Mệt mỏi: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng

Khả năng do thuốc

Kiểm tra lại tất cả thuốc - kê đơn và không kê đơn. Nghĩ đến nguyên nhân do thuốc nếu có mối liên hệ hiện tại giữa thuốc thủ phạm có khả năng với sự khởi phát các triệu chứng. Nếu có thể, dừng hoặc thay thế thuốc đang dùng và kiểm tra lại triệu chứng sau một khoảng thích hợp. Sử dụng quá nhiều rượu hoặc kéo dài có thể gây mệt mỏi. Phơi nhiễm với độc chất môi trường như carbon monoxide, chì, thủy ngân, arsenic, tuy ít gặp hơn nhưng là những nguyên nhân có khả năng hồi phục.

Xác định nguyên nhân rõ ràng lúc thăm khám và thăm dò cận lâm sàng tầm soát

Nếu bất cứ nguyên nhân nào dưới đây được phát hiện, đánh giá lại mệt mỏi sau khi lượng giá thích hợp và điều trị.

Thiếu máu

Tình trạng này có thể gây mệt mỏi nhưng cũng là đặc điểm thường thấy của các bệnh mạn tính. Đánh giá bổ sung cho thiếu máu ở bất kì bệnh nhân nào có giảm Hb.

Suy thận

Tăng urê máu là một nguyên nhân gây mệt mỏi. Nếu tình trạng này mới xuất hiện hoặc làm giảm nặng hơn chức năng thận, xem đánh giá bổ sung của suy thận.

Tăng calci máu

Mệt mỏi và các triệu chứng khác, như đau bụng, nôn, táo bón, đa niệu, lú lẫn và chán ăn có thể xuất hiện khi nồng độ calci máu > 3.0 mmol/L. Tăng calci máu có thể phản ánh tình trạng bệnh nền nghiêm trọng, như di căn xương, ung thư phổi tế bào vảy và đa u tủy xương (multiple myeloma).

Khám vú và tuyến tiền liệt, chụp X quang ngực và kiểm tra nồng độ hormone tuyến cận giáp (PTH):

PTH tăng hoặc bình thường gợi ý cường tuyến cận giáp tiên phát.

Nếu PTH giảm, tiến hành quét đồng vị phóng xạ xương (radioisotope bone scan) và theo dõi u tủy, xem lại các thuốc (đặc biệt là Calci hoặc vitamin D), kiểm tra nồng độ vitamin D huyết thanh, nếu không xác định được nguyên nhân, cân nhắc CT scan ngưc, bụng và chậu để tìm kiếm khối u ác tính bên dưới.

Đái tháo đường

Kiểm tra đường máu đói (FBG) nếu phát hiện đường niệu hoặc một xét nghiệm đường máu bất kì > 7 mmol/L. FBG > 7 mmol/L ở hai thời điểm khác nhau hoặc nghiệm pháp dung nạp đường dương tính xác định chẩn đoán.

Kiểm soát đường huyết kém ở bệnh nhân đái tháo đường có thể gây mệt mỏi, xem lại sổ theo dõi đường huyết và HbA1c để xác định liệu kiểm có soát tương ứng hay không, nếu không, đánh giá lại mệt mỏi sau khi đã điều chỉnh.

Suy giáp

Hỏi về triệu chứng kém chịu lạnh, táo bón và sụt cân, và tìm kiếm biểu hiện khuôn mặt suy giáp, khô da, tóc và móng dễ gãy, phù niêm và bướu. Ở bệnh nhân đã phát hiện suy giáp, cân nhắc thay thế thyroxine và yêu cầu sự chấp thuận. Tăng TSH và giảm T4 xác định suy giáp.

Nhịp tim chậm

Nếu nhịp tim (HR) < 60, tiến hành đo ECG và cân nhắc theo dõi Holter 24 giờ (24h tape). Hội chẩn với chuyên gia tim mạch nếu có bằng chứng block tim hoàn toàn, HR khi nghỉ < 50 lần/phút hoặc HR đáp ứng kém với hoạt động thể lực.

Mang thai

Cân nhắc với mọi phụ nữ ở độ tuổi mang thai, nếu cần thiết, thực hiện test thử thai.

Sốt, đổ mồ hôi trộm hoặc tăng các chỉ điểm viêm

Mệt mỏi thường gặp và thường là triệu chứng chủ yếu ở bệnh nhân với bệnh lý viêm hệ thống hoặc ác tính, như lymphoma, viêm nội tâm mạc, u tủy xương, lao. Nếu bệnh sử có sốt và đổ mồ hôi trộm hoặc tăng tốc độ máu lắng/CRP, đánh giá như đã trình bày đối với sốt và tăng thân nhiệt không rõ nguyên nhân.

Các chỉ điểm khác của bệnh cơ quan

Tìm kiếm các chỉ điểm sau của bệnh thực thể cơ quan trong quá trình đánh giá.

Bất thường tổng phân tích tế bào máu hoặc lam máu

Số lượng tế bào cao hoặc thấp, tế bào bất thường, chẳng hạn nguyên bào, hoặc bất thường hình dạng chẳng hạn tế bào đích có thể gợi ý bệnh ý về huyết học hoặc hệ thống. Tìm kiếm lời khuyên của chuyên gia nếu có bất cứ bất thường ít gặp hoặc không nghĩ đến nào.

Bệnh lý hạch bạch huyết

Hạch bạch huyết lớn có thể xuất hiện trong bệnh ác tính (lymphoma, leukeamia hoặc lắng đọng thứ phát) hoặc trong phản ứng với nhiễm trùng/viêm. Bệnh lý quan trọng nhất cần nghĩ tới là HIV, lao, tăng bạch cầu đa nhân nhiễm khuẩn và bệnh ác tính.

