Tiếng thổi tâm thu: phân tích triệu chứng khi nghe tim

Tiếng thổi ở tim là một dấu hiệu khám sức khỏe phổ biến và mang nhiều ý nghĩa lâm sàng khác nhau. Như William James, một nhà tâm lý học và bác sĩ tiên phong người Mỹ, đã từng nói: “Nghệ thuật trở nên khôn ngoan là nghệ thuật biết những gì cần bỏ qua”.

Bác sỹ phải có khả năng phân biệt được sự khác biệt giữa tiếng thổi không đáng kể về mặt lâm sàng và tiếng thổi đòi hỏi phải điều trị và quản lý thêm.

Tiếng thổi ở tim là mô tả về tiếng tim khác với tiếng tim nguyên phát của S1 và S2 và S3 và S4 thường là bệnh lý.

Tiếng thổi nói chung là âm kéo dài so với âm S1-4 rất ngắn.

Cụ thể, tiếng thổi tâm thu xảy ra trong giai đoạn co bóp của tim (tâm thu) xảy ra giữa S1, đóng van hai lá và van ba lá, và S2, đóng van động mạch chủ và động mạch phổi. Tiếng thổi tâm trương xảy ra trong giai đoạn thư giãn và đổ đầy của tim (tâm trương) giữa S2 và S1. Những tiếng thổi đó không bao giờ được coi là vô hại và cần phải giải quyết.

Nguyên nhân

Tiếng thổi là do dòng máu chảy hỗn loạn trong mạch máu, phổ biến nhất là tim. Chúng được tạo ra bởi lưu lượng máu cao qua các lỗ thông bình thường (nhịp tim nhanh) hoặc bất thường (khuyết tật vách ngăn), chảy về phía trước qua các lỗ hẹp hoặc không đều vào một khoang hoặc mạch mở rộng (hẹp) hoặc chảy ngược qua một van không đủ (hở van).

Đánh giá đặc điểm

Bệnh sử kỹ lưỡng và đầy đủ là điều tối quan trọng khi đánh giá một tiếng thổi chưa từng nghe thấy trước đây.

Điều quan trọng cần lưu ý là tiền sử bệnh van tim hoặc bệnh tim bẩm sinh. Cần ghi lại tiền sử xã hội về sử dụng ma túy qua đường tĩnh mạch, lạm dụng thuốc lá và các hành vi có nguy cơ cao khác. Tiền sử thiếu máu, rối loạn tuyến giáp và mang thai có liên quan đáng kể với tiếng thổi dòng chảy.

Đánh giá hệ thống nên bao gồm bất kỳ phàn nàn nào về khó thở, khó thở khi gắng sức, vã mồ hôi, đau ngực, đánh trống ngực, phù nề, ngất, các yếu tố làm trầm trọng thêm và thuyên giảm, cũng như dòng thời gian của các triệu chứng và mọi tiến triển. Các khiếu nại toàn thân khác cần giải quyết bao gồm giảm cân, sốt và/hoặc ớn lạnh, phát ban mới, nhồi máu cơ tim gần đây và dễ mệt mỏi. Tiền sử gia đình có người chết sớm hoặc đột ngột do tim có thể làm tăng khả năng mắc bệnh rối loạn di truyền như bệnh cơ tim phì đại (HCM).

Tiếng thổi trầm trọng hơn theo thời gian hoặc sự phát triển của các triệu chứng có thể cần phải điều trị.

1. Luôn bắt đầu bằng việc xem xét các dấu hiệu sinh tồn và quan sát bệnh nhân để tìm các dấu hiệu.

2. Khám tim bao gồm nghe tim ở bốn điểm nghe tim, sờ mạch cảnh và mạch ngoại biên, và mô tả tiếng tim. Tiếng thổi được mô tả bởi vị trí, độ ồn và thời gian của chúng. Cũng cần lưu ý nếu tiếng thổi thay đổi khi hít vào, thở ra, nghiệm pháp Valsalva, bài tập nắm tay hoặc thay đổi tư thế.

Tiếng thổi bên phải (động mạch phổi và van ba lá) thường tăng lên khi hít vào và tiếng thổi bên trái (động mạch chủ và van hai lá) tăng lên khi thở ra. Nghiệm pháp Valsalva làm tăng tiếng thổi của bệnh cơ tim phì đại và sa van hai lá (MVP). Bài tập nắm tay làm tăng tiếng thổi tâm thu của hở van hai lá và thông liên thất. Đứng giảm tất cả các tiếng xì xào ngoại trừ bệnh cơ tim phì đại và sa van hai lá, trong khi ngồi xổm thì ngược lại.

