Mệt mỏi: đánh giá bổ sung thiếu máu

2020-12-24 04:02 PM

Đánh giá lại các triệu chứng và công thức máu toàn bộ sau khi bổ sung sắt và điều trị nguyên nhân nền. Chuyển bệnh nhân với giảm thể tích trung bình của hồng cầu và dự trữ sắt bình thường đến chuyên gia huyết học để đánh giá cho chẩn đoán thay thế.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Sử dụng thể tích hồng cầu trung bình (MCV) để thu hẹp chẩn đoan phân biệt

Thiếu máu hồng cầu nhỏ (MCV <76fl) thường do thiếu sắt.

Đầu tiên, xác định thiếu sắt. Feritin huyết tương là chỉ thị tốt của tổng lượng sắt toàn phần cơ thể hơn là sắt huyết tương, nhưng có thể tăng do bệnh gan và viêm hệ thống.

Giảm ferritin xác định thiếu sắt.

Feritin bình thường, độ bão hòa transferrin < 16% gợi ý thiếu sắt.

Nếu thiếu sắt được chẩn đoán, xác định nguyên nhân nền bên dưới.

Xem xét lại chế độ ăn và cân nhắc lượng sắt đưa vào không đủ, đặc biệt ở người ăn kiêng.

Hỏi về mất máu: nôn ra máu, đi cầu phân đen, chảy máu mũi, rong kinh, chấn thương.

Sắp xếp nội soi đường tiêu hóa trên (UIGE) và nội soi đại tràng trừ khi có nguồn chảy máu ngoài đường tiêu hóa rõ ràng, chẳng hạn rong kinh, tiểu máu.

Nếu nguyên nhân vẫn chưa rõ ràng:

Loại trừ bệnh coeliac: huyết thanh học ± sinh thiết tá tràng khi thực hiện nội soi đường tiêu hóa trên.

Chuyển khoa tiêu hóa để thăm dò bổ sung như là bệnh lý ruột non.

Đánh giá lại các triệu chứng và công thức máu toàn bộ sau khi bổ sung sắt và điều trị nguyên nhân nền. Chuyển bệnh nhân với giảm thể tích trung bình của hồng cầu (MVC) và dự trữ sắt bình thường đến chuyên gia huyết học để đánh giá cho chẩn đoán thay thế, chẳng hạn thalassaemia, thiếu máu nguyên hồng cầu.

Ở bệnh nhân với thiếu máu hồng cầu to (MCV > 98 fl), đo lượng vitamin B12 và folate huyết thanh đói.

Khi không có thai, các thuốc như methotrexat, phenytoin, hoặc tan máu, giảm folate thường do chế độ ăn nghèo nàn (trái cây, rau lá) nhưng luôn phải kiểm tra huyết thanh học bệnh coeliac. Giảm B12 thường ít khả năng do chế độ ăn thiếu hụt trừ khi bệnh nhân là người ăn chay trường nghiêm ngặt. Kiểm tra tiền sử cắt dạ dày và ruột non, sau đó kiểm tra thiếu máu ác tính. Kháng thể yếu tố nội là yếu tố chẩn đoán nhưng chỉ hiện diện ở 60% trường hợp; kháng thể kháng tế bào thành không dặc hiệu nhưng nếu không hiện diện, thì ít có khả năng là thiếu máu ác tính (hiện diện trong 90% trường hợp). Tìm kiếm lời khuyên của chuyên gia huyết học trong các trường hợp khó.

Nếu B12 và folate bình thường, loại trừ suy giáp, có thai và bệnh gan rượu, và sau đó lượng giá đối với huyết tán và dị sản tủy như mô tả ở dưới.

Định lượng sắt và vitamin B12/ folate ở bệnh nhân với thiếu máu hồng cầu bình thường, như thiếu máu thiếu sắt phối hợp với thiếu B12 hoặc folate như thiểu dưỡng, bệnh ruột non, có thể có hình ảnh hồng cầu bình thường.

Đánh giá huyết tán

Cân nhắc huyết tán ở bệnh nhân với thể tích trung bình của hồng cầu bình thường hoặc tăng.

Tìm kiếm bằng chứng của tăng phá hủy hồng cầu:

Tăng billirubin/LDH.

