Mất thị lực: phân tích triệu chứng

2022-12-29 09:40 AM

Mất thị lực có thể đột ngột hoặc dần dần, một mắt hoặc hai mắt, một phần hoặc toàn bộ và có thể là một triệu chứng đơn độc hoặc một phần của hội chứng phức tạp.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Thị giác có lẽ là một trong những giác quan có giá trị nhất và khi bị rối loạn, nó trở thành mối quan tâm đáng kể đối với bệnh nhân. Xác định nguyên nhân và đưa ra phương pháp điều trị là mối quan tâm tương ứng của bác sĩ.

Mất thị lực có thể đột ngột hoặc dần dần, một mắt hoặc hai mắt, một phần hoặc toàn bộ và có thể là một triệu chứng đơn độc hoặc một phần của hội chứng phức tạp. Phần này sẽ đề cập tình trạng mất đột ngột toàn bộ trường thị giác hoặc giảm thị trường ở một hoặc cả hai mắt xảy ra trong thời gian ngắn.

Nguyên nhân

Mất thị lực đột ngột hoặc giảm thị lực phát triển trong vài phút đến vài giờ thay vì vài tuần hoặc vài năm được chia thành ba loại: mạch máu, thần kinh và cơ học.

Nguyên nhân mạch máu có thể là thiếu máu cục bộ hoặc viêm. Các vấn đề mạch máu do thiếu máu cục bộ có thể là xơ vữa động mạch, tắc mạch, nhiễm trùng hoặc tắc nghẽn. Các nguyên nhân gây viêm bao gồm viêm động mạch và nguyên nhân tự miễn dịch, mặc dù các nhóm sau có xu hướng bán cấp tính (vài ngày đến vài tuần) hơn là cấp tính.

Các nguyên nhân thần kinh bao gồm các bệnh mất myelin, co giật thùy chẩm (điển hình hơn ở trẻ em), đau nửa đầu và các nguyên nhân cơ năng.

Nguyên nhân cơ học bao gồm chấn thương, bong võng mạc và thủy tinh thể, tổn thương cấu trúc mắt do chấn thương vùng mặt hoặc nhiễm trùng.

Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ mắc bệnh dựa trên nguyên nhân của việc mất thị lực.

Đánh giá đạc điểm

Do có nhiều nguyên nhân gây mất thị giác, bệnh sử rất quan trọng để mô tả nguyên nhân và hướng dẫn đánh giá, điều trị.

Kiến thức về giải phẫu và nguồn cung cấp mạch máu của mắt, dây thần kinh thị giác và vùng thị giác sẽ hỗ trợ cho việc khai thác bệnh sử kỹ lưỡng.

Mất thị lực hai mắt hoàn toàn (mù hoàn toàn)

Trừ khi có một chấn thương ở mặt gây tổn thương rộng rãi cho các cầu, điều này hầu như luôn luôn là do bệnh xơ vữa động mạch nghiêm trọng của tuần hoàn sau đến não. Khoảng 5-10% trường hợp đột quỵ do thiếu máu cục bộ là ở tuần hoàn sau. Thị lực bị mất trong vài phút đến vài ngày và trở lại từ từ với các mức độ khác nhau của bệnh hemianopsia. Bệnh nhân cũng có thể có các triệu chứng khác của thiểu năng tuần hoàn sau: giảm mức độ ý thức, phủ nhận mù “hội chứng Anton” và “mù”.

Mất thị lực hai bên cũng có thể xảy ra do tổn thương hai bên ở bức xạ thị giác phía sau nhân phát sinh bên (mù “vỏ não” hoặc “mù não”); tuy nhiên, khả năng tổn thương hai bên khu trú ở những con đường này là tương đối thấp.

Mất thị lực một bên mắt một phần hoặc hoàn toàn

Về mặt giải phẫu, điều này phải là do một số vấn đề xảy ra trước giao thoa thị giác. Các nguyên nhân thiếu máu cục bộ bao gồm viêm động mạch, bệnh lý thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ phía trước không do động mạch (NAION), tĩnh mạch trung tâm võng mạc hoặc tắc động mạch. Căn nguyên thần kinh bao gồm viêm dây thần kinh thị giác.

