Khí máu động mạch: công cụ tiếp cận bệnh nhân khó thở cấp

2020-12-23 03:32 PM

Giảm PaCO2 gợi ý tình trạng tăng thông khí. Nếu PaO2 thấp hơn (hoặc chỉ trong giới hạn bình thường), sự tăng thông khí có thể là một đáp ứng thích hợp đối với sự giảm oxy máu.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đánh giá thông khí

PaCO2 được xác định trực tiếp thông qua thông khí phế nang - thể tích không khí vận chuyển giữa các phế nang và môi trường bên ngoài trong thời gian nào đó.

Do đó tăng PaCO2 (tăng CO2 máu) gợi ý tình trạng suy thông khí - suy hô hấp type 2.

Sự tăng PaCO2 từ từ (suy hô hấp type 2 mạn tính) thường đi kèm với gia tăng HCO3- là chất có nhiệm vụ duy trì cân bằng acid-base chung (H+ trong giới hạn bình thường). Tuy nhiên, sự thích nghi chuyển hóa này có thể xảy ra qua một vài ngày hoặc vài tuần, do đó mà bất kỳ sự tăng lên đột ngột PaCO2 nào ( suy hô hấp type 2 cấp hoặc cấp trên nền mạn) cũng sẽ dẫn đến làm gia tăng H+.

Ở những người suy hô hấp type 2, tỉ lệ tăng PaCO2 và tăng H+ kèm theo gợi ý tốt hơn về mức độ nặng của tình trạng hơn là giá trị tuyệt đối của PaCO2.

Đánh giá sự tưới máu

Giảm PaCO2 gợi ý tình trạng tăng thông khí. Nếu PaO2 thấp hơn (hoặc chỉ trong giới hạn bình thường), sự tăng thông khí có thể là một đáp ứng thích hợp đối với sự giảm oxy máu. Thay vào đó, nếu như HCO3 giảm, điều đó có thể biểu thị sự thích nghi hô hấp với tình trạng nhiễm toan chuyển hóa nguyên phát ví dụ toan cetone đái tháo đường. Giảm PaO2 đi kèm với giá trị PaO2 và HCO3 bình thường (ở khí trời) gợi ý tình trạng tăng thông khí (do tâm lý) nguyên phát nhưng đây là một chẩn đoán loại trừ.

Đánh giá sự tưới máu giảm PaO2 gợi ý sự rối loạn trong oxy hóa máu. PaCO2 bình thường tương ứng chỉ ra rằng điều này gây ra bởi sự mất cân bằng trong thông khí/tưới máu - suy hô hấp type 1. Ngược lại, tăng PaCO2 cho thấy tình trạng gây ra bởi suy thông khí (ít nhất là một phần) - suy hô hấp type 2.

Chỉ định cung cấp O2 làm cho việc phân tích khí máu trở nên phức tạp hơn bởi vì khó đánh giá được rằng PaO2 có thích hợp với FiO2 không và sự oxy hóa máu có bị rối loạn hay không. Một quy tắc ngón tay cái hữu ích là sự khác biệt giữa FiO2 và PaO2 (theo kPa) nên ≤ 10. Tuy nhiên, nếu như sự rối loạn khó thấy được, thực hiện lại khí máu khi thở với khí trời.

Điều quan trọng cần chú ý là phân biệt giữa rối oxy hóa máu bị rối loạn (giảm PaO2) và oxy hóa máu không thích đáng (thiếu hụt PaO2 để cung cấp cho chuyển hóa hiếu khí bình thường). Cân nhắc ở bệnh nhân với PaO2 = 8.5 kPa, rõ ràng sự oxy hóa máu bị rối loạn, gợi ý đến sự hiện diện của bệnh lý phổi quan trọng. Tuy nhiên, mức PaO2 này sẽ thường dẫn đến SaO2 > 90% có thể phân phối O2 đến các mô một cách thích hợp (với Hb và cung lượng tim bình thường).

Đánh giá tình trạng toan-kiềm

Nhiễm acid là bất kỳ quá trình nào mà làm giảm pH máu (tăng H+); nhiễm kiềm là quá trình mà làm tăng pH máu (giảm H+). Tăng PaCO2 gợi ý nhiễm toan hô hấp; giảm PaCO2 gợi ý nhiễm kiềm hô hấp.

Giảm HCO3 gợi ý nhiễm acid chuyển hóa; tăng HCO3 gợi ý nhiễm kiềm chuyển hóa.

