Khí máu động mạch: công cụ tiếp cận bệnh nhân khó thở cấp

2020-12-23 03:32 PM

Giảm PaCO2 gợi ý tình trạng tăng thông khí. Nếu PaO2 thấp hơn (hoặc chỉ trong giới hạn bình thường), sự tăng thông khí có thể là một đáp ứng thích hợp đối với sự giảm oxy máu.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đánh giá thông khí

PaCO2 được xác định trực tiếp thông qua thông khí phế nang - thể tích không khí vận chuyển giữa các phế nang và môi trường bên ngoài trong thời gian nào đó.

Do đó tăng PaCO2 (tăng CO2 máu) gợi ý tình trạng suy thông khí - suy hô hấp type 2.

Sự tăng PaCO2 từ từ (suy hô hấp type 2 mạn tính) thường đi kèm với gia tăng HCO3- là chất có nhiệm vụ duy trì cân bằng acid-base chung (H+ trong giới hạn bình thường). Tuy nhiên, sự thích nghi chuyển hóa này có thể xảy ra qua một vài ngày hoặc vài tuần, do đó mà bất kỳ sự tăng lên đột ngột PaCO2 nào ( suy hô hấp type 2 cấp hoặc cấp trên nền mạn) cũng sẽ dẫn đến làm gia tăng H+.

Ở những người suy hô hấp type 2, tỉ lệ tăng PaCO2 và tăng H+ kèm theo gợi ý tốt hơn về mức độ nặng của tình trạng hơn là giá trị tuyệt đối của PaCO2.

Đánh giá sự tưới máu

Giảm PaCO2 gợi ý tình trạng tăng thông khí. Nếu PaO2 thấp hơn (hoặc chỉ trong giới hạn bình thường), sự tăng thông khí có thể là một đáp ứng thích hợp đối với sự giảm oxy máu. Thay vào đó, nếu như HCO3 giảm, điều đó có thể biểu thị sự thích nghi hô hấp với tình trạng nhiễm toan chuyển hóa nguyên phát ví dụ toan cetone đái tháo đường. Giảm PaO2 đi kèm với giá trị PaO2 và HCO3 bình thường (ở khí trời) gợi ý tình trạng tăng thông khí (do tâm lý) nguyên phát nhưng đây là một chẩn đoán loại trừ.

Đánh giá sự tưới máu giảm PaO2 gợi ý sự rối loạn trong oxy hóa máu. PaCO2 bình thường tương ứng chỉ ra rằng điều này gây ra bởi sự mất cân bằng trong thông khí/tưới máu - suy hô hấp type 1. Ngược lại, tăng PaCO2 cho thấy tình trạng gây ra bởi suy thông khí (ít nhất là một phần) - suy hô hấp type 2.

Chỉ định cung cấp O2 làm cho việc phân tích khí máu trở nên phức tạp hơn bởi vì khó đánh giá được rằng PaO2 có thích hợp với FiO2 không và sự oxy hóa máu có bị rối loạn hay không. Một quy tắc ngón tay cái hữu ích là sự khác biệt giữa FiO2 và PaO2 (theo kPa) nên ≤ 10. Tuy nhiên, nếu như sự rối loạn khó thấy được, thực hiện lại khí máu khi thở với khí trời.

Điều quan trọng cần chú ý là phân biệt giữa rối oxy hóa máu bị rối loạn (giảm PaO2) và oxy hóa máu không thích đáng (thiếu hụt PaO2 để cung cấp cho chuyển hóa hiếu khí bình thường). Cân nhắc ở bệnh nhân với PaO2 = 8.5 kPa, rõ ràng sự oxy hóa máu bị rối loạn, gợi ý đến sự hiện diện của bệnh lý phổi quan trọng. Tuy nhiên, mức PaO2 này sẽ thường dẫn đến SaO2 > 90% có thể phân phối O2 đến các mô một cách thích hợp (với Hb và cung lượng tim bình thường).

Đánh giá tình trạng toan-kiềm

Nhiễm acid là bất kỳ quá trình nào mà làm giảm pH máu (tăng H+); nhiễm kiềm là quá trình mà làm tăng pH máu (giảm H+). Tăng PaCO2 gợi ý nhiễm toan hô hấp; giảm PaCO2 gợi ý nhiễm kiềm hô hấp.

Giảm HCO3 gợi ý nhiễm acid chuyển hóa; tăng HCO3 gợi ý nhiễm kiềm chuyển hóa.

Rối loạn toan-kiềm chuyển hóa hoặc hô hấp thường khởi phát sự hiệu chỉnh của cơ thể bởi những hệ thống khác để hạn chế sự thay đổi pH máu (sự thích nghi). Sự thích nghi hô hấp xảy ra trong vòng một vài phút; sự thích nghi chuyển hóa có hiệu quả mất một vài ngày đến vài tuần.

