Xuất huyết và ban xuất huyết: phân tích triệu chứng

Ban xuất huyết là sự đổi màu trên da do hậu quả của các tế bào hồng cầu xâm nhập vào da hoặc niêm mạc. Ban xuất huyết là ban có đường kính < 2 mm, và bầm máu là ban xuất huyết có đường kính > 1 cm.

Ban xuất huyết thường là kết quả của rối loạn tiểu cầu-hoặc quá ít (thường <50.000/μL) hoặc tiểu cầu hoạt động bất thường. Tăng cục bộ áp lực nội mạch hoặc viêm mao mạch cũng có thể là nguyên nhân.

Vết bầm máu thường do rối loạn dòng thác đông máu. Rối loạn hệ thống mạch máu cũng như bệnh mô liên kết đôi khi cũng có thể dẫn đến ban xuất huyết.

Đánh giá đặc điểm

Trình tự thời gian và tiền sử ban xuất huyết cũng như bất kỳ dấu hiệu chảy máu bất thường nào đều quan trọng, bởi vì nguyên nhân của ban xuất huyết có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải. Nhiễm virus hoặc vi khuẩn gần đây có thể ảnh hưởng đến tiểu cầu hoặc tính toàn vẹn của mạch máu. Khai thác tiền sử chảy máu dễ dàng hoặc kéo dài hoặc bầm tím, hoặc rong kinh ở phụ nữ. Bệnh Von Willebrand là rối loạn cầm máu di truyền phổ biến nhất và xảy ra ở 1% dân số. Bệnh có triệu chứng lên đến 10% trong số này. Mười đến 20% trường hợp rong kinh khởi phát sớm có thể liên quan đến chứng rối loạn chảy máu di truyền.

Mặc dù có thể xảy ra với nhiều loại thuốc, giảm tiểu cầu do thuốc là một phản ứng qua trung gian miễn dịch. Trimethoprim-sulfamethoxazole và quinine thường được báo cáo là nguyên nhân gây bệnh. Quá trình khôi phục bắt đầu trong vòng 1–2 ngày sau khi rút tác nhân vi phạm. Tiền sử gia đình có xu hướng chảy máu di truyền hoặc các dấu hiệu của bệnh gan có thể là manh mối của rối loạn đông máu.

Ban đầu, việc xác định rằng bệnh nhân ổn định và kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn là bắt buộc, bởi vì các nguyên nhân ban xuất huyết đe dọa tính mạng như đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), sốt phát ban Rocky Mountain, viêm màng não mô cầu, nhiễm trùng huyết do Staphylococcus aureus và ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) có thể có mặt. Sau đó, cần chú ý đến chính các tổn thương ban xuất huyết và cả vị trí của các tổn thương. Các chấm xuất huyết có thể sờ thấy được nhìn thấy với các dạng viêm mạch khác nhau.

Ban xuất huyết không nhạt màu như máu trong mạch gặp trong u mạch, giãn mao mạch và sung huyết. Ban xuất huyết đơn độc ở mí mắt có thể là thứ phát sau ho, nôn mửa hoặc căng thẳng như khi sinh con hoặc khi nâng tạ. Ban xuất huyết giới hạn ở cẳng tay rất có thể là thứ phát do hỗ trợ mô đệm kém như thường thấy ở ban xuất huyết do tuổi già ở người già hoặc những người đã phơi nắng nhiều trước đó. Ban xuất huyết trên mặt hoặc quanh ổ mắt có thể là thứ phát sau bệnh cryoglobulin máu hoặc amyloidosis.

Các xét nghiệm ban đầu nên bao gồm công thức máu toàn bộ, số lượng tiểu cầu, phết máu ngoại vi, thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT). Nếu các xét nghiệm này bình thường, nhưng bệnh nhân vẫn có dấu hiệu chảy máu, thì thời gian chảy máu và hoạt động đồng yếu tố ristocetin của von Willebrand có thể phù hợp khi đánh giá thêm về bệnh von Willebrand và các bất thường khác về chức năng tiểu cầu.

Nếu các tổn thương có thể sờ thấy được, và viêm mạch máu đang được cân nhắc, thì nên đo tốc độ máu lắng hoặc xác định protein phản ứng C.

Trong viêm mạch máu, có thể cần lấy sinh thiết da vì các phát hiện trong phòng thí nghiệm thường không đặc hiệu.

