Đi tiểu ra máu: các nguyên nhân thường gặp

2020-12-26 10:13 PM

Tiểu máu đại thể gợi ý nghĩ nhiều đến bệnh lý đường tiểu và luôn đòi hỏi phải đánh giá thêm. Tiểu máu vi thể thường tình cờ phát hiện ở bệnh nhân không có triệu chứng và thách thức nằm ở việc phân biệt các nguyên nhân lành tính với các bệnh lý nghiêm trọng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Tiểu máu, hay máu trong nước tiểu, có thể nhìn thấy được (đại thể) hoặc không thể nhìn thấy được (vi thể), chỉ phát hiện được bằng que thử hoặc bằng kính hiển vi. Tiểu máu đại thể gợi ý nghĩ nhiều đến bệnh lý đường tiểu và luôn đòi hỏi phải đánh giá thêm. Tiểu máu vi thể thường tình cờ phát hiện ở bệnh nhân không có triệu chứng và thách thức nằm ở việc phân biệt các nguyên nhân lành tính với các bệnh lý nghiêm trọng. Tiểu máu không đau thường do ung thư hoặc lao đường tiết niệu. Điều quan trọng là cần phân biệt tiểu máu với:

Nhiễm bẩn nước tiểu ở phụ nữ hành kinh.

Tiểu đỏ.

Các khối u

60% ung thư thận và 80% ung thư bàng quang có tiểu máu. Cả hai đều hiếm gặp ở tuổi < 40. Các đặc điểm kèm theo bao gồm đau thắt lưng, khối u ổ bụng, triệu chứng toàn thân (ung thư thận) hoặc triệu chứng đường tiểu dưới (LUTS), chẳng hạn tiểu đau, tiểu nhiều lần, tiểu gấp, không tiểu được (ung thư bàng quang). Tuy nhiên, trong phần lớn các trường hợp, tiểu máu là triệu chứng duy nhất và khám lâm sàng thì bình thường. Các yếu tố nguy cơ được liệt kê. Khoảng 12% ung thư tiền liệt tuyến có biểu hiện tiểu máu (vi thể thường gặp hơn).

Sỏi

Sỏi có thể gây tắc nghẽn ở bất cứ vị trí nào dọc theo đường tiết niệu, mặc dù thường gặp ở các vị trí hẹp như chỗ nối bể thận-niệu quản, vành chậu và chỗ nối bàng quang-niệu quản. Sỏi ở bể thận và bàng quang có thể không biểu hiện triệu chứng trong nhiều năm và tiểu máu được phát hiện ngẫu nhiên bằng que thử. Tắc nghẽn niệu quản thường biểu hiện cơn đau quặn thận, đau thắt lưng nặng, cấp tính, lan xuống bẹn ± bìu, tăng dần cường độ trong vài phút, thường phối hợp với buồn nôn, nôn và bồn chồn (kích thích). Đau kéo dài cho đến khi loại bỏ được tắc nghẽn. Tiểu máu đại thể có thể xuất hiện và (+) với que thử ở 90% trường hợp.

Nhiễm trùng

Đặc điểm lâm sàng chung của nhiễm trùng đường tiểu dưới (UTI) bao gồm tiểu nhiều lần, tiểu đau tiểu gấp, nước tiểu hôi và có thể là tiểu máu đại thể hoặc là vi thể. Viêm thận bể thận thường có biểu hiện đau thắt lưng, sốt, rét run và triệu chứng toàn thân. Có khả năng là nhiễm trùng đường tiểu dưới nếu test que thử (+) với nitrite hoặc bạch cầu nhưng ít nghĩ tới nhiễm trùng đường tiểu dưới nếu cả hai đều âm tính. Sự phát triển > 10A5 vi khuẩn/ mL MSH giúp xác định chẩn đoán và cho phép làm kháng sinh đồ.

Lao tiết niệu có thể gây ra tiểu máu đại thể ± các triệu chứng đường tiểu khác/biểu hiện hô hấp/ rối loạn thể trạng. Phân tích nước tiểu có bạch cầu dương tính nhưng cấy nước tiểu âm tính. Chẩn đoán đòi hỏi phải lấy nước tiểu vào sáng sớm để tìm vi khuẩn kháng acid-cồn và cấy vi khuẩn lao. Tiểu máu đại thể không đau cuối bãi là biểu hiện đầu tiên thường gặp nhất của nhiễm Schistosoma heamatobium, thường gặp nhất ở Ai Cập/Đông Phi, chẳng hạn khi bơi trong hồ tự nhiên. Gợi ý chẩn đoán bao gồm tiền sử đi du lịch đến vùng dịch tễ và tăng bạch cầu ưa acid. Tiểu máu vi thể cũng thường gặp trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Bệnh lý thận

Tiểu máu có thể xuất hiện do các rối loạn gây tổn thương màng đáy cầu thận (viêm cầu thận). Các rối loạn đó bao gồm bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận (hội chứng Goodpasture), viêm vi mạch như bệnh u hạt Wegener, viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu, Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh thận IgA.