Rối loạn toan-kiềm chuyển hóa hoặc hô hấp thường khởi phát sự hiệu chỉnh của cơ thể bởi những hệ thống khác để hạn chế sự thay đổi pH máu (sự thích nghi). Sự thích nghi hô hấp xảy ra trong vòng một vài phút; sự thích nghi chuyển hóa có hiệu quả mất một vài ngày đến vài tuần.

Khi xác định có sự có mặt của bất kỳ rối loạn hô hấp hoặc chuyển hóa nào, hãy nhìn vào chỉ số H+ (hoặc pH) để đánh giá sự ảnh hưởng chung đến tình trạng toan-kiềm. Nếu như quá trình hô hấp và chuyển hóa đối lập nhau, chỉ số H+ giúp phân biệt được tình trạng rối loạn nguyên phát với đáp ứng thích nghi: Sự tăng lên H+ (hoặc ở ngưỡng giới hạn trên giá trị bình thường) gợi ý rằng nhiễm toan là rối loạn nguyên phát và ngược lại.

Nhiễm toan hô hấp nguyên phát (suy thông khí) và kiềm hô hấp nguyên phát (tăng thông khí) được mô tả ở trên.

Nếu như có tình trạng toan chuyển hóa nguyên phát, tính toán khoảng trống anion:

Anion gap = (Na+ + K+ ) - (Cl - + HCO3- ) [Bình thường = 10 -18 mmol/L]

Khí máu động mạch trong các dạng khác nhau của suy hô hấp type 2

 

PaCO2

HCO3-

pH

Cấp

↑

→

↓

Mãn

↑

↑

→

Cấp/mãn

↑

↑

↓

Cải thiện nhanh với thuốc giãn mạch hoặc lợi tiểu.

Cân nhắc đến phù phổi không do tim ở những bệnh nhân khó thở cấp có thâm nhiễm phổi 2 bên; Các bệnh lý làm dẫn đến ARDS v.d như chấn thường, bỏng, viêm tụy, nhiễm trùng huyết; và không có bằng chứng của suy tim. Nếu nghĩ đến, tiến hành ECG để đánh giá chức năng thất trái và hệ thống van tim.

Bài viết cùng chuyên mục

Mệt mỏi và Hội chứng mệt mỏi mãn tính

Acyclovir, globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch, nystatin, và liều thấp hydrocortisone, fludrocortisone không cải thiện triệu chứng

Định hướng chẩn đoán khó thở

Khi đánh giá bệnh nhân bị khó thở, nhớ rằng mức độ nặng của chúng có tính chủ quan cao, có thể không cảm thấy có chút khó thở nào mặc dù có sự rối loạn trao đổi khí nặng.

Đi lại khó khăn: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Nếu các vấn đề di chuyển là hậu quả của chóng mặt, đầu tiên hãy lượng giá các triệu chứng hạ huyết áp tư thế, sau khi thay đổi từ nằm sang tư thế đứng, đi kèm với cảm giác xây xẩm mặt mày/tiền ngất.

Nhịp tim nhanh: phân tích triệu chứng

Triệu chứng nhịp tim nhanh gồm khó chịu ở ngực, khó thở, mệt mỏi, choáng váng, tiền ngất, ngất và đánh trống ngực, cần tìm kiếm trong tiền sử bệnh lý.

Giao hợp đau: phân tích triệu chứng

Giao hợp đau, thuật ngữ này thường được sử dụng liên quan đến rối loạn chức năng tình dục nữ, một tỷ lệ nhỏ nam giới cũng bị chứng đau khi giao hợp.

Tiêu chảy: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Tiêu chảy cấp thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh ruột viêm. Tiêu chảy mạn tính/tái diễn có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng nhưng phân lớn do hội chứng ruột kích thích.

Kiểm tra tính hợp lý trên lâm sàng

Khám lâm sàng hợp lý là một phần rộng lớn hơn được gọi là y học dựa trên bằng chứng, 'không nhấn mạnh trực giác, kinh nghiệm lâm sàng không hệ thống và cơ sở lý luận bệnh lý như đủ cơ sở để ra quyết định lâm sàng.

Phát ban dát sẩn: phân tích triệu chứng

Khi phát ban dát sẩn có liên quan đến sốt, nên nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng. Nếu không có sốt, phản ứng dị ứng thường là nguyên nhân.

Định hướng chẩn đoán mệt mỏi

Mệt mỏi là tình trạng kiệt quệ về thể chất và hoặc tinh thần, điều này rất phổ biến và không đặc hiệu, do vậy mà việc xác định tình trạng bệnh nền gặp nhiều khó khăn.

Đau vùng chậu mãn tính: phân tích triệu chứng

Bất kỳ cấu trúc giải phẫu nào ở bụng hoặc xương chậu đều có thể góp phần gây ra đau vùng chậu mãn tính, sẽ rất hữu ích nếu cố gắng phân loại cơn đau là do phụ khoa hay không.