 Tìm kiếm các tiêu điểm nhiễm trùng/ viêm nếu có sưng khu trú một nhóm hạch bạch huyết.

Nghi ngờ bệnh máu ác tính khi có sưng hạch bạch huyết không đau.

Cân nhắc sinh thiết hạch bạch huyết nếu nguyên nhân chưa rõ hoặc nghi ngờ bệnh lý ác tính.

Bằng chứng của rối loạn tuần hoàn hô hấp

Tìm kiếm các biểu hiện của suy tim (tăng JVP, phù ngoại vi, sung huyết phổi) hoặc một tiếng thổi mới xuất hiện, nếu có, tiến hành đo ECG và siêu âm tim.

Kiểm tra SpO2 khi nghỉ ngơi ± gắng sức, nếu thấp, thực hiện khí máu động mạch ở trong phòng và tìm kiếm nguyên nhân nền.

Hỏi về hút thuốc lá và cân nhắc x quang ngực/ đo chức năng hô hấp.

Một số bệnh nhân, khó để phân biệt giữa mệt mỏi và khó thở; nếu có một bệnh sử rõ ràng hoặc bằng chứng của giảm khả năng gắng sức. Cân nhắc tiếp cận tương tự đối với khó thở gắng sức mạn tính.

Đặc điểm của bệnh gan mạn tính hoặc xét nghiệm chức năng gan bất thường

Tìm kiếm dấu hiệu của bệnh gan mạn tính. Nếu vàng da, đánh giá nếu kết quả xét nghiệm chức năng gan (LFTs) bất thường, hỏi về uống rượu và ngưng các thuốc độc cho gan. Nếu bất thường vẫn kéo dài, cân nhắc tầm soát bệnh lý gan.

Các đặc điểm của suy tuyến thượng thận

Tìm kiếm sự thay đổi sắc tố ở những vùng da tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, các sẹo gần đây, các vết nhăn da và niêm mạc; bạch biến, hạ huyết áp tư thế và hạ Na+/ tăng K+. Xác định với test kích thích ACTH (Synacthen) ngắn.

Các nguy cơ nhiễm trùng đặc hiệu

Đối với những bệnh nhân có những đặc điểm nguy cơ đặc hiệu, cần thiết phải loại trừ nhiễm trùng, ngay cả khi không có các triệu chứng đặc hiệu.

Cân nhắc HIV nếu bệnh nhân:

Từng có quan hệ tình dục không an toàn, truyền máu, (làm công việc chăm sóc sức khỏe) hoặc sống trong vùng dịch tễ HIV.

Thực hiện các hoạt động tình dục nguy cơ cao.

 Sử dụng các thuốc đường tĩnh mạch, trong quá khứ hay hiện tại.

Cân nhắc X quang ngực ± Mantoux test nếu bệnh nhân có:

Từng bị lao hoặc từng ở trong vùng dịch tễ lao.

Tiếp xúc với bệnh nhân bị lao hoạt động trong thời gian gần đây.

Cân nhắc thực hiện xét nghiệm huyết thanh bệnh Lyme nếu bệnh nhân có:

Tiền sử ve cắn gần đây.

Tiền sử ban đỏ di chuyển mạn tính (erythema chronicum Migrans).

Du lịch tới vùng dịch tễ gần đây.

Thảo luận với đơn vị ID nếu bệnh nhân có:

Du lịch ngoài châu Âu và Bắc Mỹ trong thời gian gần đây.

Tiền sử bị động vật cắn gần đây.

Khí sắc kém, mất khoái cảm

Nghi ngờ trầm cảm nếu bệnh nhân mất quan tâm thích thú trong cuộc sống (hỏi về những sở thích, hứng thú và những điều tương tự trong quá khứ), ghi nhận khí sắc kém hoặc cảm xúc âm tính (cảm giác tội lỗi, bi quan, coi nhẹ bản thân) trong phần lớn các trường hợp.

Tìm kiếm biểu hiện cảm xúc cùn mòn và chậm trễ tâm thần vận động và các triệu chứng sinh học, như giảm libido, thức dậy sớm. Cân nhắc tham khảo ý kiến chuyên gia tâm thần hoặc thử dùng thuốc chống trầm cảm.

Khảo sát các yếu tố tâm lý xã hội, và ảnh hưởng lối sống. Cân nhắc béo phì/giảm thể lực, hội chứng mệt mỏi mạn tính

Nếu bệnh nhân có BMI > 30 hoặc ít vận động thể lực, động viên thay đổi lối sống phù hợp và đánh giá lại. Nếu chưa thực sự loại trừ được, cân nhắc bệnh coeliac, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, bệnh Lyme. Hội chứng mệt mỏi mạn tính là một chẩn đoán loại trừ với các tiêu chuẩn đặc trưng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng mệt mỏi

Mệt mỏi > 4 tháng vói tất cả các đặc điểm sau

Thời diểm bắt đầu rõ ràng.

Triệu chứng cố định và/hoặc tái phát.

Không thể giải thích bởi các bệnh lý khác.

Giảm mức độ hoạt động rõ ràng.

Đặc trưng bởi khó chịu và/hoặc mệt sau gắng sức (cảm giác tệ hơn sau hoạt động thể lực.

Và một hoặc nhiều đặc điểm sau

Khó ngủ hoặc mất ngủ.

Đau cơ và/hoặc khớp không viêm.

Đau đầu.

Hạch bạch huyết đau nhưng không lớn.

Đau họng hoặc cảm giác mệt mỏi giống cúm.

Rối loạn nhận thức, như khó tập trung suy nghĩ.

Hoạt động thể chất và tinh thần quá mức gây trầm trọng hơn các triệu chứng.

Choáng váng và/hoặc buồn nôn.

Hồi hộp mà không có bệnh tim.