Tăng urobilinogen niệu.

Mảnh hồng cầu trên lam láu Và tăng sản xuất hồng cầu bù trừ.

Tăng hồng cầu lưới.

Hồng cầu đa sắc.

Tiền hồng cầu có nhân trên lam máu.

Nếu có, phân biệt huyết tán nội mạch với ngoại mạch để thu hẹp chẩn đoán phân biệt. Huyết tán nội mạch - như trong thiếu máu huyết tán vi mạch (MAHA), khiếm khuyết cơ học van tim, sốt rét - giải phóng Hb tự do vào huyết tương, dẫn đến:

Giảm haptoglobin huyết tương (thu dọn Hb tự do rồi đào thải qua gan).

Methaemalbuminaemia (khi haptoglobin gắn đã bão hòa).

Haemosiderine niệu (một khi khả năng chứa đựng albumin gắn dư thừa).

Haemoglobin niệu (nước tiểu đen nếu tối cấp, như sốt rét).

Với huyết tán ngoại mạch, như hồng cầu hình cầu di truyền, huyết tán tự miễn hoặc bệnh lý enzyme hồng cầu, thường không có biểu hiện và bằng chứng lâm sàng hoặc siêu âm của lách lớn (nơi mà hồng cầu thoái hóa).

Trong trường hợp khác, kiểm tra lại lam máu đối với các bất thường trong chẩn đoán.

Ký sinh trùng sốt rét trên lam máu dày và mỏng (bắt buộc nếu vừa mới trở về từ vùng dịch tễ sốt rét).

Hồng cầu hình liềm - thiếu máu hồng cầu hình liềm.

Mảnh hồng cầu - MAHA như hội chứng tăng urea máu huyết tán, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối; khiếm khuyết cơ học van tim, haemoglobin niệu hành quân

Hồng cầu hình cầu - huyết tán tự miễn.

Thể Heinz, hồng cầu bị cắn - thiếu G6PD. Thảo luận ngay với chuyên gia huyết học nếu nghi ngờ hội chứng tăng urea máu huyết tán hoặc ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối như AKI, các dấu hiệu thần kinh, tiêu chảy cấp. Nếu có hồng cầu hình cầu, thực hiện test Coombs trực tiếp để giúp phân biệt giữa thiếu máu huyết tán tự miễn với hồng cầu hình cầu di truyền. Nếu nguyên nhân vẫn chưa rõ, cân nhắc xét ngiệm enzyme (thiếu G6PD hoặc pyruvate kinase) và điện di hồng cầu (bệnh lý haemoglobin) và chuyển đến chuyên gia huyết học.

Tìm kiếm bằng chứng của suy tủy hoặc bệnh máu ác tính

Xem lại công thức máu toàn bộ và lam máu đối với:

Giảm các dòng tế bào khác (giảm WBC, giảm tiểu cầu).

Tăng nhiều WBC, như leukaemia thể tủy mạn, leukaemia thể lympho.

Tế bào bất thường, như nguyên bào.

Khám hạch bạch huyết lớn và lách lớn, và chuyển để lượng giá bổ sung, như kiểm tra tủy xương.

Tìm kiếm bằng chứng của paraprotein máu, như đa u tủy xương: điện di huyết thanh và

nước tiểu để định lượng protein Bence Jones. Hội chẩn với chuyên gia huyết học nếu dương tính hoặc nếu nghi ngờ trên lâm sàng, như đau xương, gãy xương bệnh lý, tổn thương hủy xương, tăng Ca2+ hoặc máu lắng.

Cân nhắc bệnh không thuộc huyết học

Cân nhắc bệnh thận mạn như là nguyên nhân tiềm tàng của thiếu máu hồng cầu bình thường (giảm sản xuất erythropoietin) nếu GFR < 60 mL/min/1.73m2, và đặc biệt nếu < 30 mL/min/1.73m2. Định lượng ferritm và độ bão hòa transferrin để chắc rằng bệnh nhân đủ sắt (ferritin > 100 ng/mL; độ bão hòa transferrin > 20%) và hội chẩn với chuyên gia thận học.

