Đau bìu: phân tích triệu chứng

Đau bìu có thể cấp tính, gián đoạn hoặc mãn tính. Đau bìu mãn tính là cơn đau kéo dài trên 3 tháng. Đau bìu là một vấn đề phổ biến ở người lớn và tỷ lệ mắc bệnh là không rõ. Đau bìu có thể do bệnh lý bên trong bìu, chấn thương bìu, túi bìu hoặc bệnh lý ngoài bìu, đau do bệnh lý trong ổ bụng hoặc bệnh toàn thân. Các vấn đề về bìu và tinh hoàn có thể từ lành tính đến ác tính và suy nhược. Hầu hết các nguyên nhân phổ biến của đau bìu là do các tình trạng lành tính như viêm mào tinh hoàn, giãn tĩnh mạch thừng tinh (lý do phổ biến sau phẫu thuật cắt ống dẫn tinh), tràn dịch tinh mạc, tinh trùng, viêm nút quanh động mạch và u nang mào tinh hoàn hoặc tinh hoàn. Ngoại trừ chấn thương hoặc xoắn tinh hoàn, đau bìu ở người lớn hiếm khi cần can thiệp phẫu thuật khẩn cấp. Xoắn tinh hoàn thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên (1 trên 4.000 nam giới dưới 25 tuổi) và cần được can thiệp khẩn cấp. Nguy cơ xoắn tinh hoàn bao gồm dị tật, tăng thể tích tinh hoàn, u tinh hoàn, tinh hoàn nằm ngang, tiền sử tinh hoàn ẩn, thừng tinh dài. Chấn thương là một nguyên nhân ít phổ biến hơn của xoắn. Tinh hoàn có thể được cứu nếu được điều trị kịp thời (90% < 6 giờ và 50% sau 12 giờ và <10% sau 24 giờ).

Nguyên nhân

Bệnh lý nội bìu

Xoắn tinh hoàn (xoắn phần phụ của tinh hoàn), xoắn thừng tinh (trong, ngoài, cấp tính hoặc ngắt quãng), viêm mào tinh hoàn, viêm tinh hoàn, viêm mạch (ví dụ: ban xuất huyết Henoch-Schönlein), giãn tĩnh mạch thừng tinh, thoát tinh trùng và khối u tinh hoàn nguyên phát hoặc di căn.

Bệnh lý túi tinh

Nhiễm trùng, hoại thư Fournier sớm, chấn thương, vết cắn của động vật hoặc côn trùng, u nang và phù bìu vô căn, và lạm dụng tình dục.

Bệnh lý ngoài bìu

Thoát vị trực tiếp/gián tiếp, thoát vị nghẹt, tràn dịch tinh mạc (tràn dịch thông nhau hoặc tràn dịch màng phổi có hoặc không có xoắn hoặc liên quan đến bệnh lý cấp tính ở bụng, ví dụ: viêm ruột thừa, viêm phúc mạc, vỡ lách), nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI), viêm tuyến tiền liệt và bệnh lây truyền qua đường tình dục (STD).

Đau do bệnh lý trong ổ bụng hoặc bệnh hệ thống

Cơn đau quặn thận, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân, virus Coxsackie B, bệnh Buerger và viêm nút quanh động mạch.

Dịch tễ học

Bệnh lý nội bìu

Xoắn tinh hoàn: Xoắn tinh hoàn có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng không phổ biến ở người lớn. Ở bệnh nhi, xoắn tinh hoàn ruột thừa phổ biến hơn (40–60%) so với xoắn thừng tinh (20–30%). Tuổi cao nhất của xoắn tinh hoàn là 12–16 tuổi và hầu hết (86–93%) xảy ra sau 10 tuổi. Bệnh lý trong bìu là nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bìu trong năm đầu đời (thường bị chẩn đoán nhầm là đau bụng hoặc rối loạn trong ổ bụng).