Các đặc điểm kèm theo bao gồm protein niệu, tăng huyết áp, phù và suy thận. Ở bệnh thận IgA, có các đợt đái máu đại thể xuất hiện cùng với nhiễm trùng đường hô hấp trên. Chẩn đoán bệnh cầu thận dựa vào sinh thiết thận. Các bệnh thận di truyền như hội chứng Alport và bệnh thận đa nang ở người trưởng thành cũng có thể có tiểu máu.

Các nguyên nhân khác

Chấn thương: chấn thương niệu đạo trực tiếp, chấn thương bụng/ chậu kín hoặc xuyên thấu.

Do điều trị: sinh thiết thận, cắt tiền liệt tuyến qua niệu đạo, soi bàng quang, đặt sonde tiểu.

Mạch máu: dị dạng động- tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch thận.

Chảy máu nội tạng.

Nang thận

Hoại tử ống thận cấp.

Bệnh màng đáy cầu thận mỏng (thường gặp, lành tính, có tính gia đình).

Hội chứng đau thắt lưng- tiểu máu.

Gắng sức quá mức, như: chạy đường dài.

Nguyên nhân đổi màu nước tiểu

Màu nâu cam

Bilirubin liên kết.

Đại hoàng, cây keo (senna).

Nước tiểu cô đặc, như do dịch đưa vào quá ít.

Màu nâu đỏ

Máu, myoglobin, haemoglobin tự do, porphyrins.

Củ dền, quả mâm xôi.

Thuốc: rifampicin, metronidazole, warfarin.

Màu đen nâu

Bilirubin liên kết.

Thuốc: L-Dopa.

Homogentisic acid (gặp ở bệnh alkaptonuria hoặc ochronosis).

Màu blue- green

Thuốc/ chất màu, như propofol, tluorescein.

Yếu tố nguy cơ của ung thư tiết niệu

Thuốc lá.

Nghề nghiệp tiếp xúc với hóa chất/màu (benzenes, amin thơm).

Triệu chứng kích thích bài tiết.

Chiếu(chụp) khung chậu trước đây.

Cyclophosphamide.

Viêm mạn, như schistosomiasis.

Bài viết cùng chuyên mục

Rối loạn thăng bằng: các nguyên nhân cảm giác mất thăng bằng

Sự cân bằng đòi hỏi tín hiệu vào từ nhiều bộ phận cảm thụ cảm giác (thị giác, tiền đình, xúc giác, cảm giác bản thể). Giảm chức năng nhi ều hơn một trong các bộ phận này, dù rất nhỏ cũng có thể gây mất thăng bằng.

Điện tâm đồ trong nhồi máu phổi

Những bất thường đặc hiệu gợi ý nhồi máu phổi bao gồm trục lệch phải mới xuất hiện, dạng R ở V1, sóng T đảo ngược ở V1=V3 hoặc block nhánh phải.

Hạch to khu trú: phân tích triệu chứng

Hạch cổ 2 bên thường do viêm họng, ở cổ phía sau cơ ức đòn chũm là một phát hiện đáng ngại hơn và cần được đánh giá thêm. Sờ hạch thượng đòn bên trái dẫn lưu các vùng trong ổ bụng và bên phải dẫn lưu phổi, trung thất và thực quản.

Đánh trống ngực: đánh giá dựa trên loại rối loạn nhịp tim

Đánh giá tần suất và cường độ của các triệu chứng và ảnh hưởng lên nghề nghiệp và lối sống. Xác minh hiệu quả và tác dụng phụ của những đợt điều trị trước.

Lập luận chẩn đoán từ nhiều dấu hiệu và triệu chứng không độc lập

Trong thực tế, nhiều dấu hiệu, triệu chứng và kết quả xét nghiệm thường không độc lập, bởi vì sự hiện diện của một phát hiện làm tăng xác suất xuất hiện của một phát hiện khác.

Viêm miệng: phân tích triệu chứng

Viêm miệng đại diện cho một loại nhiễm trùng niêm mạc miệng, tình trạng viêm và các tổn thương miệng khác, có thể là bệnh ác tính nên các tổn thương dai dẳng.

Chóng mặt choáng váng: triệu chứng nghiêm trọng tiền ngất

Xem xét các cơn váng đầu có xuất hiện trong khi bệnh nhân đang đứng và có yếu tố khởi phát rõ ràng không, ví dụ như xúc cảm mạnh, tiêm tĩnh mạch, đứng lâu và/hoặc kèm theo các triệu chứng phó giao cảm như nôn, vã mồ hôi, rối loạn thị giác.

Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân bị bệnh nặng

Việc tiếp cận hầu hết, nếu không phải tất cả, bệnh nhân trong tình huống cấp tính, trước tiên phải xác định không bị ngừng tim phổi và không có xáo trộn lớn các dấu hiệu sinh tồn.

Đau bìu: phân tích triệu chứng

Hầu hết các nguyên nhân phổ biến của đau bìu là do các tình trạng lành tính như viêm mào tinh hoàn, giãn tĩnh mạch thừng tinh, tràn dịch tinh mạc, tinh trùng, viêm nút quanh động mạch và u nang mào tinh hoàn hoặc tinh hoàn.

