Vàng da: đánh giá cận lâm sàng theo bệnh cảnh lâm sàng

Bằng chứng của bệnh gan mạn tính

Trong trường hợp không có sẵn chấn đoán trước đó, tìm kiếm các chỉ điểm của bệnh gan mạn, đặc biệt là các dấu hiệu bệnh thực thể và các bằng chứng của biến chứng xơ gan ví dụ tăng áp lực cửa).

Nhiều nốt nhện ở da, ở những trường hợp không có thai/dùng thuốc pro - oestrogenic và người khỏe mạnh gợi ý đến bệnh gan mạn. Những dấu hiệu khác có thể ít đặc hiệu hơn nhưng giúp ích trong việc kết nối để đi đến ch ẩn đoán.

Báng, đặc biệt khi đi kèm với giãn các tĩnh mạch nông quanh rốn (‘hình ảnh chân sứa’), giúp chỉ điểm tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa nhưng cũng có thể do nhiều nguyên nhân khác gây ra trên bệnh nhân vàng da, ví dụ bệnh lý ác tính trong ổ bụng hoặc suy tim phải gây xung huyết ở gan. Khởi phát nhanh các triệu chứng như báng, vàng da, gan lớn và đau bụng gợi ý đến hội chứng Budd-Chiari cấp.

Bệnh lý não gan và rối loạn chức năng tổng hợp có thể xảy ra trong suy gan cấp nhưng gợi ý nhiều đến bệnh gan mạn khi chúng xảy ra trên nền tảng có các bằng chứng sinh hóa/lâm sàng của rối loạn gan trước đó.

Siêu âm ổ bụng có thể cho hình ảnh đặc trưng của xơ gan (ví dụ hồi âm nhu mô thô, tăng tổn thương gan dạng nốt) và các bằng chứng hỗ trợ của tăng áp lực cửa (lách lớn, dòng chảy đảo ngược trong tĩnh mạch cửa). Ớ những trường hợp khó, sinh thiết có thể cần được tiến hành để khẳng định chấn đoán và gợi ý đến bệnh sinh.

Đánh giá bất cứ bệnh nhân nào bị vàng da và bối cảnh xơ gan được chấn đoán hoặc nghi ngờ.

Các men gan, PT, albumin bình thường

Cân nhắc huyết tán ở những bệnh nhân vàng da mà không có đặc điểm bệnh gan kèm theo và có các bằng chứng của tăng phá vỡ hồng cầu (giảm Hb, tăng LDH, giảm haptoglobin), bất thường về hình ảnh hồng cầu (mảnh vỡ hồng cầu), có thể có bằng chứng tăng sản xuất hồng cầu (ví dụ tăng hồng cầu lưới), hồng cầu đa sắc (xanh-hồng - polychromasia). Đánh giá bổ sung. Nếu không có đặc điểm của tan huyết hoặc bệnh gan mạn, vàng da nhẹ (bilirubin < 100 pmol/L) và các xét nghiệm chức năng gan khác bình thường thì chấn đoán có khả năng là hội chứng Gilbert.

Bằng chứng của tắc mật

Tăng ALP/GGT không tỉ lệ với ALT/AST gợi ý đến tắc mật, đặc biệt khi có phân bạc màu/nước tiểu sẫm màu. Nếu có các đặc điểm của nhiễm trùng, cần cấy máu và sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch, tiến hành siêu âm khấn và hội chấn khoa ngoại. Nếu không thì thực hiện siêu âm để tìm kiếm dấu hiệu giãn đường mật (chỉ điểm của tắc mật ngoài gan) và nguyên nhân nền gây ra ví dụ như sỏi mật.

Nếu siêu âm không thấy đường mật giãn, thì chuyển sang bước sau.

Nếu siêu âm thấy đường mật giãn nhưng không do những nguyên nhân nền thì cần tiến hành các chấn đoán hình ảnh chuyên sâu hơn. Chụp cộng hưởng từ (MRCP) cung cấp hình ảnh tuyệt vời về các hệ thống cây đường mật - cần làm nếu còn nghi ngờ về sỏi mật ví dụ: bệnh khởi phát cấp tính, kèm theo đau bụng, hoặc có tiền sử về bệnh lý mật. CT cho phép khảo sát tụy tốt hơn - cần thực hiện để loại trừ ung thư tụy nếu vàng da không đau, tiến triển âm thầm và đặc biệt khi gặp ở người già.

Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP=endoscopic retrograde cholangio pancreatography) không những cung cấp thông tin chấn đoán hữu ích mà còn cho phép lấy bỏ sỏi hoặc đặt stent đường mật sau đó.

Dấu hiệu bệnh gan mạn tính

Ngón tay hình dùi trống.