Viêm mào tinh hoàn: Viêm mào tinh hoàn là nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bìu cấp tính ở người lớn. Viêm mào tinh hoàn ở trẻ em có thể do nguyên nhân nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng. Nếu nó xảy ra ở tuổi dậy thì, hãy nghi ngờ bất thường hoặc rối loạn chức năng niệu sinh dục.

Viêm tinh hoàn: Viêm tinh hoàn thường là do phần mở rộng của viêm mào tinh hoàn.

Khoảng 20% trường hợp nhiễm quai bị sau tuổi dậy thì dẫn đến viêm tinh hoàn do quai bị. Khoảng 70% các trường hợp là đơn phương. Điều này ít phổ biến hơn kể từ khi vắc-xin quai bị.

Giãn tĩnh mạch thừng tinh: Đó là sự giãn nở bất thường của các tĩnh mạch đám rối gai do tăng áp lực thứ phát do dòng chảy ngược của tĩnh mạch kết hợp với các van hoạt động kém trong tĩnh mạch sinh tinh. Điều này là phổ biến ở người lớn và thanh thiếu niên. Nó không phổ biến ở trẻ em trước tuổi dậy thì. Tổn thương trong ổ bụng cản trở dẫn lưu tĩnh mạch có thể biểu hiện bằng vỡ hoặc huyết khối cấp tính.

Khối u tinh hoàn: Đây có thể là nguyên phát hoặc thứ phát. Ung thư tinh hoàn chiếm 1% tổng số ca ung thư ở nam giới và là nguyên nhân hàng đầu gây ung thư ở nam giới trong độ tuổi từ 15 đến 35. Hầu hết các bệnh ung thư có nguồn gốc từ tế bào mầm và một số ít (4%) là các khối u mô đệm dây sinh dục.

U nang mào tinh hoàn: Đây là một tập hợp chất lỏng dạng nang lành tính phát sinh từ mào tinh hoàn, phổ biến sau khi thắt ống dẫn tinh, không gặp ở tuổi dậy thì và rất hiếm gặp ở thanh thiếu niên.

Bệnh lý ngoài bìu

Thoát vị trực tiếp/gián tiếp, thoát vị nghẹt. Điều này là phổ biến như nhau ở người lớn và trẻ em.

Tràn dịch tinh mạc: Chủ yếu ở trẻ sơ sinh. Thường tự khỏi trong năm đầu tiên. Nếu nó vẫn tồn tại sau năm thứ hai, có thể cần phải tư vấn phẫu thuật. Xảy ra ở người lớn, nhưng không phổ biến.

Viêm tuyến tiền liệt/UTI/STD. UTI nên được xem xét ở trẻ nhỏ. Nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng tiểu, cần phải đánh giá thêm đường tiết niệu để tìm trào ngược hoặc dị tật bẩm sinh. Nếu STD được chẩn đoán, nên xem xét lạm dụng tình dục ở trẻ em. STD phổ biến ở thanh thiếu niên và người lớn.

Chấn thương bìu

Tổn thương nghiêm trọng đối với tinh hoàn do chấn thương, ở mọi lứa tuổi, là rất hiếm.

Chấn thương bìu với chấn thương chân, chấn thương tay lái xe đạp và chấn thương thể thao là phổ biến. Đau bìu do chấn thương nói chung là hiển nhiên hoặc tự báo cáo. Tổn thương do chấn thương ở tuổi dậy thì rất hiếm do tinh hoàn nhỏ. Đau tinh hoàn kéo dài hơn một giờ sau chấn thương được đánh giá là vỡ tinh hoàn hoặc tụ máu.