Định hướng chẩn đoán chảy máu trực tràng

Phần lớn bệnh nhân xuất huyết đường tiêu hóa dưới là lành tính, bệnh nhân xuất huyết trực tràng cấp tính, đánh giá mức độ xuất huyết và tiến hành đầy đủ các bước cấp cứu trước khi chẩn đoán chính xác.

Suy giảm trí nhớ: phân tích triệu chứng

Trí nhớ là một quá trình nhận thức phức tạp, bao gồm cả hai khía cạnh có ý thức và vô thức của sự hồi tưởng, có thể được chia thành bốn loại.

Thăm khám bệnh nhân suy dinh dưỡng

Trên cơ sở bệnh sử và kết quả khám sức khỏe, bệnh nhân được xếp theo 3 loại là dinh dưỡng tốt, suy dinh dưỡng trung bình hoặc nghi ngờ và suy dinh dưỡng nặng.

Mệt mỏi: đánh giá bổ sung thiếu máu

Đánh giá lại các triệu chứng và công thức máu toàn bộ sau khi bổ sung sắt và điều trị nguyên nhân nền. Chuyển bệnh nhân với giảm thể tích trung bình của hồng cầu và dự trữ sắt bình thường đến chuyên gia huyết học để đánh giá cho chẩn đoán thay thế.

Chảy máu trực tràng: đánh giá tình trạng lâm sàng

Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa thấp ở bệnh nhân không có rối loạn huyết động tuy nhiên cần phải nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa cao nếu có các đặc điểm của shock giảm thể tích.

Dáng đi bất thường: phân tích triệu chứng bệnh lý

Sự tầm soát dáng đi nhạy cho việc phát hiện những bất thường về thần kinh vận động, cảm giác và hệ cơ xương ở chi dưới bởi vì bước đi là một hoạt động phối hợp phức tạp so với các test chức năng thần kinh.

Giai đoạn cuối đời của bệnh nhân

Trải nghiệm của bệnh nhân vào cuối của cuộc sống bị ảnh hưởng bởi những kỳ vọng của họ về cách họ sẽ chết và ý nghĩa của cái chết.

Hồng ban đa dạng: phân tích triệu chứng

Hồng ban đa dạng thường bao gồm các hội chứng hồng ban đa dạng nhỏ (EM), hồng ban đa dạng lớn (EMM), hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN).

Đau vùng chậu mãn tính: phân tích triệu chứng

Bất kỳ cấu trúc giải phẫu nào ở bụng hoặc xương chậu đều có thể góp phần gây ra đau vùng chậu mãn tính, sẽ rất hữu ích nếu cố gắng phân loại cơn đau là do phụ khoa hay không.

Đau bụng mạn tính (từng giai đoạn): đặc điểm từng bệnh lý cụ thể

Đau bụng mạn tính là đau tồn tại trong hơn sáu tháng và xảy ra không có bằng chứng của một rối loạn về thể chất cụ thể. Nó cũng không liên quan đến các chức năng của cơ thể (chẳng hạn như kinh nguyệt, nhu động ruột hoặc ăn uống), thuốc hoặc độc tố.

Đau ngực từng cơn: những lưu ý lâm sàng trong chẩn đoán

Phải loại trừ thuyên tắc phổi ở bất kỳ bệnh nhân nào có đau kiểu màng phổi cấp tính và không có nguyên nhân nào khác rõ ràng. D-dimer âm tính cùng Wells score < 4 (đủ khả năng loại trừ chẩn đoán này).

Giảm cân ngoài ý muốn: phân tích triệu chứng để chẩn đoán và điều trị

Các vấn đề gây ra giảm cân thông qua một hoặc nhiều cơ chế, lượng calo hấp thụ không đủ, nhu cầu trao đổi chất quá mức hoặc mất chất dinh dưỡng qua nước tiểu hoặc phân.

Thăm khám chẩn đoán bệnh nhân nặng

Nếu hệ thống thần kinh trung ương hoạt động tốt, khả năng đáp ứng các câu hỏi một cách thích hợp, thì các chức năng quan trọng không chắc đã bị rối loạn đến mức cần phải can thiệp ngay lập tức. 

Điện tâm đồ trong đau thắt ngực không ổn định/ nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

Sóng T đảo ngược có thể là bằng chứng điện tâm đồ của thiếu máu. Sóng T âm sâu đối xứng ở chuyển đạo trước tim gợi ý tắc nghẽn nghiêm trọng gốc động mạch vành trái, những những biểu hiện khác ít đặc hiệu hơn.

Ngã và rối loạn dáng đi ở người cao tuổi

Những thay đổi này, người lớn tuổi dễ mắc ngã khi bị thách thức bởi một sự vi phạm bổ sung cho bất kỳ hệ thống này

Đau nhức đầu cấp tính

Bất kể nguyên nhân, đau đầu hiện đang cho là xảy ra như là kết quả của việc phát hành neuropeptides từ dây thần kinh sinh ba là trong các màng mềm và màng cứng mạch máu, dẫn đến viêm thần kinh.