Hồng ban lòng bàn tay.

Nốt nhện.

Rụng lông nách /lông mu.

Sưng tuyến mang tai.

Chứng vú to ở nam giới.

Teo tinh hoàn.

ALT > 500 U/L, tăng PT hoặc các đặc điểm của bệnh não gan

Xác định bệnh nhân có suy gan cấp

Tìm kiếm các đặc điểm của suy gan cấp ở tất cả những bệnh nhân vàng da mà không có bệnh gan hoặc tắc nghẽn đường mật ngoài gan trước đó, đặc biệt là nếu có bằng chứng tổn thương tế bào gan tiến triển (tăng nhiều ALT).

Bệnh não gan có thể rất khó phát hiện; kiểm tra kĩ lưỡng tìm kiếm giảm tập trung/thức tỉnh, rối loạn định hướng nhẹ, thay đổi hành vi và đảo lộn giấc ngủ/chu kì thức tỉnh. Các đánh giá đặc biệt để đánh giá sự giảm phối hợp các động tác (ví dụ: yêu cầu bệnh nhân vẽ hình ngôi sao năm cánh hay mặt đồng hồ) và dấu rung vỗ cánh. Loại trừ hạ glucose máu và các bất thường về chuyển hóa khác và cân nhắc tiến hành CT sọ não để loai trừ các bệnh lý nội sọ, đặc biệt khi có các bất thường thần kinh khu trú. EEG cũng có thể hỗ trợ cho việc chấn đoán.

Tăng PT (ở những trường hợp trước đó không bệnh lý đông máu, sử dụng chống đông hoặc tắc mật nghiêm trọng) chỉ điểm tình trạng giảm chức năng tổng hợp của gan; Đánh giá hàng ngày tất cả những bệnh nhân vàng da có tăng cao ALT hoặc vàng da tiến triển xấu. Nếu tăng vừa và nhẹ, thì không điều chỉnh lại trừ khi có xuất huyết lớn.

Hình. Dấu hiệu rung vỗ cánh. Rung vỗ cánh là dấu hiệu rung giật lặp đi lặp lại khi bàn tay duỗi thẳng do mất tạm thời trương lực cơ duỗi cổ tay. Do rối loạn chức năng não bộ do chuyển hóa và thường gặp trong suy thông khí, bệnh não gan, suy thận và suy tim.

Tìm kiếm nguyên nhân gây suy gan cấp

Hỏi bệnh nhân về sử dụng paracetamol và rượu, tất cả các thuốc sử dụng gần đây (có kê đơn hoặc không) và tiếp xúc với độc chất môi trường/nghề nghiệp (ví dụ carbon tetrachloride). Kiểm tra virus bằng huyết thanh học (IgM anti- HBc, anti-HAV, anti-HEV, anti- CMV, anti- EBV), caeruloplasmin huyết thanh, tự kháng thể (ANA, ASMA, LKM) và các gamma- globulin, và thực hiện tầm soát độc chất học đầy đủ. Siêu âm ổ bụng để loại trừ hội chứng Budd-Chiari và các thâm nhiễm ác tính.

Theo dõi liên tục và đánh giá lại những bệnh nhân với suy gan cấp

Theo dõi sát chăm sóc đặc biệt ( ICU ) và phụ thuộc cao (HDU) để phát hiện các biến chứng bao gồm:

Hạ glucose máu.

Tăng kali máu.

Nhiễm toan chuyển hóa.

Suy thận (xuất hiện > 50%, thường cần được lọc máu).

Phù não có tăng áp lực nội sọ.

Nhiễm khuấn hoặc nấm.

Sử dụng tiêu chuấn King’s College để xác định các bệnh nhân cần được ghép gan. Liên lạc sớm và chặt chẽ với các chuyên gia về gan để có thể chuyển bệnh nhân kịp thời khi cần.

Sờ thấy gan/nghi ngờ bệnh lý ác tính

Cân nhắc tiến hành siêu âm hoặc CT ổ bụng để loại trừ bệnh lý ác tính hoặc các bệnh lý gan cấu trúc khác nếu bệnh nhân có những đặc điểm sau:

Bằng chứng lâm sàng của gan lớn.

Bệnh lý ác tính có khả năng di căn đã biết.

Sờ thấy một khối ở bụng/trực tràng hoặc bệnh lý hạch.

Báng ở những người không có bệnh gan mạn tính.

Sụt cân không rõ nguyên nhân/suy mòn/bệnh lý hạch.

Bất kì tổn thương bất thường nào được xác định có thể đòi hỏi cần sinh thiết để chấn đoán mô bệnh học.