Đánh giá đặc điểm

Tuổi của bệnh nhân, khởi phát, mức độ nghiêm trọng của cơn đau và tiền sử tình dục là điều cần thiết để chẩn đoán. Tốc độ của các triệu chứng và dấu hiệu xấu đi, các triệu chứng liên quan như sốt, buồn nôn, nôn, các triệu chứng tiết niệu và tiền sử tiết dịch niệu đạo được ghi nhận. Các tình trạng ảnh hưởng đến bìu có thể là thứ phát sau bệnh lý vùng bụng. Viêm mào tinh hoàn thường xảy ra ở một bên tinh hoàn và nặng dần trong vài ngày đến vài tuần, trong khi xoắn tinh hoàn khởi phát đột ngột và đột ngột. Tiền sử các đợt trước đó đã được ghi nhận ở nhiều bệnh nhân bị xoắn. Thời gian bắt đầu các triệu chứng xoắn cực kỳ hữu ích trong việc quản lý xoắn và kết quả.

Cần khai thác tiền sử chấn thương. Xoắn tinh hoàn phụ ít đau dữ dội hơn xoắn tinh hoàn. Viêm mào tinh hoàn có thể khởi phát đột ngột hoặc ngấm ngầm. Các triệu chứng sốt và đi tiểu có thể xuất hiện khi bị viêm mào tinh hoàn.

Khám sức khỏe toàn diện là điều cần thiết để chẩn đoán các bệnh về bìu. Một cuộc kiểm tra tập trung nên bao gồm quan sát và kiểm tra bụng, bìu, cơ quan sinh dục và tuyến tiền liệt khi được chỉ định. Kiểm tra điển hình bao gồm kiểm tra, sờ nắn và chiếu sáng bìu khi được chỉ định. Bìu được ghi nhận sưng, thay đổi màu sắc, loét, hoặc bằng chứng chấn thương hoặc bất đối xứng. Ở trẻ nhỏ, việc quan sát biểu hiện cáu kỉnh, bồn chồn và khóc rất hữu ích trong việc chẩn đoán các tình trạng nghiêm trọng. Bất kỳ trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ nào bị đau bụng nên được theo dõi tình trạng bìu. Cần lưu ý số lượng và vị trí tinh hoàn để loại trừ tinh hoàn ẩn. Bìu được kiểm tra bằng chứng chấn thương, sưng một bên hoặc hai bên, nhiễm trùng hoặc khối u. Sự đổi màu thường là do chấn thương, nhưng có thể thấy khi bị xoắn và viêm mào tinh hoàn. Phản xạ cơ bìu là dấu hiệu vật lý nhạy cảm nhất đối với xoắn tinh hoàn. Độ đặc hiệu của xét nghiệm này thay đổi theo nhóm tuổi. Nếu phản xạ bìu xuất hiện ở bên đau, xoắn tinh hoàn có thể được loại trừ trong hầu hết các trường hợp. Để việc không có phản xạ cơ bìu trở thành một dấu hiệu đáng tin cậy, thì sự hiện diện của nó phải được chứng minh ở bên không đau. Các dấu hiệu hữu ích khác của xoắn bao gồm dấu hiệu Prehn (tinh hoàn nâng cao làm tăng đau khi xoắn và giảm đau trong viêm mào tinh hoàn), bìu ở bên bị ảnh hưởng nâng cao, tinh hoàn nằm bất thường và tinh hoàn mềm bất thường.

Sưng một bên mà không có thay đổi da cho thấy thoát vị hoặc tràn dịch tinh mạc.

Sờ nắn bìu được thực hiện để đánh giá tình trạng phù nề, nhiễm trùng hoặc các tình trạng da khác. Chiếu sáng bìu có thể phân biệt tràn dịch tinh mạc với tụ máu. Đau khu trú ở cực trên của tinh hoàn và “dấu chấm xanh” (ruột thừa hoại tử nhìn xuyên qua da bìu) có thể xuất hiện trong xoắn ruột thừa. Tuy nhiên, dấu hiệu này cũng được quan sát thấy trong xoắn tinh hoàn.

Rất ít xét nghiệm được chỉ định trong đánh giá đau bìu.

Xét nghiệm nước tiểu (UA): Được thực hiện để loại trừ vi khuẩn niệu hoặc mủ niệu. Thông thường UA dương tính rất hữu ích trong việc phân biệt viêm mào tinh hoàn với xoắn tinh hoàn hoặc ruột thừa. Tuy nhiên, mủ niệu có thể xuất hiện cùng với xoắn và có thể tạo ra sự nhầm lẫn trong chẩn đoán.

