Đau nhức đầu cấp tính

Điểm thiết yếu cho chẩn đoán

Tuổi > 50.

Khởi phát nhanh và nghiêm trọng.

Sốt.

Chấn thương.

Thay đổi tầm nhìn.

Nhiễm HIV.

Tăng huyết áp hiện tại hoặc quá khứ.

Phát hiện dấu hiệu thần kinh (thay đổi trạng thái tâm thần, động cơ, thiếu cảm giác).

Nhận định chung

Nhức đầu là một lý do phổ biến của chăm sóc y tế. Một loạt các rối loạn có thể gây ra đau đầu. Bài viết này chỉ đề cập tới các phương pháp tiếp cận đến đau đầu cấp không phải do chấn thương ở thanh thiếu niên và người lớn. Thách thức trong việc đánh giá ban đầu của nhức đầu cấp tính là để xác định các bệnh nhân đang tình trạng hiếm gặp nhưng nguy hiểm tính mạng. Trong bối cảnh khoa cấp cứu, khoảng 1% bệnh nhân tìm kiếm chăm sóc y tế khi nhức đầu cấp tính sẽ có một tình trạng đe dọa tính mạng, trong khi tỷ lệ điều kiện đe dọa tính mạng trong bối cảnh thực tế là thấp hơn đáng kể.

Bất kể nguyên nhân, đau đầu hiện đang cho là xảy ra như là kết quả của việc phát hành neuropeptides từ dây thần kinh sinh ba là trong các màng mềm và màng cứng mạch máu, dẫn đến viêm thần kinh. Bởi vì điều này đại diện cho con đường chung cuối cùng trong nhiều nguyên nhân gây bệnh, giảm đau đầu đáp ứng với phương pháp điều trị chứng đau nửa đầu điển hình (chẳng hạn như thuốc đối kháng thụ thể serotonin hoặc ketorolac) không loại trừ nguyên nhân cơ bản điều kiện quan trọng như xuất huyết dưới nhện hoặc viêm màng não.

Các triệu chứng lâm sàng

Bệnh sử cẩn thận và kiểm tra sức khỏe nhằm mục đích để xác định nguyên nhân gây ra nhức đầu cấp tính cần điều trị ngay lập tức. Những nguyên nhân này có thể được phân loại như các sự kiện mạch máu sắp xảy ra hoặc hoàn thành (xuất huyết nội sọ, huyết khối, viêm mạch máu, tăng huyết áp ác tính, bóc tách động mạch, hoặc chứng phình động mạch), nhiễm trùng (áp xe, viêm não, viêm màng não), khối lượng nội sọ tăng gây tăng áp nội sọ, tiền sản giật, và ngộ độc carbon monoxide. Bệnh nhân mô tả chi tiết sự khởi đầu của đau đầu có thể hữu ích trong việc chẩn đoán một nguyên nhân nghiêm trọng. Báo cáo của đau đầu khởi phát đột ngột đạt cường độ tối đa và nghiêm trọng chỉ trong vài giây hoặc vài phút là mô tả cổ điển của một tình trạng nghiêm trọng và cần xem xét chẩn đoán xuất huyết dưới nhện, tỷ lệ ước tính của xuất huyết dưới nhện trong bối cảnh bùng nổ nhức đầu là 43%.

Lịch sử y tế nói chung cũng có thể là sự hướng dẫn cần thiết cho công việc bổ sung. Một cơn đau đầu mới ở một bệnh nhân lớn tuổi hoặc có tiền sử bệnh HIV trong hầu hết các trường hợp (trong đó có khám thần kinh bình thường) đảm bảo chỉ định thực hiện chẩn đoán hình ảnh thần kinh ngay lập tức. Khi bệnh nhân có tiền sử bệnh tăng huyết áp, tìm kiếm đầy đủ, đặc biệt là tăng huyết áp không kiểm soát được các chỉ tiêu đáp ứng chẩn đoán "bệnh cao huyết áp ác tính", xác định mức độ khẩn cấp quản lý tăng huyết áp đúng là thích hợp. Nhức đầu và tăng huyết áp liên quan đến thời kỳ mang thai có thể là do tiền sản giật. Đau đầu nhiều cơn liên quan đến bộ ba của tăng huyết áp, tim đập nhanh, đổ mồ hôi và là gợi ý u tế bào ưa crom (pheochromocytoma). Trong trường hợp không có nhức đầu đột ngột cấp tính nghiêm trọng, tuổi cao, bệnh HIV, khám lâm sàng cẩn thận và khám thần kinh chi tiết thường sẽ xác định đúng về các công việc và cần cho thêm xét nghiệm chẩn đoán.

Kiểm tra

Thành phần quan trọng của kiểm tra bệnh nhân với cơn đau đầu cấp tính bao gồm các phép đo quan trọng về dấu hiệu, khám thần kinh và thử nghiệm thị lực. Phát hiện sốt với đau đầu cấp tính thêm dấu hiệu đặc trưng gợi ra bằng chứng của viêm màng não, chẳng hạn như dấu hiệu Kernig và Brudzinski. Bên cạnh đó tăng huyết áp ác tính, tăng huyết áp đáng kể cũng có thể là dấu hiệu của xuất huyết nội sọ, tiền sản giật, và pheochromocytoma. Bệnh nhân trên 60 tuổi phải được kiểm tra da đầu hoặc đau động mạch thái dương.

