Tiêu chảy: phân tích bệnh cảnh lâm sàng

Tiêu chảy có thể định nghĩa khi đi ngoài > 3 lần hoặc phân nước/ngày. Chẩn đoán phân biệt tùy thuộc vào diễn tiến của triệu chứng. Tiêu chảy cấp (< 2 tuần) thường do nhiễm trùng gây ra, đôi khi có liên quan đến việc sử dụng thuốc hoặc bệnh cảnh đầu tiên của bệnh lý ruột viêm (IBD). Tiêu chảy mạn tính/tái diễn có thể là biểu hiện của bệnh lý ruột viêm, ung thư đại trực tràng nhưng phân lớn trường hợp được gây ra do hội chứng ruột kích thích (IBS).

Tiêu chảy nhiễm trùng

Tiêu chảy nhiễm trùng do các tác nhân lây truyền theo đường phân miệng, như virus, vi khuẩn, độc tố vi khuẩn hoặc kí sinh trùng. Phần lớn các trường hợp đều tự giới hạn và ít khi xác định được bệnh sinh. Các virus và độc tố chủ yếu ảnh hưởng lên dạ dày và ruột non gây ra tiêu chảy phân nước, lượng lớn và thường có nôn trước đó; Trong tiêu chảy do các độc tố, ví dụ tụ câu vàng, thời gian ủ bệnh thường ngắn < 12h. Những tác nhân xâm nhập, ví dụ như các E.coli và lỵ, có thể gây tiêu chảy phân máu và thường có những cơn đau quặn bụng dữ dội và hội chứng lỵ. Nhiễm Clostridium difficile (CDI) là một nguyên nhân quan trọng của tiêu chảy mắc phải bệnh viện, đặc biệt là sau liệu trình kháng sinh phổ rộng kéo dài; CDI thay đổi từ tiêu chảy mức độ nhẹ đến viêm đại tràng giả mạc gây đe dọa tính mạng. Tiêu chảy kéo dài > 10 ngày ít có khả năng do nhiễm trùng hơn, nhưng cân cân nhắc đến nhiễm các kí sinh trùng (như giardia, amip) hoặc nhiễm Cryptosporidium, ở những người suy giảm miễn dịch hoặc đã đi du lịch vùng nhiệt đới gân đây.

Hội chứng ruột kích thích (IBS)

Hội chứng ruột kích thích là nguyên nhân thường gặp nhất gây tiêu chảy mạn tính. Thói quen đi ngoài bị thay đổi giữa táo bón và tiêu chảy và việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào những đặc điểm lâm sàng điểm hình.

Ở những trường hợp không có bệnh lý thực thể rõ ràng. Các triệu chứng này có xu hướng xen kẽ quãng thời gian hồi phục và tái phát, thường khởi phát bởi các căng thẳng về tâm lý.

Thuốc

Có nhiều thuốc có thể gây ra tiêu chảy.

Ung thư đại trực tràng

Ung thư đại trực tràng có thể biểu hiện với tiêu chảy, đặc biệt là khi chúng xảy ra ở đại tràng trái hoặc phân cuối đại tràng. Những đặc điểm gợi ý bao gồm sụt cân, đại tiện phân máu, khối sờ được hoặc có tình trạng thiếu máu thiếu sắt. Nhưng nếu như không có các triệu chứng trên thì cũng không loại trừ được. Chẩn đoán cần được xem xét khi bệnh nhân > 45 tuổi có biểu hiện tiêu chảy mới khởi phát và kéo dài dai dẳng, và chẩn đoán thường được xác định bằng nội soi đại tràng sinh thiết.

Tiêu chuẩn Rome III chẩn đoán hội chứng ruột kích thích

Đau bụng tái diễn hoặc cảm giác bụng khó chịu xảy ra ít nhấ 3 ngày/tháng trong suốt 3 tháng trước đó có liên quan đến 2 hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau:

Giảm sau khi đại tiện;

Khởi phát liên quan đến thay đổi tần suất đại tiện;

Khởi phát liên quan đến thay đổi tính chất phân.

Những triệu chứng hỗ trợ chẩn đoán gồm:

Tần suất đại tiện thay đổi;

Dạng phân thay đổi;

Đại tiện phân nhầy;

Thói quen đi ngoài thay đổi (rặn và/hoặc đại tiện gấp);

Cảm giác ậm ạch hoặc chướng bụng.

Các thuốc thường gây tiêu chảy

Nhuận tràng (bao gồm việc che dấu lạm dụng thuốc nhuận tràng);

Kháng sinh (đặc biệt các macrolides);

Rượu (đặc biệt các trường hợp nghiện rượu);

NSAIDS;

Metformin;

Colchicine;

Orlistat;

SSRIs;

Nicorandil;

Ức chế bơm proton;

Thuốc gây độc tế bào.

Bệnh lý ruột viêm

Viêm đại tràng dạng loét (UC) được dùng để chỉ các trường hợp tổn thương giới hạn ở đại tràng và biểu hiện điển hình với tiêu chảy phân máu và đau quặn bụng dưới ± mót rặn, đại tiện nhầy, sốt và toàn trạng thay đổi. Bệnh Crohn có thể ảnh hưởng bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa và có thể biểu hiện những triệu chứng của đại tràng như là bệnh lý viêm đại tràng dạng loét, hoặc những triệu chứng ruột non, ví dụ tiêu chảy không có máu, phân nước kèm theo đau bụng và sụt cân. Cả hai bệnh lý này đều liên quan đến các đặc điểm khác ngoài đường tiêu hóa.

Những đặc điểm ngoài ruột của bệnh lý ruột viêm (IBD)

Toàn thân: sốt, mệt mỏi, sụt cân;

Mắt: viêm kết mạc, miêm mống mắt, viêm thượng củng mạc;

Khớp: đau các khớp lớn, viêm khớp cùng cụt, viêm cột sống dính khớp;

Da: loét miệng, hồng ban nốt, hoại thư da mủ;

Gan: gan nhiễm mỡ, sỏi túi mật, viêm đường mật xơ teo, ung thư đường mật (viêm đại tràng dạng loét - UC).

Các rối loạn hấp thu

Kém hấp thu chất béo có thể gây ra đại tiện nhiều lần, phân mỡ và nhạt màu kèm theo cảm giác ậm ạch và thường được mô tả phân khó dội sạch được (phân mỡ). Những đặc điểm khác của rối loạn hấp thu bao gồm đại tiện phân sống, sụt cân, ậm ạch và thiếu hụt dưỡng chất. Nguyên nhân nền thường gặp là bệnh lý ruột viêm, bệnh Crohn’s, bất dung nạp gluten, u lympho, tiêu chảy nhiệt đới, sau phẫu thuật cắt ruột non hoặc suy tụy.

Các nguyên nhân khác

Viêm túi thừa, viêm đại tràng thiếu máu cục bộ (ischaemic colitis);

Cường giáp, bệnh lý thần kinh tự động;

U carcinoid, utiết gastrin, u VIP;

Táo bón nặng gây quá tải dịch chứa.