Viêm động mạch thường xảy ra trước các cơn đau đầu và đau cơ kéo dài hàng tuần hoặc hàng tháng và thường là chứng mù lòa và khập khiễng hàm. Bệnh nhân thường trên 50 tuổi, với tỷ lệ nữ: nam là 2:1. Thiếu máu cục bộ phía trước không do động mạch thường ở những bệnh nhân trên 50 tuổi, chủ yếu ở phụ nữ. Tỷ lệ mắc bệnh là 2-10 trên 100.000 ở Hoa Kỳ. Nó có thể xảy ra ở cả hai bên và có thể không gây mất thị lực hoàn toàn, nhưng toàn bộ mắt có thể bị ảnh hưởng. Nó được cho là một quá trình thiếu máu cục bộ gây sưng các mạch thần kinh thị giác khi dây thần kinh thoát ra khỏi mắt. Điển hình là không đau và thường xuất hiện khi phát sinh, nó thường liên quan đến tăng huyết áp, tiểu đường và sự hiện diện của các bệnh xơ vữa động mạch khác.

Tắc động mạch trung tâm võng mạc thường gây mù một mắt không đau. Tỷ lệ mắc bệnh ước tính là 0,85 trên 100.000 mỗi năm. Căn nguyên thường là thuyên tắc và có liên quan đến hút thuốc và bệnh tim mạch. Bệnh nhân thường ở độ tuổi thứ 7 trở lên nhưng cũng có thể là thanh niên. Tắc nhánh động mạch võng mạc có cùng mối liên quan như tắc động mạch võng mạc trung tâm, nhưng một nhánh nhỏ hơn bị ảnh hưởng và mất thị lực một phần. Thuyên tắc có thể bắt nguồn từ mảng xơ vữa hoặc có thể do các nguyên nhân khác của thuyên tắc.

Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (CRVO) là một nguyên nhân khá phổ biến gây mù một mắt đột ngột, điển hình ở nam giới trên 65 tuổi, xảy ra với tỷ lệ hơn 2 trên 1.000 ở bệnh nhân trên 40 tuổi và 5,4 trên 1.000 ở bệnh nhân trên 64 tuổi. Đàn ông và phụ nữ bị ảnh hưởng với số lượng gần bằng nhau. Hầu hết CRVO bị thiếu máu cục bộ từ huyết khối trong thành và có liên quan đến bệnh tim mạch, tăng huyết áp, tiểu đường và bệnh tăng nhãn áp góc mở.

Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc (BRVO) xảy ra tại các điểm giao nhau giữa động tĩnh mạch. Động mạch chèn ép tĩnh mạch gây huyết khối.

Các vấn đề dễ mắc phải bao gồm tăng huyết áp, bệnh tim mạch và bệnh tăng nhãn áp. Mức độ mất thị lực phụ thuộc vào lượng võng mạc bị ảnh hưởng.

Viêm dây thần kinh thị giác không đột ngột như các nguyên nhân gây giảm thị lực bằng một mắt khác.

Nó thường phát triển trong 2-5 ngày với việc mất khả năng nhìn màu sắc và nhận thức chiều sâu, tiến triển thành giảm thị lực hơn là mù và nó có thể xảy ra ở cả hai bên. Các nguyên nhân bao gồm bệnh đa xơ cứng, bệnh Lyme, giang mai thần kinh và có thể là vô căn. Viêm dây thần kinh thị giác vô căn ảnh hưởng đến phụ nữ nhiều hơn nam giới; thông thường bệnh nhân ở độ tuổi ba mươi và thường một mắt bị ảnh hưởng.

Bong võng mạc thường bắt đầu ở ngoại vi và được ghi nhận là mất thị lực ngoại vi, thường được mô tả như một bức màn chắn ngang tầm nhìn bên.

