Mệt mỏi: đánh giá bổ sung thiếu máu

2020-12-24 04:02 PM

Đánh giá lại các triệu chứng và công thức máu toàn bộ sau khi bổ sung sắt và điều trị nguyên nhân nền. Chuyển bệnh nhân với giảm thể tích trung bình của hồng cầu và dự trữ sắt bình thường đến chuyên gia huyết học để đánh giá cho chẩn đoán thay thế.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Sử dụng thể tích hồng cầu trung bình (MCV) để thu hẹp chẩn đoan phân biệt

Thiếu máu hồng cầu nhỏ (MCV <76fl) thường do thiếu sắt.

Đầu tiên, xác định thiếu sắt. Feritin huyết tương là chỉ thị tốt của tổng lượng sắt toàn phần cơ thể hơn là sắt huyết tương, nhưng có thể tăng do bệnh gan và viêm hệ thống.

Giảm ferritin xác định thiếu sắt.

Feritin bình thường, độ bão hòa transferrin < 16% gợi ý thiếu sắt.

Nếu thiếu sắt được chẩn đoán, xác định nguyên nhân nền bên dưới.

Xem xét lại chế độ ăn và cân nhắc lượng sắt đưa vào không đủ, đặc biệt ở người ăn kiêng.

Hỏi về mất máu: nôn ra máu, đi cầu phân đen, chảy máu mũi, rong kinh, chấn thương.

Sắp xếp nội soi đường tiêu hóa trên (UIGE) và nội soi đại tràng trừ khi có nguồn chảy máu ngoài đường tiêu hóa rõ ràng, chẳng hạn rong kinh, tiểu máu.

Nếu nguyên nhân vẫn chưa rõ ràng:

Loại trừ bệnh coeliac: huyết thanh học ± sinh thiết tá tràng khi thực hiện nội soi đường tiêu hóa trên.

Chuyển khoa tiêu hóa để thăm dò bổ sung như là bệnh lý ruột non.

Đánh giá lại các triệu chứng và công thức máu toàn bộ sau khi bổ sung sắt và điều trị nguyên nhân nền. Chuyển bệnh nhân với giảm thể tích trung bình của hồng cầu (MVC) và dự trữ sắt bình thường đến chuyên gia huyết học để đánh giá cho chẩn đoán thay thế, chẳng hạn thalassaemia, thiếu máu nguyên hồng cầu.

Ở bệnh nhân với thiếu máu hồng cầu to (MCV > 98 fl), đo lượng vitamin B12 và folate huyết thanh đói.

Khi không có thai, các thuốc như methotrexat, phenytoin, hoặc tan máu, giảm folate thường do chế độ ăn nghèo nàn (trái cây, rau lá) nhưng luôn phải kiểm tra huyết thanh học bệnh coeliac. Giảm B12 thường ít khả năng do chế độ ăn thiếu hụt trừ khi bệnh nhân là người ăn chay trường nghiêm ngặt. Kiểm tra tiền sử cắt dạ dày và ruột non, sau đó kiểm tra thiếu máu ác tính. Kháng thể yếu tố nội là yếu tố chẩn đoán nhưng chỉ hiện diện ở 60% trường hợp; kháng thể kháng tế bào thành không dặc hiệu nhưng nếu không hiện diện, thì ít có khả năng là thiếu máu ác tính (hiện diện trong 90% trường hợp). Tìm kiếm lời khuyên của chuyên gia huyết học trong các trường hợp khó.

Nếu B12 và folate bình thường, loại trừ suy giáp, có thai và bệnh gan rượu, và sau đó lượng giá đối với huyết tán và dị sản tủy như mô tả ở dưới.

Định lượng sắt và vitamin B12/ folate ở bệnh nhân với thiếu máu hồng cầu bình thường, như thiếu máu thiếu sắt phối hợp với thiếu B12 hoặc folate như thiểu dưỡng, bệnh ruột non, có thể có hình ảnh hồng cầu bình thường.