Phải tiến hành xét nghiệm nước tiểu và sàng lọc creatinine huyết thanh để phát hiện bất kỳ tổn thương thận nào và xét nghiệm chức năng gan để phát hiện các bất thường về gan.

Vô số rối loạn gây ra ban xuất huyết có thể mắc phải hoặc bẩm sinh. Kháng thể đối với các yếu tố trong chuỗi đông máu, cũng như các bệnh truyền nhiễm và thuốc là những ví dụ về những bất thường mắc phải.

Rối loạn di truyền có mặt với bệnh von Willebrand và bệnh máu khó đông.

Chẩn đoán phân biệt

Nguyên nhân của các tổn thương ban xuất huyết rất nhiều và có ý nghĩa lâm sàng, có thể gây tử vong. Một lịch sử kỹ lưỡng và kiểm tra thể chất cùng với một số nghiên cứu cơ bản trong phòng thí nghiệm và sinh thiết da thường xuyên là tất cả những gì thường xuyên cần thiết để đưa ra chẩn đoán có khả năng.

Ở những bệnh nhân bị giảm tiểu cầu đơn độc và thời gian chảy máu kéo dài, ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát là chẩn đoán có thể xảy ra sau khi loại trừ giảm tiểu cầu do thuốc, nhiễm vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở người và giảm tiểu cầu do mang thai.

Tăng aPTT đơn độc gặp ở người thiếu hụt hoặc ức chế yếu tố VIII, IX và XI. Một chất ức chế yếu tố VIII tự phát có thể thấy ở những bệnh nhân cao tuổi bị rối loạn mô liên kết như bệnh lupus ban đỏ hệ thống và ở phụ nữ sau sinh. Bệnh von Willebrand có thể làm tăng thời gian chảy máu với tăng APTT. Sử dụng heparin được bao gồm trong chẩn đoán phân biệt.

Tăng PT đơn lẻ thường chỉ ra sự thiếu hụt một phần yếu tố VII.

Khi cả PT và aPTT đều tăng, hãy nghĩ đến DIC, bệnh gan, thiếu vitamin K và truyền máu ồ ạt. Các thiếu sót khác nhau trong chuỗi đông máu ít phổ biến hơn đáng kể.

Ở trẻ sơ sinh bị ban xuất huyết, nên đánh giá nhiễm trùng huyết, huyết thanh tìm TORCH (toxoplasmosis, các bệnh nhiễm trùng khác, rubella, nhiễm trùng cytomegalovirus và hội chứng herpes simplex) và các yếu tố đông máu. Ban xuất huyết tối cấp và bệnh bạch cầu cũng được đưa vào chẩn đoán phân biệt.

Biểu hiện lâm sàng

Ngoài những biểu hiện nêu trên, cần đề cập đến một số dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm. TTP và hội chứng tán huyết urê huyết (HUS) được thấy trong nhiều tình huống lâm sàng, bao gồm mang thai, ung thư, nhiễm trùng và hóa trị. Các dấu hiệu bao gồm sốt năm cơn, giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết vi mạch, xuất huyết (bao gồm cả ban xuất huyết) và các bất thường về thần kinh. Do những hậu quả nghiêm trọng, nên cân nhắc chẩn đoán nếu thấy giảm tiểu cầu và hồng cầu bị phân mảnh trên phết tế bào ngoại vi. TTP-HUS có PT, APTT và D-dimer bình thường trái ngược với DIC.

Liên quan đến các bất thường về yếu tố đông máu, bệnh ưa chảy máu A và B có thể gây ra nhiều vết bầm tím và bầm máu nhưng không thường xuyên như bệnh von Willebrand. Bệnh nhân mắc bệnh von Willebrand nhẹ có thể có thời gian chảy máu bình thường. Bởi vì bệnh này gây ra bởi một glycoprotein giúp bảo vệ yếu tố VIII khỏi bị phân hủy và cản trở sự kết tập tiểu cầu, APTT đôi khi tăng cao. Với sự xuất hiện đột ngột của vết bầm máu lớn và khối máu tụ ở người lớn có tiểu cầu bình thường, nên điều tra sự thiếu hụt yếu tố VIII mắc phải (tự kháng thể) trong trường hợp PT và aPTT kéo dài.

Viêm mạch gây ban xuất huyết sờ thấy được ở trẻ em thường gặp nhất là ban xuất huyết Henoch-Schönlein.