Nốt phổi đơn độc: phân tích triệu chứng

Nốt phổi đơn độc (còn được gọi là tổn thương đồng xu) là một vấn đề lâm sàng phổ biến. Trong các nghiên cứu sàng lọc ung thư phổi thu nhận những người được cho là có nguy cơ cao mắc ung thư phổi, tỷ lệ nốt phổi đơn độc thay đổi từ 8% đến 51%. Nó thường được phát hiện tình cờ khi chụp X-quang ngực hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT). Nốt phổi đơn độc được coi là một nốt mờ trên phim X quang đơn độc có hình cầu và giới hạn rõ. Nó có đường kính nhỏ hơn 3 cm, được bao quanh bởi phổi thông khí và không kèm theo xẹp phổi, phì đại rốn phổi hoặc tràn dịch màng phổi. Kích thước mà một nốt sần trở thành một khối là tùy ý, mặc dù 3 cm thường được sử dụng. Câu hỏi chính sau khi phát hiện một nốt phổi đơn độc là liệu tổn thương có ác tính hay không. Để đạt được mục đích đó, bác sĩ cần xác định nên sử dụng phương pháp nào trong ba phương pháp sau: quan sát bằng theo dõi X quang liên tục, sinh thiết hoặc cắt bỏ ngay lập tức. Cách tiếp cận lý tưởng sẽ dẫn đến việc cắt bỏ dứt điểm tất cả các nốt ác tính, đồng thời tránh cắt bỏ các nốt lành tính không cần điều trị.

Nguyên nhân

Các nốt phổi có thể do nguyên nhân lành tính hoặc ác tính.

Tất cả các loại ung thư phổi có thể xuất hiện ban đầu dưới dạng một nốt đơn độc, bao gồm ung thư phổi nguyên phát, khối u carcinoid và di căn. Các nguyên nhân lành tính bao gồm nhiễm trùng (ví dụ: u hạt, nhiễm khuẩn, áp xe), u lành tính (ví dụ: u hamartoma, u máu), nguyên nhân bẩm sinh (ví dụ: u nang phế quản) và các nguyên nhân khác (ví dụ: amyloid, bệnh sacoit, viêm khớp dạng thấp, gãy xương sườn).

Đánh giá đặc điểm

Tiền sử không chắc chắn nhưng có thể hỗ trợ trong việc chuyển tỷ lệ cược sang lành tính hoặc ác tính. Xác suất của một nốt phổi đơn độc là ác tính tăng lên khi tuổi bệnh nhân tăng lên. Trẻ dưới 40 tuổi có ít hơn 3% nguy cơ mắc bệnh ác tính, trong khi trên 60 tuổi có nguy cơ mắc bệnh ác tính cao hơn 50%. Các yếu tố nguy cơ khác của ung thư phổi bao gồm tiền sử hút thuốc, phơi nhiễm amiăng, tiền sử gia đình và bệnh ác tính đã được chẩn đoán trước đó. Các đặc điểm chụp X quang cũng có thể được sử dụng để giúp dự đoán liệu một nốt có ác tính hay không. Một tổn thương lớn hơn 2 cm có 50% khả năng là ác tính. Xem xét các nghiên cứu hình ảnh trước đây có thể tiết lộ thông tin quan trọng liên quan đến sự tăng trưởng. Các tổn thương ác tính có xu hướng tăng gấp đôi thể tích trong khoảng thời gian từ 20 đến 400 ngày, trong đó việc nhân đôi thể tích của một nốt sần tương ứng với sự gia tăng khoảng 30% đường kính của nó. Các tổn thương lành tính có tốc độ phát triển rất nhanh, với thời gian nhân đôi dưới 20 ngày được thấy trong điều kiện lây nhiễm hoặc thời gian nhân đôi rất dài. Một nốt đã xuất hiện và không thay đổi trong 2 năm gần như chắc chắn là lành tính.

Sự hiện diện của sốt gợi ý một nguyên nhân nhiễm trùng có thể xảy ra. Các biểu hiện ngoài phổi của một số bệnh, chẳng hạn như bệnh lao, bệnh sacoit hoặc viêm khớp dạng thấp, có thể cung cấp thêm một số manh mối cho chẩn đoán. Tuy nhiên, sự đóng góp của chẩn đoán vật lý là hạn chế.