Đánh giá huyết tán

Cân nhắc huyết tán ở bệnh nhân với thể tích trung bình của hồng cầu bình thường hoặc tăng.

Tìm kiếm bằng chứng của tăng phá hủy hồng cầu:

Tăng billirubin/LDH.

Tăng urobilinogen niệu.

Mảnh hồng cầu trên lam láu Và tăng sản xuất hồng cầu bù trừ.

Tăng hồng cầu lưới.

Hồng cầu đa sắc.

Tiền hồng cầu có nhân trên lam máu.

Nếu có, phân biệt huyết tán nội mạch với ngoại mạch để thu hẹp chẩn đoán phân biệt. Huyết tán nội mạch - như trong thiếu máu huyết tán vi mạch (MAHA), khiếm khuyết cơ học van tim, sốt rét - giải phóng Hb tự do vào huyết tương, dẫn đến:

Giảm haptoglobin huyết tương (thu dọn Hb tự do rồi đào thải qua gan).

Methaemalbuminaemia (khi haptoglobin gắn đã bão hòa).

Haemosiderine niệu (một khi khả năng chứa đựng albumin gắn dư thừa).

Haemoglobin niệu (nước tiểu đen nếu tối cấp, như sốt rét).

Với huyết tán ngoại mạch, như hồng cầu hình cầu di truyền, huyết tán tự miễn hoặc bệnh lý enzyme hồng cầu, thường không có biểu hiện và bằng chứng lâm sàng hoặc siêu âm của lách lớn (nơi mà hồng cầu thoái hóa).

Trong trường hợp khác, kiểm tra lại lam máu đối với các bất thường trong chẩn đoán.

Ký sinh trùng sốt rét trên lam máu dày và mỏng (bắt buộc nếu vừa mới trở về từ vùng dịch tễ sốt rét).

Hồng cầu hình liềm - thiếu máu hồng cầu hình liềm.

Mảnh hồng cầu - MAHA như hội chứng tăng urea máu huyết tán, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối; khiếm khuyết cơ học van tim, haemoglobin niệu hành quân

Hồng cầu hình cầu - huyết tán tự miễn.

Thể Heinz, hồng cầu bị cắn - thiếu G6PD. Thảo luận ngay với chuyên gia huyết học nếu nghi ngờ hội chứng tăng urea máu huyết tán hoặc ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối như AKI, các dấu hiệu thần kinh, tiêu chảy cấp. Nếu có hồng cầu hình cầu, thực hiện test Coombs trực tiếp để giúp phân biệt giữa thiếu máu huyết tán tự miễn với hồng cầu hình cầu di truyền. Nếu nguyên nhân vẫn chưa rõ, cân nhắc xét ngiệm enzyme (thiếu G6PD hoặc pyruvate kinase) và điện di hồng cầu (bệnh lý haemoglobin) và chuyển đến chuyên gia huyết học.

Tìm kiếm bằng chứng của suy tủy hoặc bệnh máu ác tính

Xem lại công thức máu toàn bộ và lam máu đối với:

Giảm các dòng tế bào khác (giảm WBC, giảm tiểu cầu).

Tăng nhiều WBC, như leukaemia thể tủy mạn, leukaemia thể lympho.

Tế bào bất thường, như nguyên bào.

Khám hạch bạch huyết lớn và lách lớn, và chuyển để lượng giá bổ sung, như kiểm tra tủy xương.

Tìm kiếm bằng chứng của paraprotein máu, như đa u tủy xương: điện di huyết thanh và

nước tiểu để định lượng protein Bence Jones. Hội chẩn với chuyên gia huyết học nếu dương tính hoặc nếu nghi ngờ trên lâm sàng, như đau xương, gãy xương bệnh lý, tổn thương hủy xương, tăng Ca2+ hoặc máu lắng.