Nguyên nhân phổ biến nhất cuả thiếu máu hồng cầu bình thường là bệnh viêm mạn tính như viêm khớp dạng thấp, đau đa cơ dạng thấp (polymyalgia rheumatica), nhiễm trùng mạn, hoặc bệnh ác tính. Cân nhắc chẩn đoán nếu:

Các nguyên nhân khác của ịHb đã được loại trừ (bao gồm thiếu sắt, B12, folate).

Không có bằng chứng chảy máu đang hoạt động.

Thiếu máu nhẹ như Hb > 80 g/L, và.

Sụt cân không giải thích được, sốt, máu lắng tăng/CRP hoặc giảm albumin - tìm kiếm nguyên nhân nền.

Chuyển chuyên gia huyết học

Chuyển chuyên gia huyết học nếu nguyên nhân của thiếu máu vẫn không rõ, nghi ngờ rối loạn huyết học nặng hoặc hiếm gặp hoặc bệnh nhân không đáp ứng với điều trị.

Bài viết cùng chuyên mục

Đánh trống ngực: phân tích triệu chứng

Đánh trống ngực là một nhận thức bất thường khó chịu về nhịp tim. Chúng thường được mô tả là tim đập thình thịch.

U nang xương: phân tích đặc điểm

U nang xương xuất hiện nhiều hơn trên phim trơn vì chúng có xu hướng ăn mòn xương xung quanh và thường bị tách ra và chứa đầy máu.

Chứng khó nuốt: phân tích triệu chứng

Rối loạn chuyển thức ăn qua cơ vòng thực quản trên gây các triệu chứng ở hầu họng, và rối loạn nhu động hoặc cản trở dòng thức ăn qua thực quản gây khó nuốt ở thực quản.

Giảm sút cân không chủ đích

Giảm cân không tự nguyện được coi là có ý nghĩa về mặt lâm sàng khi nó vượt quá 5 phần trăm hoặc hơn trọng lượng cơ thể bình thường trong khoảng thời gian từ 6 đến 12 tháng

Tăng huyết áp: phân tích triệu chứng

Không xác định được nguyên nhân được cho là mắc tăng huyết áp nguyên phát, có một cơ quan hoặc khiếm khuyết gen cho là tăng huyết áp thứ phát.

Đau thắt lưng: khám cột sống thắt lưng

Việc khám nên bắt đầu khi gặp bệnh nhân lần đầu và tiếp tục theo dõi, quan sát dáng đi và tư thế, không nhất quán giữa chức năng và hoạt động có thể phân biệt giữa nguyên nhân thực thể và chức năng đối với các triệu chứng.

Mất điều hòa cơ thể: phân tích để chẩn đoán và điều trị

Mất điều hòa bao gồm tay vụng về, dáng đi bất thường hoặc không ổn định và rối loạn vận ngôn, nhiều bất thường vận động được thấy trong rối loạn chức năng tiểu não.

Phát ban dát sẩn: phân tích triệu chứng

Khi phát ban dát sẩn có liên quan đến sốt, nên nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng. Nếu không có sốt, phản ứng dị ứng thường là nguyên nhân.

Suy giảm trí nhớ: phân tích triệu chứng

Trí nhớ là một quá trình nhận thức phức tạp, bao gồm cả hai khía cạnh có ý thức và vô thức của sự hồi tưởng, có thể được chia thành bốn loại.

Tím tái: phân tích triệu chứng

Tím tái xuất hiện khi nồng độ hemoglobin khử trong các mô da vượt quá 4 g/dL, tím tái được phân loại là trung ương hoặc ngoại vi dựa trên sự bất thường cơ bản.

Đau ngực: phân tích triệu chứng

Nguyên nhân của đau ngực thường lành tính và không do tim, cách tiếp cận tiêu chuẩn là cần thiết, do bỏ sót một tình trạng đe dọa đến tính mạng.

Phòng ngừa ung thư

Hút thuốc lá là nguyên nhân quan trọng nhất của ung thư, khám sức khỏe và khám phụ khoa phòng ngừa là một trong những lý do phổ biến nhất cho các chuyến thăm chăm sóc ngoại chẩn

Rối loạn thăng bằng: các nguyên nhân cảm giác mất thăng bằng

Sự cân bằng đòi hỏi tín hiệu vào từ nhiều bộ phận cảm thụ cảm giác (thị giác, tiền đình, xúc giác, cảm giác bản thể). Giảm chức năng nhi ều hơn một trong các bộ phận này, dù rất nhỏ cũng có thể gây mất thăng bằng.