Thị lực trung tâm bị ảnh hưởng nếu có liên quan đến bong hoàng điểm.

Bong có thể xảy ra do dịch tích tụ trong không gian dưới võng mạc từ một số nguyên nhân bao gồm liên quan đến bong dịch kính phía sau, thường thấy ở nam giới trên 45 tuổi.

Trong bong dịch kính, sự ngưng tụ của dịch kính tạo bóng trên võng mạc được coi là bóng mờ hoặc “vật nổi”. Khi thủy tinh thể kéo vào võng mạc, các tia sáng ngoại vi (photopsia) được nhìn thấy.

Bong võng mạc thứ phát có liên quan đến tăng huyết áp nặng, viêm cầu thận mãn tính, tắc tĩnh mạch võng mạc, u mạch võng mạc, phù gai thị, viêm sau phẫu thuật, khối u, viêm màng bồ đào hạt và viêm mạch.

Đau nửa đầu võng mạc khác với đau nửa đầu thông thường hoặc cổ điển vì đau đầu không phải là một phần nổi bật của phức hợp triệu chứng. Mất thị lực một bên tái phát kéo dài vài phút đến khoảng một giờ. Nó phải được phân biệt với nguyên nhân thiếu máu cục bộ.

Chấn thương thường rõ ràng từ bệnh sử và thăm khám và có thể bao gồm chấn thương cùn hoặc vật nhọn, bỏng hóa chất hoặc nhiệt và dị vật.

Mất thị lực hai mắt một phần

Bệnh lý trong dải thị giác đến giao thoa phía sau sẽ liên quan đến mất thị giác hai mắt khởi phát tương đối đột ngột hoặc nhanh chóng. Mất thị lực mãn tính, chẳng hạn như bệnh võng mạc tiểu đường, bệnh tăng nhãn áp và thoái hóa điểm vàng sẽ không được đề cập trong phần này.

Tổn thương võng mạc khu trú ở thùy chẩm 43% thời gian, bức xạ thị giác 31%, nhân gối bên 1,2%, dải thị giác 10% và nhiều vùng 11,1%. Nhồi máu và xuất huyết chiếm 70% các tổn thương; phần còn lại bao gồm chấn thương, khối u, thủ thuật phẫu thuật thần kinh, bệnh mất myelin và các nguyên nhân khác.

Bệnh sử đơn thuần có thể không phân biệt giữa đột quỵ động mạch nhỏ và khối u nhỏ. Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ và bệnh xơ vữa động mạch đã biết ở các cơ quan khác làm tăng khả năng xảy ra nguyên nhân này. Tiền sử ung thư ác tính sẽ làm cho bệnh di căn có thể xảy ra. U não nguyên phát có thể liên quan đến đau đầu hoặc các thiếu sót thần kinh khác.

Thông thường, bệnh nhân sẽ không nhận ra tình trạng mất thị lực, điều này chỉ được xác định bằng cách khám thực thể cho một khiếu nại khác. Trường thiếu hụt càng lớn và hình dạng và vị trí càng giống nhau thì tổn thương càng nằm ở phía sau trục thị giác.

Khám thực thể và chẩn đoán hình ảnh

Kiểm tra bằng chứng của chấn thương. Thực hiện đo thị lực, kiểm tra các chuyển động ngoại nhãn và trường thị giác bằng cách đối diện. Đánh giá sự bình đẳng nhú và phản ứng trực tiếp và đồng thuận. Kiểm tra đáy mắt bằng soi đáy mắt trực tiếp. Trong một số trường hợp, có thể cần khám mắt chi tiết.

Nếu bệnh sử gợi ý bệnh toàn thân, thì cũng nên thực hiện khám thích hợp, ví dụ: các dấu hiệu sinh tồn, nghe tim và động mạch cảnh nếu nghĩ đến thuyên tắc hoặc bệnh xơ vữa động mạch, sờ nắn động mạch thái dương nếu nghi ngờ viêm động mạch thái dương và khám thần kinh tổng quát khi xem xét đột quỵ hoặc bệnh đa xơ cứng.