Nếu nốt được phát hiện trên phim X-quang thông thường, thì các nghiên cứu bổ sung tiếp theo có thể bao gồm chụp CT, nội soi phế quản sợi quang, chọc hút hoặc sinh thiết bằng kim qua da, chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) và nội soi lồng ngực (còn gọi là phẫu thuật lồng ngực có video hỗ trợ [VATS]) hoặc phẫu thuật lồng ngực để cắt bỏ. Chụp cộng hưởng từ không được chỉ định trong đánh giá nốt phổi đơn độc.

Chụp CT có thể hữu ích ở chỗ có thể phát hiện một nốt nhỏ không nhìn thấy trên phim X-quang thông thường. Sự hiện diện của nhiều nốt có lợi cho một nguyên nhân lành tính, ngoại trừ tiền sử ung thư trước đó, trong trường hợp đó bệnh di căn có nhiều khả năng hơn. Dạng vôi hóa hình chấm hoặc lệch tâm trong nốt có lợi cho bệnh ác tính, trong khi các dạng đặc trưng khác có thể có lợi cho nguyên nhân lành tính. Các tổn thương ác tính có xu hướng có đường viền không đều và có nhiều gai, trong khi các tổn thương lành tính thường có đường viền tương đối nhẵn và rời rạc. Các nốt có dạng kính mờ trên CT thường là ác tính, với các nghiên cứu về các nốt như vậy cho thấy khoảng 20–60% là ác tính. Tổn thương lành tính có xu hướng có đơn vị Hounsfeld cao hơn trên CT scan, thước đo mật độ, mặc dù không có điểm cắt khác biệt giữa tổn thương lành tính và ác tính.

Nội soi phế quản bằng sợi quang là một thủ thuật hữu ích để đánh giá chẩn đoán các nốt và khối lớn ở trung tâm; tuy nhiên, nó ít hữu ích hơn nhiều đối với các nốt nhỏ đơn độc ở phổi và các khối ngoại vi. Hiệu suất chẩn đoán các tổn thương ngoại vi nhỏ hơn 2 cm bằng cách chải hoặc sinh thiết xuyên phế quản là 33%, trong khi hiệu suất cho các tổn thương ngoại vi lớn hơn 2 cm là 62%. Nội soi huỳnh quang hoặc siêu âm nội phế quản, nếu có, có thể được sử dụng để tối ưu hóa việc định vị tổn thương và tăng hiệu suất lên hơn 70%.

Chọc hút bằng kim qua da (còn gọi là chọc hút bằng kim nhỏ) có thể được thực hiện xuyên qua thành ngực bằng cách sử dụng phương pháp soi huỳnh quang hoặc chụp CT để hướng dẫn vị trí của kim trong tổn thương. Vật liệu cho tế bào học thu được, nhưng không có sinh thiết lõi mô. Nó có hiệu suất chẩn đoán là 60% đối với các nốt ngoại vi nhỏ hơn 2 cm và 64% đối với các nốt ngoại vi nhỏ hơn 3 cm. Nó hữu ích hơn trong việc xác nhận bệnh ác tính hơn là thiết lập một chẩn đoán lành tính cụ thể và có thể phức tạp do tràn khí màng phổi.

Sinh thiết kim qua da có thể được thực hiện để lấy lõi mô bằng cách sử dụng kim cắt, do đó cải thiện khả năng chẩn đoán các nốt lành tính. Ngày càng có nhiều trung tâm thực hiện thủ thuật này, nhưng các biến chứng bao gồm xuất huyết và tràn khí màng phổi, xảy ra lần lượt ở 1% và 15% các mẫu sinh thiết.

PET, với flurodeoxyglucosse (FDG) được sử dụng làm chất đánh dấu sinh học, có thể giúp phân biệt các tổn thương ác tính và lành tính vì ung thư đang hoạt động trao đổi chất và hấp thu FDG một cách say mê. Kết quả dương tính giả có thể thấy ở các nốt hoạt động chuyển hóa như u hạt nhiễm trùng và tình trạng viêm. Kết quả âm tính giả có thể xảy ra do độ phân giải hạn chế của PET, chỉ có thể tạo ra hình ảnh xuống khoảng 8 mm, do đó có thể không phát hiện các khối u ác tính nhỏ hơn khoảng 1 cm. Ngoài ra, một số khối u, chẳng hạn như carcinoid và ung thư biểu mô phế quản phế nang, có tốc độ chuyển hóa rất thấp và có thể bị bỏ sót (10). Một lợi ích bổ sung của PET là thu thập dữ liệu theo giai đoạn nếu nốt ác tính.

