Khí máu động mạch: công cụ tiếp cận bệnh nhân khó thở cấp

2020-12-23 03:32 PM

Giảm PaCO2 gợi ý tình trạng tăng thông khí. Nếu PaO2 thấp hơn (hoặc chỉ trong giới hạn bình thường), sự tăng thông khí có thể là một đáp ứng thích hợp đối với sự giảm oxy máu.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đánh giá thông khí

PaCO2 được xác định trực tiếp thông qua thông khí phế nang - thể tích không khí vận chuyển giữa các phế nang và môi trường bên ngoài trong thời gian nào đó.

Do đó tăng PaCO2 (tăng CO2 máu) gợi ý tình trạng suy thông khí - suy hô hấp type 2.

Sự tăng PaCO2 từ từ (suy hô hấp type 2 mạn tính) thường đi kèm với gia tăng HCO3- là chất có nhiệm vụ duy trì cân bằng acid-base chung (H+ trong giới hạn bình thường). Tuy nhiên, sự thích nghi chuyển hóa này có thể xảy ra qua một vài ngày hoặc vài tuần, do đó mà bất kỳ sự tăng lên đột ngột PaCO2 nào ( suy hô hấp type 2 cấp hoặc cấp trên nền mạn) cũng sẽ dẫn đến làm gia tăng H+.

Ở những người suy hô hấp type 2, tỉ lệ tăng PaCO2 và tăng H+ kèm theo gợi ý tốt hơn về mức độ nặng của tình trạng hơn là giá trị tuyệt đối của PaCO2.

Đánh giá sự tưới máu

Giảm PaCO2 gợi ý tình trạng tăng thông khí. Nếu PaO2 thấp hơn (hoặc chỉ trong giới hạn bình thường), sự tăng thông khí có thể là một đáp ứng thích hợp đối với sự giảm oxy máu. Thay vào đó, nếu như HCO3 giảm, điều đó có thể biểu thị sự thích nghi hô hấp với tình trạng nhiễm toan chuyển hóa nguyên phát ví dụ toan cetone đái tháo đường. Giảm PaO2 đi kèm với giá trị PaO2 và HCO3 bình thường (ở khí trời) gợi ý tình trạng tăng thông khí (do tâm lý) nguyên phát nhưng đây là một chẩn đoán loại trừ.

Đánh giá sự tưới máu giảm PaO2 gợi ý sự rối loạn trong oxy hóa máu. PaCO2 bình thường tương ứng chỉ ra rằng điều này gây ra bởi sự mất cân bằng trong thông khí/tưới máu - suy hô hấp type 1. Ngược lại, tăng PaCO2 cho thấy tình trạng gây ra bởi suy thông khí (ít nhất là một phần) - suy hô hấp type 2.

Chỉ định cung cấp O2 làm cho việc phân tích khí máu trở nên phức tạp hơn bởi vì khó đánh giá được rằng PaO2 có thích hợp với FiO2 không và sự oxy hóa máu có bị rối loạn hay không. Một quy tắc ngón tay cái hữu ích là sự khác biệt giữa FiO2 và PaO2 (theo kPa) nên ≤ 10. Tuy nhiên, nếu như sự rối loạn khó thấy được, thực hiện lại khí máu khi thở với khí trời.

Điều quan trọng cần chú ý là phân biệt giữa rối oxy hóa máu bị rối loạn (giảm PaO2) và oxy hóa máu không thích đáng (thiếu hụt PaO2 để cung cấp cho chuyển hóa hiếu khí bình thường). Cân nhắc ở bệnh nhân với PaO2 = 8.5 kPa, rõ ràng sự oxy hóa máu bị rối loạn, gợi ý đến sự hiện diện của bệnh lý phổi quan trọng. Tuy nhiên, mức PaO2 này sẽ thường dẫn đến SaO2 > 90% có thể phân phối O2 đến các mô một cách thích hợp (với Hb và cung lượng tim bình thường).

Đánh giá tình trạng toan-kiềm

Nhiễm acid là bất kỳ quá trình nào mà làm giảm pH máu (tăng H+); nhiễm kiềm là quá trình mà làm tăng pH máu (giảm H+). Tăng PaCO2 gợi ý nhiễm toan hô hấp; giảm PaCO2 gợi ý nhiễm kiềm hô hấp.

Giảm HCO3 gợi ý nhiễm acid chuyển hóa; tăng HCO3 gợi ý nhiễm kiềm chuyển hóa.