Bệnh tiêu chảy: đánh giá đặc điểm

Tiêu chảy có thể đi kèm với sốt, đau quặn bụng, đại tiện đau, phân nhầy và/hoặc phân có máu, ngoài ra, thời gian tiêu chảy có tầm quan trọng lâm sàng đáng kể.

Vàng da: phân tích triệu chứng

Bilirubin được hình thành chủ yếu thông qua sự phân hủy trao đổi chất của các vòng heme, chủ yếu là từ quá trình dị hóa của các tế bào hồng cầu.

Nhân tuyến giáp: phân tích triệu chứng

Tiếp xúc với bức xạ ion hóa hoặc xạ trị chùm tia bên ngoài (đặc biệt là trước 20 tuổi) làm tăng tỷ lệ mắc các nhân tuyến giáp lành tính và ác tính với tỷ lệ 2% mỗi năm và đạt đỉnh 15–20 năm sau khi tiếp xúc.

Định hướng chẩn đoán nôn ra máu

Nôn ra máu đỏ tươi hoặc máu cục là dấu hiệu của máu đang tiếp tục chảy và là một cấp cứu nội khoa, nếu máu màu đen, có hình hạt café là gợi ý của chảy máu đã cầm hoặc chảy máu tương đối nhẹ.

Đau thắt lưng: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Thông qua tiền sử và thăm khám lâm sàng kèm theo chụp hình ảnh cột sống rất quan trọng để xác định xem bệnh nhân đau thắt lưng có bệnh học nghiêm trọng và/ hoặc có thể chữa trị được hay không.

Định hướng chẩn đoán khó nuốt

Bệnh nhân với khó nuốt cần loại trừ các bệnh lý nghiêm trọng, trừ khi tiền sử chỉ ra vấn đề miệng hầu, kiểm tra thực quản để loại trừ tắc nghẽn cơ học.

Đau

Thuốc dạng thuốc phiện được chỉ định cho đau nặng mà các tác nhân kém hiệu lực hơn không thể làm giảm nhẹ đau.

Định hướng chẩn đoán đau bụng mạn tính

Đau bụng mạn tính rất phổ biến, hầu hết bệnh nhân trẻ sẽ có rối loạn chức năng, bệnh nhân lớn tuổi với đau bụng mới, dai dẳng, ưu tiên là loại trừ bệnh lý ác tính.

Tốc độ máu lắng và Protein phản ứng C: phân tích triệu chứng

ESR và CRP hiện là các chỉ số được sử dụng rộng rãi nhất về phản ứng protein giai đoạn cấp tính được sử dụng để phát hiện các bệnh liên quan đến nhiễm trùng cấp tính và mãn tính, viêm nhiễm, chấn thương, phá hủy mô, nhồi máu và ung thư tiên tiến.

Sốt và tăng thân nhiệt

Sốt là một triệu chứng cung cấp thông tin quan trọng về sự hiện diện của bệnh, đặc biệt là nhiễm trùng và những thay đổi trong tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

Viêm bàng quang cấp trong chẩn đoán và điều trỊ

Viêm bàng quang không biến chứng ở phụ nữ có thể dùng kháng khuẩn liều đơn ngắn ngày. Viêm bàng quang biến chứng ít gặp ở nam giới.

Giảm bạch cầu trung tính: phân tích triệu chứng

Ba quá trình cơ bản dẫn đến giảm bạch cầu trung tính mắc phải bao gồm giảm sản xuất, tăng cường phá hủy ngoại vi và tổng hợp bạch cầu trung tính trong nội mạc mạch máu hoặc mô.

Men gan tăng cao: phân tích triệu chứng

Các men gan (aminotransferase) là các enzym tế bào được tìm thấy trong tế bào gan; chúng được giải phóng vào huyết thanh do tổn thương tế bào gan, do đó làm tăng nồng độ trong huyết thanh từ mức cơ bản thấp.

Đau thắt ngực từng cơn: đánh giá triệu chứng đau ngực

Nhiều bệnh nhân không thể chẩn đoán chắc chắn. Đánh giá lại những bệnh nhân mà xét nghiệm không đi đến kết luận đau thắt ngực hoặc nguy cơ cao bệnh mạch vành nếu triệu chứng dai dẳng.

Đau ngực, chẩn đoán và điều trị

Thiếu máu cơ tim thường được mô tả là tức nặng, đau cảm giác áp lực, thắt chặt, ép, chứ không phải là nhói sắc nét hoặc co thắt