Cân nhắc bệnh không thuộc huyết học

Cân nhắc bệnh thận mạn như là nguyên nhân tiềm tàng của thiếu máu hồng cầu bình thường (giảm sản xuất erythropoietin) nếu GFR < 60 mL/min/1.73m2, và đặc biệt nếu < 30 mL/min/1.73m2. Định lượng ferritm và độ bão hòa transferrin để chắc rằng bệnh nhân đủ sắt (ferritin > 100 ng/mL; độ bão hòa transferrin > 20%) và hội chẩn với chuyên gia thận học.

Nguyên nhân phổ biến nhất cuả thiếu máu hồng cầu bình thường là bệnh viêm mạn tính như viêm khớp dạng thấp, đau đa cơ dạng thấp (polymyalgia rheumatica), nhiễm trùng mạn, hoặc bệnh ác tính. Cân nhắc chẩn đoán nếu:

Các nguyên nhân khác của ịHb đã được loại trừ (bao gồm thiếu sắt, B12, folate).

Không có bằng chứng chảy máu đang hoạt động.

Thiếu máu nhẹ như Hb > 80 g/L, và.

Sụt cân không giải thích được, sốt, máu lắng tăng/CRP hoặc giảm albumin - tìm kiếm nguyên nhân nền.

Chuyển chuyên gia huyết học

Chuyển chuyên gia huyết học nếu nguyên nhân của thiếu máu vẫn không rõ, nghi ngờ rối loạn huyết học nặng hoặc hiếm gặp hoặc bệnh nhân không đáp ứng với điều trị.

Bài viết cùng chuyên mục

Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân bị bệnh nặng

Việc tiếp cận hầu hết, nếu không phải tất cả, bệnh nhân trong tình huống cấp tính, trước tiên phải xác định không bị ngừng tim phổi và không có xáo trộn lớn các dấu hiệu sinh tồn.

Đau đầu: đánh giá các nguyên nhân thường gặp

Đau đầu là triệu chứng rất thường gặp và thường lành tính. Điều thách thức là phải nhận ra số ít bệnh nhân có bệnh lý nghiêm trọng hoặc cần điều trị đặc hiệu.

Chẩn đoán bệnh lý: tổng hợp các bước của quá trình

Phương pháp chính xác để đạt được chẩn đoán có thể sẽ có phần khó hiểu cho những người mới bắt đầu thực hành lâm sàng. Những người chẩn đoán giỏi lúc nào cũng sử dụng một vài kỹ năng bổ trợ mà đã thu lượm được qua hàng năm hoặc hàng chục năm kinh nghiệm.

Thiểu niệu và vô niệu: phân tích triệu chứng

Thiểu niệu cấp tính nên được nhập viện do nguy cơ phát triển các biến chứng có thể gây tử vong như tăng kali máu, quá tải dịch, nhiễm toan chuyển hóa và viêm màng ngoài tim.

Tràn khí màng phổi: phân tích triệu chứng

Tràn khí màng phổi có hai loại chính, tự phát và không tự phát, tự phát phân thành nguyên phát hoặc thứ phát, tràn khí không tự phát là do chấn thương, do điều trị.

Yếu chi: phân tích các đặc điểm lâm sàng

Nếu biểu hiện hiện tại của yếu chi chỉ giới hạn ở một bên của cơ thể thì đánh giá như yếu chi một bên. Mặt khác, tiếp tục theo các cách thức chẩn đoán hiện tại thậm chí nếu các triệu chứng không đối xứng rõ ràng.

Brain natriuretic peptide: phân tích triệu chứng

Brain natriuretic peptide cung cấp một cách để chẩn đoán và quản lý điều trị suy tim sung huyết và một loạt các bệnh khác có ảnh hưởng thứ phát đến tim.