Khi xác định có sự có mặt của bất kỳ rối loạn hô hấp hoặc chuyển hóa nào, hãy nhìn vào chỉ số H+ (hoặc pH) để đánh giá sự ảnh hưởng chung đến tình trạng toan-kiềm. Nếu như quá trình hô hấp và chuyển hóa đối lập nhau, chỉ số H+ giúp phân biệt được tình trạng rối loạn nguyên phát với đáp ứng thích nghi: Sự tăng lên H+ (hoặc ở ngưỡng giới hạn trên giá trị bình thường) gợi ý rằng nhiễm toan là rối loạn nguyên phát và ngược lại.

Nhiễm toan hô hấp nguyên phát (suy thông khí) và kiềm hô hấp nguyên phát (tăng thông khí) được mô tả ở trên.

Nếu như có tình trạng toan chuyển hóa nguyên phát, tính toán khoảng trống anion:

Anion gap = (Na+ + K+ ) - (Cl - + HCO3- ) [Bình thường = 10 -18 mmol/L]

Khí máu động mạch trong các dạng khác nhau của suy hô hấp type 2

 

PaCO2

HCO3-

pH

Cấp

↑

→

↓

Mãn

↑

↑

→

Cấp/mãn

↑

↑

↓

Cải thiện nhanh với thuốc giãn mạch hoặc lợi tiểu.

Cân nhắc đến phù phổi không do tim ở những bệnh nhân khó thở cấp có thâm nhiễm phổi 2 bên; Các bệnh lý làm dẫn đến ARDS v.d như chấn thường, bỏng, viêm tụy, nhiễm trùng huyết; và không có bằng chứng của suy tim. Nếu nghĩ đến, tiến hành ECG để đánh giá chức năng thất trái và hệ thống van tim.

Bài viết cùng chuyên mục

Tiếng thở rít: phân tích triệu chứng

Thở rít thì hít vào, cho thấy có tắc nghẽn ở hoặc trên thanh quản, thở rít hai pha với tắc nghẽn tại hoặc dưới thanh quản, thở khò khè gợi ý tắc khí quản xa hoặc phế quản gốc.

Phù chân: đánh giá dựa trên kết quả lâm sàng và cận lâm sàng

Cân nhắc huyết khối tĩnh mạch sâu ở bất kỳ bệnh nhân nào có phù chân cả hai bên, kể cả khi các yếu tố nguy cơ hoặc những triệu chứng/ dấu chứng khác không rõ ràng.

Đau bụng cấp: vàng da đáp ứng viêm và tính chất của đau quặn mật

Giả định nhiễm trùng đường mật ít nhất là lúc đầu, nếu bệnh nhân không khỏe với sốt cao ± rét run hoặc vàng da tắc mật; cho kháng sinh tĩnh mạch, và nếu siêu âm xác nhận giãn đường mật, chuyển phẫu thuật ngay lập tức để giảm áp lực đường mật.

Giao hợp đau: phân tích triệu chứng

Giao hợp đau, thuật ngữ này thường được sử dụng liên quan đến rối loạn chức năng tình dục nữ, một tỷ lệ nhỏ nam giới cũng bị chứng đau khi giao hợp.

Đau đầu: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng

Loại trừ xuất huyết dưới nhện ở bất kỳ bệnh nhân nào có đau đầu dữ dội lần đầu tiên hay là đau đầu nặng nhất họ từng trải qua mà đạt đỉnh trong 5 phút từ lúc khới phát và dai dẳng hơn 1 giờ.

Nguyên tắc của trị liệu da liễu

Chất làm mềm da có hiệu quả nhất khi được áp dụng khi làm da ướt, Nếu da quá nhờn sau khi sử dụng, lau khô bằng khăn ẩm

Rối loạn sắc tố da (nốt ruồi, bớt, tàn nhang) lành tính

Tàn nhang và nốt ruồi son là các đốm nâu phẳng. Tàn nhang đầu tiên xuất hiện ở trẻ nhỏ, khi tiếp xúc với tia cực tím, và mờ dần với sự chấm dứt của ánh nắng mặt trời

Tiêu chảy: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Tiêu chảy cấp thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh ruột viêm. Tiêu chảy mạn tính/tái diễn có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng nhưng phân lớn do hội chứng ruột kích thích.

Tiếng cọ màng ngoài tim: phân tích triệu chứng

Viêm màng ngoài tim cấp nói chung là một tình trạng lành tính, tự giới hạn và dễ điều trị, viêm có thể tạo ra phản ứng huyết thanh, sợi huyết hoặc mủ.