3. Thời gian của tiếng thổi có thể được phân loại là toàn tâm thu (pansystolic), giữa tâm thu (tâm thu tống máu), đầu tâm thu hoặc giữa tâm thu đến cuối tâm thu.

Tiếng thổi toàn tâm thu xảy ra trong suốt tâm thu. Tiếng thổi giữa tâm thu bắt đầu ngay sau tiếng S1 bình thường. Tiếng thổi tâm thu sớm bắt đầu với và có thể che khuất S1. Tiếng thổi tâm thu từ giữa đến cuối bắt đầu tốt sau S1.

4. Tiếng thổi nên được phân loại theo âm lượng và sự vắng mặt hoặc hiện diện của cảm giác hồi hộp có thể sờ thấy được.

Độ I. Tiếng thổi mờ nhạt và khó nghe, dễ bị bỏ qua và đòi hỏi nỗ lực đặc biệt để nghe.

Độ II. Tiếng thổi nhỏ dễ nghe hơn, đặc biệt là với kinh nghiệm.

Độ III. Tiếng thổi khá lớn không liên quan đến cảm giác hồi hộp.

Độ IV. Tiếng thổi lớn có liên quan đến một sự hồi hộp.

Độ V. Tiếng thổi to hơn kèm theo cảm giác hồi hộp nhưng vẫn cần phải có ống nghe mới nghe được

Độ VI. Tiếng thổi với cảm giác hồi hộp lớn đến mức có thể nghe thấy trước khi ống nghe chạm vào ngực

Tiếng thổi giữa tâm thu độ I hoặc II và không liên quan đến các triệu chứng hoặc điện tâm đồ bất thường (EKG) hoặc chụp X-quang ngực (CXR) không cần phải kiểm tra thêm. Tất cả các bệnh nhân khác nên được thực hiện siêu âm tim. Điện tâm đồ và chụp X quang không được chỉ định để kiểm tra thường quy tiếng thổi tâm thu nhưng có thể sẵn sàng để kiểm tra một tình huống lâm sàng khác (ví dụ: đau ngực). Bệnh nhân có tiếng thổi giữa tâm thu đơn độc, không có triệu chứng, độ I hoặc II sẽ có khả năng có điện tâm đồ và X quang phổi bình thường.

Điện tâm đồ luôn sẵn có và không tốn kém. Nó cung cấp thông tin hữu ích về sự hiện diện của thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu trước đó, rối loạn nhịp tim và có thể cho thấy phì đại tâm thất hoặc giãn tâm nhĩ.

XQ ngực trước và sau có thể cung cấp thông tin về kích thước tim, vôi hóa mạch máu, sự nổi bật của mạch máu phổi và phù phổi. Dấu hiệu suy tim khi đối mặt với tiếng thổi mới có thể đảm bảo đánh giá khẩn cấp hơn.

Các xét nghiệm hữu ích có thể bao gồm công thức máu toàn bộ (thiếu máu, nhiễm trùng, phá hủy hồng cầu), hormone kích thích tuyến giáp (suy giáp/cường giáp), cấy máu (viêm nội tâm mạc), troponin I creatine kinase (CK)/CK-MB (các dấu ấn tổn thương cơ tim), và peptit suy tim.

Siêu âm tim qua thành ngực (TTE) là phương pháp không xâm lấn, được phổ biến rộng rãi và mang lại thông tin quan trọng bằng cách chụp ảnh các cấu trúc tim và đo tốc độ cũng như hướng dòng chảy qua các van tim. Nó đôi khi có thể bị hạn chế bởi thói quen cơ thể của bệnh nhân. Siêu âm tim qua thành ngực là lựa chọn để đánh giá các tiếng thổi cần điều trị.

Siêu âm tim qua thực quản và thông tim cũng có sẵn nếu chẩn đoán vẫn chưa chắc chắn sau khi xem xét siêu âm tim qua thành ngực. Đây là những nghiên cứu xâm lấn, tốn kém và không thích hợp cho công việc ban đầu của tiếng thổi tâm thu mà không có bằng chứng thuyết phục, chẳng hạn như bằng chứng của hội chứng mạch vành cấp tính.

Xem xét tiền sử cẩn thận và thể chất thường đủ để chẩn đoán gốc rễ của tiếng thổi tâm thu ở bệnh nhân. Khi được chỉ định, siêu âm tim sẽ xác nhận nghi ngờ lâm sàng.