Nhân tuyến giáp: phân tích triệu chứng

Tiếp xúc với bức xạ ion hóa hoặc xạ trị chùm tia bên ngoài (đặc biệt là trước 20 tuổi) làm tăng tỷ lệ mắc các nhân tuyến giáp lành tính và ác tính với tỷ lệ 2% mỗi năm và đạt đỉnh 15–20 năm sau khi tiếp xúc.

Tim to: phân tích triệu chứng

Tim to là do quá tải áp lực và phì đại cơ của một hoặc nhiều buồng tim, quá tải thể tích với sự giãn nở của các buồng tim hoặc bệnh cơ tim.

Sưng khớp: đánh giá các triệu chứng và nguyên nhân

Ở bệnh nhân trẻ tuổi không có tiền sử chấn thương, đã loại trừ được viêm khớp nhiễm khuẩn, sự xuất hiện của bất cứ triệu chứng nào sau đây là dấu hiệu gợi ý cao của viêm khớp phản ứng.

Mê sảng ở người cao tuổi

Mặc dù các bệnh nhân lớn tuổi bị kích động sâu sắc thường nói đến cái tâm khi xem xét tình trạng mê sảng, nhiều cơn mê sảng tinh tế hơn.

Chảy máu trực tràng: phân tích triệu chứng

Đánh giá ban đầu nên xác định mức độ nghiêm trọng và sự ổn định huyết động của bệnh nhân và xác định nguồn gốc của chảy máu là đường tiêu hóa trên hoặc dưới về bản chất.

Các nguyên nhân thần kinh của ngất

Các bệnh rễ và dây thần kinh khác có hạ huyết áp tư thế gồm hội chứng Guillain Barre, thoái hóa dạng bột tiên phát, bệnh dây thần kinh do porphyrin niệu cấp, và trong ung thư biểu mô.

Sưng bìu: phân tích đặc điểm triệu chứng lâm sàng

Cân nhắc cận lâm sàng thám xét ban đầu với siêu âm bìu nếu bệnh cảnh lâm sàng gợi ý chẩn đoán thay thế như viêm tinh hoàn mào tinh, ví dụ dịch mủ niệu đạo, đau khu trú ở mào tinh, tuổi trên 30.

Tiếng thổi tâm trương: phân tích triệu chứng khi nghe tim

Tiếng thổi tâm trương thường do hẹp van hai lá hoặc van ba lá hoặc hở van động mạch chủ hoặc van động mạch phổi, tiếng thổi tâm trương thường không được coi là bệnh lý.

Đau thượng vị: phân tích triệu chứng

Các triệu chứng phổ biến là đầy hơi và nhanh no, tuy nhiên, các triệu chứng chồng chéo khiến chẩn đoán trở nên khó khăn và nguyên nhân xác định không được thiết lập.

Khó thở mãn tính: đánh giá triệu chứng của các bệnh lý thực thể

Tìm kiếm bằng chứng khách quan của phục hồi hoặc biến đổi đường thở để khẳng định chấn đoán: Thực hiện bởi phế dung kế sau đó yêu cầu bệnh nhân ghi lại nhật ký lưu lượng thở đỉnh. Xem xét đánh giá chuyên khoa nếu như chẩn đoán không chắc chắn.

Tiết dịch niệu đạo: phân tích triệu chứng

Tiết dịch niệu đạo có thể nhiều hoặc ít, trong, hơi vàng hoặc trắng, có mủ, mủ nhầy hoặc huyết thanh, nâu, xanh lá cây hoặc có máu, mủ chảy nước hoặc mủ đặc.

Đồng tử không đều: phân tích triệu chứng

Ở hầu hết các bệnh nhân, đồng tử không đều được phát hiện tình cờ; các triệu chứng là tương đối hiếm gặp, cần hỏi về các triệu chứng ở mắt như đau, đỏ, chảy nước mắt, sợ ánh sáng.