Rối loạn toan-kiềm chuyển hóa hoặc hô hấp thường khởi phát sự hiệu chỉnh của cơ thể bởi những hệ thống khác để hạn chế sự thay đổi pH máu (sự thích nghi). Sự thích nghi hô hấp xảy ra trong vòng một vài phút; sự thích nghi chuyển hóa có hiệu quả mất một vài ngày đến vài tuần.

Khi xác định có sự có mặt của bất kỳ rối loạn hô hấp hoặc chuyển hóa nào, hãy nhìn vào chỉ số H+ (hoặc pH) để đánh giá sự ảnh hưởng chung đến tình trạng toan-kiềm. Nếu như quá trình hô hấp và chuyển hóa đối lập nhau, chỉ số H+ giúp phân biệt được tình trạng rối loạn nguyên phát với đáp ứng thích nghi: Sự tăng lên H+ (hoặc ở ngưỡng giới hạn trên giá trị bình thường) gợi ý rằng nhiễm toan là rối loạn nguyên phát và ngược lại.

Nhiễm toan hô hấp nguyên phát (suy thông khí) và kiềm hô hấp nguyên phát (tăng thông khí) được mô tả ở trên.

Nếu như có tình trạng toan chuyển hóa nguyên phát, tính toán khoảng trống anion:

Anion gap = (Na+ + K+ ) - (Cl - + HCO3- ) [Bình thường = 10 -18 mmol/L]

Khí máu động mạch trong các dạng khác nhau của suy hô hấp type 2

 

PaCO2

HCO3-

pH

Cấp

↑

→

↓

Mãn

↑

↑

→

Cấp/mãn

↑

↑

↓

Cải thiện nhanh với thuốc giãn mạch hoặc lợi tiểu.

Cân nhắc đến phù phổi không do tim ở những bệnh nhân khó thở cấp có thâm nhiễm phổi 2 bên; Các bệnh lý làm dẫn đến ARDS v.d như chấn thường, bỏng, viêm tụy, nhiễm trùng huyết; và không có bằng chứng của suy tim. Nếu nghĩ đến, tiến hành ECG để đánh giá chức năng thất trái và hệ thống van tim.

Bài viết cùng chuyên mục

Shock: phân tích các bệnh cảnh lâm sàng

Nhiều biểu hiện có thể có biến chứng shock nhưng ở đây, shock được coi như là biểu hiện được phát hiện đầu tiên trong theo dõi thường ngày hoặc thăm khám có trọng tâm ở những bệnh nhân nặng hoặc không rõ ràng.

Rong kinh: phân tích triệu chứng

Rong kinh được định nghĩa là lượng máu kinh nguyệt bị mất nhiều hơn 80 ml, xảy ra đều đặn hoặc kéo dài ≥7 ngày. việc đánh giá lượng máu mất có tiện ích hạn chế.

Định hướng chẩn đoán tiêu chảy

Tiêu chảy cấp dưới hai tuần thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh đầu tiên của bệnh lý ruột viêm, tiêu chảy mạn tính có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng.

Đau

Thuốc dạng thuốc phiện được chỉ định cho đau nặng mà các tác nhân kém hiệu lực hơn không thể làm giảm nhẹ đau.

Hiệu giá kháng thể kháng nhân (ANA) cao: phân tích triệu chứng

Kháng thể kháng nhân (ANA) được tạo ra ở những bệnh nhân mắc bệnh mô liên kết tự miễn dịch chủ yếu thuộc nhóm immunoglobulin G và thường có mặt ở mức độ cao hơn.

Co giật: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân gây co giật bao gồm rối loạn chức năng hệ thống thần kinh trung ương nguyên phát cũng như rối loạn chuyển hóa hoặc bệnh hệ thống.

Thở khò khè: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân gây thở khò khè phổ biến nhất ở mọi lứa tuổi là bệnh hen, và cần cố gắng loại trừ các nguyên nhân gây thở khò khè khác, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh.

Đau một khớp: phân tích triệu chứng

Đau khớp một bên có nhiều nguyên nhân. Đau một khớp cấp tính thường gặp nhất là do chấn thương, nhiễm trùng, viêm xương khớp hoặc các tình trạng do tinh thể gây ra.

Đột quỵ: phân tích triệu chứng

Đột quỵ được định nghĩa là tình trạng thiếu hụt thần kinh cấp tính kéo dài hơn 24 giờ. Các vấn đề kéo dài dưới 24 giờ được gọi là cơn thiếu máu não thoáng qua.

Chứng rậm lông: phân tích triệu chứng

Rậm lông có thể báo hiệu một rối loạn bệnh lý và cũng có tác động tiêu cực đến lòng tự trọng của bệnh nhân, vì vậy việc nhận biết nguyên nhân và đánh giá tình trạng này là rất quan trọng.