Hỏi bệnh và thăm khám bệnh nhân béo phì

Thừa cân hoặc béo phì làm tăng đáng kể nguy cơ mắc bệnh và tử vong do tăng huyết áp, đái tháo đường týp 2, rối loạn lipid máu, bệnh động mạch vành, đột quỵ, sỏi mật, viêm xương khớp, các vấn đề về hô hấp.

Điểm mù thị giác: phân tích triệu chứng

Điểm mù thị giác có thể được phân loại theo vị trí của nó trong trường thị giác, điểm mù thị giác trung tâm và điểm mù thị giác ngoại vi.

Đánh trống ngực: đánh giá bệnh cảnh khi thăm khám

Nhiều bệnh nhân với đánh trống ngực mô tả nhịp tim mạnh và rõ hơn là nhanh, chậm hay bất thường. Điều này phản ánh tình trạng tăng thể tích tống máu như hở chủ, thiếu máu, dãn mạch, hoặc chỉ là chú ý đến nhịp tim.

Mất trí nhớ ở người cao tuổi

Mặc dù không có sự đồng thuận hiện nay vào việc bệnh nhân lớn tuổi nên được kiểm tra bệnh mất trí nhớ, lợi ích của việc phát hiện sớm bao gồm xác định các nguyên nhân.

Hôn mê: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Hôn mê là tình trạng bất tỉnh một khoảng thời gian kéo dài được phân biệt với giấc ngủ bởi không có khả năng đánh thức bệnh nhân.

Khó thở cấp ở những bệnh nhân bị COPD: những đánh giá bổ sung

Nếu như khò khè là chủ yếu và không có đặc điểm của nhiễm trùng, chẩn đoán có khả năng là đợt cấp COPD không do nhiễm trùng. Tìm kiếm yếu tố khởi phát, ví dụ chẹn beta, không dung nạp với khí dung/bầu hít, yếu tố khởi phát từ môi trường.

Vàng da: đánh giá bổ sung bệnh gan mạn tính

Đánh giá biến chứng ở tất cả những bệnh nhân xơ gan đã biết hoặc nghi ngờ. Lượng giá bệnh não gan và khám báng, phù, vàng da và suy dinh dưỡng. Đo albumin và PT để đánh giá chức năng tổng hợp của gan.

Cường giáp/Nhiễm độc giáp: phân tích triệu chứng

Trong cường giáp nặng, lo lắng, khả năng cảm xúc, suy nhược, không dung nạp nhiệt, giảm cân và tăng tiết mồ hôi là phổ biến.

Ho: phân tích triệu chứng

Ho được kích hoạt thông qua kích hoạt cảm giác của các sợi hướng tâm trong dây thần kinh phế vị, phản xạ nội tạng này có thể được kiểm soát bởi các trung tâm vỏ não cao hơn.

Mệt mỏi: đánh giá bệnh cảnh lâm sàng

Một số bệnh nhân, khó để phân biệt giữa mệt mỏi và khó thở; nếu có một bệnh sử rõ ràng hoặc bằng chứng của giảm khả năng gắng sức. Cân nhắc tiếp cận tương tự đối với khó thở gắng sức mạn tính.

Đau ở giai đoạn cuối đời

Một số bác sỹ tham khảo quản lý đau cho người khác khi họ tin rằng nỗi đau của bệnh nhân không phải là do các căn bệnh mà họ đang điều trị cho các bệnh nhân

Suy giáp: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp nguyên phát là viêm tuyến giáp tự miễn, hoặc bệnh Hashimoto, là kết quả của sự phá hủy dần dần tuyến giáp bởi các tế bào T.

Sốt: tầm soát nhiễm trùng bằng cận lâm sàng

Sự phối hợp lâm sàng với phân tích cận lâm sàng có thể phát hiện được các nguyên nhân không nhiễm trùng của sốt. Các bước tầm soát đầy đủ có thể là không cần thiết ở tất cả bệnh nhân, đặc biệt là với những bệnh nhân đã có tiêu điểm nhiễm trùng rõ ràng.