Mờ mắt: phân tích triệu chứng

Các nguyên nhân gây mờ mắt từ nhẹ đến có khả năng gây ra thảm họa, hầu hết các nguyên nhân liên quan đến hốc mắt, mặc dù một số nguyên nhân ngoài nhãn cầu phải được xem xét.

Mất ý thức thoáng qua: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Trước khi cho bệnh nhân xuất viện, thông báo về các quy định luật lái xe và khuyên họ tránh các hoạt động nơi mà mất ý thức thoáng qua có thể gây nguy hiểm như bơi, vận hành máy móc nặng, đi xe đạp.

Đa hồng cầu: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh đa hồng cầu có liên quan đến tình trạng thiếu oxy, nên cần thực hiện đánh giá kỹ lưỡng tình trạng hô hấp.

Shock: phân tích các đặc điểm triệu chứng lâm sàng

Một số bệnh nhân có thể duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường mặc dù có rối loạn chức năng cơ quan, cân nhắc bệnh lý khu trú nếu chỉ có một cơ quan bị rối loạn, chẳng hạn thiểu niệu mà không có bằng chứng rõ ràng của rối loạn huyết động.

Đánh trống ngực hồi hộp

Mặc dù bệnh nhân mô tả bằng vô số cách, hướng dẫn bệnh nhân mô tả cẩn thận về đánh trống ngực của họ có thể chỉ ra một cơ chế và thu hẹp chẩn đoán phân biệt.

Nhịp tim nhanh: phân tích triệu chứng

Triệu chứng nhịp tim nhanh gồm khó chịu ở ngực, khó thở, mệt mỏi, choáng váng, tiền ngất, ngất và đánh trống ngực, cần tìm kiếm trong tiền sử bệnh lý.

Mất thăng bằng: choáng mặt mất vững

Nhiều yếu tố góp phần gây mất thăng bằng, đặc biệt ở người già, bao gồm yếu chi, bệnh lý thần kinh cảm giác, tổn thương cảm giác bản thể, bệnh khớp, bệnh lý tổn thương thị giác và mất tự tin.

Đau một khớp: phân tích triệu chứng

Đau khớp một bên có nhiều nguyên nhân. Đau một khớp cấp tính thường gặp nhất là do chấn thương, nhiễm trùng, viêm xương khớp hoặc các tình trạng do tinh thể gây ra.

Phù khu trú: đánh giá các nguyên nhân gây lên bệnh cảnh lâm sàng

Phù một bên chân thường gợi ý những bệnh lý khu trú như tắc nghẽn tĩnh mạch hoặc bạch mạch; Phù cả hai bên có thể do bởi những nguyên nhân tại chỗ nhưng thường kèm với sự quá tải dịch toàn thân.

Yếu chi: đánh giá triệu chứng trên bệnh cảnh lâm sàng

Yếu chi một bên có thể do nhiều nguyên nhân không đột quỵ gây ra và không nên vội vàng lờ đi các nguyên nhân này để có thể kiểm soát thích hợp.

Đau màng phổi: phân tích triệu chứng

Màng phổi thành là nguồn gốc chính của cơn đau do hô hấp, bề mặt trên của cơ hoành và ranh giới bên của trung thất, nó được chi phối bởi các dây thần kinh liên sườn.

Bệnh nhân hen phế quản cấp: những đánh giá bổ sung khi thăm khám

Đặc điểm cần quan tâm, ví dụ hen gần tử vong trước đó, kém dung nạp điều trị. Nếu như những đặc điểm nặng vẫn tiếp tục, theo dõi ở môi trường chăm sóc tích cực với đánh giá lặp lại với các chỉ số SpO2, PEFR.

Yếu chi trong đột quỵ: đánh giá dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng

Chụp hình ảnh thần kinh để phân biệt đột quỵ xuất huyết não với đột quỵ nhồi máu não và để loại trừ các bệnh lý không đột quỵ, ví dụ tổn thương choán chỗ.

Mất điều hòa cơ thể: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Mất điều hòa bao gồm tay vụng về, dáng đi bất thường hoặc không ổn định và rối loạn vận ngôn, nhiều bất thường vận động được thấy trong rối loạn chức năng tiểu não.

Rong kinh: phân tích triệu chứng

Rong kinh được định nghĩa là lượng máu kinh nguyệt bị mất nhiều hơn 80 ml, xảy ra đều đặn hoặc kéo dài ≥7 ngày. việc đánh giá lượng máu mất có tiện ích hạn chế.

Hỏi bệnh và thăm khám bệnh nhân béo phì

Thừa cân hoặc béo phì làm tăng đáng kể nguy cơ mắc bệnh và tử vong do tăng huyết áp, đái tháo đường týp 2, rối loạn lipid máu, bệnh động mạch vành, đột quỵ, sỏi mật, viêm xương khớp, các vấn đề về hô hấp.