Chụp cắt lớp vi tính rất hữu ích để đánh giá chấn thương và chẩn đoán u não. Đối với mục đích chẩn đoán mất thị giác, MRI có thể sẽ là một nghiên cứu hình ảnh hữu ích hơn miễn là không nghi ngờ có dị vật sắt kim loại nội nhãn. Các mô mềm được mô tả rõ ràng, các khối u và tai biến mạch máu và dị thường được nhìn rõ và khi kết hợp với chụp mạch cộng hưởng từ có thể đánh giá xơ vữa động mạch. Tốc độ máu lắng rất quan trọng trong chẩn đoán viêm động mạch.

Chẩn đoán phân biệt và biểu hiện lâm sàng

Viêm động mạch thái dương có thể bao gồm đau cơ, mù lòa, nhức đầu, đau và/hoặc sờ thấy động mạch thái dương, và mù một mắt với khiếm khuyết nhú hướng tâm.

Nên nghi ngờ tắc động mạch võng mạc khi có các yếu tố nguy cơ tắc mạch, mù một mắt không đau, khiếm khuyết nhú hướng tâm, đáy mắt nhợt nhạt và dát đỏ anh đào (ngoại trừ 15% dân số có động mạch mi võng mạc cấp máu cho hoàng điểm; điều này có thể bảo tồn nhánh hướng tâm của phản ứng nhú). Nếu mất thị giác một phần và nhìn thấy tắc mạch sáng ở nhánh động mạch hoặc động mạch ngừng đột ngột, thì đó có thể là tắc nhánh động mạch võng mạc. Tắc nhánh có thể khó nhìn thấy bằng soi đáy mắt trực tiếp.

Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc biểu hiện mất một bên mắt, xuất huyết và phù nề, đĩa thị bị che khuất và khiếm khuyết nhú hướng tâm. Mất một phần, phản ứng đồng tử bình thường, xuất huyết giới hạn ở một khu vực nhỏ phía xa chỗ bắt chéo động-tĩnh mạch ở những bệnh nhân có nguy cơ xơ vữa động mạch có khả năng là BRVO.

Bệnh thần kinh thiếu máu cục bộ không do động mạch biểu hiện mất một bên mắt không xuất huyết hoặc thuyên tắc và đĩa đệm nhợt nhạt, thường gặp ở người trung niên.

Bệnh thoái hóa myelin có thể biểu hiện bằng mờ và/hoặc mất thị giác như sáp và suy yếu, thường là mất một phần và thường bằng một mắt, đặc biệt nếu có tiền sử bệnh đa xơ cứng hoặc bệnh nhân ở nhóm tuổi bình thường.

Bong võng mạc biểu hiện bằng mất một phần một mắt với các hạt nổi và ánh sáng mới. Nếu nhìn thấy võng mạc mờ khi kiểm tra, có thể có bong võng mạc, mặc dù điều này có thể khó xác định bằng soi đáy mắt trực tiếp.

Tổn thương thùy chẩm hai bên sẽ gây mù hoàn toàn hai mắt và có thể do đột quỵ, đặc biệt nếu khởi phát đột ngột.

Tổn thương đường thị giác gây ra các khiếm khuyết trường thị giác khác nhau. Mất toàn bộ một mắt mà không có thay đổi mạch máu ở đáy mắt có thể là do tổn thương thần kinh thị giác. Hemianopsia hai bên thái dương chỉ ra một tổn thương giao thoa thị giác.

Các tổn thương đồng âm là rostral cho chiasm; khuyết càng phù hợp thì tổn thương càng ở phía sau.

Vai trò của bác sĩ chăm sóc chính trong trường hợp mất thị lực là đánh giá các tình trạng liên quan sau khi thực hiện tư vấn khẩn cấp về nhãn khoa.