Đánh giá cẩn thận về thị lực, tầm nhìn, lĩnh vực thị giác, khiếm khuyết đồng tử, đĩa quang, rung động và tĩnh mạch võng mạc là rất quan trọng. Giảm thị lực là gợi ý của bệnh tăng nhãn áp, bệnh viêm động mạch thái dương, hoặc viêm dây thần kinh thị giác. Liệt mắt hoặc khiếm khuyết thị trường có thể là dấu hiệu của viêm xoang tĩnh mạch huyết khối, khối u hoặc phình mạch. Khuyết tật đồng tử hướng tâm có thể là do tăng khối lượng nội sọ hoặc viêm dây thần kinh thị giác. Sụp mi cùng bên và co đồng tử cho thấy hội chứng Horner và kết hợp với đau đầu cấp tính có thể biểu hiện bóc tách động mạch cảnh. Cuối cùng, gai hoặc không có rung động tĩnh mạch võng mạc là dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ, kết quả nghiên cứu cần được theo sau bởi hình ảnh thần kinh trước khi thực hiện chọc dò tủy sống.

Trạng thái tinh thần và đánh giá thần kinh hoàn chỉnh cũng rất quan trọng và nên bao gồm đánh giá về động cơ và hệ thống cảm giác, phản xạ, dáng đi, chức năng tiểu não, và quay đầu.

Chẩn đoán

Trong hầu hết các trường hợp, CT đầu không đủ để loại trừ tăng áp nội sọ với thoát vị sắp xảy ra, xuất huyết nội sọ, và nhiều loại khối nội sọ (trường hợp ngoại lệ đáng chú ý bao gồm ung thư hạch và bệnh toxoplasma ở những bệnh nhân nhiễm HIV, herpes simplex viêm não và áp xe não). Khi thích hợp, nghiên cứu tương phản thường có thể được theo một nghiên cứu hình ảnh không cản quang bình thường. Một nghiên cứu hình ảnh thần kinh bình thường không đủ để loại trừ xuất huyết dưới nhện và cần được theo sau bởi chọc dò tủy sống. Trong những bệnh nhân có của sự nghi ngờ mức độ cao đối với xuất huyết dưới nhện hoặc phình mạch, CT bình thường và chọc dò tủy sống nên được theo sau bởi chụp động mạch trong vài ngày tiếp theo (với điều kiện bệnh nhân được ổn định). Chọc dò tủy sống cũng được chỉ định để loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng nhức đầu cấp tính, đặc biệt là ở những bệnh nhân có sốt hoặc có dấu hiệu màng não. Xét nghiệm dịch não tủy nên bao gồm nhuộm Gram, số lượng tế bào bạch cầu, số lượng tế bào hồng cầu, đường, protein, và vi khuẩn. Ở những bệnh nhân thích hợp, cũng xem xét thử nghiệm dịch não tủy cho VDRL (giang mai), kháng nguyên cryptococcus (bệnh nhân HIV), acid nhanh vết vi khuẩn, bổ sung định hình và cho coccidioidomycosis. Lưu trữ một ống thêm 5 ml dịch não tủy để tiến hành kiểm tra bất ngờ trong tương lai gần. Tham khảo ý kiến ​​với các chuyên gia về bệnh truyền nhiễm sẵn có của địa phương, kiểm tra phản ứng dây chuyền polymerase mới hơn cho tác nhân gây bệnh truyền nhiễm cụ thể (ví dụ, herpes simplex 2) cũng cần được xem xét ở những bệnh nhân có bằng chứng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương nhưng không có tác nhân gây bệnh có thể nhận dạng.

Ngoài hình ảnh thần kinh và dịch não tủy, xét nghiệm chẩn đoán thêm để loại trừ các nguyên nhân đe dọa tính mạng của nhức đầu cấp tính bao gồm tỷ lệ hồng cầu lắng (viêm động mạch thái dương, viêm nội tâm mạc), phân tích nước tiểu (tăng huyết áp ác tính, tiền sản giật), và CT hoặc X quang xoang (viêm xoang do vi khuẩn, độc lập hoặc như là một nguyên nhân gây ra huyết khối tĩnh mạch xoang).

Điều trị

Điều trị nên được hướng vào nguyên nhân gây ra nhức đầu cấp tính. Trong những bệnh nhân đau nửa đầu hoặc đau đầu đã được chẩn đoán, điều trị sớm với thuốc NSAID hoặc triptans thường có thể loại bỏ hoặc cung cấp cứu trợ đáng kể các triệu chứng. Hiệu quả của NSAIDs và triptans dường như là tương đương, mặc dù kết hợp sumatriptan-naproxen để cung cấp đáp ứng kéo dài hơn (2 - 24 giờ) so với đơn trị liệu. Chỉ định thuốc Nonoral thường là cần thiết cho bệnh nhân bị buồn nôn và buồn nôn, trong trường hợp triptans được lựa chọn điều trị dùng dạng hít, dưới da và ketorolac tiêm bắp. Các nguyên nhân khác của đau đầu cấp tính, chẳng hạn như xuất huyết dưới nhện, tăng khối lượng nội sọ, hoặc viêm màng não, thường cần điều trị cấp cứu trong bệnh viện.