Rụng tóc: đánh giá đặc điểm

Rụng tóc có thể được phân loại theo biểu hiện lâm sàng, nghĩa là, theo việc rụng tóc là cục bộ hay toàn thể, ngoài ra, việc phân loại có thể dựa trên bệnh lý của tình trạng gây rụng tóc.

Phát ban toàn thân cấp: đánh giá các triệu chứng lâm sàng

Nhập viện cho bất kỳ các bệnh nhân có tình trạng đỏ da nhiều, đánh giá và cần tiến hành hội chẩn da liễu ngay. Điều trị sau đó dựa vào chấn đoán chính xác và được hướng dẫn bởi đánh giá của chuyên gia da liễu.

Khám bệnh: những triệu chứng không thể tìm ra tổn thương thực thể

Những bệnh nhân với bệnh lý mạn tính thì có nhiều khả năng biểu hiện những khía cạnh về tâm lý trong tình trạng của họ (đặc biệt là trầm cảm), và nó có thể ảnh hưởng lên hình thái lâm sàng.

Các xét nghiệm cơ bản: chỉ định khi thăm khám bệnh

Các xét nghiệm được khuyến cáo cho những bối cảnh lâm sàng khác được trình bày ở các bệnh tương ứng. Trong một số bệnh cũng cung cấp thêm những hướng dẫn chi tiết cách tiếp cận kết quả xét nghiệm.

Mê sảng: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Cơ chế sinh học thần kinh của mê sảng chưa được hiểu rõ, nhưng một giả thuyết bao gồm mối quan hệ với hoạt động giảm acetycholine.

Bệnh tiêu chảy: đánh giá đặc điểm

Tiêu chảy có thể đi kèm với sốt, đau quặn bụng, đại tiện đau, phân nhầy và/hoặc phân có máu, ngoài ra, thời gian tiêu chảy có tầm quan trọng lâm sàng đáng kể.

Đau mắt đỏ: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân chính của đau mắt đỏ là do nhiễm trùng hoặc chấn thương đối với các cấu trúc giải phẫu khác nhau của mắt, bệnh mô liên kết hoặc bệnh mắt nguyên phát cũng có thể biểu hiện bằng mắt đỏ.

Đau ở giai đoạn cuối đời

Một số bác sỹ tham khảo quản lý đau cho người khác khi họ tin rằng nỗi đau của bệnh nhân không phải là do các căn bệnh mà họ đang điều trị cho các bệnh nhân

Nguy cơ té ngã: cách thực hiện đánh giá dáng đi

Sự an toàn và vững chắc chung; bất thường dáng đi một bên (đột quỵ, tổn thương thần kinh ngoại biên, bệnh khớp, đau); bước đi ngắn, lê chân (bệnh Parkinson, bệnh lý mạch máu não lan tỏa); dáng đi bước cao.

Đa hồng cầu: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh đa hồng cầu có liên quan đến tình trạng thiếu oxy, nên cần thực hiện đánh giá kỹ lưỡng tình trạng hô hấp.

Đau ngực không điển hình: phân tích triệu chứng

Đau ngực không điển hình có thể bắt nguồn từ bất kỳ cơ quan nào trong lồng ngực, cũng như từ các nguồn ngoài lồng ngực, ví dụ viêm tuyến giáp hoặc rối loạn hoảng sợ.

Đau bụng cấp: triệu chứng kèm các dấu hiệu cảnh báo

Xét nghiệm bổ sung thường được yêu cầu ở bệnh nhân > 45 tuổi có triệu chứng mới khởi phát, sụt cân, suy sụp hoặc xét nghiệm sàng lọc bất thường.

Men gan tăng cao: phân tích triệu chứng

Các men gan (aminotransferase) là các enzym tế bào được tìm thấy trong tế bào gan; chúng được giải phóng vào huyết thanh do tổn thương tế bào gan, do đó làm tăng nồng độ trong huyết thanh từ mức cơ bản thấp.

Khối u bìu: phân tích triệu chứng

Trong quá trình đánh giá bất kỳ khối u bìu nào, mục tiêu chính là xác định xem có chỉ định chuyển tuyến ngay lập tức hay không.

Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân bị bệnh nặng

Việc tiếp cận hầu hết, nếu không phải tất cả, bệnh nhân trong tình huống cấp tính, trước tiên phải xác định không bị ngừng tim phổi và không có xáo trộn lớn các dấu hiệu sinh tồn.