Tiêu chuẩn ghép gan trong trường họp suy gan cấp

Quá liều Paracetamol

H+ > 50 nmol/L (pH < 7.3) hiện ngay lúc sử dụng quá liều hoặc quá 24h

Hoặc

Creatinine huyết thanh > 300 pmol/L + PT > 100 giây + bệnh não gan giai đoạn 3 hoặc 4

Những trường hợp không do Paracetamol

PT > 100 giây hoặc

Có bất kỳ ba trong số những biểu hiện sau:

Thời gian từ khi vàng da đến khi xuất hiện bệnh não gan > 7 ngày

Tuổi < 10 hoặc > 40

Nguyên nhân không xác định hoặc do thuốc

PT > 50 giây

Bilirubin > 300 pmol/L Creatinine 300 pmol/L 2 3.38 mg/dL. Bilirubin 300 pmol/L 2 17.6 mg/dL.

Nghiện rưọu hoặc liên tục say gần đây

Thiết lập thông tin về thói quen uống rượu ở tất cả bệnh nhân bị vàng da. Một cách khéo léo và kiên trì. Bắt đầu với những câu hỏi chung trước khi xác định lượng rượu trung bình tiêu thụ mỗi tuần. Ngoài ra, cần thông tin về tổng số loại đồ uống, nồng độ rượu (hỏi về thương hiệu nếu cần), và yếu tố tâm lý, đánh giá trên mỗi lần uống. Tầm soát những vấn đề do rượu liên quan đến khả năng. Tìm kiếm thêm thông tin từ người thân và bạn bè, và quan sát kĩ các đặc điểm của cai rượu nếu bạn nghi ngờ lạm dụng rượu một cách che dấu.

Nghi ngờ viêm gan do rượu ở bất kì bệnh nhân có tiêu thụ quá nhiều rượu trong thời gian dài, ví dụ > 40 đơn vị/tuần hoặc say xỉn gần đây, ví dụ > 100 đơn vị/tuần, hoặc những người xuất hiện các triệu chứng cai rượu nặng sau 24 - 48h trong bệnh viện. Các đặc điểm hỗ trợ hữu ích bao gồm gan to mềm và chỉ số AST / ALT > 1. Một khi được chẩn đoán, tính điểm viêm gan do rượu Glasgow để đánh giá tiên lượng và hướng dẫn điều trị.

Khả năng do thuốc

Hỏi thông tin tất cả các thuốc đã dùng trong 6 tuần trước đó bao gồm cả thuốc không kê đơn v.d. NSAIDs, paracetamol và thảo dược. Tham khảo ý kiến các dược sĩ hoặc tra cứu y văn nếu không chắc chắn. Bất cứ khi nào có thể, ngừng bất kỳ thuốc nghi ngờ và theo dõi ảnh hưởng trên bilirubin và các xét nghiệm đánh giá chức năng gan. Sinh hóa gan có thể mất vài tháng để trở lại bình thường, nên cần xem xét đánh giá bổ sung tình huống tạm thời trừ khi lâm sàng nghi ngờ do độc tính thuốc là rất cao ví dụ như: những bệnh nhân bắt đầu sử dụng co-amoxiclav hoặc thuốc kháng lao gần đây.

Xem xét các nguyên nhân khác. Thăm dò hướng đích hoặc tầm soát gan đầy đủ

Nếu nguyên nhân vẫn chưa chắc chắn, sàng lọc các nguyên nhân : nhiễm virus, tự miễn, di truyền và tình trạng chuyển hóa, làm siêu âm ổ bụng nếu chưa được thực hiện và khẳng định được việc uống rượu. Nếu có sốt, ban xuất huyết, ịtiểu cầu, xung huyết kết mạc hoặc gần đây tiếp xúc với nguồn nước có khả năng nhiễm bẩn (ví dụ thể thao dưới nước ngọt, rác thải sinh hoạt...), gửi các mẫu máu và nước tiểu để nuôi cấy tìm leptospira, huyết thanh học hoặc PCR. Và cân nhắc đến điều trị nháng sinh theo kinh nghiệm.

Sinh thiết gan có thể cần được thực hiện nếu tình trạng vàng da kéo dài không rõ nguyên nhân và khả năng do thuốc gây ra đã được loại bỏ.

Xét nghiệm tầm soát ở những bệnh nhân vàng da/nghi ngờ bệnh gan mạn

Huyết thanh học

HbsAg HCV Ab (+ IgM anti-HAV, anti HBc, anti-HEV, anti-CMV, anti-EBV nếu cấp).

Chuyển hóa

Ferritin, nồng độ alpha1- antitrypsin, caeruloplasmin.

Tự miễn

AMA, ASMA, ANA, LKM, immunoglobulins.

Khác

Siêu âm bụng, alpha-fetoprotein, nồng độ paracetamol, tầm soát độc chất học.