp chính xác để đạt được chẩn đoán có thể sẽ có phần khó hiểu cho những người mới bắt đầu thực hành lâm sàng. Những người chẩn đoán giỏi lúc nào cũng sử dụng một vài kỹ năng bổ trợ mà đã thu lượm được qua hàng năm hoặc hàng chục năm kinh nghiệm.

Khám lâm sàng tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân dựa trên chiều cao và cân nặng được diễn giải bằng chỉ số khối cơ thể, là một chỉ số đáng tin cậy hơn về tình trạng béo phì so với các bảng chiều cao cân nặng.

Phát ban dát sẩn: phân tích triệu chứng

Khi phát ban dát sẩn có liên quan đến sốt, nên nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng. Nếu không có sốt, phản ứng dị ứng thường là nguyên nhân.

Mất trí nhớ ở người cao tuổi

Mặc dù không có sự đồng thuận hiện nay vào việc bệnh nhân lớn tuổi nên được kiểm tra bệnh mất trí nhớ, lợi ích của việc phát hiện sớm bao gồm xác định các nguyên nhân.

Đau thắt ngực: các bước đánh giá thêm nếu nghi ngờ

Mức độ đau thắt ngực không dựa trên mức đau mà dựa trên tần số triệu chứng, giới hạn khả năng gắng sức hoạt động chức năng. Bởi vì những thông tin này sẽ hướng dẫn điều trị và theo dõi đáp ứng, đánh giá triệu chứng chính xác.

Mệt mỏi: đánh giá bổ sung thiếu máu

Đánh giá lại các triệu chứng và công thức máu toàn bộ sau khi bổ sung sắt và điều trị nguyên nhân nền. Chuyển bệnh nhân với giảm thể tích trung bình của hồng cầu và dự trữ sắt bình thường đến chuyên gia huyết học để đánh giá cho chẩn đoán thay thế.

Dấu hiệu bệnh lý: các bước thăm khám và chỉ định xử trí

Nếu như có dấu hiệu suy hô hấp và tràn khí màng phổi áp lực, tiến hành chọc kim hút khí cấp cứu ngay. Nếu như ran rít khắp cả lan tỏa, kiểm tra dấu hiệu của shock phản vệ. Nếu có, xử trí theo mô tả; ngược lại tiến hành thở khí dung giãn phế quản.

Thăm khám chẩn đoán bệnh nhân nặng

Nếu hệ thống thần kinh trung ương hoạt động tốt, khả năng đáp ứng các câu hỏi một cách thích hợp, thì các chức năng quan trọng không chắc đã bị rối loạn đến mức cần phải can thiệp ngay lập tức. 

Phân tích triệu chứng mệt mỏi để chẩn đoán và điều trị

Mệt mỏi có thể là do vấn đề y tế, bệnh tâm thần hoặc các yếu tố lối sống, trong một số trường hợp, nguyên nhân không bao giờ được xác định.

Ù tai: phân tích triệu chứng

Bản thân ù tai không phải là bệnh mà là triệu chứng của một số quá trình đang diễn ra khác, bệnh lý hoặc lành tính, nhiều giả thuyết đã được đề xuất về cơ chế bệnh sinh.

Cương cứng kéo dài: phân tích triệu chứng

Hai loại cương cứng kéo dài, dòng chảy thấp hoặc tắc tĩnh mạch và hoặc dòng chảy cao động mạch, đã được mô tả dựa trên vấn đề cơ bản.

Trầm cảm: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Để được chẩn đoán mắc bệnh trầm cảm, bệnh nhân phải trải qua năm triệu chứng trở lên và phải có tâm trạng chán nản và hoặc giảm hứng thú trong 2 tuần.

Kỹ năng khám sức khỏe trên lâm sàng

Mặc dù bác sỹ không sử dụng tất cả các kỹ thuật nhìn sờ gõ nghe cho mọi hệ cơ quan, nên nghĩ đến bốn kỹ năng trước khi chuyển sang lĩnh vực tiếp theo được đánh giá.

Đau ngực cấp: phân tích đặc điểm điện tâm đồ và các triệu chứng lâm sàng

Nếu có ST chênh lên nhưng không phù hợp những tiêu chuẩn, làm lại điện tâm đồ thường xuyên và xử trí như bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên/ đau thắt ngực không ổn định.

Sốt không xác định được nguồn gốc (FUO)

Các thuật toán tiêu chuẩn cho sốt không xác định được nguồn gốc rất khó để suy luận cho bệnh nhân, Tuy nhiên, kết quả của lịch sử, khám lâm sàng, xét nghiệm thường quy

Tràn dịch màng phổi: phân tích triệu chứng

Tràn dịch màng phổi do tăng áp suất thủy tĩnh trong tuần hoàn vi mạch, giảm áp suất keo trong tuần hoàn vi mạch như giảm albumin máu và tăng áp suất âm trong khoang màng phổi.

Tập thể dục: phòng ngừa bệnh tật

Tập thể dục - Phòng ngừa bệnh tật! Tập thể dục thường xuyên có nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tăng huyết áp, tăng lipid máu, bệnh tiểu đường loại 2, bệnh túi thừa và loãng xương thấp hơn...

Khó nuốt thực quản (cấu trúc): các nguyên nhân thường gặp

Cả bệnh cấu trúc và rối loạn vận động đều có thể gây khó nuốt. Nguyên nhân cấu trúc thường gây khó nuốt với thức ăn rắn; rối loạn vận động có thể gây khó nuốt với cả thức ăn rắn và chất lỏng.

Đột quỵ: phân tích triệu chứng

Đột quỵ được định nghĩa là tình trạng thiếu hụt thần kinh cấp tính kéo dài hơn 24 giờ. Các vấn đề kéo dài dưới 24 giờ được gọi là cơn thiếu máu não thoáng qua.

Liệu pháp insulin trong điều trị đái tháo đường: tuýp 1 và tuýp 2

Liệu pháp insulin nền và liệu pháp insulin tích cực, cho bệnh nhân đái tháo đường không đạt mục tiêu đường huyết

Rối loạn sắc tố da (nốt ruồi, bớt, tàn nhang) lành tính

Tàn nhang và nốt ruồi son là các đốm nâu phẳng. Tàn nhang đầu tiên xuất hiện ở trẻ nhỏ, khi tiếp xúc với tia cực tím, và mờ dần với sự chấm dứt của ánh nắng mặt trời

Đa hồng cầu: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh đa hồng cầu có liên quan đến tình trạng thiếu oxy, nên cần thực hiện đánh giá kỹ lưỡng tình trạng hô hấp.

Sốt và tăng thân nhiệt

Sốt là một triệu chứng cung cấp thông tin quan trọng về sự hiện diện của bệnh, đặc biệt là nhiễm trùng và những thay đổi trong tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

Đi lại khó khăn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Nếu các vấn đề di chuyển là hậu quả của chóng mặt, đầu tiên hãy lượng giá các triệu chứng hạ huyết áp tư thế, sau khi thay đổi từ nằm sang tư thế đứng, đi kèm với cảm giác xây xẩm mặt mày/tiền ngất.