Công thức máu toàn bộ (CBC) và bảng chuyển hóa toàn diện (CMP):

Tăng bạch cầu là một phát hiện không đặc hiệu. Phổ biến hơn, nó tăng cao trong viêm mào tinh hoàn và ở giai đoạn muộn (sau 24 giờ) của xoắn tinh hoàn hoặc ruột thừa. Đôi khi, CMP có thể hữu ích trong việc xác định nguyên nhân gây sưng bìu (ví dụ: giảm protein máu hoặc suy gan hoặc thận).

Kiểm tra siêu âm Doppler màu (CDUS): CDUS là phương thức đầu tiên để chẩn đoán xoắn sau khi hỏi bệnh sử và thể chất. CDUS cung cấp chẩn đoán xác định xoắn tinh hoàn trong 91,7% trường hợp.

Tuy nhiên, nó kém tin cậy hơn (độ nhạy 63–90%) trong xoắn thừng tinh.

Các dấu hiệu xoắn trong CDUS bao gồm dạng sóng Doppler giảm hoặc không có, nhu mô không đồng nhất và/hoặc kết cấu phản âm thay đổi so với tinh hoàn đối bên. Siêu âm độ phân giải cao có thể cải thiện độ chính xác chẩn đoán khi có sẵn.

Xạ hình nhân: Đo tưới máu tinh hoàn có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong xoắn tinh hoàn. Tuy nhiên, quá trình này thường quá chậm để được sử dụng phổ biến trong việc xác định nhu cầu can thiệp phẫu thuật trong một cửa sổ điều trị hẹp. Sử dụng chính là đánh giá trong chấn thương, với khối u không có triệu chứng, và khi thăm dò phẫu thuật chọn lọc bị chống chỉ định và nghiên cứu Doppler là không rõ ràng.

Chụp cộng hưởng từ (MRI): MRI cung cấp dữ liệu giải phẫu tốt, nhưng nó không hữu ích trong môi trường cấp tính để đánh giá lưu lượng máu. Nó rất có giá trị trong việc đánh giá tinh hoàn ẩn hoặc bệnh lý vùng bụng góp phần gây đau bìu.

Phẫu thuật thăm dò phải luôn được cân nhắc bất cứ khi nào bệnh sử và/hoặc khám thực thể phù hợp với xoắn tinh hoàn hoặc khi dữ liệu không loại trừ hoàn toàn xoắn tinh hoàn. Cơ hội để cứu vãn tinh hoàn là trong 6 giờ đầu tiên kể từ khi bắt đầu có triệu chứng.

Chẩn đoán phân biệt

Nguy hiểm nhất là xoắn tinh hoàn do cơ hội cứu tinh hoàn rất ngắn. Các nguyên nhân khác (xoắn ruột thừa, viêm mào tinh hoàn, chấn thương, thoát vị/tràn dịch tinh mạc, nhiễm trùng, vết cắn, khối u và phù nề bìu) có cơ hội lớn hơn. Tất cả các xét nghiệm ban đầu nên hướng tới việc loại trừ xoắn tinh hoàn, càng nhanh càng tốt. Tuổi của bệnh nhân và thời gian bắt đầu các triệu chứng và thời gian trôi qua là những thông tin lâm sàng quan trọng nhất cần thiết để chẩn đoán.

Đau dữ dội một bên dưới 6 giờ trở nên tồi tệ hơn do nâng cao bìu ở thanh thiếu niên là xoắn tinh hoàn cho đến khi được chứng minh ngược lại. Mọi trẻ sơ sinh có triệu chứng ở bụng phải được khám bìu như một phần của quá trình khám. CDUS là phương thức chẩn đoán được lựa chọn để đánh giá cơn đau bìu cấp tính. Phẫu thuật thăm dò bìu cấp kéo dài dưới 6 giờ là cần thiết trừ khi loại trừ xoắn.