VATS có thể được thực hiện như một phương pháp phẫu thuật cắt bỏ nếu tổn thương nằm đủ gần bề mặt màng phổi. Ngoài ra, phẫu thuật mở ngực, có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn, có thể được thực hiện. Ưu điểm của VATS và phẫu thuật mở ngực là các thủ thuật vừa chẩn đoán vừa điều trị.

Tuy nhiên, chúng xâm lấn hơn với các biến chứng xuất huyết và tràn khí màng phổi vốn có.

Chẩn đoán

Chẩn đoán ban đầu nốt phổi đơn độc thường được thực hiện thông qua chụp X-quang hoặc CT đơn thuần. Chẩn đoán phân biệt bao gồm bệnh ác tính phổi nguyên phát hoặc di căn. Đánh giá và theo dõi thêm phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng. Bất cứ nơi nào có thể, hãy lấy các nghiên cứu hình ảnh cũ để so sánh.

Một nốt đã phát triển rõ ràng trong các xét nghiệm hình ảnh hàng loạt nên được cắt bỏ. Một nốt không thay đổi trong khoảng thời gian 2 năm gần như chắc chắn là lành tính. Có sự khác biệt đáng kể về những gì được coi là quản lý ban đầu tối ưu; tuy nhiên, có sự đồng thuận chung rằng quản lý nên được cá nhân hóa.

Một cách tiếp cận sử dụng chỉ định xác suất ác tính thấp, trung bình hoặc cao dựa trên ấn tượng chung của bác sĩ lâm sàng, sau khi xem xét tất cả các đặc điểm lâm sàng và X quang.

Nốt có xác suất ác tính thấp có thể được theo dõi bằng chụp CT nhiều lần. (Chụp CT thích hợp hơn chụp X-quang ngực vì khối u dễ phát hiện hơn. Cụ thể, khối u từ 3 đến 5 mm là cần thiết để phát hiện trên X-quang ngực, so với chỉ 0,5 mm trên CT độ phân giải cao).

Nốt nhỏ hơn 1 cm và có khả năng ác tính ở mức trung bình có thể được theo dõi bằng chụp CT nhiều lần.

Nốt nhỏ từ 1 cm trở lên và có khả năng ác tính ở mức trung bình nên được đánh giá bằng PET. Các nốt âm tính trên PET có thể được theo dõi bằng chụp CT nối tiếp, trong khi các nốt dương tính nên được cắt bỏ.

Một nốt có khả năng ác tính cao nên được cắt bỏ.

Các hướng dẫn sau đây, do Hiệp hội Fleischner đề xuất, ủng hộ các tần số khác nhau để chụp CT nối tiếp dựa trên kích thước của nốt và nguy cơ ung thư phổi của bệnh nhân. Bệnh nhân được coi là có nguy cơ thấp nếu họ không có tiền sử hoặc ít tiền sử hút thuốc và các yếu tố nguy cơ khác; nếu không, chúng được coi là rủi ro cao.

Đối với các nốt nhỏ hơn 4 mm, không cần chụp CT nhiều lần nếu bệnh nhân có nguy cơ thấp. Những bệnh nhân có nguy cơ cao nên chụp CT sau 12 tháng, không cần theo dõi thêm nếu nốt không thay đổi.

Đối với các nốt 4–6 mm, CT nên được thực hiện sau 12 tháng nếu bệnh nhân có nguy cơ thấp, không cần theo dõi thêm nếu nốt không thay đổi.

Những bệnh nhân có nguy cơ cao nên chụp CT sau 6–12 tháng và 18–24 tháng nếu nốt không thay đổi.

Đối với nốt 6–8 mm, CT nên được thực hiện sau 6–12 tháng và 18–24 tháng nếu nốt không thay đổi và bệnh nhân có nguy cơ thấp. Những bệnh nhân có nguy cơ cao nên chụp CT vào 3–6, 9–12 và 24 tháng nếu nốt vẫn không thay đổi.

Đối với các nốt lớn hơn 8 mm, nên chụp CT vào tháng thứ 3, 6, 9 và 24 nếu nốt không thay đổi, bất kể bệnh nhân có nguy cơ thấp hay cao.

Cần tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa phổi để quyết định xem có nên lấy mẫu nốt đó hay không và bằng cách nào nếu các đặc điểm lâm sàng và đặc điểm X quang không cung cấp đủ bằng chứng cho thấy một tổn thương là lành tính hay ác tính. Việc lấy mẫu nốt có thể được thực hiện qua đường thở (nội soi phế quản) hoặc qua thành ngực (chọc hút kim qua da hoặc sinh thiết).